Przegląd Urologiczny 2014/3 (85) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2014/3 (85) > Ambulatoryjna opieka specjalistyczna –...

Ambulatoryjna opieka specjalistyczna – gorsze dziecko urologii

W czasie obecnie wprowadzanych dużych zmian w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej zasadne wydaje się przedstawienie tych zmian w celu zarówno informacyjnym, jak również połączenia wysiłków dla wyeliminowania błędów popełnianych przez NFZ w tym zakresie. Najświeższym przykładem jest zakwalifikowanie procedury TUIP do katalogu świadczeń ambulatoryjnych.

Parafrazując powiedzenie Lecha Wałęsy dotyczące „lewej nogi” w polityce, można powiedzieć, że w ochronie zdrowia, a w niniejszym opracowaniu w urologii, tą lewą nogą jest ambulatorium. Mam nieodparte wrażenie, że przez wielu ta część naszej specjalizacji jest traktowana nieco po macoszemu, a przecież dla dobrego funkcjonowania oddziału urologii niezbędna jest dobrze funkcjonująca poradnia, tak jak dla poradni istotna jest dobra współpraca z oddziałem szpitalnym (zarówno jednodniowym, jak i pełnoprofilowym). Podczas mojego 38-letniego stażu lekarskiego (w tym 25 lat pracy jako urolog) miałem okazję pracować w oddziale w szpitalu powiatowym, w klinice oraz w ambulatorium. Powyższy staż, w moim przekonaniu, uprawnia mnie do przedstawienia własnego doświadczenia, którym chciałbym się podzielić, sugerując jednocześnie utworzenie „poradnianego lobby” do lepszej organizacji pracy ambulatorium, jak też egzekwowania należnego poradni statusu. W tym miejscu mogę być przez wielu odbierany jako adwokat diabła, jako że szczerze popieram kierunek zmian w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej (AOS) realizowany przez NFZ, który obserwuję w ostatnich 2 latach. W związku z tym chciałbym przedstawić chronologicznie zmiany w kontraktowaniu usług urologicznych przez NFZ w ciągu 12 lat, co mam nadzieję uzasadni moje stanowisko.

Wracając jednak do miejsca AOS w systemie ochrony zdrowia, chciałbym naświetlić koncepcję pracy urologa w tym systemie. W swojej wyobraźni sprzed 15 lat (wprowadzenie reformy) widziałem urologa prowadzącego ambulatorium i mającego kontrakt z oddziałem szpitalnym, w którym tenże urolog mógłby wykonywać zabiegi „swoim” pacjentom osobiście. Wizja ta wynikała z założeń wprowadzanej wówczas reformy ochrony zdrowia (OZ). Trochę z tej wizji zostało zrealizowane, a mianowicie – kontrakty, które są teraz główną formą zatrudniania lekarzy w oddziałach szpitalnych, lecz zupełnie z innych powodów. Z punktu widzenia praw pacjenta, a także rozważając zagadnienie w aspekcie psychologicznym, pacjenci lubią mieć „swojego lekarza”, który mógłby zająć się pacjentem „całościowo”. Stwarza to pewien komfort dla pacjenta, ale także dla lekarza. Jaką szansę ma pacjent operowany przez lekarza X trafić do niego na konsultację po zabiegu? Możliwości jest kilka: trafi do niego w poradni, jeśli będzie miał szczęście; trafi do niego w prywatnym gabinecie, jeśli będzie miał pieniądze; trafi do niego na oddział, jeśli lekarz będzie miał czas go przyjąć. Żadna z tych opcji nie jest czytelna i prosta. Do dzisiaj są oddziały szpitalne, których korytarze od wczesnych godzin rannych zapełniają się pacjentami czekającymi na jakikolwiek kontakt z lekarzem tzw. prowadzącym (czytaj operującym). A przecież oddział nie jest miejscem do takich konsultacji i można to „szpitalne ambulatorium” przenieść na właściwe mu miejsce, czyli ambulatorium właściwe. Ambulatorium zawsze przez „zabiegowców” było traktowane jak coś gorszego, ale ono musi być i cały problem leży w tym, aby nie kategoryzować lekarzy na „szpitalnych” i „poradnianych”.

Chciałbym przedstawić lub przypomnieć (dla wielu będzie to zupełnie coś nowego) wspomniany przegląd kontraktowania usług urologicznych przez NFZ w ciągu ostatnich 12 lat, w którym kluczową sprawą jest rozliczenie „usług” wykonanych w danym miesiącu.

W 2001 roku (był to pierwszy rok mojej przygody z NFZ) w zakresie urologii obowiązywały 4 rodzaje „usług”, czyli porad ambulatoryjnych. Każda z nich miała swoją wartość pieniężną.

  • Porada konsultacyjno-kontrolna w poradni urologicznej - 30 zł.
  • Porada kompleksowa w poradni urologicznej - 50 zł.
  • Porada konsultacyjno-kontrolna w poradni chorób gruczołu krokowego - 40 zł.
  • Porada kompleksowa w poradni chorób gruczołu krokowego - 50 zł.

W 2002 i 2003 roku wprowadzono zmiany w rodzajach porad i uśredniono cenę porady. Obowiązywały:

  • porada urologiczna,
  • porada uroginekologiczna,
  • porada urologiczna dla dzieci,
  • porada związana z chorobami gruczołu krokowego.
Ustalono jedną cenę - 32,58 zł, przy zachowanym limicie ilościowym porad.

W 2004 roku wprowadzono tzw. punktowe rozliczenie i w związku z tym 4 rodzaje porad: I typu - 1 pkt, II typu - 4 pkt, III typu - 7 pkt, IV typu - porady zabiegowe; według katalogu świadczeń zabiegowych wykonywanych w warunkach ambulatoryjnych. Była to nowość i pojawiła się nadzieja (przynajmniej dla mnie), że wprowadzenie tego katalogu umożliwi wykonywanie jakichkolwiek zabiegów w ramach ambulatorium, za które NFZ zapłaci. Szkopuł w tym, że wspomniany katalog obejmował 400!!! (czterysta) procedur, z czego dotyczących urologii było zaledwie 3 (operacja stulejki - 7 pkt, biopsja stercza - 30 pkt i wymiana cewnika - 5 pkt). Można było natomiast wykonać „Zabieg neurodestrukcyjny wykonywany u chorych z przewlekłym bólem - neuroliza chemiczna” za 80 pkt.

Od 2005 roku w każdym kolejnym roku zmiany praktycznie dotyczyły już tylko katalogu procedur zabiegowych, który był „udoskonalany”. I tak w 2005 roku zmniejszono liczbę procedur w katalogu do 21, z tym, że w urologii nic się nie zmieniło.

W 2006 roku usunięto ze wspomnianego katalogu kilka procedur, między innymi wspomnianą „neurodestrukcję”, natomiast wprowadzono kilka procedur urologicznych, takich jak: uroflowmetria– 20 pkt, wymiana cewnika w przetoce nerkowej - 25 pkt, badanie urodynamiczne - 65 pkt, cewnikowanie i wypłukanie skrzepów, wlewka dopęcherzowa leku - 40 pkt.

W 2007 roku dodano procedurę „Zaopatrzenie chirurgiczne ran okolic wstrząsorodnych i/lub wycięcie zmian ze skóry okolic wstrząsorodnych, np. szyja, wykonywane w znieczuleniu ogólnym z badaniem hist- -pat w przypadku wskazań medycznych” za 20 pkt.

W roku 2008 zmieniono nazewnictwo porad i zaczęły obowiązywać:
- porada specjalistyczna za 4 pkt, - porada kompleksowa za 9 pkt, - świadczenia zabiegowe według katalogu. W katalogu zabiegów poza zmniejszeniem wyceny badania urodynamicznego o 20 pkt dla urologii nie zmieniło się nic. Katalog obejmował 128 procedur, ale głównie laryngologicznych i okulistycznych (wyglądało na to, że te specjalności przebiły się ze swoimi propozycjami).

W 2009 roku nowością była porada recepturowa za 2 pkt oraz przecena uroflowmetrii z 20 pkt na 6 pkt. Katalog obejmował 83 procedury zabiegowe, ale dla urologii znów nie pojawiło się nic nowego poza wspomnianymi zmianami wartości punktowej. Zniknęła też procedura wymiany cewnika w przetoce nerkowej oraz przeceniono procedurę umożliwiającą wykonanie wlewki dopęcherzowej z 40 na 20 pkt.

W 2010 roku do katalogu zabiegowych procedur ambulatoryjnych wprowadzono cystoskopię, wycenioną na 18 pkt. Innych zmian w zakresie urologii nie było.

W 2011 roku w umowie dla poradni urologicznej zawarto 45 procedur zabiegowych, w tym jednak tylko 7 stricte urologicznych. Katalog ten sprawiał wrażenie, jakby go tworzył ktoś, kto nie ma pojęcia o tym, co robi. Pomijając rodzaj procedur, również ich wycena punktowa budziła zastrzeżenia. Dla przykładu operacja stulejki - 7 pkt, cewnikowanie i wypłukanie skrzepów z pęcherza - 20 pkt.

W 2011 roku wprowadzono obowiązek posiadania gabinetu zabiegowego w Poradni Urologicznej. Jest to dla mnie bardzo niejasny wymóg wynikający z tego choćby faktu, że od początku, od kiedy praktyki urologiczne są rejestrowane, ta specjalność medyczna była wraz z ginekologią rejestrowana jako gabinet zabiegowy. Tak było i jest, a opinii SANEPID nie otrzyma gabinet, który nie spełnia kryteriów. Wśród tych kryteriów są 3 kluczowe: - powierzchnia gabinetu (nie mniej niż 24 m2), - wysokość gabinetu (nie mniej niż 3 m), - posiadanie tzw. kabiny higienicznej, czyli toalety z umywalką i bidetem, mającej bezpośrednie połącznie z gabinetem. Dla SANEPID jest to pomieszczenie, natomiast NFZ traktuje gabinet zabiegowy jak sprzęt i wymaga on zarejestrowania na równi z aparatem USG, cystoskopem czy każdym innym narzędziem.

W 2012 roku poprawiono katalogi i zostało wprowadzone grupowanie usług (na wzór szpitalnych jednorodnych grup). Pojawiły się świadczenia z symbolami „W” i „Z”. „W” to różne rodzaje wizyt, w ramach których istnieje konieczność wykonania konkretnych procedur. „Z” natomiast to świadczenie zabiegowe punktowane jednorodnie, ale zawierające różne procedury z indeksu ICD 9. Pojawiło się 27 grup porad, z których 7 dotyczyło grup zabiegowych, a pozostałe porad zachowawczych. Pamiętamy kuriozalne przypadki przypisywania procedur do poszczególnych grup, jak np. cystoskopia 6 pkt, a uretroskopia inna - 38 pkt. Z katalogu świadczeń zabiegowych zniknęła w 2012 roku biopsja stercza, która w 2011 roku miała wartość 30 pkt, po czym w trzecim kwartale 2012 roku pojawiła się znów z wartością 6 pkt. Przykład świadczeń „zachowawczych” to wizyta z symbolem W13, w ramach której należało wykonać USG nerek i pęcherza oraz USG stercza. Wartość tej porady to 13 pkt. Siłą rzeczy, jeśli w gabinecie jest ultrasonograf, to każda wizyta de facto mogła być kwalifikowana do tego rodzaju. Oczywiście w następnym roku takie rozliczenie wizyty było już niemożliwe, została natomiast wprowadzona inna opcja, a mianowicie porada specjalistyczna, w trakcie której należy wykonać USG gruczołu krokowego, USG nerek i pęcherza oraz badanie np. PSA lub badanie ogólne moczu (wykaz procedur obejmuje kilkadziesiąt pozycji) i ta porada została wyceniona na 7 pkt. Ale, żeby nie było zbyt jasno, do grupy W2 wprowadzono procedurę „USG układu moczowego inne”, której wykazanie w rozliczeniu również ma wartość 7 pkt. Co oznacza, w rozumieniu autora, ta procedura, nie bardzo wiadomo. Czy na przykład ocena zalegania moczu po mikcji mieści się w definicji tej procedury?

Obecnie NFZ planuje przesunięcie zabiegów możliwych do wykonania w ambulatorium, zrównania wartości poszczególnych procedur, które mogą być wykonywane w ambulatorium i w ramach hospitalizacji oraz rozdzielenie puli przydzielonych punktów na dwie kategorie, czyli świadczenia zabiegowe i „zachowawcze”. W czasie, kiedy piszę ten tekst, jest to już faktem. Istota problemu jest chyba jednak nie do końca jasna. Chodzi głównie o procedury z katalogu zabiegowych. Każda poradnia powinna według zarządzenia prezesa NFZ mieć możliwość wykonywania zabiegów z katalogu zabiegowego. Wiadomo, że nie każda poradnia ma takie możliwości i w takiej sytuacji powinna mieć umowę z inną poradnią, która wykonywać będzie te procedury. Rozliczenia punktowego dokonuje się między poradnią zlecającą a NFZ, natomiast poradnia wykonująca otrzymuje zapłatę na podstawie faktury. Nie jest dopuszczalne kierowanie z poradni urologicznej do poradni urologicznej w celu wykonania np. biopsji czy cystoskopii. Zdaję sobie sprawę z tego, że powyższe nie wzbudzi entuzjazmu wśród wszystkich to czytających, ale tak to powinno wyglądać i dobrze jest o tym wiedzieć, zanim przyjdzie kontroler z NFZ.

Podobna sytuacja była przed kilku laty, kiedy pacjent kierowany do szpitala zgłaszał się z listą badań do wykonania przed hospitalizacją. Od kiedy NFZ jasno określił, że do skierowania do szpitala należy dołączyć wyniki wykonanych w ambulatorium badań, mające potwierdzić rozpoznanie, skończył się problem z RTG klatki piersiowej i EKG, których to badań żądały oddziały szpitalne. Z zapisu w paragrafie 4 pkt 7 umowy na 2014 rok wynika, że po upływie kwartału, w przypadku przekroczenia limitu przyznanych punktów, świadczeniodawca zwraca się do oddziału NFZ, a ten zwiększa liczbę punktów oraz odpowiednio wartość umowy. Z niecierpliwością czekam na koniec kwartału i konsekwencje tego zapisu. Przypuszczam jednak, że jest tu jakieś drugie dno. Sądzę, że to zwiększenie dotyczyć będzie świadczeń zabiegowych i być może środki finansowe przeznaczone na tę część umowy będą odbierane tym poradniom, które nie wykazują procedur zabiegowych, a przekazywane tym, które je wykonują. Czas pokaże, czym znów zostaniemy zaskoczeni, bo mimo że - jak wspomniałem - ten kierunek zmian w AOS zdecydowanie popieram, to nie wierzę, żeby nie było niespodzianki.

Na koniec uwaga, której nie mogę się oprzeć. Zaskakuje mnie ostatnio podnoszony przez decydentów ochrony zdrowia postulat „wzmocnienia podstawowej opieki zdrowotnej”. Z całym szacunkiem, ale to było kluczowe założenie wprowadzanej w 1999 roku reformy służby zdrowia. Szkoda, że po 15 latach zaczynamy od początku.

Oddając ten tekst do publikacji w „Przeglądzie Urologicznym”, mam nadzieję na dalszy ciąg i bardzo serdecznie zapraszam do dyskusji. Warto rozmawiać na tematy nie do końca dopracowane i „bombardować” NFZ swoimi uwagami. Ostatnio gorącym tematem są kolejki pacjentów. Chciałbym w następnym numerze napisać o tym problemie.



Oczekuję uwag i propozycji od kolegów pod adresem: jaog@esculap.pl

dr hab. n. med. Jacek Ogrodnik
Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej CHIRON
Józefów-Michalin