| ||||||||
Kamica nerkowa - rodzaje, objawy, leczenieStreszczenieKamica nerkowa dotyczy 1/10 społeczeństwa, co sytuuje ją na czele listy chorób urologicznych. Zmniejszona podaż płynów oraz dieta bogata w białko i minerały w największym stopniu wpływają na wystąpienie incydentu kamicy moczowej. Doraźne leczenie objawów kolki nerkowej u wielu pacjentów pomaga pozbyć się bólu i spontanicznie wydalić złóg. Jeśli do tego nie dojdzie, wtedy należy wdrożyć aktywne leczenie farmakologiczne i/lub operacyjne. Zastosowanie mało inwazyjnych i endoskopowych metod leczenia, takich jak ESWL, URSL, PCNL, pozwala usunąć złóg z minimalną ingerencją w ciało pacjenta i przy jego wysokim komforcie fizycznym. W niektórych jednak przypadkach wyżej wymienione techniki zawodzą lub nie mogą być stosowane, a wówczas operacja z dostępu laparoskopowego lub nawet otwartego jest konieczna.EpidemiologiaKamica moczowa jest jedną z najczęstszych chorób narządów układu moczowo-płciowego. Chorzy cierpiący z powodu kolki nerkowej są codziennie wśród osób wymagających konsultacji urologicznych w szpitalnych oddziałach ratunkowych. Choroba ta do tyczy około 2-3 razy częściej mężczyzn niż kobiet. U około 10% ludzi w ciągu życia dojdzie do wytworzenia złogów w układzie moczowym. U 25% pacjentów, u których powstał pierwszy złóg, w ciągu najbliższych 10 lat dojdzie do wytworzenia kolejnego, a 50% będzie miało w życiu tylko 1 nowy złóg [1]. Tylko około 10% pacjentów z kamicą należy do grupy o wysokiej nawrotowości kamicy [1]. PrzyczynyPrzyczyn kamicy należy szukać głównie w zbyt małej ilości wypijanych płynów, szczególnie w okresie zwiększonego zapotrzebowania, jak wysiłek fizyczny, upał, gorączka, biegunka czy wymioty. Dieta bogata w białko i minerały, niektóre leki i schorzenia sprzyjają powstawaniu kamieni. Zaburzenia w odpływie moczu i jego zastój w obrębie dróg moczowych to jedne z głównych czynników predysponujących do kamicy moczowej, podobnie jak zakażenia. Dotyczy to zarówno wad anatomicznych wrodzonych (np. zwężenie przejścia miedniczkowo-moczowodowego), jak i nabytych w wyniku urazów, schorzeń współistniejących, operacji w obrębie układu moczowego. Wady genetyczne zaburzające gospodarkę jonowo-metaboliczną także mogą być przyczyną kamicy, dlatego często można obserwować rodzinne występowanie kamicy. Rodzaje kamicyIstnieje wiele podziałów i klasyfikacji kamicy moczowej, zależnie od cech fizycznych, składu chemicznego, etiologii i lokalizacji złogu. Podziały przedstawia tabela 1. Wielkość złogu determinuje ocenę szans na jego spontaniczne wydalenie [3]. Na wybór metody leczenia ope racyjnego mają wpływ: wielkość złogu, lokalizacja, skład chemiczny i czynniki zależne od pacjenta (np. ciąża, choroby współistniejące, warunki anatomiczne) oraz czynniki zależne od operatora (np. dostępny sprzęt,doświadczenie, warunki lokalne). Pacjenci należący do grupy wysokiego ryzyka wytwarzania złogów powinni być objęci szczególną opieką i obowiązkowo poddani szczegółowej ocenie metabolicznej wraz ze swoistą profilaktyką zależną od składu kamienia [4]. ObjawyPacjenci ze złogami w drogach moczowych mogą nie prezentować żadnych objawów. Tacy pacjenci zostają zwykle zdiagnozowani przypadkowo w trakcie wykonywania badań obrazowych z innego powodu. Jeśli jednak kamienie dają objawy, najczęściej jest to ból w okolicy lędźwiowej promieniujący do pachwiny i/lub podbrzusza, z dodatnim objawem Goldflama. Często dołączają do tego objawy dyzuryczne, częstomocz, krwiomocz, wymioty i podwyższona temperatura ciała. Objawowa kamica charakteryzuje się kolką nerkową i często jest spowodowana obecnością złogu(-ów) w moczowodzie, co może powodować zaburzenia w odpływie moczu z nerki i następcze wodonercze. W powikłanych przypadkach, gdy dojdzie do nadkażenia zastoinowego moczu powyżej przeszkody, jaką stanowi zaklinowany lub przesuwający się powoli w moczowodzie złóg, dołączają objawy związane z roponerczem, manifestujące się pogorszeniem stanu klinicznego pacjenta i podwyższeniem laboratoryjnych parametrów stanu zapalnego.
Leczenie zachowawczeLeczenie zachowawcze polega na podawaniu leków i podejmowaniu działań nieoperacyjnych mających na celu zniesienie objawów kolki nerkowej, samodzielne wydalenie złogu lub jego rozpuszczenie. Leczenie kolki nerkowej należy do podstawowych umiejętności lekarza dyżurnego oddziału urologii. Zaleca się dobre nawodnienie pacjenta oraz leczenie przeciwbólowe i rozkurczowe. Wskazane jest stosowanie jako leków pierwszego rzutu niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), a w razie ich niewystarczającej skuteczności dopiero w drugiej kolejności opiatów, unikając - jeśli to możliwe - petydyny, ze względu na jej działania uboczne. Większość chorych z kolką nerkową spowodowaną złogiem wielkości do około 5-6 mm samodzielnie wydali złóg w ciągu 30-40 dni od incydentu kolki; zasadą jest, że im mniejszy złóg, tym większe szanse na samodzielne wydalenie złogu i tym szybciej to się stanie. Leczenie wspomagające samodzielne wydalenie kamienia opiera się głównie na dobrym nawodnieniu pacjenta oraz zastosowaniu alfa-blokerów, ze szczególnym wskazaniem na tamsulozynę, mimo że jest to zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi [5]. Doraźne lub stałe leczenie przeciwbólowe i przeciwzapalne powinno być stosowane u pacjentów zgłaszających ból, pod warunkiem wcześniejszej oceny funkcji nerek i wątroby. Kontrola USG/RTG układu moczowego w ciągu 14 dni od incydentu kolki nerkowej pozwoli ocenić stopień przemieszczenia i obecne położenie złogu oraz ewentual ne zmiany związane z wodonerczem i zastojem moczu. Mimo uzyskania poprawy po doraźnym leczeniu kolki nerkowej i podjęciu próby samodzielnego wydalenia złogu, każdy pacjent powinien być poinstruowany o konieczności pilnego zgłoszenia się do lekarza w razie pojawienia się gorączki oraz pozostałych objawów roponercza i posocznicy moczowej (urosepsy). Pacjenci tacy powinni być bezwzględnie hospitalizowa ni w oddziale urologii, gdzie należy wdrożyć dożylną antybiotykoterapię (początkowo empiryczną, potem najszybciej, na ile to możliwe, celowaną), postępowanie przeciwwstrząsowe (w tym płynoterapię). Głównym leczeniem jest szybkie odbarczenie nerki poprzez zewnętrzną nefrostomię lub wewnętrzny cewnik moczowodowy (DJ), aby opróżnić z ropy górne drogi moczowe powyżej przeszkody oraz umożliwić swobodny odpływ moczu. W takim przypadku docelowe operacyjne leczenie kamicy może zostać odroczone do czasu stabilizacji stanu klinicznego pacjenta i poprawy parametrów zapalnych [6, 7]. W skrajnych przypadkach powikłanej kolki nerkowej możliwe jest rozważenie ze wskazań życiowych nawet wycięcia nerki. Chemoliza złogów jest możliwa w części rodzajów kamicy nerkowej. Można zastosować przezskórne płukanie środkami rozpuszczającymi złogi struwitowe, bruszytowe, cystynowe i kwasu moczowego (hemiacydryna, Suby's G, THAM, N-acetylocysteina) [8]. Doustne leki są skuteczne w przypadku złogów z kwasu moczowego i mają na celu alkalizację moczu do uzyskania pH=6,5-7,2, wykorzystując zasadowe cytryniany lub dwuwęglan sodu [9]. Złogi cystynowe najlepiej rozpuszczają się w pH=7,0-7,5 przy zastosowaniu głównie D-penicylaminy, alfa-MPG, kaptoprilu i tioproniny [10]. Do leczenia zachowawczego należy także podawanie popularnych środków z gatunku leków OTC (over the counter drug). Występują pod postacią pasty do sporządzania roztworów do picia (np. Fitolizyna - wieloskładnikowy lek ziołowy, Debelizyna - wyciąg z fasoli indyjskiej), kapsułek i kropli (np. Rowatinex - złożony lek ziołowy), proszku do rozpuszczenia (np. UroStonex - zestaw wyciągów korzenno-owocowych), kapsułek (np. NefroTabs - wyciąg ziołowo-owocowy), tabletek drażowanych (np. Urosept - lek złożony). Nie do przecenienia są preparaty żurawiny, często w połączeniu z wyciągami skrzypu, brzozy, pokrzywy, dyni, soi czy dodatkiem witaminy C, występujące pod każdą postacią farmaceutyczną (np. Uro-up, Żuravit, Furoxin, Urinal, Żuravisol C, ŻuraSept, itp.) [11]. Mechanizm działania tej grupy leków polega głównie na zwiększeniu diurezy (moczopędne), rozluźnieniu mięśniówki gładkiej układu moczowego (ułatwia wydalenie złogów), wpływie przeciwbólowym, antyoksydacyjnym, wspomagającym metabolizm białek. Bardzo istotne jest także przeciwbakteryjne działanie w stanach zapalnych dróg moczowych, gdyż sama obecność złogów sprzyja zakażeniu, które z kolei sprzyja powstawaniu kamicy infekcyjnej (zakażonej) [12]. Mimo że skuteczność leków opiera się wyłącznie na długim okresie ich stosowania w lecznictwie i doświadczeniu, są one nie do przecenienia w profilaktyce i leczeniu kamicy niewielkich rozmiarów ioraz współistniejących skłonności do zakażeń układu moczowego. Leczenie operacyjneDo leczenia operacyjnego zaliczamy wszystkie meto dy wymagające użycia sprzętu zewnętrznego, meto dy endoskopowe i laparoskopowe oraz otwarte opera cje klasyczne. Od wielu lat operacyjne leczenie kamicy koncentruje się na zabiegach mało inwazyjnych, dzię ki czemu coraz więcej pacjentów unika obciążeń i po wikłań otwartych zabiegów. ESWL Kruszenie kamieni zewnątrzustrojwą falą ultradźwiękową ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy) jest najmniej inwazyjną metodą leczenia kamicy moczowej. Skuteczność metody zależy od wielu czynników, takich jak: skład chemiczny kamienia i jego re akcja na fale (twardość), lokalizacja i wielkość złogu, typ aparatu, technika wykonania, doświadczenie operatora, otyłość i wady układu moczowego pacjenta. W zależności od rodzaju generatora i fali uderzeniowej wyróżniamy generatory elektromagnetyczne, elektrohydrauliczne i piezoelektryczne. Zwykle ESWL stosuje się w złogach nerki wielkości do 20 mm i moczowo du do 10 mm, wykorzystując najczęściej fale z zakresu 1,0-1,5 Hz. Należy pamiętać o bezwzględnych przeciwwskazaniach do ESWL, do których należą: ciąża, tętniak aorty brzusznej i tętnicy nerkowej, niekontrolowana infekcja układu moczowego oraz otyłość, schorzenia i wady uniemożliwiające właściwe ułożenie pacjenta. Przeciwwskazania względne obejmują: zaburzenia krzepnięcia krwi spowodowane skazą krwotoczną lub lekami przeciwkrzepliwymi oraz warunki miejscowe niekorzystnie rokujące jeśli chodzi o samodzielne wydalenie złogów (wąska i długa szyja kielicha, istotne zwężenia na przebiegu dróg moczowych). Rutynowe cewnikowanie moczowodu przed ESWL nie jest zalecane. Mimo że cewnik podwójnie zgięty (DJ) zmniejsza częstotliwość występowania kolki nerkowej po ESWL, to nie zmniejsza ryzyka wystąpienia drogi kamiczej (steinstrasse) ani infekcji układu moczowego [13]. Zwykle pacjenci są poddawani od jednej do kilku sesji ESWL. Jeśli nie udaje się osiągnąć efektu terapeutycznego, wówczas wskazane są bardziej inwazyjne metody leczenia kamicy. URSL Wprowadzenie ureterorenoskopu (URS) rozpoczęło zupełnie nowy trend w leczeniu kamicy moczowodowej i nerkowej. Wziernikowanie moczowodu i układu kielichowo-miedniczkowego (UKM) z możliwością używania dodatkowego sprzętu kruszącego i ewakuującego złogi pozwala na usunięcie prawie każdego złogu z moczowodu i nerki. Wskazaniem są złogi moczowodu, zwłaszcza dolnego odcinka, ale złogi w nerkach także mogą być skutecznie leczone z wykorzystaniem giętkiego URS (flexible URS - FURS). Poza ogólnymi przeciwwskazaniami do URS z powodów anestezjologicznych oraz nieleczonego ZUM, nie ma specyficznych innych przeciwwskazań. Zabieg może być trudny technicznie w przypadku wad anatomicznych układu moczowego, zwężeń moczowodu bądź innych schorzeń zmieniających prawidłowy układ i lokalizację ujść moczowodów lub przebieg moczowodu. Po wprowadzeniu URS do pęcherza uwidacznia się ujście, a następnie zakłada do operowanego moczowodu giętki prowadnik bezpieczeństwa (safety wire), który zapewnia w razie wystąpienia powikłań w trakcie zabiegu odnalezienie prawidłowej drogi układu moczowego. Przy użyciu drutu wiodącego (guide wire) wprowadza się URS do moczowodu, docierając do złogu. Za pomocą koszyczka, pętli lub kleszczyków sprowadza się złóg do pęcherza albo, jeśli jest on za duży, kruszy litotryptorem lub laserem na mniejsze kawałki, które są ewakuowane pod kontrolą wzroku do pęcherza bądź bezpośrednio na zewnątrz. Nie zaleca się usu wania złogów bez kontroli wzroku (blind basketing) ze względu na ryzyko poważnego uszkodzenia moczowodu ostrą krawędzią ściąganego złogu. Po zabiegu można pozostawić cewnik DJ w operowanym moczowodzie, chociaż w niepowikłanych przypadkach nie jest to konieczne. Czas utrzymywania cewnika DJ zależy od stopnia uszkodzenia moczowodu w trakcie zabiegu, nasilenia innych powikłań lub obecności wskazań do utrzymania cewnika dłużej [14]. Do okołooperacyjnych i wczesnych powikłań należą: krwawienie, uszkodzenie moczowodu (najczęściej śluzówki, rzadziej perforacja, wyjątkowo awulsja moczowodu), gorączka lub rzadziej urosepsa, kolka nerkowa (niekoniecznie z powodu złogów resztkowych, czasem z powodu obrzęku śluzówki), a najczęstszym późnym powikłaniem są zwężenia moczowodu lub utrzymujący się refluks pęcherzowo-moczowodowy [15]. W przypadku giętkiego ureteroskopu (FURS) stosuje się tzw. koszulki (pochewki) dostępowe (ureteral ac-cess sheath - UAS), które skracają czas zabiegu, gdyż ułatwiają wielokrotne wprowadzenie FURS oraz usuwanie skruszonych złogów, poprawiają widoczność i zapewniają niskie ciśnienie wewnątrznerkowe podczas zabiegu poprzez stały odpływ płynu płuczącego, a także chronią delikatny sprzęt przed uszkodzeniami mechanicznymi [16]. Dla lepszej kontroli położenia końcówki giętkiego URS używa się skopii, co wspomaga ocenę kierunku i kąta zgięcia końcówki narzędzia. FURS w zakresie nerki należy do techniki nazywanej wsteczną chirurgią wewnątrznerkową (retrograde in-trarenal surgery - RIRS). Metoda RIRS obejmuje po za leczeniem kamicy także leczenie nowotworów, zwężeń i innych schorzeń na drodze endoskopowej [17]. Obecnie giętka ureterorenoskopia i powiązane z nią metody lecznicze są jedną z najszybciej rozwijających się metod mało inwazyjnych w urologii. Było to możliwe dzięki zastosowaniu nowoczesnych technologii aktywnego zgięcia końcówki FURS nawet do 275°, umieszczeniu modułu kamery na szczycie giętkiego ureterorenoskopu (chip-on-the-tip), wskutek czego uzyskano wysokiej jakości cyfrowy obraz i szersze pole widzenia, oraz systematycznej miniaturyzacji osprzętu [18]. Skutkuje to tym, że FURS jest coraz częściej używany do coraz większych złogów w nerce, kwestionując wytyczne zalecające stosowanie PNL do złogów nerkowych większych niż 20 mm. Obecnie z powodzeniem stosuje się FURS w wielu ośrodkach do złogów wielkości 20-40 mm, zaś do złogów >40 mm stosuje się więcej niż jedną procedurę FURS dla usunięcia wszystkich części złogu [19]. PNL Przezskórna nefrolitotrypsja (percutaneous nephro-lithotomy - PNL) to druga metoda endoskopowa leczenia kamicy zlokalizowanej w kielichach, miedniczce i początkowym odcinku moczowodu, szczególnie gdy lokalizacja lub wielkość złogu dyskwalifikuje go z ESWL lub pacjent nie wyraża zgody na ten zabieg. Przeciwwskazania obejmują ciążę, zaburzenia krzepliwości krwi oraz zaburzenia anatomii nerki lub układu kostnego uniemożliwiające bezpieczne przeprowadzenie zabiegu. Po założeniu cewnika moczowodowego do podania kontrastu, w ułożeniu na brzuchu lub na plecach, pod kontrolą skopii uwidacznia się zakontrastowany układ kielichowo-miedniczkowy nerki. Nakłuwając UKM od strony lędźwiowej, operator kieruje się zwykle na dolny kielich lub jeden z grupy dolnych kielichów. W sytuacjach szczególnych bywają odstępstwa od tej metody. Droga ta ma zmniejszyć możliwe powikłania związane z krwawieniem z nerki i przypadkowym przejściem przez inne struktury, np. jelito. Następnie po igle wprowadza się drut wiodący, a po nim kolejne rozszerzadła lub pompowany balon, wytwarzając trakt i przestrzeń dla rurki Amplatza, która pomieści w swojej średnicy nefroskop sztywny lub giętki. Za pomocą litotryptora bądź lasera kruszy się złogi i ewakuuje na zewnątrz poprzez wytworzony dostęp, używając endoskopowych kleszczyków, koszyczka lub pętli. Do najczęstszych powikłań należą: krwawienie wymagające przetoczeń (0-20 %), gorączka (0-30%), ale zdarzają się też rzadko spotykane powikłania, jak nakłucie opłucnej lub innych organów (głównie jelita grubego), zaciek moczu (urinoma) lub krwiak (hema- toma), uszkodzenie nerki wymagające jej embolizacji, urosepsa, ze zgonem włącznie. Rodzaje możliwych powikłań sprawiają, że jest to zabieg trudny, wymagający od operatora dużej wiedzy i umiejętności. Standardowo rurka Amplatza ma średnicę 24-30 F, jednakże stosuje się także rurki o średnicy <18 F - wówczas metoda taka, z racji mniejszego uszkodzenia ner ki, nosi nazwę mini-PNL [20]. Metoda ta, pierwotnie stosowana u dzieci, z powodzeniem jest używana u dorosłych. Należy jednak pamiętać, że przez zmniejszenie średnicy kanału dostępowego zmniejsza się śred nicę ewakuowanych złogów, a przez to dezintegracja kamieni musi zakończyć się na znacznie mniejszych kawałkach, czyli trwać dłużej. Standardowo układa się pacjenta na brzuchu, lecz opracowano system dostępowy do PNL z ułożenia na plecach. Pozwala to na jednoczasowe przeprowadzenie zabiegu łączonego z dostępem przezskórnym od góry i endoskopowym od dołu (endoscopic combined intra-renal surgery - ECIRS). Kolejnym kierunkiem rozwoju techniki PNL jest wykonywanie zabiegów bez pozostawienia drenu w ranie, ale z obecnością cewnika DJ (tubeless PNL) lub bez drenu i bez cewnika DJ (totally tubeless PNL) [21]. Wszystkie te modyfikacje i działania mają na celu dalsze zmniejszanie inwazyjności PNL, poprawę komfortu chorego i wzrost skuteczności pojedynczego zabiegu, bez jednoczesnego wzrostu liczby powikłań. Obrazowanie Do obrazowania położenia złogu, anatomii dróg mo czowych i lokalizacji narzędzi urologicznych wyko rzystuje się rentgenowskie tory wizyjne, środki kon trastowe oraz ultrasonografię. Dzięki zastosowaniu nowoczesnych systemów ostatniej metody możli we jest znaczne zmniejszenie dawki promieniowania przyjętej zarówno przez pacjenta, jak i personel me dyczny. Wykorzystanie techniki 3D poprawia precy zję zabiegu, zmniejsza ryzyko powikłań i pozostawie nia złogów resztkowych. Technika 3D jest szczególnie przydatna w przypadkach anomalii anatomicznych i skomplikowanych zabiegów. Cewki moczowodowe Do stałego lub czasowego modelowania dróg moczowych używa się cewników moczowodowych prostych, z jednym lub dwoma zagiętymi końcami. Cewnik po dwójnie zagięty (double J - DJ) umożliwia drenowanie moczu z nerki do pęcherza przez wiele dni, nie sprawiając zwykle pacjentowi większych dolegliwości. Obecna tendencja w produkcji cewników DJ skupia się na modyfikacji ich właściwości fizycznych (różne stopnie sztywności na końcach cewnika, z elementami magnesu lub pętli do usuwania cewnika bez cystoskopii), chemicznych (pokrycie ściany cewnika specjalnymi powłokami antybakteryjnymi, antylitycznymi, lubrykującymi lub zmniejszającymi odpowiedź zapalną śluzówki moczowodu, jak: fosforylocholina, heparyna, diament, hydrożele) oraz ich biodegradowalności, czyli samoczynnym rozpuszczaniu bez potrzeby ich usuwania. Laparoskopia i chirurgia otwarta Chirurgia otwarta, mimo dużego zaawansowania metod mało inwazyjnych, wciąż ma swoje miejsce w le czeniu operacyjnym kamicy - jest stosowana w około 1,0-5,4% przypadków [22]. Wskazaniami do leczenia operacyjnego są m.in.: brak sukcesu wyleczenia częściowej lub całkowitej kamicy odlewowej przy zasto sowaniu zabiegów mało inwazyjnych, kamica nerek z wadami anatomicznymi, znaczna otyłość, wykonywanie laparotomii z innego powodu niż kamica, choroby współistniejące wykluczające leczenie mało inwazyjne, istnienie przeciwwskazań do endoskopowego leczenia, potrzeba wykonania częściowej lub całkowitej nefrektomii albo wybór pacjenta. Operacje z dostępu laparoskopowego w leczeniu kamicy mo czowej mają te same wskazania co operacje otwarte, ze szczególnym wskazaniem pojedynczych, dużych, zaklinowanych złogów w moczowodzie. W każdym przypadku, gdy pozwalają na to warunki miejscowe. dr n. med. Piotr Paweł Świniarski, FEBU, FECSM Piśmiennictwo
komentarze
Hi
I'd like to show you our new software that all website owners or users should try out. It shows you exactly where your website is placed in Google and we give you never-seen-before tips on how to increase your rankings for FREE.
Prices start at just $19.99pm. If you search in Google while logged in, you get skewed results, so our bespoke software uses a combined pool of random IPs to give you an exact result. It is VITAL data for anyone that handles or owns a website.
Increasing your rankings in Google is imperative to your website's success. Even if you use social media or other forms of marketing, having a top #3 placement for your target keywords gives you passive traffic to your site.
https://www.track-r.net -> there's a 7 day free trial. If you like it, then the low payment comes out automatically. If you want to cancel, just hit Subscriptions>Cancel.
We launched in April and are dominating our own industry. With over 500 customers, our 1,000 target before Xmas is looking good. Let us help you and in turn we can achieve our target.
Our Black Friday deal is in play now, we doubled the amount of keywords for the same price....this is staying put....for now....join us and lock in your package today.
Track-R.net
Hello,
Excuse my blunt message, but I'm looking for websites like yours to try out our new software that is designed to help you see exactly where your site is placed in the Google search engine listings against your competitors.
You can then use the data to understand how to improve your rankings and we offer free advice too.
There is a 7 day free trial and if you can let me know what you think, that would be a great help - https://www.track-r.net
Thanks
Dan Martin
|