| ||||||||
Terapia ogniskowa raka stercza (Focal therapy)Terapia ogniskowa raka stercza jest bardzo aktualnym tematem, nad którym pracuje wiele ośrodków i już w najbliższym czasie możemy się spodziewać wielu praktycznych doniesień klinicznych na ten temat. Obecne prace mają najczęściej charakter ustalania założeń teoretycznych oraz weryfikacji metod służących do ustalania wskazań i leczenia. Terapia ogniskowa raka stercza jest bardzo aktualnym tematem, nad którym pracuje wiele ośrodków i już w najbliższym czasie możemy się spodziewać wielu praktycznych doniesień klinicznych na ten temat. Obecne prace mają najczęściej charakter ustalania założeń teoretycznych oraz weryfikacji metod służących do ustalania wskazań i leczenia. Według prof. Samira S. Tanei przed wprowadzeniem terapii ogniskowej należy rozważyć następujące problemy:
Selekcja kandydatów do focal therapy musi uwzględniać stanowisko chorego co do leczenia radykalnego (to może być najważniejsze kryterium), potrzebę leczenia (wiek, choroby towarzyszące), ryzyko versus korzyści z leczenia radykalnego, charakterystykę guza (stopień zróżnicowania, stadium zaawansowania, objętość), położenie przestrzenne zmiany oraz czy rzeczywiście jest to zmiana pojedyncza (13-17% chorych w badaniach histologicznych stercza po prostatektomii radykalnej ma zmianę pojedynczą [Wiese et al.: Urology 2002; Arora et al.: Cancer 2004], czy też mamy do czynienia ze zmianami mnogimi. Przede wszystkim selekcja chorych do leczenia ogniskowego będzie zależała od celu, któremu ma służyć terapia ogniskowa. Jeżeli celem jest wyleczenie, to dobierani będą chorzy z rzeczywiście pojedynczym guzem o niskim stopniu zróżnicowania, a zniszczony musi być obszar stercza nieco większy od ogniska nowotworowego. Jeżeli celem jest przedłużenie naturalnej historii choroby, to może ona objąć większą grupę chorych, a celem będzie wydłużenie i tak już długiego przeżycia w odpowiednio dobranej grupie chorych, obniżenie chorobowości związanej z leczeniem radykalnym i zmniejszenie intensywności monitorowania (w stosunku do aktywnej obserwacji). Im ostrzejsze kryteria doboru, tym mniej kandydatów do leczenia. Poszerzenie wskazań wiązać się będzie ze zwiększeniem liczby chorych kwalifikowanych do terapii ogniskowej (z 20 do 50%), ale zmniejsza szanse na wyleczenie i nie wiemy jak wpłynie na śmiertelność (cancer related dead - CRD). Zwiększenie liczby chorych kwalifikujących się do terapii ogniskowej wiąże się nierozerwalnie z decyzją, że do focal therapy kwalifikowani będą chorzy ze zmianami nie tylko jednoogniskowymi oraz z wprowadzeniem pojęcia index lesion lub dominant disease. Istnieje kilka propozycji jej definicji.
Zakładając, iż obserwacja Liu jest słuszna, zniszczenie index lesion może być podstawą leczenia wczesnych stadiów choroby przed rozsiewem. Podstawowe pozostaje pytanie, jak rozpoznać index lesion. Czy wielkość decyduje, że jest to ognisko dominujące (biopsja?, charakterystyka molekularna?). Karavitikis, Achmed i Emberton, oceniając 100 sterczy po prostatektomii radykalnej, stwierdzili w 22 zmianę pojedynczą, która u 14 chorych miała zróżnicowanie w skali Gleasona ≤ 6, a w 78 zmiany wieloogniskowe, z których u 37 tylko największa zmiana miała znaczenie kliniczne, i zróżnicowanie w skali Gleasona ≤ 6. Tak więc według rozszerzonych kryteriów uwzględniających pojęcie index lesion, 51 chorych z tej grupy kwalifikowałoby się do terapii ogniskowej [2009 AUA, abstr. 491]. Techniką, która pozwoli na najbardziej wiarygodne rozpoznanie lokalizacji większości ognisk nowotworu, jest przezkroczowa biopsja stercza z użyciem perforowanej płytki, jaką stosuje się przy brachyterapii (transperineal template biopsy), pozwalająca rozpoznać prawie każde większe ognisko raka w sterczu. Jej precyzja jest bez porównania większa niż konwencjonalnych biopsji przezodbytniczych, których dokładność rozpoznania choroby jednostronnej bez względu na liczbę pobranych wycinków nie przekracza 24-28%. Jej ujemne strony to: cena oraz konieczność znieczulenia, co jest mało praktyczne dla większości urologów, to że jest złym narzędziem do monitorowania po leczeniu oraz to, że powikłania z nią związane są zazwyczaj niedoszacowane (10% zatrzymania moczu, następowe zaburzenia wzwodu). Jest jednak najlepszym narzędziem, którym dysponujemy obecnie, ale jej znaczenie będzie malało na rzecz udoskonalonych technik obrazowania. Jeżeli przyjąć założenie, że nie musimy rozpoznać wszystkich ognisk nowotworu, a jedynie te najbardziej istotne, to poprawnie wykonana biopsja transrektalna może być dobrym narzędziem do wstępnej selekcji chorych. Ito [AUA 2010)] sprawdzał jej przydatność w rozpoznawaniu index lesion. Dokładnemu badaniu histologicznemu, pod kątem ustalenia wszystkich ognisk nowotworu, ich wielkości i stopnia zróżnicowania według skali Gleasona poddał 212 usuniętych sterczy, których biopsja wykazała zmiany w jednym płacie, a w badaniu pooperacyjnym wykryto zmiany obustronne. U 76,5% biopsja transrektalna pozwoliła na określenie płata, w którym znajdowała się index lesion, u 77% chorych zmiana określana jako index lesion miała w porównaniu z innymi ogniskami raka najwyższy stopień zróżnicowania w skali Gleasona, (zazwyczaj nie więcej niż 7), a średnia średnica zmiany wynosiła 1,11 cm. Najczęściej biopsja transrektalna nie rozpoznawała małych ognisk położonych w przedniej części stercza i w szczytach. Na chwilę obecną dokładność biopsji transrektalnej można zwiększyć, nakładając uzyskane dzięki niej dane na obraz przestrzenny uzyskany za pomocą MRI (bo przecież ognisko raka nie jest dwu-, ale trójwymiarowe). Ujemna wartość przepowiadająca (NPN) nieobecność index lesion w płacie wynosi dla samej biopsji transrektalnej 46,7%, dla MRI 71,4%, a dla obu badań łącznie 100% [Tareen et al.: AUA 2009, abstr. 490]. Techniki obrazowania za pomocą MRI rozwijają się bardzo dynamicznie. W rozpoznawaniu lokalizacji oraz ocenie stadium zaawansowania raka stercza stosuje się obecnie:
Tak zwany protokół Multi-parametric MRI opiera się na skojarzeniu Wiemy, że nie wszystkie ogniska guza będą widoczne w MRI, nawet przy zastosowaniu wymienionych wyżej technik wzmacniających jej czułość. Ognisko jest bardziej „widoczne”, jeżeli jest większe, ma wyższy stopień w skali Gleasona oraz bardziej zbitą architekturę. Jeżeli ognisko guza jest „widoczne” w MRI, na pewno dojdzie do progresji nowotworu i tacy chorzy nie są dobrymi kandydatami do active surveillance, mogą być natomiast kandydatami do terapii ogniskowej [Could MRI-visibility be a surrogate representation of lethality - Fradet 2010 Radiology]. Obecnie stosowane techniki w terapii ogniskowej to:
Potwierdzeniem koncepcji niszczenia marker lesion są obserwacje, że obniżenie PSA (70% po zniszczeniu 1 płata) po zabiegach jest znacznie większe niż wynikałoby to z proporcji zniszczonego obszaru do całej objętości stercza. prof. dr hab. n. med. Andrzej Borkowski Tekst został napisany na podstawie doniesień z 8th Meeting of the EAU Section of Oncological Urology (ESOU), Londyn 21-23.01.2011, a przede wszystkim doniesienia prof. Samira S. Tanei (Director of Division of Urologic Oncology New York University Scholl of Medicine) pt. Focal therapy: Hot topic but there are any new data. |
