| ||||||||
Implantacja systemu Remeex MRS IINa zaproszenie Antonio Castellasa, prezydenta firmy Neomedic International, która opatentowała system leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu Remeex, i jej przedstawiciela w Polsce, dr. Roberta Mrugasa, dyrektora firmy Orthokinetics, mieliśmy okazję uczestniczyć w marcu br. w warsztatach „REMEEX MRS II – artificial sphincter in treatment of urinary incontinence – benefits, indications, operation techniques”. Szkolenie odbyło się w oddziale urologii Fundatio Puigvert Autonoma University of Barcelona. System Remeex MRS II został zarejestrowany w Hiszpanii w 2012 roku. System powstał jako udoskonalenie zwieracza MRS I, który był implantowany w latach 2002–2012 między innymi we Francji, Grecji, Hiszpanii, Niemczech, Portugalii, Stanach Zjednoczonych, Włoszech i Wielkiej Brytanii, gdzie przeprowadzono łącznie około 2100 takich zabiegów. Zalety systemu Remeex MRS II to przede wszystkim: dość duża skuteczność (około 80% w materiale Fundatio Puigvert), mało inwazyjna procedura implantacji, co umożliwia jej zastosowanie u chorych z licznymi obciążeniami i w podeszłym wieku, niewielki odsetek powikłań, możliwość kwalifikacji do zabiegu chorych po leczeniu operacyjnym stercza (radykalnej prostatektomii, adenomektomii czy TURP) oraz po teleradioterapii i brachyterapii, a także relatywnie niski koszt procedury wynikający z krótkiego czasu hospitalizacji i kosztu implantu. W oddziale urologii Fundatio Puigvert w Barcelonie, gdzie mieliśmy możliwość uczestniczyć w zabiegach, wykonuje się około 100 takich procedur rocznie, łącznie około 350 zabiegów. Według doświadczenia dr. Carlosa Errando Smeta system ten dedykowany jest pacjentom z wysiłkowym nietrzymaniem moczu powstałym w wyniku leczenia chorób stercza, u których mierzona w teście podpaskowym dobowa utrata moczu wynosi około 600–900 ml. W cięższych przypadkach preferowane są zwieracze hydrauliczne, które są tam również rutynowo wszczepiane. Dla uzyskania dobrych wyników bardzo istotne jest – co wielokrotnie podkreślał dr Carlos Errando Smet – staranne dobranie chorych do tej metody. Doktor Carlos Errando Smet umożliwił nam udział w implantacjach systemu MRS II. Zabiegi, w których dzięki uprzejmości organizatora mogliśmy wziąć czynny udział, zostały przeprowadzone u mężczyzn z nietrzymaniem moczu po prostatektomii radykalnej i przekonały nas do tej techniki. Stąd pomysł, aby wprowadzić tę procedurę również u naszych chorych. W dniu 10 kwietnia br. przeprowadziliśmy pierwszy taki zabieg w Oddziale Urologii i Urologii Onkologicznej Szpitala Praskiego w Warszawie. Kolejny tego typu zabieg odbył się w Oddziale Urologicznym Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Białej Podlaskiej. Naszym pierwszym pacjentem był 83-letni mężczyzna z potwierdzonym badaniem urodynamicznym nietrzymaniem moczu, które wystąpiło po przeprowadzonej przed 10 laty radykalnej prostatektomii z powodu raka gruczołu krokowego. Zabieg przeprowadziliśmy bez trudności technicznych i powikłań okołooperacyjnych. Procedura trwała 1,5 godziny, w drugiej dobie po zabiegu usunęliśmy cewnik i dokonaliśmy regulacji zwieracza, uzyskując trzymanie moczu. Objętość mikcji wynosi około 100–200 ml przy niewielkim uczuciu parcia, nie wystąpiło zaleganie moczu po mikcjach. Pacjent w stanie ogólnym dobrym został wypisany do domu. Zgodnie z przyjętym w Fundatio Puigvert standardem postępowania planujemy wykonanie badania urodynamicznego 6 tygodni po zabiegu. Drugim z naszych pacjentów był 69-letni mężczyzna z potwierdzonym urodynamicznie nietrzymaniem moczu po TURP wykonanym przed 3 laty. Z powodu stwierdzonego w badaniu histopatologicznym raka stercza był on poddany teleradioterapii. Czas zabiegu wynosił 120 minut, a przedłużona preparatyka wynikała z otyłości pacjenta. Po usunięciu cewnika w drugiej dobie dokonano regulacji zwieracza, nie uzyskując pełnej kontynencji, następnie w 3 dobie ponownie ustalono napięcie mechanizmu, uzyskując hyperkontynencję. W związku z tym zmniejszono napięcie, uzyskując mikcję z zachowaną satysfakcjonującą pacjenta kontynencją. Dobowa utrata moczu wyniosła 150 ml. Przed zabiegiem pacjent miał całkowite nietrzymanie moczu również w pozycji leżącej. W badaniu TAUS nie stwierdzono zalegania moczu po mikcji. Zgodnie z przyjętym w Fundatio Puigvert standardem postępowania planujemy wykonanie badania urodynamicznego 6 tygodni po zabiegu. Zabieg jest stosunkowo prosty i możliwy do szybkiego opanowania przez urologa. Może być przeprowadzany w znieczuleniu przewodowym lub ogólnym. W ułożeniu litotomijnym z cięcia podłużnego na kroczu odsłania się cewkę opuszkową i przecina więzadło opuszkowo-ogonowe, przygotowując przestrzeń dla siatki. Następnie kreuje się miejsce wprowadzenia „szydeł” obustronnie bocznie do cewki przyśrodkowo do odnogi prącia, za spojeniem łonowym (podobnie jak w technice TVT). Z drugiego cięcia w podbrzuszu odsłania się blaszkę przednią powięzi mięśni prostych brzucha. W miejsce to wszywany jest system napinający zwieracz oparty na specjalnej podkładce (jej kształt to główna zmiana wprowadzona w MRS II, różnicująca od MRS I). Po takim przygotowaniu po opróżnieniu pęcherza przez uprzednio wprowadzony cewnik przeprowadzono kolejno po obu stronach cięgła łączące siatkę wszczepianą pod opuszkę cewki z mechanizmem napinającym powyżej pęcherza moczowego. Do tego celu wykorzystuje się opisane powyżej „szydła&rdquo. Każdorazowo wykonuje się uretrocystoskopię, aby wykluczyć uszkodzenie dróg moczowych. Następnie cięgła te mocuje się do mechanizmu napinającego. Pozostawia się wyprowadzony na zewnątrz przez skórę joystick, którym reguluje się napięcie zwieracza w drugiej dobie po zabiegu, a następnie go usuwa. Przedstawione w piśmiennictwie dobre wyniki serii zabiegów wykonanych między innymi w krajach UE i Stanach Zjednoczonych Ameryki zachęciły nas do podjęcia wprowadzenia tej metody. Nasze pierwsze próby wydają się obiecujące, stąd chęć podzielenia się tym doświadczeniem z naszym środowiskiem.
dr n. med. Piotr Marczyński , FEBU
dr n. med. Maciej Kisiel, FEBU Piśmiennictwo w internecie |
