| ||||||||
Organizacja oddziałów urologii jednego dnia i zakres ich działalnościUrologia jednego dnia jest sposobem leczenia zabiegowego zapewniającego wykonanie u pacjenta określonego zabiegu operacyjnego w minimalnym czasie (tzn. pacjenci są przyjmowani i wypisywani w ciągu 24 godzin). Pomysł opieki jednodniowej powstał ponad 10 lat temu i stał się alternatywą dla standardowej opieki szpitalnej. W Polsce pacjenci mogą korzystać z takich oddziałów od kilku lat. Głównie są to oddziały chirurgii jednego dnia, w których wykonywane są procedury różnych specjalności zabiegowych (ortopedii, laryngologii, okulistyki, urologii), ale również powstają samodzielne oddziały urologiczne wykonujące zabiegi w trybie jednodniowym. Liczba zabiegów operacyjnych wykonywanych na świecie w ramach oddziałów chirurgii jednego dnia zdecydowanie wzrasta. Z ekonomicznego punktu widzenia działalność oddziałów jednodniowych jest korzystna zarówno dla systemu ochrony zdrowia, jak i dla pacjenta. Obniża koszty płatnika, znacznie skraca okres niezdolności do pracy pacjenta, zmniejszając koszty jego absencji oraz zmniejsza kolejki do dużych zabiegów operacyjnych wykonywanych w oddziałach szpitalnych w ramach pełnej hospitalizacji. Chory leczony w systemie jednodniowym, ze względu na konieczność dostosowania procedury i sposobu jej wykonania do ograniczeń czasowych (pobyt do 24 godzin), jest chorym "wyselekcjonowanym". Ramy tej selekcji określają: brak lub pełne ustabilizowanie chorób współistniejących, świadoma zgoda pacjenta na określony zabieg i jednodniowy pobyt w szpitalu, możliwość opieki pooperacyjnej osób trzecich w domu pacjenta oraz szybki kontakt i dostęp do lekarza specjalisty w razie powikłań. O "zielonym świetle" dla zabiegów urologicznych wykonywanych w trybie jednodniowym decydują dwa czynniki. Są to: nowoczesne metody znieczulenia oraz gwałtowny rozwój mało inwazyjnych technik operacyjnych. Stosowanie nowoczesnych leków anestetycznych o krótkim okresie półtrwania, udoskonalenie technik anestezji regionalnej oraz umiejętność przewidywania i zwalczania powikłań operacyjnych pozytywnie wpłynęły na rozwój chirurgii krótkoterminowej. Dopełnieniem zdobyczy anestezjologii jest wprowadzenie oraz rozwój endoskopii i laparoskopii operacyjnej. Zabiegi endoskopowe wykorzystujące dostęp przez cewkę moczową oraz zabiegi laparoskopowe minimalizujące przezskórny dostęp operacyjny znalazły stałe miejsce w ofercie zabiegów urologicznych. W Polsce jest kilkanaście samodzielnych oddziałów urologii jednego dnia mających kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia. Pozostałe to prywatne gabinety lub oddziały wykonujące zabiegi komercyjnie bądź mające częściowe kontrakty z NFZ na wybrane procedury (np. ESWL). Urologia jednego dnia wymaga bardzo starannego kwalifikowania pacjentów, w tym wykonania szeregu badań diagnostycznych. Optymalnym rozwiązaniem organizacyjnym jest prowadzenie pacjenta przez jednego lekarza specjalistę od momentu rozpoznania schorzenia, poprzez kwalifikację i przeprowadzenie operacji, aż po kontrole w okresie pooperacyjnym. Ten schemat pozwala nie tylko na pełne poznanie historii choroby pacjenta, ale również na samokontrolę procesu diagnostyczno-terapeutycznego. Katalog procedur zabiegowych kontraktowanych z NFZ,
które mogą być wykonywane w trybie jednodniowym,
zawiera zabiegi endoskopowe, laparoskopowe i operacyjne z zakresu urologii. Tak naprawdę ograniczeniem do wykonania danej procedury w trybie
jednodniowym jest ogólny stan pacjenta, doświadczenie
anestezjologa i operatora oraz możliwości techniczne
oddziału.
Zabiegi wykonywane w trybie jednego dnia powinny
spełniać szereg warunków:
Zabiegi operacyjne przezcewkowe:
Cystoskopia, "wypychana" obecnie przez NFZ do ambulatorium, nadal jest wykonywana w szpitalach ze względu na aspekt finansowy. Natomiast wysoka wycena w katalogu procedur ambulatoryjnych biopsji przezodbytniczej stercza skłania wiele poradni urologicznych do jej wykonywania w warunkach ambulatoryjnych. Urologiczne zabiegi endoskopowe wykonywane są najczęściej w znieczuleniu przewodowym, ze względu na istotne zmniejszenie ilości powikłań w stosunku do znieczulenia ogólnego, mając na uwadze wiek chorych urologicznych. Znieczulenie podpajęczynówkowe pozwala na obniżenie dawek leków anestetycznych i pewniejszą blokadę segmentów krzyżowych. Zabiegi laparoskopowe wykonywane w trybie jednodniowym to głównie operacja żylaków powrózka nasiennego oraz coraz częściej wykonywana operacja usunięcia torbieli nerkowych. Jeżeli chodzi o żylaki powrózka, to operacja tradycyjna metodą Palomo wykonywana w znieczuleniu podpajęczynówkowym z 4-centymetrowego dojścia operacyjnego wydaje się być równie skuteczna jak zabieg laparoskopowy. Na tomiast tradycyjne lędźwiowe dojście do nerki w celu usunięcia torbieli 10-12 cm jest nieporównywal nie gorszym rozwiązaniem niż operacja "przez dziurkę od klucza". Zdecydowanie mniejszy uraz okołoopera cyjny, znacznie krótszy czas gojenia rany, brak powikłań w postaci relaksacji mięśni lub przepuklin oraz lepszy efekt kosmetyczny i szybki powrót do zdrowia określają operację laparoskopową w leczeniu torbieli nerek jako postępowanie z wyboru. Podobne są ko rzyści z operacji laparoskopowego usunięcia kamienia z miedniczki nerkowej lub plastyki zwężenia podmiedniczkowego. Jak już wspomniałem, wprowadzenie tych zabiegów na stałe do trybu jednodniowego zależy głównie od doświadczenia anestezjologa i operatora, możliwości technicznych oddziału oraz od poprawy ich wyceny przez NFZ. W katalogu urologicznych procedur jednodniowych pozostają jeszcze zabiegi operacyjne na narządach płciowych oraz zabiegi mało inwazyjne w nietrzymaniu moczu u kobiet. Tematyka organizacji, zarządzania i efektywności le czenia urologicznego w trybie jednodniowym jest bardzo ciekawa, rozległa, a przede wszystkim przyszłościowa. Zachęcam do korespondencji i rozwinięcia zagadnień.
dr n. med. Krzysztof Partyka |
