Przegląd Urologiczny 2014/2 (84) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2014/2 (84) > Kamica nerkowa - rodzaje, objawy, leczenie

Kamica nerkowa - rodzaje, objawy, leczenie

Streszczenie

Kamica nerkowa dotyczy 1/10 społeczeństwa, co sytuuje ją na czele listy chorób urologicznych. Zmniejszona podaż płynów oraz dieta bogata w białko i minerały w największym stopniu wpływają na wystąpienie incydentu kamicy moczowej. Doraźne leczenie objawów kolki nerkowej u wielu pacjentów pomaga pozbyć się bólu i spontanicznie wydalić złóg. Jeśli do tego nie dojdzie, wtedy należy wdrożyć aktywne leczenie farmakologiczne i/lub operacyjne. Zastosowanie mało inwazyjnych i endoskopowych metod leczenia, takich jak ESWL, URSL, PCNL, pozwala usunąć złóg z minimalną ingerencją w ciało pacjenta i przy jego wysokim komforcie fizycznym. W niektórych jednak przypadkach wyżej wymienione techniki zawodzą lub nie mogą być stosowane, a wówczas operacja z dostępu laparoskopowego lub nawet otwartego jest konieczna.

Epidemiologia

Kamica moczowa jest jedną z najczęstszych chorób narządów układu moczowo-płciowego. Chorzy cier­piący z powodu kolki nerkowej są codziennie wśród osób wymagających konsultacji urologicznych w szpi­talnych oddziałach ratunkowych. Choroba ta do­ tyczy około 2-3 razy częściej mężczyzn niż kobiet. U około 10% ludzi w ciągu życia dojdzie do wytworze­nia złogów w układzie moczowym. U 25% pacjentów, u których powstał pierwszy złóg, w ciągu najbliższych 10 lat dojdzie do wytworzenia kolejnego, a 50% będzie miało w życiu tylko 1 nowy złóg [1]. Tylko około 10% pacjentów z kamicą należy do grupy o wysokiej nawro­towości kamicy [1].

Przyczyny

Przyczyn kamicy należy szukać głównie w zbyt małej ilości wypijanych płynów, szczególnie w okresie zwięk­szonego zapotrzebowania, jak wysiłek fizyczny, upał, gorączka, biegunka czy wymioty. Dieta bogata w biał­ko i minerały, niektóre leki i schorzenia sprzyjają po­wstawaniu kamieni. Zaburzenia w odpływie moczu i jego zastój w obrębie dróg moczowych to jedne z głównych czynników predysponujących do kami­cy moczowej, podobnie jak zakażenia. Dotyczy to za­równo wad anatomicznych wrodzonych (np. zwężenie przejścia miedniczkowo-moczowodowego), jak i na­bytych w wyniku urazów, schorzeń współistniejących, operacji w obrębie układu moczowego. Wady gene­tyczne zaburzające gospodarkę jonowo-metaboliczną także mogą być przyczyną kamicy, dlatego często moż­na obserwować rodzinne występowanie kamicy.

Rodzaje kamicy

Istnieje wiele podziałów i klasyfikacji kamicy moczowej, zależnie od cech fizycznych, składu chemicznego, etio­logii i lokalizacji złogu. Podziały przedstawia tabela 1.

Wielkość złogu determinuje ocenę szans na jego sponta­niczne wydalenie [3]. Na wybór metody leczenia ope­ racyjnego mają wpływ: wielkość złogu, lokalizacja, skład chemiczny i czynniki zależne od pacjenta (np. ciąża, choroby współistniejące, warunki anatomiczne) oraz czynniki zależne od operatora (np. dostępny sprzęt,doświadczenie, warunki lokalne). Pacjenci należący do grupy wysokiego ryzyka wytwarzania złogów powin­ni być objęci szczególną opieką i obowiązkowo podda­ni szczegółowej ocenie metabolicznej wraz ze swoistą profilaktyką zależną od składu kamienia [4].

Objawy

Pacjenci ze złogami w drogach moczowych mogą nie prezentować żadnych objawów. Tacy pacjenci zosta­ją zwykle zdiagnozowani przypadkowo w trakcie wy­konywania badań obrazowych z innego powodu. Je­śli jednak kamienie dają objawy, najczęściej jest to ból w okolicy lędźwiowej promieniujący do pachwi­ny i/lub podbrzusza, z dodatnim objawem Goldflama. Często dołączają do tego objawy dyzuryczne, często­mocz, krwiomocz, wymioty i podwyższona tempera­tura ciała. Objawowa kamica charakteryzuje się kolką nerkową i często jest spowodowana obecnością zło­gu(-ów) w moczowodzie, co może powodować zabu­rzenia w odpływie moczu z nerki i następcze wodo­nercze. W powikłanych przypadkach, gdy dojdzie do nadkażenia zastoinowego moczu powyżej przeszkody, jaką stanowi zaklinowany lub przesuwający się powoli w moczowodzie złóg, dołączają objawy związane z ro­ponerczem, manifestujące się pogorszeniem stanu klinicznego pacjenta i podwyższeniem laboratoryjnych parametrów stanu zapalnego.

Tabela 1
Podziały kamicy

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze polega na podawaniu leków i podejmowaniu działań nieoperacyjnych mających na celu zniesienie objawów kolki nerkowej, samodziel­ne wydalenie złogu lub jego rozpuszczenie.

Leczenie kolki nerkowej należy do podstawowych umie­jętności lekarza dyżurnego oddziału urologii. Zaleca się dobre nawodnienie pacjenta oraz leczenie przeciwbó­lowe i rozkurczowe. Wskazane jest stosowanie jako leków pierwszego rzutu niesteroidowych leków prze­ciwzapalnych (NLPZ), a w razie ich niewystarczają­cej skuteczności dopiero w drugiej kolejności opiatów, unikając - jeśli to możliwe - petydyny, ze względu na jej działania uboczne. Większość chorych z kolką nerkową spowodowaną złogiem wielkości do około 5-6 mm samodzielnie wydali złóg w ciągu 30-40 dni od incydentu kolki; zasadą jest, że im mniejszy złóg, tym większe szanse na samodzielne wydalenie złogu i tym szybciej to się stanie. Leczenie wspomagające sa­modzielne wydalenie kamienia opiera się głównie na dobrym nawodnieniu pacjenta oraz zastosowaniu al­fa-blokerów, ze szczególnym wskazaniem na tamsu­lozynę, mimo że jest to zastosowanie poza wskaza­niami rejestracyjnymi [5]. Doraźne lub stałe leczenie przeciwbólowe i przeciwzapalne powinno być stoso­wane u pacjentów zgłaszających ból, pod warunkiem wcześniejszej oceny funkcji nerek i wątroby. Kontrola USG/RTG układu moczowego w ciągu 14 dni od in­cydentu kolki nerkowej pozwoli ocenić stopień prze­mieszczenia i obecne położenie złogu oraz ewentual­ ne zmiany związane z wodonerczem i zastojem moczu. Mimo uzyskania poprawy po doraźnym leczeniu kol­ki nerkowej i podjęciu próby samodzielnego wydale­nia złogu, każdy pacjent powinien być poinstruowany o konieczności pilnego zgłoszenia się do lekarza w ra­zie pojawienia się gorączki oraz pozostałych objawów roponercza i posocznicy moczowej (urosepsy). Pa­cjenci tacy powinni być bezwzględnie hospitalizowa­ ni w oddziale urologii, gdzie należy wdrożyć dożylną antybiotykoterapię (początkowo empiryczną, potem najszybciej, na ile to możliwe, celowaną), postępowa­nie przeciwwstrząsowe (w tym płynoterapię). Głów­nym leczeniem jest szybkie odbarczenie nerki poprzez zewnętrzną nefrostomię lub wewnętrzny cewnik mo­czowodowy (DJ), aby opróżnić z ropy górne drogi mo­czowe powyżej przeszkody oraz umożliwić swobodny odpływ moczu. W takim przypadku docelowe opera­cyjne leczenie kamicy może zostać odroczone do czasu stabilizacji stanu klinicznego pacjenta i poprawy pa­rametrów zapalnych [6, 7]. W skrajnych przypadkach powikłanej kolki nerkowej możliwe jest rozważenie ze wskazań życiowych nawet wycięcia nerki.

Chemoliza złogów jest możliwa w części rodzajów kamicy nerkowej. Można zastosować przezskórne płukanie środkami rozpuszczającymi złogi struwito­we, bruszytowe, cystynowe i kwasu moczowego (he­miacydryna, Suby's G, THAM, N-acetylocysteina) [8]. Doustne leki są skuteczne w przypadku złogów z kwasu moczowego i mają na celu alkalizację moczu do uzyskania pH=6,5-7,2, wykorzystując zasadowe cytryniany lub dwuwęglan sodu [9]. Złogi cystynowe najlepiej rozpuszczają się w pH=7,0-7,5 przy zastoso­waniu głównie D-penicylaminy, alfa-MPG, kaptoprilu i tioproniny [10].

Do leczenia zachowawczego należy także podawanie popularnych środków z gatunku leków OTC (over the counter drug). Występują pod postacią pasty do sporzą­dzania roztworów do picia (np. Fitolizyna - wieloskładni­kowy lek ziołowy, Debelizyna - wyciąg z fasoli indyjskiej), kapsułek i kropli (np. Rowatinex - złożony lek ziołowy), proszku do rozpuszczenia (np. UroStonex - zestaw wy­ciągów korzenno-owocowych), kapsułek (np. NefroTabs - wyciąg ziołowo-owocowy), tabletek drażowanych (np. Urosept - lek złożony). Nie do przecenienia są prepara­ty żurawiny, często w połączeniu z wyciągami skrzypu, brzozy, pokrzywy, dyni, soi czy dodatkiem witaminy C, występujące pod każdą postacią farmaceutyczną (np. Uro-up, Żuravit, Furoxin, Urinal, Żuravisol C, ŻuraSept, itp.) [11]. Mechanizm działania tej grupy leków polega głównie na zwiększeniu diurezy (moczopędne), rozluź­nieniu mięśniówki gładkiej układu moczowego (ułatwia wydalenie złogów), wpływie przeciwbólowym, antyoksy­dacyjnym, wspomagającym metabolizm białek. Bardzo istotne jest także przeciwbakteryjne działanie w stanach zapalnych dróg moczowych, gdyż sama obecność złogów sprzyja zakażeniu, które z kolei sprzyja powstawaniu ka­micy infekcyjnej (zakażonej) [12]. Mimo że skuteczność leków opiera się wyłącznie na długim okresie ich sto­sowania w lecznictwie i doświadczeniu, są one nie do przecenienia w profilaktyce i leczeniu kamicy niewiel­kich rozmiarów ioraz współistniejących skłonności do zakażeń układu moczowego.

Leczenie operacyjne

Do leczenia operacyjnego zaliczamy wszystkie meto­ dy wymagające użycia sprzętu zewnętrznego, meto­ dy endoskopowe i laparoskopowe oraz otwarte opera­ cje klasyczne. Od wielu lat operacyjne leczenie kamicy koncentruje się na zabiegach mało inwazyjnych, dzię­ ki czemu coraz więcej pacjentów unika obciążeń i po­ wikłań otwartych zabiegów.

ESWL

Kruszenie kamieni zewnątrzustrojwą falą ultradźwię­kową ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy) jest najmniej inwazyjną metodą leczenia kamicy mo­czowej. Skuteczność metody zależy od wielu czynni­ków, takich jak: skład chemiczny kamienia i jego re­ akcja na fale (twardość), lokalizacja i wielkość złogu, typ aparatu, technika wykonania, doświadczenie ope­ratora, otyłość i wady układu moczowego pacjenta. W zależności od rodzaju generatora i fali uderzeniowej wyróżniamy generatory elektromagnetyczne, elektro­hydrauliczne i piezoelektryczne. Zwykle ESWL stosu­je się w złogach nerki wielkości do 20 mm i moczowo­ du do 10 mm, wykorzystując najczęściej fale z zakresu 1,0-1,5 Hz. Należy pamiętać o bezwzględnych prze­ciwwskazaniach do ESWL, do których należą: ciąża, tętniak aorty brzusznej i tętnicy nerkowej, niekon­trolowana infekcja układu moczowego oraz otyłość, schorzenia i wady uniemożliwiające właściwe ułożenie pacjenta. Przeciwwskazania względne obejmują: za­burzenia krzepnięcia krwi spowodowane skazą krwo­toczną lub lekami przeciwkrzepliwymi oraz warunki miejscowe niekorzystnie rokujące jeśli chodzi o samo­dzielne wydalenie złogów (wąska i długa szyja kieli­cha, istotne zwężenia na przebiegu dróg moczowych).

Rutynowe cewnikowanie moczowodu przed ESWL nie jest zalecane. Mimo że cewnik podwójnie zgięty (DJ) zmniejsza częstotliwość występowania kolki nerkowej po ESWL, to nie zmniejsza ryzyka wystąpienia drogi kamiczej (steinstrasse) ani infekcji układu moczowe­go [13]. Zwykle pacjenci są poddawani od jednej do kilku sesji ESWL. Jeśli nie udaje się osiągnąć efektu terapeutycznego, wówczas wskazane są bardziej inwa­zyjne metody leczenia kamicy.

URSL

Wprowadzenie ureterorenoskopu (URS) rozpoczęło zupełnie nowy trend w leczeniu kamicy moczowodo­wej i nerkowej. Wziernikowanie moczowodu i ukła­du kielichowo-miedniczkowego (UKM) z możliwością używania dodatkowego sprzętu kruszącego i ewaku­ującego złogi pozwala na usunięcie prawie każdego złogu z moczowodu i nerki. Wskazaniem są złogi mo­czowodu, zwłaszcza dolnego odcinka, ale złogi w ner­kach także mogą być skutecznie leczone z wykorzy­staniem giętkiego URS (flexible URS - FURS). Poza ogólnymi przeciwwskazaniami do URS z powodów anestezjologicznych oraz nieleczonego ZUM, nie ma specyficznych innych przeciwwskazań. Zabieg może być trudny technicznie w przypadku wad anatomicz­nych układu moczowego, zwężeń moczowodu bądź in­nych schorzeń zmieniających prawidłowy układ i lo­kalizację ujść moczowodów lub przebieg moczowodu.

Po wprowadzeniu URS do pęcherza uwidacznia się uj­ście, a następnie zakłada do operowanego moczowodu giętki prowadnik bezpieczeństwa (safety wire), któ­ry zapewnia w razie wystąpienia powikłań w trakcie zabiegu odnalezienie prawidłowej drogi układu mo­czowego. Przy użyciu drutu wiodącego (guide wire) wprowadza się URS do moczowodu, docierając do zło­gu. Za pomocą koszyczka, pętli lub kleszczyków spro­wadza się złóg do pęcherza albo, jeśli jest on za duży, kruszy litotryptorem lub laserem na mniejsze kawałki, które są ewakuowane pod kontrolą wzroku do pęche­rza bądź bezpośrednio na zewnątrz. Nie zaleca się usu­ wania złogów bez kontroli wzroku (blind basketing) ze względu na ryzyko poważnego uszkodzenia moczowo­du ostrą krawędzią ściąganego złogu. Po zabiegu moż­na pozostawić cewnik DJ w operowanym moczowo­dzie, chociaż w niepowikłanych przypadkach nie jest to konieczne. Czas utrzymywania cewnika DJ zależy od stopnia uszkodzenia moczowodu w trakcie zabie­gu, nasilenia innych powikłań lub obecności wskazań do utrzymania cewnika dłużej [14].

Do okołooperacyjnych i wczesnych powikłań należą: krwawienie, uszkodzenie moczowodu (najczęściej ślu­zówki, rzadziej perforacja, wyjątkowo awulsja moczo­wodu), gorączka lub rzadziej urosepsa, kolka nerkowa (niekoniecznie z powodu złogów resztkowych, czasem z powodu obrzęku śluzówki), a najczęstszym późnym powikłaniem są zwężenia moczowodu lub utrzymują­cy się refluks pęcherzowo-moczowodowy [15].

W przypadku giętkiego ureteroskopu (FURS) stosuje się tzw. koszulki (pochewki) dostępowe (ureteral ac-cess sheath - UAS), które skracają czas zabiegu, gdyż ułatwiają wielokrotne wprowadzenie FURS oraz usu­wanie skruszonych złogów, poprawiają widoczność i zapewniają niskie ciśnienie wewnątrznerkowe pod­czas zabiegu poprzez stały odpływ płynu płuczącego, a także chronią delikatny sprzęt przed uszkodzeniami mechanicznymi [16]. Dla lepszej kontroli położenia końcówki giętkiego URS używa się skopii, co wspoma­ga ocenę kierunku i kąta zgięcia końcówki narzędzia. FURS w zakresie nerki należy do techniki nazywanej wsteczną chirurgią wewnątrznerkową (retrograde in-trarenal surgery - RIRS). Metoda RIRS obejmuje po­ za leczeniem kamicy także leczenie nowotworów, zwę­żeń i innych schorzeń na drodze endoskopowej [17].

Obecnie giętka ureterorenoskopia i powiązane z nią metody lecznicze są jedną z najszybciej rozwijających się metod mało inwazyjnych w urologii. Było to moż­liwe dzięki zastosowaniu nowoczesnych technologii aktywnego zgięcia końcówki FURS nawet do 275°, umieszczeniu modułu kamery na szczycie giętkiego ureterorenoskopu (chip-on-the-tip), wskutek czego uzyskano wysokiej jakości cyfrowy obraz i szersze pole widzenia, oraz systematycznej miniaturyzacji osprzę­tu [18]. Skutkuje to tym, że FURS jest coraz częściej używany do coraz większych złogów w nerce, kwestio­nując wytyczne zalecające stosowanie PNL do złogów nerkowych większych niż 20 mm. Obecnie z powodze­niem stosuje się FURS w wielu ośrodkach do złogów wielkości 20-40 mm, zaś do złogów >40 mm stosu­je się więcej niż jedną procedurę FURS dla usunięcia wszystkich części złogu [19].

PNL

Przezskórna nefrolitotrypsja (percutaneous nephro-lithotomy - PNL) to druga metoda endoskopowa le­czenia kamicy zlokalizowanej w kielichach, miednicz­ce i początkowym odcinku moczowodu, szczególnie gdy lokalizacja lub wielkość złogu dyskwalifikuje go z ESWL lub pacjent nie wyraża zgody na ten zabieg. Przeciwwskazania obejmują ciążę, zaburzenia krzepli­wości krwi oraz zaburzenia anatomii nerki lub układu kostnego uniemożliwiające bezpieczne przeprowadze­nie zabiegu.

Po założeniu cewnika moczowodowego do podania kontrastu, w ułożeniu na brzuchu lub na plecach, pod kontrolą skopii uwidacznia się zakontrastowany układ kielichowo-miedniczkowy nerki. Nakłuwając UKM od strony lędźwiowej, operator kieruje się zwykle na dolny kielich lub jeden z grupy dolnych kielichów. W sytuacjach szczególnych bywają odstępstwa od tej metody. Droga ta ma zmniejszyć możliwe powikła­nia związane z krwawieniem z nerki i przypadkowym przejściem przez inne struktury, np. jelito. Następnie po igle wprowadza się drut wiodący, a po nim kolejne rozszerzadła lub pompowany balon, wytwarzając trakt i przestrzeń dla rurki Amplatza, która pomieści w swo­jej średnicy nefroskop sztywny lub giętki. Za pomocą litotryptora bądź lasera kruszy się złogi i ewakuuje na zewnątrz poprzez wytworzony dostęp, używając endo­skopowych kleszczyków, koszyczka lub pętli.

Do najczęstszych powikłań należą: krwawienie wy­magające przetoczeń (0-20 %), gorączka (0-30%), ale zdarzają się też rzadko spotykane powikłania, jak nakłucie opłucnej lub innych organów (głównie jelita grubego), zaciek moczu (urinoma) lub krwiak (hema- toma), uszkodzenie nerki wymagające jej embolizacji, urosepsa, ze zgonem włącznie. Rodzaje możliwych po­wikłań sprawiają, że jest to zabieg trudny, wymagający od operatora dużej wiedzy i umiejętności.

Standardowo rurka Amplatza ma średnicę 24-30 F, jednakże stosuje się także rurki o średnicy <18 F - wów­czas metoda taka, z racji mniejszego uszkodzenia ner­ ki, nosi nazwę mini-PNL [20]. Metoda ta, pierwotnie stosowana u dzieci, z powodzeniem jest używana u do­rosłych. Należy jednak pamiętać, że przez zmniejsze­nie średnicy kanału dostępowego zmniejsza się śred­ nicę ewakuowanych złogów, a przez to dezintegracja kamieni musi zakończyć się na znacznie mniejszych kawałkach, czyli trwać dłużej. Standardowo układa się pacjenta na brzuchu, lecz opracowano system dostępo­wy do PNL z ułożenia na plecach. Pozwala to na jedno­czasowe przeprowadzenie zabiegu łączonego z dostę­pem przezskórnym od góry i endoskopowym od dołu (endoscopic combined intra-renal surgery - ECIRS).

Kolejnym kierunkiem rozwoju techniki PNL jest wy­konywanie zabiegów bez pozostawienia drenu w ranie, ale z obecnością cewnika DJ (tubeless PNL) lub bez drenu i bez cewnika DJ (totally tubeless PNL) [21]. Wszystkie te modyfikacje i działania mają na celu dal­sze zmniejszanie inwazyjności PNL, poprawę komfortu chorego i wzrost skuteczności pojedynczego zabiegu, bez jednoczesnego wzrostu liczby powikłań.

Obrazowanie

Do obrazowania położenia złogu, anatomii dróg mo­ czowych i lokalizacji narzędzi urologicznych wyko­ rzystuje się rentgenowskie tory wizyjne, środki kon­ trastowe oraz ultrasonografię. Dzięki zastosowaniu nowoczesnych systemów ostatniej metody możli­ we jest znaczne zmniejszenie dawki promieniowania przyjętej zarówno przez pacjenta, jak i personel me­ dyczny. Wykorzystanie techniki 3D poprawia precy­ zję zabiegu, zmniejsza ryzyko powikłań i pozostawie­ nia złogów resztkowych. Technika 3D jest szczególnie przydatna w przypadkach anomalii anatomicznych i skomplikowanych zabiegów.

Cewki moczowodowe

Do stałego lub czasowego modelowania dróg moczo­wych używa się cewników moczowodowych prostych, z jednym lub dwoma zagiętymi końcami. Cewnik po dwójnie zagięty (double J - DJ) umożliwia drenowa­nie moczu z nerki do pęcherza przez wiele dni, nie sprawiając zwykle pacjentowi większych dolegliwości. Obecna tendencja w produkcji cewników DJ skupia się na modyfikacji ich właściwości fizycznych (różne stopnie sztywności na końcach cewnika, z elementami magnesu lub pętli do usuwania cewnika bez cystosko­pii), chemicznych (pokrycie ściany cewnika specjalny­mi powłokami antybakteryjnymi, antylitycznymi, lu­brykującymi lub zmniejszającymi odpowiedź zapalną śluzówki moczowodu, jak: fosforylocholina, heparyna, diament, hydrożele) oraz ich biodegradowalności, czy­li samoczynnym rozpuszczaniu bez potrzeby ich usu­wania.

Laparoskopia i chirurgia otwarta

Chirurgia otwarta, mimo dużego zaawansowania me­tod mało inwazyjnych, wciąż ma swoje miejsce w le­ czeniu operacyjnym kamicy - jest stosowana w około 1,0-5,4% przypadków [22]. Wskazaniami do leczenia operacyjnego są m.in.: brak sukcesu wyleczenia czę­ściowej lub całkowitej kamicy odlewowej przy zasto sowaniu zabiegów mało inwazyjnych, kamica nerek z wadami anatomicznymi, znaczna otyłość, wyko­nywanie laparotomii z innego powodu niż kamica, choroby współistniejące wykluczające leczenie ma­ło inwazyjne, istnienie przeciwwskazań do endosko­powego leczenia, potrzeba wykonania częściowej lub całkowitej nefrektomii albo wybór pacjenta. Opera­cje z dostępu laparoskopowego w leczeniu kamicy mo­ czowej mają te same wskazania co operacje otwarte, ze szczególnym wskazaniem pojedynczych, dużych, zaklinowanych złogów w moczowodzie. W każdym przypadku, gdy pozwalają na to warunki miejscowe.



dr n. med. Piotr Paweł Świniarski, FEBU, FECSM
Kliniczny Oddział Urologii i Onkologii Urologicznej
10. Wojskowy Szpital Kliniczny w Bydgoszczy
kierownik oddziału: lek. Waldemar Dudzic

Piśmiennictwo

  • Hesse A, Brandle E, Wilbert D, et al. Study on the prevalence and incidence of urolithiasis in Germany comparing the years 1979 vs. 2000. Eur Urol 2003 Dec;44(6):709-13.
  • Keoghane S, Walmsley B, Hodgson D. The natural history of untreated renal tract calculi. BJU Int 2010 Jun;105(12):1627-9.
  • Miller OF, Kane CJ. Time to stone passage for observed ureteral calculi: a guide for patient education. J Urol 1999 Sep;162(3 Pt 1):688-90; discussion 690-1.
  • Türk, T. Knoll, A. Petrik, K. Sarica, A. Skolarikos, M. Straub, C. Seitz EAU Guidelines on Urolithiasis 2013.
  • Ye Z, Yang H, Li H, et al. A multicentre, prospective, randomized trial: comparative efficacy of tamsulosin and nifedipine in medical expulsive therapy for distal ureteric stones with renal colic. BJU Int 2011 Jul;108(2):276-9.
  • M. Grabe, T.E. Bjerklund-Johansen, H. Botto, M. Çek, K.G. Naber, R.S. Pickard, P. Tenke, F. Wagenlehner, B. Wullt, EAU Guidelines on urological infection. 2013.
  • Klein LA, Koyle M, Berg S. The emergency management of patients with ureteral calculi and fever. J Urol 1983 May;129(5):938-40.
  • Bernardo NO, Smith AD. Chemolysis of urinary calculi. Urol Clin North Am 2000 May;27(2):355-65.
  • Rodman JS. Intermittent versus continuous alkaline therapy for Uric acid stones and urethral stones of uncertain composition. Urology 2002 Sep;60(3):378-82.
  • Gmerek P. Cystynuria - diagnostyka i postępowanie. Przegląd Urologiczny 2007/2 (42).
  • Hołderna-Kędzia E , Kędzia B. Możliwości zastosowania żurawiny amerykańskiej w urologii. Przegląd Urologiczny 2008/1(47).
  • Jambor J. Fitoterapia chorób układu moczowego. Przegląd Urologiczny 2012/1(71) stenting or not in patients underwent ureteroscopic lithotripsy. Urol Res 2012 Feb;40(1):67-77.
  • Mohayuddin N, Malik HA, Hussain M, et al. The outcome of extracorporeal shockwave lithotripsy for renal pelvic stone with and without JJ stent--a comparative study. J Pak Med Assoc 2009 Mar;59(3):143-6.
  • Song T, Liao B, Zheng S, Wei Q. Meta-analysis of postoperatively stenting or not in patients underwent ureteroscopic lithotripsy. Urol Res 2012 Feb;40(1):67-77.
  • Geavlete P, Georgescu D, Nita G, et al. Complications of 2735 retrograde semirigid ureteroscopy procedures: a single-center experience. J Endourol 2006 Mar;20(3):179-85.
  • Bres-Niewada E. Nowości w leczeniu kamicy - sprawozdanie z 27. Kongresu Europejskiego Towarzystwa Urologicznego w Paryżu. Przegląd Urologiczny 2012/6 (76).
  • Antoniewicz AA, Grotthuss G, Scholl A, Sikorski S. Zagrożenia i pułapki nowoczesnej endourologii: RIRS (retrograde intrarenal surgery). Przegląd Urologiczny 2013/3(79).
  • Beiko DT, Denstedt JD. Advances in ureterorenoscopy. Urol Clin N Am. 2007;34:397-408.
  • Akar EC, Knudsen BE. Flexible ureteroscopy versus percutaneous nephrolithotomy as primary treatment for renal stones 2 cm or greater. Reports in Medical Imaging 2013:6.
  • Mishra S, Sharma R, Garg C, et al. Prospective comparative study of miniperc and standard PNL for treatment of 1 to 2 cm size renal stone. BJU Int 2011 Sep;108(6):896-9; discussion 899-900.
  • Gonen M, Cicek T, Ozkardes H. Tubeless and stentless percutaneous nephrolithotomy in patients requiring supracostal access. Urol Int 2009;82(4):440-3.
  • Honeck P, Wendt-Nordahl G, Krombach P, et al. Does open stone surgery still play a role in the treatment of urolithiasis? Data of a primary urolithiasis center. J Endourol 2009 Jul;23(7):1209-12.



komentarze

Martin <trackr.net@gmail.com> piątek, 12 październik 2018, godzina 1515
Hi I'd like to show you our new software that all website owners or users should try out. It shows you exactly where your website is placed in Google and we give you never-seen-before tips on how to increase your rankings for FREE. Prices start at just $19.99pm. If you search in Google while logged in, you get skewed results, so our bespoke software uses a combined pool of random IPs to give you an exact result. It is VITAL data for anyone that handles or owns a website. Increasing your rankings in Google is imperative to your website's success. Even if you use social media or other forms of marketing, having a top #3 placement for your target keywords gives you passive traffic to your site. https://www.track-r.net -> there's a 7 day free trial. If you like it, then the low payment comes out automatically. If you want to cancel, just hit Subscriptions>Cancel. We launched in April and are dominating our own industry. With over 500 customers, our 1,000 target before Xmas is looking good. Let us help you and in turn we can achieve our target. Our Black Friday deal is in play now, we doubled the amount of keywords for the same price....this is staying put....for now....join us and lock in your package today. Track-R.net
Gabb <elaine.gabb@gmail.com> sobota, 13 październik 2018, godzina 1923
Hello, Excuse my blunt message, but I'm looking for websites like yours to try out our new software that is designed to help you see exactly where your site is placed in the Google search engine listings against your competitors. You can then use the data to understand how to improve your rankings and we offer free advice too. There is a 7 day free trial and if you can let me know what you think, that would be a great help - https://www.track-r.net Thanks Dan Martin