Moczenie nocne - problem dzieci i dorosłych

Moczenie nocne (nocturnal enuresis) jest to bezwiedne oddawanie moczu w nocy, zdarzające się u dziecka, które opanowało już trening czystości lub ukończyło 5 lat. Występuje ono u 16% dzieci do 5 r.ż., u 11% dzieci do 7 r.ż., u 2-3% nastolatków i u 1% dorosłych [1]. Ze statystyki wynika, że liczba moczących się dzieci maleje z wiekiem, ale liczba moczących się intensywnie pozostaje niemal niezmieniona, aż do dorosłości. Czynnikiem determinującym wystąpienie moczenia jest zaburzenie równowagi pomiędzy objętością wydzielanego moczu a pojemnością pęcherza. Zgodnie z wytycznymi International Children‘s Continence Society (ICCS) wyróżnia się dwa podstawowe typy moczenia nocnego [2]:

• monosymptomatyczne moczenie nocne (monosymptomatic nocturnal enuresis),
• niemonosymptomatyczne moczenie nocne (nonmonosymptomatic nocturnal enuresis).

Monosymptomatyczne moczenie nocne (MMN) określa stan, w którym moczeniu nocnemu nie towarzyszą żadne inne objawy ze strony dolnych dróg moczowych. Ten rodzaj moczenia, zwany dawniej pierwotnym izolowanym moczeniem nocnym, należy podejrzewać u dziecka, które nigdy nie było suche w nocy lub ma wszystkie noce mokre przez co najmniej 6 miesięcy. Według ICCS monosymptomatyczne moczenie nocne występuje u mniej niż połowy dzieci z moczeniem nocnym. Istotnym czynnikiem prognostycznym i terapeutycznym jest przyczyna MMN. W patogenezie wyróżnia się trzy podstawowe mechanizmy: poliuria nocna, nocna nadczynność wypieracza oraz podwyższony próg pobudliwości.

• Poliuria nocna najczęściej jest następstwem wypijania zbyt dużych ilości płynów w godzinach wieczornych. U części pacjentów istotną rolę w etiologii poliurii nocnej pełni niedobór wazopresyny. Wiadomo, że w warunkach prawidłowych, w godzinach nocnych wzrasta wydzielanie wazopresyny, czego następstwem jest spadek produkcji moczu. Zaburzenie tego fizjologicznego cyklu prowadzi do poliurii nocnej. Stan ten należy odróżnić od poliurii występującej w cukrzycy lub w chorobie nerek oraz od moczówki prostej, będącej następstwem guza przysadki mózgowej.
• Nocna nadczynność wypieracza to niepohamowane skurcze pęcherza występujące w ciągu nocy. Ich przyczyna nie została dotąd poznana. Wiadomo jednak, że podczas silnego skurczu gwałtowny wzrost ciśnienia śródpęcherzowego może pokonać zwieracz i spowodować bezwiedne opróżnienie pęcherza.
• Podwyższony próg pobudliwości sprawia, że podczas głębokiego snu mózg nie rozpoznaje zbyt słabego sygnału z wypełnionego pęcherza. Obniżone czucie wypełnienia pęcherza sprawia, że gromadzi się w nim duża ilość moczu, która w pewnym momencie może spowodować bezwiedne opróżnienie pęcherza. Wielu rodziców zwraca uwagę na głęboki sen moczącego się dziecka i trudności z jego wybudzeniem. Istotną rolę w patogenezie moczenia nocnego odgrywają zaparcia i zaburzenia neuropsychiatryczne, wśród których na pierwszym miejscu znajduje się ADHD (attention deficit hyperactivity disorder).

Niemonosymptomatyczne moczenie nocne (NMMN) określa stan, w którym moczeniu nocnemu towarzyszą objawy dzienne w postaci parć naglących, popuszczania moczu, częstego oddawania małych porcji moczu itp. NMMN rozpoznaje się zwykle u dziecka, u którego występowały suche noce przez co najmniej 6 miesięcy, bez jakiegokolwiek leczenia. Przyczyną NMMN jest mała pojemność pęcherza i nadczynność wypieracza występująca na podłożu wady układu moczowego lub wady i uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, stąd określenie moczenie nocne wtórne.

• Mała pojemność pęcherza może wynikać z wady samego pęcherza (np. zespół wynicowania i wierzchniactwa), ale także może być następstwem przeszkody podpęcherzowej. Pokonywanie przeszkody prowadzi do przerostu mięśnia wypieracza oraz zmian w strukturze kolagenu, powodując obniżenie podatności ściany, a w ślad za tym obniżenie pojemności pęcherza. Przeszkoda podpęcherzowa może mieć charakter anatomiczny (np. zastawki cewki moczowej, zwężenie ujścia zewnętrznego cewki, pourazowe bądź pooperacyjne zwężenie cewki) lub czynnościowy (np. brak korelacji zwieracz- wypieracz, brak relaksacji przepony miedniczej).
• Mała pojemność pęcherza może wynikać z wady samego pęcherza (np. zespół wynicowania i wierzchniactwa), ale także może być następstwem przeszkody podpęcherzowej. Pokonywanie przeszkody prowadzi do przerostu mięśnia wypieracza oraz zmian w strukturze kolagenu, powodując obniżenie podatności ściany, a w ślad za tym obniżenie pojemności pęcherza. Przeszkoda podpęcherzowa może mieć charakter anatomiczny (np. zastawki cewki moczowej, zwężenie ujścia zewnętrznego cewki, pourazowe bądź pooperacyjne zwężenie cewki) lub czynnościowy (np. brak korelacji zwieracz- wypieracz, brak relaksacji przepony miedniczej).

Diagnostyka moczenia nocnego

Wieloczynnikowa etiologia moczenia nocnego leży u podstaw różnych reakcji pacjentów na zastosowane leczenie, a jednocześnie wskazuje na konieczność odpowiedniego doboru terapii, poprzedzonego wnikliwą diagnostyką.
Ogromną rolę we właściwym zdiagnozowaniu moczenia nocnego ma odpowiednio zebrany wywiad, który powinien dotyczyć: okoliczności wystąpienia moczenia nocnego
- częstości mokrych nocy i intensywności moczenia
- występowania moczenia w rodzinie
- popuszczania moczu w ciągu dnia i obecności parć naglących
- występowania zakażeń układu moczowego
- problemów neurologicznych
- przebytych urazów i operacji
- zaparć
- ilości oraz pory przyjmowania płynów i wydalania moczu (tzw. dzienniczek mikcji prowadzony przez 48 godzin trzykrotnie w odstępach dwu-, trzytygodniowych).

Badanie przedmiotowe musi zawierać dokładną ocenę okolicy krzyżowo- ogonowej oraz zewnętrznych narządów płciowych z badaniem czucia na kroczu. Konieczne jest kilkakrotne badanie moczu z oznaczeniem ciężaru właściwego w moczu dziennym i nocnym (pobranie moczu np. o godzinie 1.00 i 13.00). U każdego pacjenta należy wykonać badanie USG nerek i pęcherza z oceną zalegania moczu po mikcji oraz oceną stopnia wypełnienia jelita grubego [3]. Dobrze jest wykonać przepływ cewkowy.
W przypadku stwierdzenia zakażeń układu moczowego, współistnienia objawów dziennych, objawów neurologicznych czy nieprawidłowości w obrazie USG konieczne jest rozszerzenie diagnostyki o badania radiologiczne i urodynamiczne.

Leczenie moczenia nocnego

Przystępując do leczenia należy pamiętać, że każdy moczący się pacjent ma zaburzenia emocjonalne i lęki, obniżające poczucie własnej wartości. Dziecko najczęściej izoluje się od społeczności, w której żyje. Boi się spania poza domem, więc nie uczestniczy w wycieczkach i wyjazdach wakacyjnych. Dzieci moczące się w nocy często prezentują zaburzenia psychologiczne, ale są one skutkiem, a nie przyczyną moczenia nocnego, jak jeszcze do niedawna sądzono.
Leczenie należy rozpocząć natychmiast po ustaleniu rozpoznania. Jeżeli moczeniu nocnemu towarzyszą „objawy dzienne”, to powinny być one leczone w pierwszej kolejności. We wszystkich przypadkach wyeliminowanie przeszkody podpęcherzowej jest nie tylko warunkiem ustąpienia moczenia, ale przede wszystkim warunkiem prawidłowego funkcjonowania górnych dróg moczowych.

Tak zwana uroterapia [4], czyli modyfikacja zachowań i nawyków związanych z przyjmowaniem płynów i oddawaniem moczu oraz stolca, jest podstawową formą terapii. U dziecka z małą pojemnością czynnościową pęcherza terapię należy rozpocząć od powiększenia tej pojemności poprzez stopniowe wydłużanie odstępów pomiędzy mikcjami. Natomiast w przypadku przetrzymywania i zbyt rzadkiego oddawania moczu terapia powinna polegać na świadomym zwiększeniu częstości mikcji. Likwidacja zaparć i uregulowanie oddawania stolca jest niezbędne do osiągnięcia efektu terapeutycznego u pacjenta z moczeniem.

Farmakoterapia ma niekwestionowane miejsce w leczeniu moczenia nocnego, ale jej efektywność zależy od właściwego doboru leku, zależnie od przyczyny moczenia. Octan dezmopresyny, jako syntetyczny analog wazopresyny, jest lekiem z wyboru w leczeniu MMN spowodowanego poliurią nocną z niedoboru wazopresyny [5]. W trakcie stosowania dezmopresyny ustąpienie moczenia lub wyraźną poprawę obserwuje się u około 70% leczonych. U 20-30% pacjentów uzyskuje się trwałe wyleczenie. Należy podkreślić, że w trakcie leczenia dezmopresyną moczenie nocne ustępuje od pierwszego dnia kuracji. Nawrotu moczenia po 3-4-miesięcznej kuracji nie należy traktować jako niepowodzenia leczenia, a jedynie jako sygnał, że nie doszło jeszcze do osiągnięcia prawidłowego profilu dobowego wydzielania wazopresyny i zagęszczania moczu przez nerki. Kurację powinno się powtórzyć. W ostatnich latach ukazało się kilka prac, z których wynika, że im dłuższy okres leczenia dezmopresyną, tym mniejsze ryzyko nawrotu moczenia nocnego [6, 7].

Stosując farmakoterapię należy pamiętać, że niektóre dzieci z poliurią nocną mają także nadczynność wypieracza i właściwy efekt terapeutyczny można uzyskać dopiero po zastosowaniu skojarzonego leczenia: dezmopresyna + oxybutynina.

Leki antycholinergiczne (oxybutynina, tolterodina, propiverina), redukując niepohamowane skurcze wypieracza, zwiększają czynnościową pojemność pęcherza, dzięki czemu znajdują zastosowanie w leczeniu moczenia nocnego, szczególnie u dzieci z MMN spowodowanym nocną nadczynnością wypieracza oraz u dzieci z NMMN [8]. Terapia preparatami antycholinergicznymi powinna być poprzedzona badaniem urodynamicznym, a w czasie jej trwania należy systematycznie kontrolować zaleganie moczu po mikcji. Stosowana do niedawna imipramina została całkowicie wycofana z terapii moczenia nocnego, ze względu na jej dużą kardiotoksyczność.

Alarm, budzący dziecko zanim zdąży się ono zmoczyć, jest stosunkowo prostą i dość skuteczną formą terapii, pod warunkiem istnienia odpowiedniej motywacji i zaangażowania dziecka oraz rodziców [7]. Obudzone dziecko musi dojść do toalety i świadomie oddać mocz. Tego typu terapię zaleca się szczególnie w MMN z podwyższonym progiem pobudliwości. Po trwającej nieprzerwanie 10-12-tygodniowej kuracji pozytywny efekt uzyskuje się u około 70% pacjentów [8]. Wielu autorów uważa, że brak efektu leczenia alarmem jest wskazaniem do zastosowania dezmopresyny [5, 7, 9].

Szerokie spektrum możliwości terapeutycznych wymaga starannego, indywidualnego doboru leczenia w oparciu o odpowiednio przeprowadzoną diagnostykę moczenia.
Od świadomości rodziców oraz wiedzy lekarza zależą losy moczącego się dziecka. Należy pamiętać, że u 20% dzieci z moczeniem Szerokie spektrum możliwości terapeutycznych wymaga starannego, indywidualnego doboru leczenia w oparciu o odpowiednio przeprowadzoną diagnostykę moczenia. Od świadomości rodziców oraz wiedzy lekarza zależą losy moczącego się dziecka. Należy pamiętać, że u 20% dzieci z moczeniem

Przeoczenie lub nieprawidłowe rozpoznanie patologii leżącej u podstaw moczenia u dziecka pociąga za sobą nie tylko niewłaściwy dobór terapii i brak jej skuteczności, ale naraża pacjenta na zaburzenia trzymania moczu w wieku dorosłym lub postępujące uszkodzenie górnych dróg moczowych [10, 11].

prof. nadzw. dr hab. n. med. Małgorzata Baka-Ostrowska, FEAPU Klinika Urologii Dziecięcej
Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie

Piśmiennictwo

1. Yeung C.K. et al.: Differences in characteristics of nocturnal enuresis between children and adolescents: a critical appraisal from a large epidemiological study. BJU International 1997 (5), 1069:1073.
2. Neveus T. et al.: The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardization Committee of the International Children‘s Continence Society. J. Urol. 2006, 176(1), 314:324.
3. Robson L.M., Leung A.K.: Urotherapy recommendations for bedwetting. J. Nat. Med. Assoc. 2002, 94(7), 577:580. Hjälmas K.: Desmopressin Treatment: Current Status. Scan. J. Urol. Nephrol. 1999, 202 (suppl) 70:72.
4. Van Kerrenbroeck P.E.V.: Experience with the long-term use of desmopressin for nocturnal enuresis in children and adolescents. BJU 2002, 89, 420-425.
5. Neveus T. et al.: Evaluation of and Treatment for Monosymptomatic Enuresis: A Standarization Document From the International Children‘s Continence Society. J.Urol. 2010, 183 (2), 441:447.
6. Raes A. et al: Retrospective analysis of efficacy and tolerability of tolterodine in children with overactive bladder. Eur. Urol. 2004, 45(2), 240:244.
7. Läckgren G. et al.: Nocturnal enuresis: a suggestion for a European treatment strategy. Acta Paediatr. 1999, 88, 1:7. Bower W.F. et al.: Nocturnal enuresis in adolescents and adults is associated with childhood elimination symptoms. J. Urol. 2006, 176(4 Pt 2), 1771:1775.
8. Minassian V.A. et al.: Effect of childhood dysfunctional voiding on urinary incontinence in adult women. Obstet. Gynecol. 2006, 107(6), 1247:1251.