Urologia rehabilitacyjna/rehabilitacja urologiczna

Kolejna część cyklu poświęconego rehabilitacji urologicznej dotyczy zagadnienia zaburzeń erekcji u pacjentów po radykalnym usunięciu stercza lub/i radioterapii z powodu raka stercza. Zaburzenia wzwodu prącia należą do głównych skutków ubocznych po radykalnej prostatektomii/impotencja (erectile dysfunction - ED). Zaburzenie to występuje nie tylko po operacyjnym usunięciu stercza (radykalna prostatektomia), ale także po radioterapii (radioterapia z pól zewnętrznych lub brachyterapia).

Decydujące znaczenie dla jakości erekcji po radykalnej prostatektomii ma to, czy w trakcie operacji możliwe jest zachowanie w całości (obustronnie) lub chociażby częściowo (jednostronnie) pęczków z naczyniami i nerwami (nervi erigentes - nerwy erekcyjne), odpowiadających za wzwód. Nerwy erekcyjne przebiegają ściśle na boczno-tylnej powierzchni stercza i z różnych powodów ich oszczędzenie podczas operacji może być niemożliwe (fot. 1).

Jeśli radykalna prostatektomia zostanie przeprowadzona z zachowaniem obustronnym nervi erigentes, wtedy szanse powrotu erekcji szacuje się na około 50%; w przypadku jednostronnego zachowania nervi erigentes - już tylko maksymalnie na 30%. Szanse są jeszcze większe u młodszych pacjentów, regeneracja może trwać do 3 lat. Z moich doświadczeń wynika, iż powyższe dane są znacznie zawyżone. W swoim zawodowym życiu miałem do czynienia naprawdę tylko z kilkoma pacjentami po nerve sparing prostatectomy, których subiektywne odczucie erekcji było na tyle dobre, że byli zadowoleni i do udanego stosunku seksualnego nie potrzebowali żadnego „wspomagania”. Należy dodać, iż byli to pacjenci wysportowani, młodzi (42-50 lat) i nieobarczeni dodatkowym handicap, np. w postaci otyłości, nadciśnienia tętniczego czy cukrzycy. Dodatkowo należy podkreślić, iż nawet ci pacjenci przyznawali, że „to jednak nie to samo co przed operacją”.

Zapoczątkowana przez Walscha i doskonalona przez urologów w ostatnich 30 latach technika zabiegu oszczędzającego nervi erigentes stanowi niewątpliwie olbrzymi sukces w medycynie. Co więcej, okazuje się, że ta wysublimowana oszczędzająca technika ma pozytywny wpływ także na inkontynencję po zabiegu.

Fotografia 1	Nervi erigentes - widoczne obustronnie zachowane pęczki naczyniowo-nerwowe po usunięciu stercza; jeden z nich owinięty jest specjalnym opatrunkiem (z pracy doktorskiej autora)

Każdy medal ma dwie strony. Moim zdaniem, ciemną stroną jest nomenklatura nerve sparing prostatectomy. Otóż poprzez agresywny światowy marketing (szczególnie w odniesieniu do połączenia operacji robotem da Vinci z nerve sparing prostatectomy) pacjent zostaje w pewien sposób wprowadzony w błąd. Dowiaduje się, często z mediów, ale czasem też bezpośrednio od lekarza, że jest to „operacja oszczędzająca potencję”. Tym samym większość pacjentów uważa, że nic złego z potencją się nie stanie.

Jak wygląda w praktyce pomoc pacjentom w tym zakresie w stacjonarnej klinice urologii rehabilitacyjnej?

Podstawowym problemem każdego pacjenta po radykalnej prostatektomii jest nietrzymanie moczu i właśnie ta dolegliwość stanowi początkowo największe utrudnienie w codziennym funkcjonowaniu. Jednakże, gdy tylko poprawi się sytuacja z inkontynencją, wielu pacjentów spostrzega drugi problem - dotyczący życia seksualnego.

Jest to niezwykle ważny temat, z którym spotykamy się w klinice urologii rehabilitacyjnej. Mimo iż patomechanizm erekcyjnej dysfunkcji po usunięciu stercza razem z nervi erigentes jest oczywisty, to w dalszym ciągu trudno jest wytłumaczyć, dlaczego po perfekcyjnym zabiegu nerve sparing prostatectomy z „dowodem” w postaci pięknie wypreparowanych, 10-krotnie powiększonych na filmie pęczków naczyniowo-nerwowych pacjent ma problemy z erekcją. Samym zjawiskiem neuropraksji nie da się tego wytłumaczyć.

Według dostępnych danych, dla ponad 60% pacjentów po radykalnej prostatektomii problem zaburzeń erekcji jest bardzo istotny, decyduje o jakości życia po operacji.

Dodatkowym ważnym aspektem w przypadku zaburzeń erekcji u pacjentów urologicznych jest to, iż nie jest to wyłącznie sprawa pacjenta, ale także jego partnerki. Niezwykle więc pomocna, zwiększającą efektywność terapii jest obecność partnerki.

Wywiad

Około 70% zaburzeń erekcji ma przyczynę organiczną, 30% przypada na ED natury psychicznej, 10-15% wszystkich mężczyzn z ED stanowią pacjenci po radykalnej prostatektomii.

Niezbędnym punktem każdego nowego przyjęcia do kliniki urologii rehabilitacyjnej jest wywiad seksualny pacjenta po radykalnej prostatektomii.

Zagadnienia, które nas szczególnie interesują, to przede wszystkim:

• stopień aktywności seksualnej przed zabiegiem (wcześniejsze problemy z erekcją?);
• choroby współtowarzyszące (libido/sex killers) - cukrzyca, zespół metaboliczny (uwaga na obwód pasa >102 cm i poziom trójglicerydów), nadciśnienie tętnicze;
• przebyte zabiegi - m.in. operacje narządów jamy brzusznej (np. z powodu raka jelita, odbytnicy - nawet 30% pacjentów po zabiegu dotkniętych ED) - chemioterapie, naświetlania;
• wykonywany zawód i związany z tym poziom stresu;
• używki - alkohol, nikotyna, narkotyki;
• leki - ß-blokery (oprócz Nebivololu), glikozydy nasercowe, diuretyki (oprócz tych oszczędzających potas);
• antydepresanty (plaga współczesnego świata);
• aktywność fizyczna;
• poziom testosteronu;
• technika operacji (nerve sparing obu- czy jednostronnie);
• czas, który upłynął od operacji

Diagnostyka andrologiczna i specjalna

Na potrzeby kliniki urologii rehabilitacyjnej diagnostyka obejmuje:

• określenie poziomu testosteronu; ew. FSH, prolaktyny, kortyzolu (ginekomastia, hyperkortyzolizm);
• autoiniekcje PGE-1 (Caverject);
• MUSE (preparat docewkowy);
• Duplex-Sono naczyń prącia, kawernosonografię;
• RigiScan Plus - aparat pozwalający obiektywnie ocenić tumescencję i sztywność prącia, a także pozwalający określić jakość i liczbę nocnych erekcji;
• pompki próżniowe VCD;
• EMG mięśni dna miednicy;
• PDE-5 inhibitory (sildenafil, vardenafil, tadalafil, ostatnio nowy avanafil).

Terapia i praktyka

Standardowy wachlarz terapeutyczny pacjenta z ED po radykalnej prostatektomii w klinice urologii rehabilitacyjnej (stacjonarny pobyt 3-5 tygodni) wygląda następująco:

1. Rozmowa indywidualna z pacjentem, wyjaśnienie problemu.
   Oprócz zagadnień z opisanego powyżej wywiadu, nie należy zapominać, iż pacjenci z ED po prostatektomii cierpią dodatkowo z racji zmienionego odczuwania orgazmu, bolesnego szczytowania, minimalnego (ale jednak) skrócenia prącia oraz nietrzymania moczu podczas orgazmu (nawet u co czwartego pacjenta, który po operacji osiągnął stan kontynencji). Niezwykle cenna jest także rozmowa z partnerką pacjenta.

Fotografia 2	Schemat mięśni bulbospongiosus, mięśni ischiocavernosus i mięśni pubococcygeus

2. Ustalenie indywidualnego planu terapii. Plan terapii ustala się zawsze indywidualnie, w zależności od rodzaju techniki zabiegu (da Vinci/ laparoskopia, załonowo, przezkroczowo) i stanu pacjenta (wiek, mobilność, choroby współtowarzyszące, itd.).
3. Udział pacjenta w prelekcjach poświęconych tematowi ED. Pacjent otrzymuje w sposób przystępny wiedzę na temat anatomii i fizjologii mechanizmu erekcji; musi zrozumieć, co się stało oraz jakie ma szanse i możliwości uzyskania zadowalającej erekcji w przyszłości.
4. Trening potencji klasyczny (Potency Training Classic, Potenztraining). Już w starożytnej dynastii chińskiej (ok. 200 lat p.n.e.) konkubiny cesarza znały wagę i celowość specjalnych ćwiczeń mięśni miednicy, które zapewniały im „przychylność łoża”. Dziś wiemy, że nie tylko cesarz czerpał z tego przyjemność, ale także konkubiny odczuwały wtedy więcej radości z aktu seksualnego. Kobiety i mężczyźni mają mięśnie, których właściwe funkcjonowanie jest nieodłącznym elementem prawidłowej erekcji i udanego aktu seksualnego. Brak ich aktywacji (np. z przyczyn operacyjnych, naczyniowych, neurologicznych) powoduje nieprawidłowości. W wielu przypadkach właściwy trening tzw. mięśni erekcyjnych (zob. schemat - m. bulbospongiosus, m. ischiocavernosus i m. pubococcygeus) jest niezwykle pomocny zarówno w leczeniu, jak i w prewencji zaburzeń erekcji (fot. 2). Wybrane zostały specjalne ćwiczenia bezprzyrządowe i przyrządowe, które są skierowane na mięśnie erekcyjne, prowadzące do zwiększenia ukrwienia/ utlenowania zarówno okolicy kroczowej, jak i ciał jamistych prącia (fot. 3). Najważniejszym elementem prawidłowego treningu potencji jest odpowiednia aktywacja właściwych mięśni zintegrowana z odpowiednim oddechem i programem ćwiczeniowym. Trening odbywa się w małych grupach (maks. 8 pacjentów) 2-3 razy w tygodniu, zawsze z 1-dniową przerwą. Trening ten stosowany jest zarówno u pacjentów przyjmujących PDE-5, MUSE, VCD, jak i autoiniekcje Caverject (fot. 4).

Fotografia 3	Strona tytułowa prezentacji szkoleniowej treningu potencji dla lekarzy i fizjoterapeutów

Fotografia 4	Trening potencji za pomocą przyrządów

5. Trening potencji przyrządowy (Potency Training Project Andros, Potenztraining Projekt Andros). Najnowszym rozwiązaniem w zachowawczej terapii ED jest trening potencji przyrządowy (Projekt Andros), stosowany zarówno samodzielnie, jak też jako uzupełnienie treningu klasycznego. Na szczególną uwagę zasługuje fakt bardzo dużej atrakcyjności tej formy terapii w porównaniu do „zwykłego”, klasycznego treningu potencji bezprzyrządowego. Podczas treningu przyrządowego uzyskuje się napięcia mięśniowe nawet 3-4-krotnie większe niż w treningu klasycznym. Trening potencji przyrządowy wykonują pacjenci przez 5 dni w tygodniu (3x Core Training + 2x Interval Training) przez cały okres stacjonarnej opieki (3-5 tygodni). Trening ten stosowany jest zarówno u pacjentów przyjmujących PDE-5, MUSE, VCD, jak i autoiniekcje Caverject.
6. Zastosowanie lub wypróbowanie leków PDE-5 inhibitorów (schemat 1 raz w tygodniu; constant therapy codziennie małe dawki tadalafilu lub sildenafilu; co dwa dni naprzemiennie z treningiem przyrządowym) (fot. 5). Należy zaczynać od najniższych dawek. Następnie sporządza się protokół odnośnie efektywności i działań niepożądanych (najczęściej bóle głowy i nieżyt nosa, dużo rzadziej zaburzenia widzenia). Protokół ułatwia opracowanie planu leczenia na czas po opuszczeniu kliniki (punkt 9).

Fotografia 5	Leki stosowane w zaburzeniach erekcji

Fotografia 6	Ukrwienie ciał jamistych przed autoiniekcją Caverject oraz 10 minut po niej

7. Zastosowanie lub wypróbowanie autoiniekcji do ciał jamistych (Caverject) oraz MUSE (docewkowo) (fot. 6). Obie formy terapii pokazuje się podczas wykładu wszystkim pacjentom (slajdy i manekin), natomiast po operacji radykalnej stosuje się u pacjentów z wycięciem nervi erigentes lub u pacjentów, u których nieskuteczna jest terapia inhibitorami PDE-5. Na początku pacjenci reagują dość sceptycznie (strach przed iniekcjami), z czasem jednak przekonują się do tej formy terapii i stosują ją częściej i chętniej niż VCD. Bardzo istotne w przypadku autoiniekcji jest rozpoczynanie terapii od najniższej możliwej dawki - w przypadku Caverject jest to 2,5 μg. W przeciwnym razie istnieje duże ryzyko wystąpienia priapizmu (częściej niż podano w ulotce). Warto również pamiętać, iż erekcje wywołane przez autoiniekcje mogą być bardzo bolesne, co może zniechęcić pacjenta do dalszego stosowania. Z mojego doświadczenia wynika, iż ryzyko bolesnych erekcji po zastosowaniu Caverject występuje u pacjentów do 2-3 miesięcy po zabiegu. Po tym okresie problem znika lub jest wyjątkiem. Terapia docewkowa preparatem MUSE nie jest generalnie chwalona przez pacjentów. Bardzo często pacjenci skarżą się na zapalenia pęcherza (urethritis), a także na negatywne odczucia ze strony partnerki (pieczenie dróg moczowo-płciowych). Niemniej jednak nie należy zapominać o tej formie terapii, która może być jedyną nadzieją dla pacjentów np. przyjmujących leki przeciwkrzepliwe i u których iniekcje są przeciwwskazane.
8. Zastosowanie lub wypróbowanie pompek VCD. Pacjenci, u których terapia ED inhibitorami PDE-5 jest przeciwwskazana lub nieskuteczna, stoją przed wyborem - albo iniekcje, albo pompki VCD. Na początku lęk przed autoiniekcjami (mens abhoret incerta) skłania wielu pacjentów ku wypróbowaniu pompki VCD. Większość jednak dość szybko porzuca pompki na rzecz autoiniekcji. Pompki VCD mają swoje gabaryty i wymagają od pacjentów nauki ich nie tak wcale prostego użytkowania. Często pacjenci skarżą się na problemy np. podczas podróży (fot. 7).

Fotografia 7	Dwa rodzaje pompek VCD

9. Opracowanie indywidualnego planu terapii na czas po opuszczeniu kliniki. Jest to jeden z najważniejszych punktów. Pacjent przy wypisie z kliniki urologii rehabilitacyjnej otrzymuje schemat dalszego postępowania/leczenia ED na podstawie zebranych wyników. Określone są cele i terminy kontroli przebiegu terapii. Jednocześnie pacjent otrzymuje szereg wskazówek nie tylko uroandrologicznych, ale także dotyczących niemedycznych sfer życia.

Podsumowanie

Coraz większa liczba pacjentów leczonych w klinice urologii rehabilitacyjnej z powodu zaburzeń erekcji (ED) po radykalnej prostatektomii była operowana z jednostronnym lub obustronnym zachowaniem nervi erigentes. Do tego dochodzi opanowanie rynków przez roboty da Vinci i agresywny marketing. Z faktem tym wiąże się zwiększenie liczby pacjentów zainteresowanych tematem ED, chcących zachować swoją seksualną witalność także po zabiegu.

Jednym z najczęstszych pytań padających podczas prelekcji ze strony pacjentów jest: „która metoda jest najlepsza?”. Kiedy w odpowiedzi usłyszą, iż „wszystkie są tak samo dobre lub tak samo złe”, pojawia się najpierw zdziwienie, że roboty nie są najlepsze, a potem sypie się lawina pytań.

Urologom z pomocą przychodzą badania naukowe prowadzone przez kolegów, które pokazują, iż nie ma „najlepszej” metody dla wszystkich, a wynik operacji (także jeśli chodzi o ED) zależy w największym stopniu od doświadczenia operatora (niezależnie od techniki, jaką opanował) i wieku pacjenta (im młodszy pacjent, tym lepiej).

Z moich obserwacji wynika, iż jest tak rzeczywiście. Do kliniki, w której pracuję, trafiają pacjenci z całych Niemiec, niemal ze wszystkich klinik urologicznych, w których wykonuje się radykalną prostatektomię. Z tego względu łatwo zidentyfikować ośrodki „lepsze” i „gorsze”. Są takie, gdzie np. operuje się robotem „w fazie nauki”, ale i takie, gdzie operuje się klasycznie załonowo lub nawet z dostępem przezkroczowym (perineal), osiągając wyśmienite wyniki.

Zaburzenia erekcji są obecnie i pozostaną w przyszłości jednym z głównych i bardziej interesujących zagadnień w życiu zawodowym każdego z nas. Pacjenci z ED po radykalnej prostatektomii potrzebują kompleksowego i niestety czasochłonnego, indywidualnego podejścia, co w obecnych systemach zdrowotnych stanowi nie lada wyzwanie - pacjentów coraz więcej (demografia), a lekarzy coraz mniej ...

Niemniej jednak pozytywnie oceniam rozwój urologii w tym zakresie. Mam nadzieję, iż cykl poświęcony urologii rehabilitacyjnej, który kontynuuję, zachęci Koleżanki i Kolegów do dyskusji i wspólnego opracowania standardów także dla pacjentów w Polsce.

dr n. med. Andrzej Krzysztof Przybyła
Head of Urology Department Rehabilitation Center Bad Brückenau
Clinic Hartwald, German Pension Insurance Federal Office. Bawaria, Niemcy
Korespondencja: doctor@reha-urology.com