Przegląd Urologiczny 2014/2 (84) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnoœniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2014/2 (84) > Pierwsze implantacje sztucznych zwieraczy cewki...

Pierwsze implantacje sztucznych zwieraczy cewki moczowej w Oddziale Urologii i Onkologii Urologicznej Szpitala Specjalistycznego w Puławach

Dnia 12 lipca 2013 roku w Oddziale Urologii i Onkologii Urologicznej Szpitala Specjalistycznego w Puławach dokonano dwóch pierwszych w województwie lubelskim wszczepień sztucznego zwieracza cewki moczowej. Były to urządzenia szwajcarskiej firmy ZEPHYR Surgical Implants o nazwie ZSI 375. W ten sposób dołączyliśmy do ośrodków pomagających osobom z nietrzymaniem moczu poprzez implantację sztucznego zwieracza cewki moczowej.

Przyczyny nietrzymania moczu (NM) u mężczyzn, któ­re kwalifikują się do leczenia zabiegowego, dzielimy na zależne od zwieracza (pooperacyjne, pourazowe, wro­dzone) oraz zależne od pęcherza moczowego (neuro­genna dysfunkcja pęcherza, wady rozwojowe). Jednak bezsprzecznie największa uwaga skierowana jest na przypadki nietrzymania moczu po radykalnej prosta­tektomii (RP) oraz po zabiegach wykonywanych z po­wodu przeszkody podpęcherzowej (adenomektomia, TURP, TUIP, enukleacja za pomocą lasera). Jest to sy­tuacja całkowicie zrozumiała, jeśli popatrzymy na sta­tystyki częstości występowania nietrzymania moczu po RP. Okazuje się, że pomimo stosowania procedu­ry dokładnego preparowania i oszczędzenia pęczków naczyniowo-nerwowych podczas RP, częstość nietrzy­mania moczu po tym zabiegu operacyjnym, chociaż spadła, to nadal jest wysoka - waha się między 5% a 48% (w zależności od przyjętych kryteriów oceny nietrzymania moczu oraz doświadczeń ośrodka wyko­nującego RP).



Według obowiązujących zaleceń sztuczny zwieracz cewki moczowej jest referencyjnym standardem w śred­nio i znacznie nasilonym NM u mężczyzn, ze skutecz­nością 59-90%. Inne metody, jak męskie slingi czy okołocewkowe wstrzyknięcia różnego rodzaju pre­paratów, stanowią alternatywę, ale mają wyraźnie mniejszą skuteczność. Najbardziej rozpowszechnio­ny na świecie jest AUS (Artificial Urinary Sphincter) AMS 800 (American Medical Systems) wprowadzony pod koniec lat 80. ubiegłego wieku. Jest to dobrze zna­ne urządzenie składające się z trzech części: mankietu okołocewkowego, pompy oraz balonu kontrolującego ciśnienie.

Sztuczny zwieracz cewki moczowej ZSI 375 - budowa i działanie

W 2007 roku firma ZEPHYR Surgical Implants (Ge­newa, Szwajcaria) stworzyła własny sztuczny zwieracz cewki moczowej - ZSI 375. Urządzenie pod względem budowy znacznie różni się od AMS 800. Jest dwuczę­ściowe, zbudowane z elastomeru silikonowego (ryc. 2). Składa się z mankietu zakładanego wokół cewki mo­czowej i stanowiącego część obwodu hydraulicznego oraz pompy wszczepianej do przestrzeni wytworzonej w mosznie pod błoną kurczliwą (ryc. 1). Pompa zawie­ra dwa przedziały oddzielone tłokiem: obwód hydra­uliczny i obwód wyrównawczy.



Znajdująca się pod tłokiem sprężyna samoczynnie wy­pycha płyn (sól fizjologiczną) z obwodu hydrauliczne­go do mankietu, tym samym dochodzi do zamknięcia cewki moczowej (ryc. 3).





Wciśnięcie przycisku pompki powoduje przepchnięcie płynu w zakresie obwodu hydraulicznego do cylindra, nacisk na tłok i ściśnięcie sprężyny.

Zwolnienie przycisku pompki wytwarza podciśnie­nie wciągające płyn z mankietu do wnętrza przycisku pompki. Następuje otwarcie cewki moczowej i rozpo­częcie mikcji (ryc. 4).

Jednocześnie sprężyna z tłokiem samoczynnie zaczy­na wypychać płyn z cylindra (obwód hydrauliczny) do mankietu, co stopniowo zamyka światło cewki. Proces ten trwa około 2-3 minut (ryc. 5).

Dwuczęściowa budowa urządzenia (mankiet i pompa połączone odpornym na zagięcia przewodem) spra­wia, że sam proces implantacji ZSI 375 jest łatwiejszy i trwa krócej niż w przypadku AMS 800. Spada rów­nież ryzyko uszkodzenia pęcherza moczowego oraz je­lita ze względu na brak trzeciej części urządzenia, po­zostawianej w przestrzeni załonowej.



Przygotowanie pacjenta do zabiegu implantacji

Przygotowanie pacjenta do zabiegu obejmuje kąpiel z użyciem mydła antyseptycznego oraz ogolenie krocza i okolicy genitalnej.

Sam zabieg rozpoczyna się od dokładnego przygoto­wania pola operacyjnego. Uwzględniając możliwość infekcji w miejscu implantowanego AUS (występuje w ok. 10% wszczepień sztucznego zwieracza niezależnie od tego, czy jest to AMS 800, czy ZSI 375), bardzo du­żą wagę przykłada się do ścisłego przestrzegania zasad procedury implantacji. Rozpoczyna się ją od kilkakrot­nego naprzemiennego przemywania pola operacyjne­go Betadyną i solą fizjologiczną. Dopiero potem nastę­puje właściwe mycie chirurgiczne. Sam zwieracz cewki moczowej przed jego implantacją zostaje zanurzony w roztworze soli fizjologicznej z antybiotykiem (w na­szym przypadku była to Gentamycyna). Co więcej, ob­szar, w którym umieszczane są poszczególne elementy zwieracza, przepłukiwany jest takim samym roztwo­rem z antybiotykiem. Działania te, mimo iż nieco wy­dłużają czas zabiegu, muszą być podejmowane, aby zmniejszyć do minimum ryzyko zakażenia i uniknąć konieczności usunięcia drogiego urządzenia.

Przebieg zabiegu implantacji

Po odpowiednim przygotowaniu pola operacyjnego i założeniu cewnika Foleya 16 Fr wykonuje się podłuż­ne cięcie na kroczu (pacjent jest ułożony w pozycji gineko­logicznej). Po dotarciu do mięśnia opuszkowo-gąb­czastego przecina się go, a następnie wypreparowuje około 2-3-centymetrowy odcinek cewki moczowej w odcinku opuszkowym - miejsce implantacji man­kietu. Preparowanie może być nieco utrudnione, zwłaszcza u osób po radioterapii. Tym niemniej należy wykonać ten etap z należytą starannością, co w przy­szłości zmniejszy ryzyko erozji cewki moczowej. Na­stępnie wykonuje się skośne cięcie najczęściej w okoli­cy pachwinowej lewej. Pomiędzy cięciami (kroczowym i pachwinowym) przy użyciu palca środkowego i wska­zującego wytwarza się kanał przebiegający za powróz­kiem nasiennym. Natomiast z cięcia pachwinowego przy użyciu długiego narzędzia "na tępo" przygotowu­je się przestrzeń w mosznie pomiędzy błoną kurczli­wą i mięśniem dźwigaczem jądra. W tej przestrzeni umieszczona będzie pompa.

Kolejnym etapem zabiegu jest przygotowanie sztucz­nego zwieracza. ZSI 375 fabrycznie jest "pusty". Jego obwody wymagają napełnienia solą fizjologiczną. Od lipca 2013 roku, kiedy rozpoczęliśmy wszczepianie sztucznych zwieraczy cewki moczowej, procedury ich przygotowywania na sali operacyjnej ulegały niewiel­kim zmianom. Wynika to z ciągłych badań nad urzą­dzeniem oraz jego udoskonalaniem. Obecnie poprzez przegrodę w obrębie mankietu obwód hydrauliczny wypełniamy 5 ml soli fizjologicznej, natomiast obwód mechanizmu pompki objętością 4,5 ml. Wypełnienie obu kompartmentów poprzedza odessanie z nich po­wietrza poprzez wytworzenie podciśnienia w strzy­kawce 5 ml. Pomimo tego po wypełnieniu urządzenia solą fizjologiczną oba przedziały zawierają drobne pę­cherzyki powietrza. Z części hydraulicznej należy je odciągnąć, aby zapewnić właściwe działanie urządze­nia. Z kolei w obwodzie kompensacyjnym pęcherzyki mogą pozostać, ulegają bowiem dyfuzji na zewnątrz. Chociaż przygotowanie urządzenia do implantacji nie jest aż tak skomplikowane, jak wskazywałby na to opis, to czekamy na ZSI 375, który fabrycznie byłby wypeł­niony płynem. Trwają prace nad takim rozwiązaniem.

Przed implantacją sprawdzana jest poprawność dzia­łania wszystkich elementów sztucznego zwieracza oraz uzyskanie właściwego ciśnienia płynu w urządzeniu. ZSI 375 jest wszczepiany jako nieaktywny (wciśnięcie przycisku dezaktywacji przy opróżnionym mankiecie). Mankiet zakładany jest wokół cewki moczowej, a pompę umieszcza się w przestrzeni w mosznie i fiksuje poje­dynczymi szwami. Zakładany jest cewnik Foleya 12 Fr, który pozostaje w pęcherzu 1-2 doby. Zabieg kończy zszycie powłok.

Aktywacja

Proces aktywacji urządzenia odbywa się po 6-8 tygo­ dniach od implantacji. Polega na wciśnięciu przycisku aktywacyjnego. Mankiet wypełnia się wówczas samo­ czynnie solą fizjologiczną, następuje zamknięcie świa­ tła cewki moczowej i w ten sposób zapewniona jest kontynencja. Można z łatwością potwierdzić proces prawidłowej aktywacji, używając fluoroskopii. Widzi­ my rozprężoną sprężynę pod tłokiem, utrzymującą ci­ śnienie płynu w mankiecie (ryc. 6.).



Niepowodzenia implantacji sztucznego zwieracza cewki moczowej

Infekcja to jedna z trzech głównych przyczyn niepowo­dzeń implantacji sztucznego zwieracza, która zosta­ła opisana wcześniej. Inne to erozja cewki moczowej (10%) i mechaniczne uszkodzenie urządzenia (10%). Erozja wynika z upośledzenia ukrwienia cewki moczo­wej w miejscu ucisku przez mankiet. Częściej występu­je u pacjentów, u których stosowana była radioterapia. Ciśnienie w mankiecie zamykające cewkę moczową wynosi 90-100 cm H2O. W przypadku, gdy pomimo właściwej aktywacji urządzenia nie uzyskujemy pra­widłowego trzymania moczu, możliwe jest zwiększe­nie ciśnienia w obwodzie hydraulicznym, a tym sa­mym zwiększenie ciśnienia w mankiecie zaciskającym cewkę moczową. Spośród pacjentów z wszczepionym i aktywowanym zwieraczem ZSI 375 w Oddziale Uro­logii w Puławach u jednego pacjenta zaszła koniecz­ność zwiększenia ciśnienia zamykającego cewkę mo­czową. Wprawdzie już po aktywacji nastąpiła znaczna poprawa kontynencji, jednak pacjent nie był zadowo­lony z konieczności stosowania 1-2 wkładek w ciągu dnia. Przy użyciu igły Hubera przez przegrodę pom­py dostrzyknięto 1 ml soli fizjologicznej do przestrze­ni kompensacyjnej (zwiększa to ciśnienie w mankiecie o 10 cm H2O). Uzyskano poprawę kontynencji. Spo­sób zwiększania ciśnienia poprzez dodawanie soli fi­zjologicznej jest łatwy i nie nastręcza problemów.



W naszej krótkiej jak do tej pory obserwacji nie stwier­dziliśmy przypadków erozji cewki moczowej, wady mechanicznej urządzenia ani infekcji w miejscu im­plantacji. Spośród operowanych przez nas pacjentów do końca 2013 roku sztuczny zwieracz aktywowaliśmy u pięciu. U wszystkich uzyskaliśmy w ten sposób znacz­ną poprawę kontynencji. Czterech pacjentów przesta­ło używać wkładek. Jeden pacjent (po zwiększeniu ciśnienia w obwodzie hydraulicznym o 10 cm H2O, o czym była mowa wcześniej) używa 0-1 wkładkę w ciągu doby. Wszyscy pacjenci podkreślają radykal­ną poprawę komfortu życia. Obsługa urządzenia jest łatwa, jednak wymaga od pacjenta pewnej sprawności manualnej. We własnym materiale widzimy, że jest to bardzo ważna kwestia i należy ją uwzględniać podczas kwalifikowania pacjentów do wszczepienia AUS.

Pacjenci po implantacji sztucznego zwieracza cewki moczowej są przez nas okresowo kontrolowani. Oprócz zebrania wywiadu, w badaniu usg sprawdzana jest ilość moczu pozostająca w pęcherzu moczowym po mikcji. Jak do tej pory u pacjentów nie stwierdzono zalegania moczu. U dwóch z nich po 3 miesiącach od implanta­cji wykonano badanie usg krocza i TRUS. W obu przy­padkach mankiet całkowicie zamykał światło cewki moczowej, przy jednocześnie zachowanym prawidło­wym ukrwieniu cewki w okolicy mankietu zwieracza. Nie stwierdzono w badaniu cech stanu zapalnego.

Pierwsi na Lubelszczyźnie

Rok 2013 rok był rokiem, w którym zdecydowaliśmy się jako pierwsi na Lubelszczyźnie wprowadzić kolejną innowacyjną procedurę - po PCNL i TURP przyszedł czas na implantację AUS.





Do końca 2013 roku w Oddziale Urologii i Onkologii Urologicznej Szpitala Specjalistycznego w Puławach wszczepiliśmy 7 sztucznych zwieraczy cewki moczo­wej ZSI 375. U trzech pacjentów nietrzymanie moczu było powikłaniem radykalnej prostatektomii, u dwóch RP i radioterapii, natomiast u dwóch zabiegu TURP (w tym jeden pacjent miał wykonaną dodatkowo ra­dioterapię po operacji raka odbytnicy).

Zorganizowaliśmy sympozjum, które pozwoliło więk­szej liczbie osób uczestniczyć w tym ważnym dla nas wydarzeniu. Swoją obecnością zaszczyciło nas rów­nież liczne grono urologów, na czele z prof. Krzyszto­fem Barem oraz dr. Christophe'em Llorensem, który jako współwłaściciel firmy ZEPHYR Surgical Implants jest odpowiedzialny za rozwój i wprowadzanie nowych rozwiązań. Dr Llorens zaprezentował wykład, w któ­rym wyjaśnił szczegóły techniczne działania urządze­nia ZSI 375 oraz nakreślił przebieg operacji wszcze­pienia sztucznego zwieracza. Podzielił się również wynikami swoich badań na temat skuteczności ZSI 375 oraz ewentualnych powikłań okołooperacyjnych i pooperacyjnych.

Po części teoretycznej przyszedł czas na implanta­cję sztucznego zwieracza cewki moczowej u pacjenta. Pierwszy zabieg wykonał doktor Ireneusz Ostrowski, drugi dr n. med. Janusz Ciechan. Dzięki transmisji tele­wizyjnej z sali operacyjnej do sali konferencyjnej moż­liwe było zaprezentowanie zgromadzonym gościom dokładnego przebiegu tego zabiegu operacyjnego. Sło­wa uznania należą się prof. Krzysztofowi Barowi za za­angażowanie i pomoc w prowadzeniu sympozjum. To dzięki jego błyskotliwym dygresjom i wartkiemu języ­kowi przebieg transmisji z sali operacyjnej oraz cała konferencja uzyskały odpowiednią dynamikę. To rów­nież dzięki jego pozytywnej opinii Oddział Urologii i Onkologii Urologicznej Szpitala Specjalistycznego w Puławach stał się ośrodkiem, który uzyskał możli­wość wykonywania procedury wszczepiania sztucz­nych zwieraczy cewki moczowej. Pierwszemu takiemu wydarzeniu towarzyszyła obecność mediów. Dzięki nim informacja odbiła się szerokim echem we wschod­niej i centralnej części kraju, o czym świadczy grono pacjentów z różnych województw zgłaszających się do Oddziału Urologii Szpitala Specjalistycznego w Puła­wach, którzy cierpią z powodu nietrzymania moczu.

Procedura wszczepienia sztucznego zwieracza cewki moczowej, choć kosztowna, jest w całości refundowa­na przez NFZ. Staraliśmy się, aby stworzona była moż­liwość sfinansowania jej obok posiadanego kontraktu, jako procedury dodatkowej. Niestety, jak do tej pory NFZ nie wyraził na to zgody. Można jednak stwierdzić, że z trudem, ale procedura bilansuje się, choć niestety konsumuje sporą część kontraktu z NFZ.

Samo urządzenie ZSI 375 jest niewątpliwie innowa­cyjne, cały czas udoskonalane. Stosowane jest od kil­ku lat w wielu krajach na całym świecie (największy jest rynek niemiecki). Wydaje się, iż stanowi kolejny ważny krok w postępie leczenia nietrzymania moczu u mężczyzn. W naszym ośrodku dotychczas nie od­notowaliśmy powikłań, choć trzeba podkreślić krótki okres prowadzonych obserwacji. Należy przypomnieć, że nawet w najlepszych ośrodkach odsetek powikłań po tego typu operacjach w dłuższej perspektywie wy­nosi około 30% ( 10% zakażenia, 10% erozje cewki, 10% niesprawność urządzenia). Bezsprzecznie ko­nieczne są dłuższe obserwacje na większej liczbie pa­cjentów. Niemniej jednak badania ośrodków w innych krajach i nasze wstępne obserwacje pozwalają patrzeć z optymizmem w przyszłość.



lek. Emil Śledź, rezydent
lek. Wojciech Dyś, rezydent
lek. Ireneusz Ostrowski
dr n. med. Janusz Ciechan
Oddział Urologii i Onkologii Urologicznej
Szpital Specjalistyczny w Puławach
ordynator oddziału: dr n. med. Janusz Ciechan