| ||||||||
Pierwsze implantacje sztucznych zwieraczy cewki moczowej w Oddziale Urologii i Onkologii Urologicznej Szpitala Specjalistycznego w PuławachDnia 12 lipca 2013 roku w Oddziale Urologii i Onkologii Urologicznej Szpitala Specjalistycznego w Puławach dokonano dwóch pierwszych w województwie lubelskim wszczepień sztucznego zwieracza cewki moczowej. Były to urządzenia szwajcarskiej firmy ZEPHYR Surgical Implants o nazwie ZSI 375. W ten sposób dołączyliśmy do ośrodków pomagających osobom z nietrzymaniem moczu poprzez implantację sztucznego zwieracza cewki moczowej. Przyczyny nietrzymania moczu (NM) u mężczyzn, które kwalifikują się do leczenia zabiegowego, dzielimy na zależne od zwieracza (pooperacyjne, pourazowe, wrodzone) oraz zależne od pęcherza moczowego (neurogenna dysfunkcja pęcherza, wady rozwojowe). Jednak bezsprzecznie największa uwaga skierowana jest na przypadki nietrzymania moczu po radykalnej prostatektomii (RP) oraz po zabiegach wykonywanych z powodu przeszkody podpęcherzowej (adenomektomia, TURP, TUIP, enukleacja za pomocą lasera). Jest to sytuacja całkowicie zrozumiała, jeśli popatrzymy na statystyki częstości występowania nietrzymania moczu po RP. Okazuje się, że pomimo stosowania procedury dokładnego preparowania i oszczędzenia pęczków naczyniowo-nerwowych podczas RP, częstość nietrzymania moczu po tym zabiegu operacyjnym, chociaż spadła, to nadal jest wysoka - waha się między 5% a 48% (w zależności od przyjętych kryteriów oceny nietrzymania moczu oraz doświadczeń ośrodka wykonującego RP). Według obowiązujących zaleceń sztuczny zwieracz cewki moczowej jest referencyjnym standardem w średnio i znacznie nasilonym NM u mężczyzn, ze skutecznością 59-90%. Inne metody, jak męskie slingi czy okołocewkowe wstrzyknięcia różnego rodzaju preparatów, stanowią alternatywę, ale mają wyraźnie mniejszą skuteczność. Najbardziej rozpowszechniony na świecie jest AUS (Artificial Urinary Sphincter) AMS 800 (American Medical Systems) wprowadzony pod koniec lat 80. ubiegłego wieku. Jest to dobrze znane urządzenie składające się z trzech części: mankietu okołocewkowego, pompy oraz balonu kontrolującego ciśnienie. Sztuczny zwieracz cewki moczowej ZSI 375 - budowa i działanieW 2007 roku firma ZEPHYR Surgical Implants (Genewa, Szwajcaria) stworzyła własny sztuczny zwieracz cewki moczowej - ZSI 375. Urządzenie pod względem budowy znacznie różni się od AMS 800. Jest dwuczęściowe, zbudowane z elastomeru silikonowego (ryc. 2). Składa się z mankietu zakładanego wokół cewki moczowej i stanowiącego część obwodu hydraulicznego oraz pompy wszczepianej do przestrzeni wytworzonej w mosznie pod błoną kurczliwą (ryc. 1). Pompa zawiera dwa przedziały oddzielone tłokiem: obwód hydrauliczny i obwód wyrównawczy. Znajdująca się pod tłokiem sprężyna samoczynnie wypycha płyn (sól fizjologiczną) z obwodu hydraulicznego do mankietu, tym samym dochodzi do zamknięcia cewki moczowej (ryc. 3). Wciśnięcie przycisku pompki powoduje przepchnięcie płynu w zakresie obwodu hydraulicznego do cylindra, nacisk na tłok i ściśnięcie sprężyny. Zwolnienie przycisku pompki wytwarza podciśnienie wciągające płyn z mankietu do wnętrza przycisku pompki. Następuje otwarcie cewki moczowej i rozpoczęcie mikcji (ryc. 4). Jednocześnie sprężyna z tłokiem samoczynnie zaczyna wypychać płyn z cylindra (obwód hydrauliczny) do mankietu, co stopniowo zamyka światło cewki. Proces ten trwa około 2-3 minut (ryc. 5). Dwuczęściowa budowa urządzenia (mankiet i pompa połączone odpornym na zagięcia przewodem) sprawia, że sam proces implantacji ZSI 375 jest łatwiejszy i trwa krócej niż w przypadku AMS 800. Spada również ryzyko uszkodzenia pęcherza moczowego oraz jelita ze względu na brak trzeciej części urządzenia, pozostawianej w przestrzeni załonowej. Przygotowanie pacjenta do zabiegu implantacjiPrzygotowanie pacjenta do zabiegu obejmuje kąpiel z użyciem mydła antyseptycznego oraz ogolenie krocza i okolicy genitalnej. Sam zabieg rozpoczyna się od dokładnego przygotowania pola operacyjnego. Uwzględniając możliwość infekcji w miejscu implantowanego AUS (występuje w ok. 10% wszczepień sztucznego zwieracza niezależnie od tego, czy jest to AMS 800, czy ZSI 375), bardzo dużą wagę przykłada się do ścisłego przestrzegania zasad procedury implantacji. Rozpoczyna się ją od kilkakrotnego naprzemiennego przemywania pola operacyjnego Betadyną i solą fizjologiczną. Dopiero potem następuje właściwe mycie chirurgiczne. Sam zwieracz cewki moczowej przed jego implantacją zostaje zanurzony w roztworze soli fizjologicznej z antybiotykiem (w naszym przypadku była to Gentamycyna). Co więcej, obszar, w którym umieszczane są poszczególne elementy zwieracza, przepłukiwany jest takim samym roztworem z antybiotykiem. Działania te, mimo iż nieco wydłużają czas zabiegu, muszą być podejmowane, aby zmniejszyć do minimum ryzyko zakażenia i uniknąć konieczności usunięcia drogiego urządzenia. Przebieg zabiegu implantacjiPo odpowiednim przygotowaniu pola operacyjnego i założeniu cewnika Foleya 16 Fr wykonuje się podłużne cięcie na kroczu (pacjent jest ułożony w pozycji ginekologicznej). Po dotarciu do mięśnia opuszkowo-gąbczastego przecina się go, a następnie wypreparowuje około 2-3-centymetrowy odcinek cewki moczowej w odcinku opuszkowym - miejsce implantacji mankietu. Preparowanie może być nieco utrudnione, zwłaszcza u osób po radioterapii. Tym niemniej należy wykonać ten etap z należytą starannością, co w przyszłości zmniejszy ryzyko erozji cewki moczowej. Następnie wykonuje się skośne cięcie najczęściej w okolicy pachwinowej lewej. Pomiędzy cięciami (kroczowym i pachwinowym) przy użyciu palca środkowego i wskazującego wytwarza się kanał przebiegający za powrózkiem nasiennym. Natomiast z cięcia pachwinowego przy użyciu długiego narzędzia "na tępo" przygotowuje się przestrzeń w mosznie pomiędzy błoną kurczliwą i mięśniem dźwigaczem jądra. W tej przestrzeni umieszczona będzie pompa. Kolejnym etapem zabiegu jest przygotowanie sztucznego zwieracza. ZSI 375 fabrycznie jest "pusty". Jego obwody wymagają napełnienia solą fizjologiczną. Od lipca 2013 roku, kiedy rozpoczęliśmy wszczepianie sztucznych zwieraczy cewki moczowej, procedury ich przygotowywania na sali operacyjnej ulegały niewielkim zmianom. Wynika to z ciągłych badań nad urządzeniem oraz jego udoskonalaniem. Obecnie poprzez przegrodę w obrębie mankietu obwód hydrauliczny wypełniamy 5 ml soli fizjologicznej, natomiast obwód mechanizmu pompki objętością 4,5 ml. Wypełnienie obu kompartmentów poprzedza odessanie z nich powietrza poprzez wytworzenie podciśnienia w strzykawce 5 ml. Pomimo tego po wypełnieniu urządzenia solą fizjologiczną oba przedziały zawierają drobne pęcherzyki powietrza. Z części hydraulicznej należy je odciągnąć, aby zapewnić właściwe działanie urządzenia. Z kolei w obwodzie kompensacyjnym pęcherzyki mogą pozostać, ulegają bowiem dyfuzji na zewnątrz. Chociaż przygotowanie urządzenia do implantacji nie jest aż tak skomplikowane, jak wskazywałby na to opis, to czekamy na ZSI 375, który fabrycznie byłby wypełniony płynem. Trwają prace nad takim rozwiązaniem. Przed implantacją sprawdzana jest poprawność działania wszystkich elementów sztucznego zwieracza oraz uzyskanie właściwego ciśnienia płynu w urządzeniu. ZSI 375 jest wszczepiany jako nieaktywny (wciśnięcie przycisku dezaktywacji przy opróżnionym mankiecie). Mankiet zakładany jest wokół cewki moczowej, a pompę umieszcza się w przestrzeni w mosznie i fiksuje pojedynczymi szwami. Zakładany jest cewnik Foleya 12 Fr, który pozostaje w pęcherzu 1-2 doby. Zabieg kończy zszycie powłok. AktywacjaProces aktywacji urządzenia odbywa się po 6-8 tygo dniach od implantacji. Polega na wciśnięciu przycisku aktywacyjnego. Mankiet wypełnia się wówczas samo czynnie solą fizjologiczną, następuje zamknięcie świa tła cewki moczowej i w ten sposób zapewniona jest kontynencja. Można z łatwością potwierdzić proces prawidłowej aktywacji, używając fluoroskopii. Widzi my rozprężoną sprężynę pod tłokiem, utrzymującą ci śnienie płynu w mankiecie (ryc. 6.). Niepowodzenia implantacji sztucznego zwieracza cewki moczowejInfekcja to jedna z trzech głównych przyczyn niepowodzeń implantacji sztucznego zwieracza, która została opisana wcześniej. Inne to erozja cewki moczowej (10%) i mechaniczne uszkodzenie urządzenia (10%). Erozja wynika z upośledzenia ukrwienia cewki moczowej w miejscu ucisku przez mankiet. Częściej występuje u pacjentów, u których stosowana była radioterapia. Ciśnienie w mankiecie zamykające cewkę moczową wynosi 90-100 cm H2O. W przypadku, gdy pomimo właściwej aktywacji urządzenia nie uzyskujemy prawidłowego trzymania moczu, możliwe jest zwiększenie ciśnienia w obwodzie hydraulicznym, a tym samym zwiększenie ciśnienia w mankiecie zaciskającym cewkę moczową. Spośród pacjentów z wszczepionym i aktywowanym zwieraczem ZSI 375 w Oddziale Urologii w Puławach u jednego pacjenta zaszła konieczność zwiększenia ciśnienia zamykającego cewkę moczową. Wprawdzie już po aktywacji nastąpiła znaczna poprawa kontynencji, jednak pacjent nie był zadowolony z konieczności stosowania 1-2 wkładek w ciągu dnia. Przy użyciu igły Hubera przez przegrodę pompy dostrzyknięto 1 ml soli fizjologicznej do przestrzeni kompensacyjnej (zwiększa to ciśnienie w mankiecie o 10 cm H2O). Uzyskano poprawę kontynencji. Sposób zwiększania ciśnienia poprzez dodawanie soli fizjologicznej jest łatwy i nie nastręcza problemów. W naszej krótkiej jak do tej pory obserwacji nie stwierdziliśmy przypadków erozji cewki moczowej, wady mechanicznej urządzenia ani infekcji w miejscu implantacji. Spośród operowanych przez nas pacjentów do końca 2013 roku sztuczny zwieracz aktywowaliśmy u pięciu. U wszystkich uzyskaliśmy w ten sposób znaczną poprawę kontynencji. Czterech pacjentów przestało używać wkładek. Jeden pacjent (po zwiększeniu ciśnienia w obwodzie hydraulicznym o 10 cm H2O, o czym była mowa wcześniej) używa 0-1 wkładkę w ciągu doby. Wszyscy pacjenci podkreślają radykalną poprawę komfortu życia. Obsługa urządzenia jest łatwa, jednak wymaga od pacjenta pewnej sprawności manualnej. We własnym materiale widzimy, że jest to bardzo ważna kwestia i należy ją uwzględniać podczas kwalifikowania pacjentów do wszczepienia AUS. Pacjenci po implantacji sztucznego zwieracza cewki moczowej są przez nas okresowo kontrolowani. Oprócz zebrania wywiadu, w badaniu usg sprawdzana jest ilość moczu pozostająca w pęcherzu moczowym po mikcji. Jak do tej pory u pacjentów nie stwierdzono zalegania moczu. U dwóch z nich po 3 miesiącach od implantacji wykonano badanie usg krocza i TRUS. W obu przypadkach mankiet całkowicie zamykał światło cewki moczowej, przy jednocześnie zachowanym prawidłowym ukrwieniu cewki w okolicy mankietu zwieracza. Nie stwierdzono w badaniu cech stanu zapalnego. Pierwsi na LubelszczyźnieRok 2013 rok był rokiem, w którym zdecydowaliśmy się jako pierwsi na Lubelszczyźnie wprowadzić kolejną innowacyjną procedurę - po PCNL i TURP przyszedł czas na implantację AUS. Do końca 2013 roku w Oddziale Urologii i Onkologii Urologicznej Szpitala Specjalistycznego w Puławach wszczepiliśmy 7 sztucznych zwieraczy cewki moczowej ZSI 375. U trzech pacjentów nietrzymanie moczu było powikłaniem radykalnej prostatektomii, u dwóch RP i radioterapii, natomiast u dwóch zabiegu TURP (w tym jeden pacjent miał wykonaną dodatkowo radioterapię po operacji raka odbytnicy). Zorganizowaliśmy sympozjum, które pozwoliło większej liczbie osób uczestniczyć w tym ważnym dla nas wydarzeniu. Swoją obecnością zaszczyciło nas również liczne grono urologów, na czele z prof. Krzysztofem Barem oraz dr. Christophe'em Llorensem, który jako współwłaściciel firmy ZEPHYR Surgical Implants jest odpowiedzialny za rozwój i wprowadzanie nowych rozwiązań. Dr Llorens zaprezentował wykład, w którym wyjaśnił szczegóły techniczne działania urządzenia ZSI 375 oraz nakreślił przebieg operacji wszczepienia sztucznego zwieracza. Podzielił się również wynikami swoich badań na temat skuteczności ZSI 375 oraz ewentualnych powikłań okołooperacyjnych i pooperacyjnych. Po części teoretycznej przyszedł czas na implantację sztucznego zwieracza cewki moczowej u pacjenta. Pierwszy zabieg wykonał doktor Ireneusz Ostrowski, drugi dr n. med. Janusz Ciechan. Dzięki transmisji telewizyjnej z sali operacyjnej do sali konferencyjnej możliwe było zaprezentowanie zgromadzonym gościom dokładnego przebiegu tego zabiegu operacyjnego. Słowa uznania należą się prof. Krzysztofowi Barowi za zaangażowanie i pomoc w prowadzeniu sympozjum. To dzięki jego błyskotliwym dygresjom i wartkiemu językowi przebieg transmisji z sali operacyjnej oraz cała konferencja uzyskały odpowiednią dynamikę. To również dzięki jego pozytywnej opinii Oddział Urologii i Onkologii Urologicznej Szpitala Specjalistycznego w Puławach stał się ośrodkiem, który uzyskał możliwość wykonywania procedury wszczepiania sztucznych zwieraczy cewki moczowej. Pierwszemu takiemu wydarzeniu towarzyszyła obecność mediów. Dzięki nim informacja odbiła się szerokim echem we wschodniej i centralnej części kraju, o czym świadczy grono pacjentów z różnych województw zgłaszających się do Oddziału Urologii Szpitala Specjalistycznego w Puławach, którzy cierpią z powodu nietrzymania moczu. Procedura wszczepienia sztucznego zwieracza cewki moczowej, choć kosztowna, jest w całości refundowana przez NFZ. Staraliśmy się, aby stworzona była możliwość sfinansowania jej obok posiadanego kontraktu, jako procedury dodatkowej. Niestety, jak do tej pory NFZ nie wyraził na to zgody. Można jednak stwierdzić, że z trudem, ale procedura bilansuje się, choć niestety konsumuje sporą część kontraktu z NFZ. Samo urządzenie ZSI 375 jest niewątpliwie innowacyjne, cały czas udoskonalane. Stosowane jest od kilku lat w wielu krajach na całym świecie (największy jest rynek niemiecki). Wydaje się, iż stanowi kolejny ważny krok w postępie leczenia nietrzymania moczu u mężczyzn. W naszym ośrodku dotychczas nie odnotowaliśmy powikłań, choć trzeba podkreślić krótki okres prowadzonych obserwacji. Należy przypomnieć, że nawet w najlepszych ośrodkach odsetek powikłań po tego typu operacjach w dłuższej perspektywie wynosi około 30% ( 10% zakażenia, 10% erozje cewki, 10% niesprawność urządzenia). Bezsprzecznie konieczne są dłuższe obserwacje na większej liczbie pacjentów. Niemniej jednak badania ośrodków w innych krajach i nasze wstępne obserwacje pozwalają patrzeć z optymizmem w przyszłość.
lek. Emil Śledź, rezydent |