Przegląd Urologiczny 2014/3 (85) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2014/3 (85) > Ocena kliniczna przewlekłego procesu zapalnego...

Ocena kliniczna przewlekłego procesu zapalnego w obrębie stercza

Opracowano na podstawie: Why and how to evaluate chronic prostatic inflammation. V. Ficarra, S. Sekulovic, F. Zattoni, M. Zazzera, G. Novara. European Urology Supplements 2013; 12(5): 110–115

Łagodny rozrost stercza (BPH) i związane z nim dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych stanowią najczęstszy problem urologiczny u mężczyzn po 50. roku życia. Na podstawie licznych badań przedklinicznych i klinicznych wnioskuje się o centralnej roli procesu zapalnego w patogenezie BPH. Tym samym kontrola procesu zapalnego staje się potencjalnym celem terapeutycznym.


Tabela 1
Proponowana klasyfikacja procesu zapalnego w zależności od histologicznego nasilenia
Tabela 2
Proponowana klasyfikacja agresywności procesu zapalnego
Tabela 3
Dotychczas opisane biomarkery przewlekłego procesu zapalnego w sterczu

Proces starzenia jest uważany za najistotniejszy czynnik ryzyka rozwoju BPH. Niemniej zaproponowano również szereg innych potencjalnych mechanizmów patogenetycznych. Wśród nich wymienić należy zaburzenia hormonalne, insulinooporność i hiperinsulinemię z następowym wzrostem aktywności układu współczulnego, jak również podnoszony w ostatnich latach przewlekły proces zapalny. Naciek zapalny prowadzi do zniszczenia tkanki i następowego jej gojenia. Wskutek przewlekłego charakteru procesu dochodzi do powiększenia gruczołu.

Ocena histologiczna procesu zapalnego w sterczu

Histologiczne rozpoznanie zapalenia możliwe jest jedynie u mężczyzn poddanych biopsji lub usunięciu gruczołu krokowego. Może stanowić wyłączną patologię, jak i towarzyszyć innym, w tym rozrostowi łagodnemu lub złośliwemu, atypowej proliferacji gruczołowej czy neoplazji śródbłonkowej. W badaniu REDUCE proces zapalny w bioptatach stercza rozpoznano u 77,6% z 8224 pacjentów. U znacznej większości miał łagodne nasilenie. Irani i wsp. zaproponowali system klasyfikacyjny procesu zapalnego w sterczu (tab. 1). Zaproponowano również system klasyfikacyjny agresywności procesu zapalnego (tab. 2). Znajomość obu klasyfikacji jest jednak ograniczona, w tym wśród uropatologów.

Wykorzystanie biomarkerów do rozpoznania przewlekłego procesu zapalnego w sterczu

Wykorzystanie biomarkerów stanowi atrakcyjną alternatywę do badania histologicznego w rozpoznawaniu przewlekłego zapalenia stercza. Tkanka stercza objęta procesem zapalnym zawiera obfite nacieki limfocytów (głównie T) oraz makrofagów. Proces ich napływu mediowany jest przez liczne cytokiny prozapalne, których oznaczanie w nasieniu, moczu, krwi czy wydzielinie stercza może stać się potencjalnym narzędziem diagnostycznym (tab. 3).

Jedną z podstawowych cytokin indukujących ekspresję czynników wzrostu w przebiegu BPH jest interleukina 8 (IL–8). Jest ona produkowana przez komórki nabłonkowe stercza. Jej obecność w nasieniu wiąże się z procesem zapalnym w sterczu, niemniej określenie jej znaczenia diagnostycznego wymaga dalszych badań.

Innym potencjalnym biomarkerem procesu zapalnego w obrębie stercza może być białko chemotaktyczne monocytów MCP–1, wykrywane w wydzielinie stercza. Białko to jest produkowane przez komórki zrębu, a jego stężenie pozostaje w dodatniej korelacji z objętością stercza, jak i poziomem informacyjnego RNA białka CD68, będącego markerem makrofagów.

Biomarkery badane w moczu związane są z limfocytami T, których obecność jest nieodzownym i głównym elementem histologicznym procesu zapalnego w sterczu. Postuluje się badanie szeregu receptorów i antygenów tych komórek. Ekspresja informacyjnego RNA wszystkich tych białek jest istotnie zwiększona u mężczyzn z przewlekłym procesem zapalnym w obrębie stercza. Ekspresja ICOS dodatkowo koreluje z parametrami klinicznymi, jak maksymalny przepływ cewkowy czy objętość moczu zalegającego po mikcji.

Cechy ultrasonograficzne przewlekłego procesu zapalnego stercza

Przyczyny procesu zapalnego w obrębie stercza nie są w pełni poznane. Może on wynikać z infekcji bakteryjnej lub wirusowej, chorób przenoszonych drogą płciową, czynników dietetycznych, hormonalnych, odpływu moczu, jak i mieć tło autoimmunologiczne. Jak przedstawiono na rycinie 1, część z tych czynników może być przyczyną powstawania zwapnień w sterczu, których identyfikacja jest stosunkowo łatwa w badaniu USG. Jednocześnie ocena ultrasonograficzna dróg moczowych stanowi standardowy element diagnostyki u mężczyzn z dolegliwościami ze strony dolnych dróg moczowych. Szczególną wartość predykcyjną ma w tym zakresie obecność dużych i / lub licznych zwapnień. Jak przedstawiono na rycinie 1, niedrożność przewodów wyprowadzających wydzielinę stercza bezpośrednio prowadzi do procesu zapalnego i proliferacji komórek stercza. Jednocześnie obecność zwapnień wiąże się z większym nasileniem dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych ocenianych w skali IPSS, zarówno komponentu związanego z fazą napełniania, jak i opróżniania pęcherza moczowego, a także wiąże się z niższym maksymalnym przepływem cewkowym.


Rycina 1
Przyczyny powstawania i rola zwapnień gruczołu krokowego w BPH

Objawy kliniczne przewlekłego procesu zapalnego

Badanie REDUCE dowiodło, iż mężczyźni, u których histologicznie potwierdzono obecność przewlekłego procesu zapalnego, skarżyli się na bardziej nasilone dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych. Zależność ta była szczególnie wyrażona w zakresie objawów związanych z fazą napełniania pęcherza moczowego. Wyniki potwierdzono w dwu innych badaniach, wykazując jednocześnie związek pomiędzy nasileniem procesu zapalnego a objętością stercza, jakością życia pacjentów oraz skutecznością leczenia farmakologicznego.

Poza objawami ze strony dolnych dróg moczowych, ważnym czynnikiem sugerującym obecność przewlekłego procesu zapalnego stercza jest zespół metaboliczny. Prowadzi on do rozwoju BPH poprzez kilka szlaków:

  • insulinooporność, prowadzącą pośrednio do aktywacji układu współczulnego i wzrostu tonusu komórek mięśniowych stercza;
  • zmiany hormonalne, obejmujące wzrost stężenia estradiolu i zmniejszenie stężenia testosteronu;
  • miażdżycę, w tym miażdżycę w obrębie naczyń miednicy, prowadzącą do zmian niedokrwiennych i ekspresji czynników indukowanych hipoksją;
  • proces zapalny, mediowany przez szereg uwalnianych cytokin (interleukiny, czynniki wzrostu).

W badaniu Gacciego i wsp. ponad 30% mężczyzn poddanych usunięciu stercza z powodu BPH spełniało kryteria diagnostyczne zespołu metabolicznego. Co więcej, zespół metaboliczny wiązał się z większą objętością stercza, wymiarem przednio–tylnym gruczołu oraz histologicznym nasileniem procesu zapalnego.

Podsumowanie

Przewlekły proces zapalny jest bezpośrednio związany z patogenezą i progresją BPH. Jego histologiczne cechy obserwuje się u znakomitej większości mężczyzn z dolegliwościami ze strony dolnych dróg moczowych. Chociaż jednoznaczne rozpoznanie jest możliwe jedynie na podstawie badania mikroskopowego wycinków stercza, rośnie liczba biomarkerów, których oznaczanie w nasieniu lub moczu w sposób pośredni może potwierdzić lub wykluczyć obecność nacieku zapalnego w obrębie gruczołu krokowego. Klinicznie proces zapalny w sposób szczególny należy podejrzewać u mężczyzn:

  • skarżących się na dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych związane głównie z fazą napełniania;
  • z potwierdzoną ultrasonograficznie obecnością zwapnień w obrębie gruczołu krokowego;
  • z zespołem metabolicznym.


  • Oprac.: dr n. med. Sławomir Poletajew
    Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej Warszawski Uniwersytet Medyczny
    kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Piotr Radziszewski