Przegląd Urologiczny 2014/4 (86) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2014/4 (86) > Przewlekły ból jąder - etiopatogeneza,...

Przewlekły ból jąder - etiopatogeneza, rozpoznanie, leczenie

Streszczenie

Przewlekły ból jądra jest zdefiniowany jako przerywany lub stały, jedno- lub obustronny ból jąder trwający przez co najmniej 3 miesiące, który wpływa niekorzystnie na jakość życia pacjenta i ogranicza jego codzienną aktywność. Schorzenie to stanowi nie lada wyzwanie w codziennej praktyce urologicznej z uwagi na wieloczynnikową etiologię. Diagnostyka powinna być ukierunkowana w pierwszej kolejności na wykluczenie choroby nowotworowej jako przyczyny przewlekłego bólu. Leczenie przewlekłego bólu jądra obejmuje leczenie zachowawcze (farmakoterapię, fizjoterapię i psychoterapię) oraz operacyjne (mikrochirurgiczne odnerwienie jądra, usunięcie najądrza, usunięcie jądra, wazo-wazostomię).

Przewlekły ból jąder (chronic testicular pain - CTP) jest częstym problemem klinicznym spotykanym w codziennej praktyce urologicznej. Zdefiniowany jest jako przerywany lub stały, jedno- bądź obustronny ból jąder trwający przez co najmniej 3 miesiące, który wpływa niekorzystnie na jakość życia pacjenta i ogranicza jego codzienną aktywność.

Etiopatogeneza

Ból w obrębie moszny i jąder ma zróżnicowane pochodzenie, w tym z narządów wewnętrznych jamy brzusznej ze względu na wcześniejszy rozwój jąder w jamie brzusznej. Podczas zstępowania jądra w jego życiu wewnątrzmacicznym dochodzi do rozwoju unerwienia autonomicznego oraz prawidłowego unaczynienia. Nerwy biegną wzdłuż naczyń do splotów okołoaortalnych i nerkowych. Jądra (Th10-12) oraz najądrza (Th12-L2) unerwione są ze zwojów przedkrzyżowych. Gałąź płciowa nerwu płciowo-udowego i nerw biodrowo-pachwinowy unerwiają czuciowo przednią część moszny. Natomiast tylna część moszny jest unerwiona przez gałęzie mosznowe powierzchownego nerwu kroczowego, pochodzącego od gałęzi kroczowej nerwu sromowego (S1-S3). Rauchenwald i wsp. opisali obecność dodatkowych aferentnych i eferentnych włókien wywodzących się ze splotu miedniczego biegnących wzdłuż nasieniowodów, jak również niewielką liczbę krzyżowych włókien parasympatycznych unerwiających jądro. Taguchi i wsp. wykazali obustronne krzyżowanie się unerwienia pochodzącego ze splotów miednicznych. Wspólne pochodzenie unerwienia znajduje swoje uzasadnienie w częstym współistnieniu bólu jądra z kolką w przebiegu kamicy moczowodowej, co związane jest z unerwieniem wewnętrznej powierzchni moszny przez gałąź płciową nerwu płciowo-udowego (L1). Podobnie ból pleców może promieniować do jądra z powodu podrażnienia korzeni nerwów czuciowych na poziomie segmentów Th10-L1. Przepuklina pachwinowa może rozciągać nerw płciowo-udowy i biodrowo-pachwinowy, powodując dyskomfort w mosznie i jądrach. Również ból jądra może być spowodowany wtórnie do uciśnięcia lub uszkodzenia nerwu (biodrowo-pachwinowego, płciowo- udowego lub biodrowo-podbrzusznego) podczas operacji przepukliny pachwinowej. Nerw sromowy jest predysponowany do uwięźnięcia, powodując ból moszny i krocza. Uwięźnięcie nerwu sromowego najczęściej występuje na dwóch poziomach - jest to kolec kulszowy i miejsce przejścia nerwu pod dźwigaczem odbytu w kanale sromowym. Inne przyczyny bólu jąder mogą być klasyfikowane zgodnie z pochodzeniem anatomicznym, są to: 1) choroby najądrzy, 2) choroby jąder, 3) choroby związane z powrózkiem nasiennym, 4) choroby moszny.

Ból moszny i jąder może mieć różne podłoże, m.in.: 1) zapalne, 2) infekcyjne, 3) nowotworowe, 4) urazowe, 5) jatrogenne. Wszystkie wyżej wymienione przyczyny bólu jądra zostały przedstawione w tabeli 1.

Przewlekły ból jądra może wystąpić u 2-20% pacjentów po wazektomii. Stopień nasilenia bólu według skali VAS przekracza 5 punktów jedynie w 2-6% przypadków. Ryzyko bólu moszny jest mniejsze w przypadku wazektomii techniką bez skalpela w porównaniu do techniki ze skalpelem (11,7% vs 18,8%). Również pewna grupa pacjentów po operacji przepukliny pachwinowej uskarża się na przewlekły ból jądra (częściej po zabiegu metodą laparoskopową w porównaniu do techniki otwartej).

Tabela 1
Etiologia przewlekłego bólu jądra

Ból jądra po urazie może wynikać z jego uszkodzenia lub krwawienia do guza jądra. W tych przypadkach usg moszny jest badaniem obowiązkowym. Przewlekłe zapalenie jądra i najądrza jest związane z bólem i obrzękiem, mogą mu towarzyszyć objawy ze strony dolnych dróg moczowych, w tym również choroby przenoszone drogą płciową. Badanie per rectum pozwala ocenić gruczoł krokowy oraz napięcie mięśni dna miednicy. Ból jąder może być jednym z objawów zapalenia gruczołu krokowego (ostre, przewlekłe) lub zespołu bólowego miednicy. W tej grupie pacjentów mogą współistnieć takie objawy, jak ból: krocza, w okolicy nadłonowej, prącia lub podczas ejakulacji.

Badanie ultrasonograficzne moszny ma ograniczoną wartość w znalezieniu przyczyny bólu. U ponad 80% pacjentów z bólem jądra badanie ultrasonograficzne nie wykazuje nieprawidłowości w obrębie moszny. Jeśli badanie fizykalne jest prawidłowe, usg moszny może być wykonane w celu uspokojenia pacjenta, że nie ma patologii i nie wymaga leczenia (głównie operacyjnego). USG jest przydatne w rozpoznaniu wodniaka, torbieli nasiennej, żylaków powrózka nasiennego, itd. W ogólnej praktyce większość urologów wykonuje badanie usg moszny u prawie każdego pacjenta z bólem moszny.

W diagnostyce przewlekłego bólu jądra wykonuje się szereg badań, takich jak: badanie ogólne i bakteriologiczne moczu, posiew nasienia, próba Mearesa-Stameya, uroflowmetria, usg jamy brzusznej (ze szczególnym zwróceniem uwagi na nerkę i przestrzeń pozaotrzewnową, która odpowiada stronie bolesnego jądra), usg transrektalne, RTG przeglądowe układu moczowego/tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy (w celu wykluczenia pozamosznowych przyczyn bólu jądra).

Leczenie

Leczenie przewlekłego bólu jądra obejmuje leczenie zachowawcze (farmakoterapię, fizjoterapię i psychoterapię) oraz operacyjne (mikrochirurgiczne odnerwienie jądra, usunięcie najądrza, usunięcie jądra, wazostomię).

Standardowe leczenie przeciwbólowe powinno być zgodne z ogólnie przyjętą drabiną analgetyczną według WHO i obejmuje stosowanie paracetamolu, niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) oraz leków opioidowych. Dawkowanie i leczenie skojarzone zależy od stopnia nasilenia dolegliwości bólowych. W przypadku długoterminowego stosowania NLPZ należy pamiętać o potencjalnych działaniach niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego (utrata cytoprotekcji), płytek krwi (zwiększenie uwalniania tromboksanu i zmniejszenie uwalniania prostacykliny - efekt prozakrzepowy), jak również nerek (zaburzenie hemodynamiki kłębuszkowej powodującej spadek przesączania kłębuszkowego), itd. W przypadku podejrzenia bólu o charakterze neuropatycznym można zastosować gabapentynę (900-1800 mg/dobę w trzech dawkach podzielonych) lub pregabalin (w dawce 75 mg 2x dziennie). W wybranych przypadkach zastosowanie znajdują leki przeciwdepresyjne (m.in. amytryptylina). Wczesna optymalizacja skojarzonego leczenia przeciwbólowego w „wielodyscyplinarnym” zespole leczenia bólu pozwala często odroczyć w czasie leczenie operacyjne, a nawet go uniknąć.

Oprócz farmakoterapii powinna być brana pod uwagę fizjoterapia mięśni dna miednicy prowadzona przez wykwalifikowany personel, zwłaszcza w przypadku stwierdzenia nadmiernej kurczliwości mięśni dna miednicy, kiedy techniki relaksacyjne mają korzystne działanie.

Leczenie operacyjne powinno być odroczone dopóki leczenie zachowawcze jest nieskuteczne. Jedyna metoda, która wydaje się być skuteczna, to mikrochirurgiczne odnerwienie jądra. Usunięcie najądrza wykonuje się w wybranych przypadkach, a usunięcie jądra jest ostatecznością.

Mikrochirurgiczne odnerwienie jądra zmniejsza dolegliwości bólowe jądra (o ponad 50%) u pacjentów z przewlekłym bólem moszny niereagujących na farmakoterapię. Zabieg wykonuje się z dostępu pachwinowego. Całkowite lub częściowe ustąpienie bólu obserwuje się odpowiednio u 71-96% i 9-17% pacjentów. U 12-15% pacjentów po denerwacji ból jądra nie ustępuje. Zanik jądra po zabiegu stwierdza się w 3-7% przypadków.

Nie ma jak dotąd żadnych dowodów, ale opinia ekspertów jest jednoznaczna, że usunięcie najądrza powinno być zarezerwowane dla pacjentów już po nieskutecznej mikrochirurgicznej denerwacji jądra. Najlepsze wyniki osiąga się w grupie pacjentów z bólem jądra po wcześniejszej wazektomii lub w przebiegu zmian torbielowatych w najądrzu stwierdzonych w ultrasonografii. Odsetek ustąpienia bólu jądra po usunięciu najądrza szacuje się na 50-92%.

Usunięcie jądra jest ostateczną metodą leczenia przewlekłego bólu jądra, jednakże 80% pacjentów nadal może odczuwać ból po zabiegu. W powazektomijnym zespole bólowym jądra zabieg wazo-wazostomii zmniejsza dolegliwości bólowe u 69-84% pacjentów.

Część pacjentów z przewlekłym bólem jądra na podłożu przyczyn pozamosznowych (nieurologicznych) wymaga konsultacji odpowiedniego specjalisty.

dr n. med. Kajetan Juszczak, FEBU
1 Oddział Urologii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Ludwika Rydygiera w Krakowie
2 Katedra Patofizjologii, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie
1 ordynator oddziału: dr n. med. Piotr Maciukiewicz
2 kierownik katedry: prof. dr hab. n. med. Piotr J. Thor

Piśmiennictwo u autora kajus@poczta.onet.pl