| ||||||||||||
Organooszczędzające leczenie pacjentów z naciekającym mięśniówkę rakiem pęcherza moczowego Janusz LisińskiOpracowano na podstawie: Bladder preservation in the treatment of muscle-invasive bladder cancer (MIBC): a review of the literature and a practical approach to therapy. Z.L. Smith, J.P. Christodouleas, S.M. Keefe, S.B. Malkowicz, T.J. Guzzo. BJU International 2013; 112: 13-25 Tradycyjnie u chorych z naciekającym mięśniówkę rakiem pęcherza moczowego, kwalifikujących się do leczenia radykalnego, postępowaniem z wyboru jest wycięcie pęcherza moczowego oraz obustronnych węzłów chłonnych miednicznych. Wiadomo, że przeżycie wolne od wznowy oraz całkowite u pacjentów poddanych radykalnej cystektomii jest dłuższe w porównaniu z pacjentami poddanymi jedynie doszczętnej elektroresekcji, jedynie chemioterapii lub jedynie radioterapii. Radykalnej cystektomii towarzyszy wysoka chorobowość i śmiertelność oraz istotne pogorszenie jakości życia pacjentów. Z tego powodu od lat próbuje się opracować schemat mniej agresywnego leczenia, które pozwoliłoby osiągnąć co najmniej podobne wyniki onkologiczne. Takie wymagania spełnia połączenie rozległej i doszczętnej przezcewkowej elektroresekcji z radiochemioterapią. Dotąd nie przeprowadzono jednak prospektywnych badań z randomizacją porównujących takie postępowanie z radykalną cystektomią. Kluczowe znaczenie w implementacji leczenia oszczędzającego pęcherz moczowy ma kwalifikacja pacjentów. Po pierwsze, muszą to być chorzy z operacyjnym nowotworem. Po drugie, nie powinni to być pacjenci z chorobą wysokiego ryzyka, tj. z guzami naciekającymi sąsiednie narządy, współistniejącymi ogniskami raka śródnabłonkowego, guzami mnogimi, wodonerczem lub poddani klinicznie niedoszczętnej elektroresekcji. Szacuje się, że tylko u 10-15% pacjentów można rozpatrywać radykalne leczenie z zaoszczędzeniem pęcherza moczowego. Przesłanki przemawiające za oszczędzeniem pęcherza moczowegoŚredni czas hospitalizacji po radykalnej cystektomii wynosi 7-14 dni. W ciągu 90 dni od operacji przeprowadzonej w doświadczonym ośrodku u 64% pacjentów występują powikłania pooperacyjne, 32% pacjentów wymaga ponownego przyjęcia do szpitala, zaś 6% umiera. W Stanach Zjednoczonych w ciągu 30 dni od radykalnej cystektomii 21% pacjentów wymaga ponownego przyjęcia do szpitala. Wyższy odsetek (22%) notuje się jedynie u pacjentów po operacji wymiany zastawki mitralnej. Radykalna cystektomia obarczona jest również wysokim ryzykiem powikłań odległych, będących przede wszystkim wynikiem odprowadzenia moczu. W grupie pacjentów poddanych radykalnej cystektomii i odprowadzeniu moczu sposobem Brickera, którzy przeżyli co najmniej 5 lat od operacji, dziesięcioletnie ryzyko powikłań jelitowych sięga 95%, ryzyko zakażeń 90%, ryzyko powikłań związanych ze stomią 80%, ryzyko powikłań nerkowych 80%, ryzyko rozwoju kamicy 60%. Strategia oszczędzenia pęcherza moczowego w toku ra
dykalnego leczenia chorych z naciekającym mięśniówkę rakiem pęcherza moczowego została opracowana
dla dwóch grup pacjentów:
W tych grupach pacjentów najczęściej łączy się doszczętną przezcewkową elektroresekcję z radio- i chemioterapią. Takie leczenie ma potencjał leczniczy, przy czym wyniki leczenia u chorych dyskwalifikowanych z radykalnej cystektomii z powodu chorób współistniejących są gorsze w porównaniu z wynikami u chorych, którzy kwalifikują się do zabiegu z medycznego punktu widzenia, ale nie wyrażają nań zgody. Radykalna przezcewkowa elektroresekcja (TUR)U mniej niż 10% pacjentów poddanych radykalnej cystektomii w preparacie chirurgicznym nie stwierdza się obecności guza (pT0). Na tej podstawie część badaczy wnioskuje o potencjale leczniczym przezcewkowej elektroresekcji u wybranych pacjentów z naciekającym mięśniówkę rakiem pęcherza moczowego. U chorych z guzami pT2 a poddanych doszczętnej elektroresekcji odsetek rozpoznań pT0 w radykalnej cystektomii sięga 42%. Jednak z drugiej strony, pięcioi dziesięcioletnie przeżycie wolne od wznowy u tych chorych wynosi odpowiednio tylko 92% i 86%, co dowodzi niedoszczętności operacji. Radykalna TUR obejmuje doszczętne usunięcie widocznych zmian aż do głębokości tkanki tłuszczowej
okołopęcherzowej. Taki zakres operacji w oczywisty
sposób zwiększa chorobowość w porównaniu z klasyczną TUR. Wpływa również na ryzyko rozsiewu
komórek nowotworowych przez otwory możliwej perforacji pęcherza moczowego. Dodatkowo przeciwko
ograniczeniu leczenia pacjentów z rakiem pęcherza
moczowego w stopniu zaawansowania T2 wyłącznie
do TUR przemawia:
Pomimo powyższego część pacjentów nie decyduje się na radykalne wycięcie pęcherza moczowego. Dotychczas opublikowano pojedyncze wyniki obserwacji pacjentów poddanych jedynie TUR. Pięcioletnie przeżycie wśród nich sięga 27-80%, zależnie od serii. W grupie pacjentów, którzy przeżyli co najmniej 10 lat od operacji, pięcio- i dziesięcioletnie przeżycie wolne od wznowy oszacowano odpowiednio na 82% i 76-80%. Wybrani autorzy przedstawiają zachęcające wyniki, niemniej dane pochodzą z pojedynczych serii i ich wartość jest bardzo ograniczona. W efekcie, leczenie pacjentów z guzami pT2 jedynie poprzez TUR pozostaje kontrowersyjne, wymaga bardzo dokładnej kwalifikacji i wieloletniej intensywnej obserwacji pooperacyjnej, a u większości pacjentów nie stanowi opcji terapeutycznej. Częściowa cystektomiaCzęściowa cystektomia wydaje się być rozwiązaniem pośrednim pomiędzy TUR i radykalną cystektomią. Z jednej strony pozwala zachować pęcherz moczowy i nie wpływa na układ rozrodczy, z drugiej zaś umożliwia radykalne wycięcie guza wraz z marginesem, wykonanie limfadenektomii, jak i palpacyjne badanie pozostałego pęcherza moczowego. W latach 70. XX wieku zarzucono jednak wykonywanie tego typu operacji z powodu dalece niesatysfakcjonujących wyników onkologicznych leczenia. Obecnie wybrani urolodzy wciąż wykonują częściową
cystektomię, ale tylko u pacjentów z pojedynczymi guzami, których resekcja z
dwucentymetrowym marginesem jest możliwa. Przeciwwskazaniem do częściowej cystektomii są:
W obecnie publikowanych badaniach notuje się:
Powyższe dane istotnie różnią się od danych notowanych w przeszłości. Główną ich przyczyną jest zmiana zasad kwalifikacji do operacji. Pomimo to, wyniki onkologiczne po radykalnej cystektomii wciąż są korzystniejsze, co nakazuje zachować dużą ostrożność podczas kwalifikacji pacjentów. RadioterapiaW przeszłości radioterapia pozostawała leczeniem radykalnym w przypadku pacjentów, którzy nie kwalifikowali się do cystektomii radykalnej. Obecnie trudno rozpatrywać rolę leczenia opierającego się jedynie na radioterapii. W zasadzie wszyscy pacjenci poddawani są wyjściowo TUR, co najmniej część doszczętnej, przez co po wdrożeniu radioterapii należałoby już mówić o leczeniu skojarzonym. Pięcioletnie przeżycie u chorych poddanych radioterapii jako leczeniu radykalnemu osiąga 26-50% i zależy od stopnia zaawansowania choroby. Leczenie kończy się niepowodzeniem u około 30% chorych, a w podgrupie pacjentów niepoddanych ratunkowej cystektomii odsetek przeżyć pięcioletnich nie przekracza 3%. Wyniki onkologiczne są znacznie bardziej korzystne w przypadku połączenia doszczętnej TUR, chemio- i radioterapii, w świetle czego ograniczenie leczenia jedynie do radioterapii nie jest zalecane. ChemioterapiaChemioterapia klasycznie rozpatrywana jest jako leczenie uzupełniające radykalną cystektomię, implementowane zarówno przed operacją, jak i po operacji. Obecnie połączenie neoadjuwantowej chemioterapii z radykalną cystektomią wydaje się gwarantować najlepsze wyniki leczenia. Chemioterapia jako monoterapia u chorych z naciekającym mięśniówkę rakiem pęcherza moczowego charakteryzuje się gorszymi wynikami w porównaniu z radioterapią. Z tego powodu nie powinna być rozważana. Skojarzone leczenie oszczędzające pęcherz moczowyU 6-19% pacjentów z naciekającym mięśniówkę rakiem pęcherza moczowego możliwe jest rozważenie leczenie radykalnego z zaoszczędzeniem pęcherza moczowego, przy czym radykalna cystektomia zawsze pozostaje opcją jako leczenie ratunkowe. Idealnym kandydatem do oszczędzenia pęcherza moczowego jest pacjent z dobrze funkcjonującym pęcherzem moczowym i bez zastoju w górnych drogach moczowych, u którego możliwe jest przeprowadzenie klinicznie doszczętnej TUR niewielkiego pojedynczego guza. Aktualnie, przy właściwej kwalifikacji pacjentów, wdrożenie skojarzonego leczenia oszczędzającego pęcherz moczowy może prowadzić do wyników porównywalnych z wynikami po radykalnej cystektomii. Opracowano dotąd dwa schematy skojarzonego leczenia oszczędzającego pęcherz moczowy. Jak przedstawiono w tabeli 1, różnią się one czasem i racjonałem restagingowej TUR/biopsji. Schemat leczenia przerywanego opiera się na wczesnym wykryciu pacjentów wymagających ratunkowej cystektomii. Schemat leczenia ciągłego zakłada brak przerw w leczeniu dla zapewnienia właściwej odpowiedzi. W obu schematach w razie wznowy raka naciekającego mięśniówkę wskazana jest ratunkowa cystektomia radykalna, zaś w razie stwierdzenia raka nienaciekającego mięśniówki wskazana TUR, opcjonalnie uzupełniona o leczenie dopęcherzowe.
Schemat leczenia trójmodułowego przerywanego został opracowany przez RTOG (The Radiation Therapy Oncology Group), która przeprowadziła dotąd 6 prospektywnych badań oceniających jego wyniki. Jedno z badań obejmowało dodatkowo chemioterapię neoadjuwantową. Łącznie w grupie 415 chorych odnotowano pięcioletnie przeżycie całkowite na poziomie 50%, przy czym 3-4 z tych pacjentów żyło z natywnym pęcherzem moczowym. Największe dotąd badanie, które przeprowadzono w Massachusetts General Hospital (MGH), objęło 348 chorych, jego wyniki przedstawiono w tabeli 2. Największe badanie oceniające wyniki leczenia schematem trójmodułowym ciągłym wykonano w ośrodku w Erlangen w Niemczech. Przeprowadzono je na grupie 331 pacjentów. W innym badaniu, opublikowanym przez Jamesa i wsp., odnotowano pięcioletnieprzeżycie całkowite na poziomie 48%. Przedstawione wyżej wyniki skojarzonego leczenia oszczędzającego pęcherz moczowy są porównywalne z wynikami notowanymi po radykalnej cystektomii (tab. 3). Pięcio- i dziesięcioletnie przeżycie całkowite po radykalnej cystektomii w ośrodkach z dużym doświadczeniem wynosi odpowiednio 58-60% i 37-49%. Wyników nie porównano dotąd jednak bezpośrednio w żadnym badaniu prospektywnym z randomizacją.
Ograniczenia skojarzonego leczenia oszczędzającego pęcherz moczowyPodstawowymi wadami leczenia oszczędzającego pęcherz moczowy są:
Obserwacja po leczeniu oszczędzającym pęcherz moczowyU wszystkich chorych zaleca się długotrwałą, prawdopodobnie dożywotnią obserwację opartą na badaniach cystoskopowych, w wybranych przypadkach uzupełnianych o badania obrazowe, cytologię osadu moczu, fizykalne badanie dwuręczne. Brakuje danych pozwalających opracować uniwersalne schematy obserwacji po leczeniu. Niezależnie od przyjętego schematu leczenia oszczędzającego pęcherz, u wszystkich pacjentów ze wznową raka naciekającego mięśniówkę zaleca się wykonanie ratunkowej radykalnej cystektomii. W przypadku wznowy raka w stopniu zaawansowania Ta, a szczególnie T1, sposób postępowania jest mniej jednoznaczny. Z dwu badań wiadomo, że przeżycie specyficzne dla choroby, jak i całkowite nie różnią się pomiędzy grupą pacjentów ze wznową raka pęcherza moczowego nienaciekającego mięśniówki i grupą pacjentów bez wznowy. PodsumowanieWśród terapii oszczędzających pęcherz moczowy
u chorych z rakiem naciekającym mięśniówkę najlepsze wyniki oferuje leczenie skojarzone obejmujące doszczętną
elektroresekcję guza, uzupełnioną chemio-radioterapią. Liczne badania dowiodły, że takie
postępowanie jest akceptowalną opcją terapeutyczną
u wybranych pacjentów umiarkowanego ryzyka onkologicznego. Optymalne warunki do wdrożenia leczenia
oszczędzającego pęcherz moczowy to:
Do czasu przeprowadzenia prospektywnych badań z randomizacją bezpośrednio porównujących wyniki leczenia pacjentów poddanych radykalnej cystektomii lub terapii oszczędzających pęcherz moczowy trudno ostatecznie wnioskować o roli leczenia oszczędzającego pęcherz moczowy u pacjentów z naciekającym mięśniówkę rakiem pęcherza moczowego.
Oprac.: lek. Sławomir Poletajew |