Rehabilitacja urologiczna w Polsce - brakujący element?

Rehabilitacja urologiczna ma szerokie zastosowanie w urologii jako działanie równoległe do farmakoterapii i leczenia operacyjnego. Jest w stanie wspomagać, uzu­pełniać lub nawet samodzielnie leczyć wiele jednostek chorobowych. Nowoczesna rehabilitacja urologiczna, mająca do dyspozycji wiele narzędzi leczniczych i dia­gnostycznych, ma niewiele wspólnego z samodzielny­mi czy grupowymi ćwiczeniami mięśni dna miednicy, które nie przynoszą zadowalającego rezultatu.

Fizjoterapeuta i lekarz - partnerzy w terapii

W przypadku rehabilitacji urologicznej każdy pacjent musi być traktowany indywidualnie, a terapię powi­nien prowadzić wąsko wyspecjalizowany fizjoterapeu­ta mający gruntowną wiedzę anatomiczną, fizjologicz­ną i patofizjologiczną pozwalającą zrozumieć istotę działań rehabilitacyjnych oraz umożliwiającą swobod­ny dialog z lekarzem urologiem.

Artykuł ten pisałem z myślą o tym, by każdy lekarz spojrzał jeszcze raz na kwestię rehabilitacji urologicz­nej, biorąc pod uwagę przedstawione tu informacje na temat profesjonalnych działań rehabilitacyjnych. Jako współtwórca pierwszej placówki w Polsce i na razie je­dynej z takim zaangażowaniem zajmującej się rehabi­litacją dna miednicy, chciałbym, aby lekarze i fizjote­rapeuci stali się partnerami tworzącymi zgrany zespół kompleksowo leczący pacjentów urologicznych, na wzór tego, co w krajach takich jak USA, Francja, Niemcy czy Wielka Brytania jest normą.

Przy jakich objawach i jednostkach chorobowych rehabilitacja ma zastosowanie?

Rehabilitacja, o której tutaj mowa, ma zastosowanie w następujących przypadkach:

• po usunięciu stercza;
• w nietrzymaniu moczu u kobiet, mężczyzn i dzieci;
• w obniżeniu dna miednicy;
• w leczeniu zapalenia gruczołu krokowego;
• w pęcherzu nadreaktywnym;
• w parciach naglących;
• w nadmiernym napięciu mięśni dna miednicy, utrudniającym oddawanie moczu (czynnościowa/ mięśniowa przeszkoda w oddawaniu moczu);
• w zmniejszonej pojemności pęcherza;
• w zaburzeniach oddawania moczu (częste oddawanie moczu);
• w uretrocele, rektocele;
• po urazach krocza;
• w bólu krocza;
• w bólu jąder;
• po operacjach ginekologicznych i urologicznych;
• w zaburzeniach czucia w obrębie narządów płciowych.

W Polsce rehabilitacja najczęściej sprowadza się do za­lecenia pacjentowi samodzielnych ćwiczeń dna mied­nicy. Bardzo często pacjenci początkowo zmotywowani do ćwiczeń często nie wykonują ich prawidłowo lub je­śli nawet są pod kontrolą fizjoterapeuty prowadzącego ćwiczenia (najczęściej w formie grupowej) to, nie widzącrezultatów swoich działań, ostatecznie tracą motywację.

Rehabilitacja urologiczna to nie tylko samodzielne ćwi­czenia mięśni dna miednicy, jednakże w związku z brakiem placówek specjalizujących się w indywidual­nej i kompleksowej fizjoterapii urologicznej ani lekarz, ani pacjent nie ma innego wyboru - pozostaje tylko ćwiczyć i demotywować się brakiem rezultatów, gdyż według badań samodzielne ćwiczenia dna miednicy (jeśli są wykonywane prawidłowo i regularnie) mogą przynieść jakąkolwiek zauważalną korzyść pacjen­towi po minimum 6 miesiącach. Do tego czasu większość osób się podda, a ci, którzy dotrwają, odnotują najczę­ściej tylko niewielką poprawę.

Dlaczego ćwiczenia mięśni dna miednicy przynoszą tak mierne rezultaty?

Jest to związane z faktem, iż w większości przypad­ków mamy do czynienia z obwodowym uszkodzeniem unerwienia dna miednicy, które odpowiedzialne jest za niedowład lub porażenie mięśniowe. Za uszkodze­niem obwodowym nerwów przemawiają objawy to­warzyszące, takie jak: zaburzenia czucia w obrębie pochwy lub narządów płciowych zewnętrznych; jed­nostronna praca mięśni dna miednicy, pozwalająca się wyczuć palpacyjnie, jak również odczuwalna subiek­ tywnie przez pacjenta podczas wykonywania serii sil­nych skurczy dna miednicy. W związku z powyższym samodzielne ćwiczenia pozwalają usprawnić pracę tyl­ko tych mięśni, które są prawidłowo połączone z ukła­dem nerwowym. A więc rezultaty samodzielnych ćwi­czeń będą w większości przypadków niezadowalające.

Elementy składowe rehabilitacji urologicznej

W związku z powyższym, aby osiągnąć poprawę, pa­cjent powinien być poddany serii zabiegów, których zadaniem jest:

• usprawnienie pracy mięśni prawidłowo połączonych z układem nerwowym w celu skompensowania dys­ funkcji mięśni uszkodzonych;
• odbudowa tkanki mięśniowej pracującej w niedo­władzie;
• odbudowa tkanki mięśniowej porażonej (jeśli jest to możliwe, gdyż długo utrzymujące się porażenie pro­wadzi do nieodwracalnej zmiany struktury mięśnia);
• regulacja nadmiernego napięcia mięśniowego dna miednicy;
• stymulacja do odbudowy nerwów obwodowych;
• poprawa koordynacji mięśniowej poprzez stworze­nie dokładniejszej reprezentacji mięśni dna miedni­cy w korze ruchowej;
• poprawa jakości komunikacji nerwowej na drodze kora ruchowa-mięsień (skrócenie czasu reakcji mięśnia na polecenie z OUN);
• koordynacja pracy ośrodków współczulnych i przy­współczulnych sterujących mikcją (TH10-TH12, S2-S4);
• treningi behawioralne;
• redukcja czynników ryzyka;
• samodzielne ćwiczenia mięśni dna miednicy (najlepiej z pomocą ministymulatora indywidualnie zaprogramowanego);
• wyposażenie pacjenta w tymczasowe środki zarad­cze (redukcja tłoczni brzusznej, przygotowanie dna miednicy do przyjęcia obciążenia)

Cała rehabilitacja urologiczna opiera się na popra­wie funkcji mięśni i nerwów oraz skoordynowaniu ich pracy z OUN. Oczywiście terapią nie jesteśmy w sta­nie bezpośrednio wpłynąć na aparat więzadłowy, któ­ry tak często jest uszkodzony. Jednakże, biorąc pod uwagę fakt, iż przy prawidłowo funkcjonujących mię­śniach aparat więzadłowy jest napięty w stopniu mi­nimalnym, możemy przyjąć, że rehabilitacja nerwo­wo-mięśniowa jest w stanie kompensować dysfunkcje aparatu więzadłowego.

Narzędzia wykorzystywane w nowoczesnej rehabilitacji urologicznej

Tak szeroki zakres działania może dać jedynie indywi­dualna rehabilitacja wykorzystująca zabiegi z zakresu:

• elektrostymulacji mięśni dna miednicy elektrodą dopochwową/doodbytniczą (wywołanie skurczu mięśni unerwionych i nieunerwionych);
• elektrostymulacji nerwów obwodowych (reinnerwa­cja, poprawa przewodnictwa);
• biofeedbacku, czyli wizualizacji skurczów mięśnio­ wych z określeniem czasu skurczu, siły skurczu, szybkości narastania, czasu relaksu, poziomu relak­su, z kontrolą prawidłowego wykonania wyżej wy­mienionych zadań przez pacjenta (koordynacja i reprezentacja w korze ruchowej);
• połączenia biofeedbacku z elektrostymulacją, czyli wyzwalanie elektrostymulacji mięśni poprzez wykonanie przez pacjenta skurczu o określonej indywidualnie amplitudzie;
• ciepłolecznictwa (regeneracja mięśniowo-nerwowa szybciej następuje przy podwyższonej temperaturze i lepszym ukrwieniu).

Wszystkie te działania powinny być prowadzone przez specjalnie wykwalifikowanego do tego celu fizjotera­peutę, gdyż ukończenie studiów nie zapewnia wiedzy z zakresu prowadzenia terapii urologicznej. Ta dzie­dzina rehabilitacji wymaga dokładniejszego zapozna­nia się fizjoterapeuty z anatomią i fizjologią miednicy oraz z metodami fizjoterapeutycznymi stosowanymi w diagnostyce i leczeniu dysfunkcji dna miednicy. Ta­ką wiedzę można czerpać od specjalistów z krajów bar­dziej rozwiniętych, gdzie tego typu rehabilitacja funk­cjonuje już od wielu lat.

Prowadzenie kompleksowej fizjoterapii pozwala za­uważyć pierwsze rezultaty już po 10 zabiegach wyko­nywanych 3 razy w tygodniu. Każdy zabieg powinien trwać 60 minut i zawierać wszystkie niezbędne ele­menty. Jest to bardzo motywujące dla pacjenta. Poza tym pacjent ma wgląd w swoje postępy i widzi zmiany zachodzące w mięśniach na ekranie monitora.

Przed rozpoczęciem terapii

Fizjoterapeuta prowadzący ocenia stan pacjenta i indy­widualnie planuje proces rehabilitacyjny. Diagnosty­ka niezbędna do zaplanowania fizjoterapii składa się z następujących elementów:

• oceny stanu pacjenta na podstawie badania urodynamicznego;
• oceny stanu pacjenta na podstawie cystoskopii (opcjonalnie);
• formularza diagnostycznego (pacjent wypełnia ankietę, której zadaniem jest jak najpełniejsze udokumentowanie rodzaju objawów i ich nasilenia, ankieta jest później wielokrotnie wykorzystywana do weryfikacji postępów);
• badania sEMG oceniającego funkcje mięśni dna miednicy podczas pracy (skurcz/relaks), jak również w spoczynku (badanie jest wykonywane wielokrot­nie także później, w celu monitorowania zmian zachodzących w mięśniach.

Jak wygląda zabieg?

Po diagnostyce fizjoterapeutycznej i zaplanowaniu procesu rehabilitacji przechodzimy do pierwszego za­biegu. Na pierwszej wizycie pacjent jest instruowany, na czym ma polegać jego terapia domowa. Terapeu­ta planuje wspólnie z pacjentem plan zminimalizowa­nia czynników ryzyka oraz uczy pacjenta tymczaso­wych środków zaradczych zmniejszających nasilenie objawów do czasu pojawienia się efektów rehabilitacji (ograniczenia negatywnego wpływu tłoczni brzusznej, przygotowania dna miednicy przed przyjęciem obcią­żenia). Następnie pacjent umieszcza osobistą elektro­dę dopochwowo i/lub doodbytniczo, w zależności od przypadku.

Za pomocą elektrody połączonej z elektrostymulato­rem i urządzeniem czytającym impulsy elektryczne z mięśni sEMG wykonywana jest terapia biofeedback, elektrostymulacja oraz połączenie biofeedbacku i elek­trostymulacji. Elektrodę tę wykorzystuje się również do stymulacji nerwów obwodowych, łącząc ją z elek­trodami umieszczonymi w rejonie S2. Terapię przed­stawia zdjęcie poniżej.

Fotografia 1

Terapia domowa

Każdy pacjent jako element terapii domowej wyko­nuje samodzielnie za pomocą indywidualnie zapro­ gramowanych (w zależności od objawów) minielek­trostymulatorów bateryjnych ćwiczenia mięśni dna miednicy. Czując impuls elektryczny, zadaniem pacjen­ta jest zgra­nie samodzielnego napinania mięśni dna miednicy z rytmem, jaki nadaje urządzenie. Ćwicze­nia te zaleca się wykonywać w środowisku cieplnym, aby poprawić ukrwienie dna miednicy. Czas skurczu, czas relaksu, natężenie stymulacji, czas zabiegu, czę­stotliwość prądu i szerokość impulsu określa fizjotera­peuta prowadzący na podstawie wykonanego badania sEMG, objawów i wywiadu.

Terapia może mieć też prostszą formę - polegać je­dynie na wykonywaniu przez pacjenta samodzielnych ćwiczeń z monitorowaniem ich jakości za pomocą dło­ni. Przy terapii poprawiającej funkcje dna miednicy u kobiet wykorzystywane są również akcesoria w po­staci stożków dopochwowych z obciążnikami.

Kontrola postępów

Co 2-3 tygodnie wykonywane jest badanie sprawności mięśni dna miednicy oceniające siłę skurczu, koordy­nację pracy mięśni, szybkość napinania i rozluźniania mięśni oraz poziom napięcia spoczynkowego mię­śni. Każdy taki raport jest zapisywany i porównywany z poprzednimi. Porównanie obrazuje postępy terapii i pozwala planować kolejne etapy leczenia. Oprócz te­go weryfikowane jest nasilenie objawów poprzez po­nowny wgląd w kwestionariusz dolegliwości wypeł­niany przez pacjenta na początku terapii. Co więcej, pacjent w przypadku problemów z utrzymaniem mo­czu monitoruje ilość gubionego moczu ważąc wkład­ki lub/i monitoruje ilość i częstotliwość oddawanego moczu oraz ilość wypijanych płynów. Raport postępów przedstawia ilustracja poniżej.

Rycina 1

Komunikacja z lekarzem prowadzącym

Lekarz prowadzący otrzymuje dokumentację przebie­gu fizjoterapii, zawierającą informację o rodzaju wy­konanych zabiegów, wykresy ilustrujące zmiany w ja­kości pracy mięśni dna miednicy, opis i interpretację fizjoterapeuty prowadzącego. Na podstawie tych da­nych lekarzowi łatwiej jest kierować dalszym postępo­waniem leczniczym.

Dylemat: kontynuować rehabilitację, czy jej zaprzestać

Kluczowym okresem, który pozwala określić skutecz­ność lub możliwość powodzenia zabiegów rehabilita­cyjnych są 3 miesiące. Jeśli po 3 miesiącach nie nastą­piły żadne pozytywne zmiany w mięśniach i w objawach, należy rozważyć przerwanie rehabilitacji lub połącze­nie jej z interwencją chirurgiczną.

Rehabilitacja a zabieg operacyjny

Są to dwa działania, które nie powinny się wykluczać. Najrozsądniejszym postępowaniem byłoby najpierw kie­rować dobrze rokujących pacjentów na zabiegi reha­bi­itacyjne, a następnie - w razie braku pozytywnych rezultatów - na zabieg operacyjny i ponownie po za­biegu na rehabilitację. Biorąc pod uwagę fakt, iż zabie­gi operacyjne nie poprawiają funkcji mięśni i nerwów dna miednicy, które spełniają funkcje zwieraczowe i podporowe, nie powinny one być pomijane w ca­łym procesie leczniczym. Jeśli nie ma szans na popra­wę stanu pacjenta poprzez zabiegi rehabilitacyjne, to można zastosować owe zabiegi jako przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego (co może wpłynąć na lepsze efekty po operacji), jak również przyśpieszyć proces rehabilitacji po zabiegu operacyjnym.

Podsumowanie

Nowoczesna rehabilitacja urologiczna ma szereg na­rzędzi sprawiających, że terapia jest skuteczna i po­zwala w ciągu krótszego czasu odpowiedzieć sobie na pytanie, czy uda się wyleczyć pacjenta zachowawczo. Fakt, iż jest to jeszcze terapia mało popularna w Pol­sce sprawia, że w gronie lekarzy pokutuje przeświad­czenie o nieskuteczności zabiegów rehabilitacyjnych, wynikające z doświadczeń z początków rehabilitacji urologicznej, która sprowadzała się do nieskutecznych zabiegów poprzez elektrostymulacje elektrodami ze­wnętrznymi i ćwiczeń mięśni dna miednicy. Artykuł ten ma rzucić nowe światło na możliwości zaawanso­wanej fizjoterapii, jaka jest już od kilku lat dostępna w Polsce oraz zachęcić lekarzy, by korzystali z niej w leczeniu swoich pacjentów.

mgr fizjoterapii Piotr Basista
H&B Clinining
Klinika Specjalistycznej Rehabilitacji Dna Miednicy
Warszawa