Przegląd Urologiczny 2011/2 (66) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2011/2 (66) > Cystektomia radykalna - standard operacji we...

Cystektomia radykalna - standard operacji we współczesnej uroonkologii

Artur A. Antoniewicz
Łukasz Zapała
artykuł ukazał się w Przeglądzie Urologicznym 2011/2 (66)

Radykalne wycięcie pęcherza moczowego (cystektomia radykalna - CR), obok radykalnego wycięcia nerki i radykalnej prostatektomii, jest jednym ze sztandarowych operacji w urologii. Operacja wykonywana jest w Polsce w niemal wszystkich (86%) klinikach i oddziałach urologicznych w liczbie 1625 rocznie [1] (tab. 1). CR wykonuje się głównie z powodu inwazyjnego raka pęcherza moczowego (bladder cancer - BCa) zaawansowanego klinicznie do stopni T2-T4 (rak naciekający błonę mięśniową pęcherza, muscle invasive BCa - MIBCa), niemniej wśród osób poddanych tej operacji zwiększa się odsetek chorych dotkniętych rakiem nienaciekającym błony mięśniowej (non-muscle invasive BCa - N-MIBCa) dochodzący do 15% [2], który charakteryzuje się złymi czynnikami prognostycznymi (T1G3 oraz CIS), głównie nawrotowym po przezcewkowej elektroresekcji guza (transurethral resection of the bladder tumor - TURBT) i po BCG-terapii dopęcherzowej. Polskie środowisko urologiczne nie dysponuje szczegółową znajomością stopnia zaawansowania nowotworu u chorych poddawanych CR w naszym kraju i niewiele wiadomo na temat stosowanej techniki chirurgicznej, częstości i charakteru powikłań pooperacyjnych, a zwłaszcza wyników leczenia uzyskiwanych po tej operacji (np. przeżycie całkowite, overall survival - OS; przeżycie swoiste dla raka, cancer specific survival - CSS). Opinie klinicystów z różnych części kraju potwierdzają istnienie fatalnego scenariusza chorobowego w raku pęcherza moczowego w Polsce, który sprowadza się do następującej sekwencji zdarzeń: krwiomocz - zwłoka kilku tygodni do czasu zgłoszenia się chorego do lekarza; lekarz rodzinny/inny - podanie antyseptyku, krótkotrwała poprawa; nawrót krwiomoczu po kolejnych kilku tygodniach; ponowna wizyta u lekarza lub ostry dyżur w szpitalu, pierwszy kontakt z urologiem po upływie 3-6 miesięcy od wystąpienia krwiomoczu, urolog kieruje do szpitala - wyczekiwanie na przyjęcie do TURBT, po 2 tygodniach wynik badania histopatologicznego (h-p), potem często tomografia komputerowa (?!?); kolejne skierowanie do szpitala; oczekiwanie na operację 3-12 tygodni (a nawet więcej), po kolejnych 2 tygodniach wynik badania h-p usuniętego pęcherza i wówczas ewentualne ustalenie wskazań do leczenia adjuwantowego (ryc. 1). W sumie - kilka miesięcy opóźnienia przed cystektomią i spore opóźnienie po operacji, w wyniku czego po kilku miesiącach od operacji rozwijają się przerzuty i następuje zgon. Odsetek chorych poddanych cystektomii radykalnej, którzy zmarli w czasie 5 lat od operacji, w materiale własnym sięga blisko 80%. Wyniki dotyczące przeżycia chorych poddanych CR w materiale własnym oraz publikowane przez pojedyncze polskie ośrodki [3] (tj. całkowite przeżycie 5-letnie - odpowiednio 21% i 24,6%, mediana przeżycia 12 i 14 miesięcy) nie korelują z wynikami publikowanymi w literaturze światowej, które mimo iż nie są dobre, wydają się znacznie bardziej optymistyczne (tab. 2).

Tabela 1
 Liczby chorych poddanych cystektomii radykalnej (CR) w Polsce w poszczególnych województwach w 2009 roku. Według 1
Rycina 1
 Fatalny scenariusz chorobowy w raku pęcherza moczowego w Polsce

Wskazania do chemioterapii systemowej (ChTx) - neoadjuwantowej lub adjuwantowej - stawiane są indywidualnie i dotyczą wybranych chorych [7]. Trudno byłoby w odniesieniu do CR w obecnych warunkach mówić o standardzie terapeutycznym oraz określić rzeczywistą jakość tego standardu mierzoną wiarygodnymi wynikami onkologicznymi. Potrzebna jest zatem w naszym kraju obiektywna, krytyczna weryfikacja procesu leczniczego obejmującego wycięcie radykalne pęcherza moczowego. Na tych przesłankach oparty został krótki przegląd zagadnień odnoszących się do CR, a stanowiących treść tego opracowania. Dla uproszczenia podzielono je na dwie części: wiadomości podstawowe oraz wybrane wątki do dyskusji. W części pierwszej znalazły się m.in. definicja, wskazania, zakres, powikłania, wyniki onkologiczne, a w części drugiej - zagadnienie oceny marginesów chirurgicznych (moczowody, cewka moczowa), techniki oszczędzające stercz i/lub pęcherzyki nasienne oraz pęczki naczyniowo-nerwowe, a także zakres limfadenektomii regionalnej i kontrowersje wokół leczenia oszczędzającego pęcherz u wybranych chorych na MIBCa. W uzupełnieniu poruszono zagadnienie cystektomii sanitarnej i ratunkowej oraz przypomniano wytrzewienie miedniczne. Opracowanie porusza wyłącznie zagadnienia CR, z konieczności pominięto w nim złożone i oddzielne zagadnienia związane z odprowadzeniem moczu po wycięciu pęcherza moczowego.

Tabela 2
 Wskaźniki przeżycia: OS, DSS i CSS u chorych poddanych CR. Na podstawie EAU Guidelines on BCa 2010 4
Tabela 3
 Zakres klasycznej cystektomii radykalnej (CR)

Część I
Cystektomia radykalna - wiadomości podstawowe

Definicja
Cystektomia radykalna jest standardem leczenia raka pęcherza zaawansowanego miejscowo, naciekającego błonę mięśniową pęcherza. Operacja obejmuje usunięcie pęcherza moczowego i narządów z nim bezpośrednio sąsiadujących, czyli gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych u mężczyzn, a cewki moczowej, macicy, przydatków i przedniej ściany pochwy u kobiet [4] (tab. 3, ryc. 2). Konieczność usunięcia całego stercza u mężczyzn, a także zakres uretrektomii i resekcji pochwy u kobiet były ostatnio kwestionowane. Opisywano w literaturze różne techniki cystektomii oszczędzającej stercz u wybranych mężczyzn dotkniętych rakiem ograniczonym do narządu.

Wskazania
Zaleca się wykonywanie CR u chorych na raka naciekającego błonę mięśniową ściany pęcherza moczowego w stadium T2-T4a, N0-Nx, M0 [4]. Inne wskazania to rak nienaciekający dużego ryzyka: nawrotowy, oporny na BCG-terapię rak śródnabłonkowy (carcinoma in situ - CIS) i rak T1G3, jak również rozległy brodawczakowaty guz pęcherza, którego nie da się usunąć przezcewkowo. Cystektomia ratunkowa (salvage cystectomy) ma zastosowanie w przypadku nawrotu raka inwazyjnego leczonego wcześniej metodą oszczędzającą pęcherz, np. metodą radioterapii, zaś cystektomię paliatywną („sanitarną”) wykonuje się w celu wyeliminowania powikłań miejscowych nowotworu (np. uporczywy, nie dający się opanować krwiomocz, znacznie nasilone dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych, przetoki o charakterze nowotworowym) u chorych, u których zaawansowanie raka pęcherza jest zbyt duże, by można było go usunąć radykalnie.

Jeśli chodzi o sposób usunięcia pęcherza, należy przestrzegać reguły agresywnego wycięcia pęcherza wraz z możliwie szerokim marginesem tkanek otaczających i narządami sąsiednimi (stercz, pęcherzyki nasienne, przednia ściana pochwy, macica, jajowody i jajniki, dystalne odcinki moczowodów, cewka moczowa, regionalne węzły chłonne).

Rycina 2
 Zakres klasycznej cystektomii radykalnej (CR)

Powikłania
Spośród najczęstszych powikłań występujących po CR należy wymienić: krwawienie, zatorowość płucną, niedrożność przewodu pokarmowego, przeciekanie moczu, chłonkotok, zakażenie uogólnione, zwężenie moczowodu [8] (tab. 4). Trudno jest dokładnie prześledzić odsetek powikłań typowych dla CR, ponieważ operacja związana jest ściśle z odprowadzeniem moczu, które jest odpowiedzialne za dominującą część powikłań w okresie pooperacyjnym. Utrata krwi jest wybitnie niejednakowa, wynosi w piśmiennictwie od 600 do 1700 ml, podczas gdy w materiale własnym nie przekracza 1000 ml i wynosi średnio około 300 ml. Lawrentschuk i wsp. opublikowali ostatnio na łamach European Urology unikalny materiał dydaktyczno-kliniczny, w którym przedstawili wyczerpujący przegląd sposobów skutecznej prewencji powikłań śród- i pooperacyjnych związanych z CR [8] (tab. 5).

Tabela 4
 Zakres klasycznej cystektomii radykalnej (CR)
Tabela 5
 Zakres klasycznej cystektomii radykalnej (CR)

Śmiertelność
W jednym z ostatnich badań długoterminowych, opartym na obserwacji 1054 chorych, śmiertelność w okresie okołooperacyjnym wyniosła 3%, a powikłania wczesne (występujące w okresie 3 miesięcy od CR) stwierdzono u 28% operowanych [9, 10]. A zatem CR jest zabiegiem bezpiecznym. Powikłania późne związane są zwykle z odprowadzeniem moczu. Częstość występowania powikłań wczesnych po CR wykonanej z powodu raka nienaciekającego oraz z powodu raka naciekającego błonę mięśniową jest podobna [11]. Śmiertelność okołooperacyjna i częstość występowania powikłań są mniejsze w ośrodkach, w których liczby chorych poddanych CR są duże, niż w ośrodkach, w których operację tę wykonuje się stosunkowo rzadko [12]. Warto podkreślić, iż w ośrodkach wyspecjalizowanych śmiertelność nie wzrasta wraz z wiekiem chorych operowanych i u chorych w wieku powyżej 80 lat nie przekracza 2,8%.

Przeżycie chorych
Wiarygodnych danych na temat przeżycia chorych po CR jest niewiele. Do zgonu dochodzi zwykle w pierwszych 3-5 latach po operacji. Według pracy Tollefsona i wsp. (Mayo Clinic) spośród 1397 chorych poddanych CR w latach 1980-1998 (18 lat) 1082 (77%) zmarło średnio po upływie 3,6 roku od operacji [13]. W niektórych ośrodkach amerykańskich uzyskano przeżycie swoiste dla raka (CSS) na poziomie 66%, a przeżycie wolne od wznowy (RFS) - 58% [2]. W Europie Zachodniej 5-letnie przeżycie całkowite po CR wykonanej z powodu raka ograniczonego do pęcherza (T1, T2) wynosi 68%, zaś po CR wykonanej z powodu raka przekraczającego ścianę pęcherza (T3, T4) nie więcej niż 30% [14]. Wynik onkologiczny CR zależy nie tylko od stopnia miejscowego zaawansowania guza (T), ale także od stanu miednicznych węzłów chłonnych. Hautmann uzyskał 5-letnie przeżycie wolne od wznowy (PFS) jedynie 20% chorych, u których stwierdzono przerzuty do węzłów chłonnych [15]. Niejednakowe wskaźniki wyleczenia mogą również wynikać z różnic metodologicznych w ocenie wyników, bowiem w niektórych publikacjach do oceny rezultatów onkologicznych stosuje się przeżycie całkowite (overall survival - OS), w innych przeżycie swoiste dla nowotworu (cancer specific survival - CSS) lub przeżycie swoiste dla choroby (disease specific survival - DSS), wreszcie nierzadko przeżycie wolne od wznowy (recurrence free survival - RFS).

Warto podkreślić, że nawet wśród populacji krajów wysoko rozwiniętych istnieją różnice dotyczące zdrowotności, zapadalności, chorobowości czy organizacji ochrony zdrowia, które należą do czynników wpływających na zmienność wskaźników epidemiologicznych na tyle istotnie, że porównywanie wyników leczenia w oparciu o różne parametry onkologiczne nie jest możliwe. Zakłada się, że agresywna natura choroby oraz stopień zaawansowania nowotworu w chwili operacji determinują wynik leczenia, choć dane literaturowe dotyczące tego zagadnienia nie są jednoznaczne. Brakuje na przykład analiz badających zagadnienie wpływu elektroresekcji przezcewkowej guza pęcherza wykonywanej zawsze przed cystektomią na wynik leczenia radykalnego. Ponadto obecnie osiągalne wyniki odległe u wybranych chorych poddawanych neoadjuwantowej chemioterapii są na tyle zachęcające, że coraz więcej ośrodków wprowadza taki właśnie schemat leczenia w postaci standardu terapeutycznego

Rekomendacje EAU 2010 [4]
Zaleca się wykonywanie CR u chorych z rakiem w stadiach T2-T4a, N0-NX, M0 oraz w przypadkach N-MIBC wysokiego ryzyka [4]. Usunięcie węzłów chłonnych powinno być integralnym elementem CR, ale zasięg limfadenektomii nie został dotąd jednoznacznie określony. Oszczędzenie cewki moczowej jest możliwe, jeśli śródoperacyjne badanie histopatologiczne wykaże, że marginesy chirurgiczne są ujemne, a stan cewki moczowej będzie systematycznie kontrolowany po operacji. Do tego celu zaleca się stosowanie badania cytologicznego popłuczyn uzyskanych z cewki oraz uretroskopię.

Podsumowanie
Radykalne wycięcie pęcherza moczowego u obojga płci jest często wykonywaną operacją obarczoną - co wynika z analizy publikacji pochodzących spoza Polski - niską śmiertelnością (poniżej 3%), wysokim odsetkiem powikłań pooperacyjnych (powikłania mniejszej rangi od 20% do ponad 60%; powikłania poważne 5-25%; jedno lub więcej powikłań dotyczy ponad 50% operowanych), a także wysoce niesatysfakcjonującymi wynikami onkologicznymi - przeżycie całkowite (OS) poniżej 50%, przeżycie swoiste dla raka (CCS) do 60%.
Nasuwa się pytanie, dlaczego tak jest i jakie czynniki determinują ostateczny wynik leczenia. Pierwszym z nich jest z pewnością agresywna natura raka przejściowonabłonkowego, drugim ważnym czynnikiem jest sama operacja. Tutaj rodzi się kolejne pytanie: czy i jak można poprawić jakość (doszczętność) radykalnego wycięcia pęcherza moczowego z powodu raka? O wybranych zagadnieniach wpływających na jakość chirurgicznego leczenia radykalnego traktuje druga część niniejszego opracowania.

Część II Czynniki definiujące jakość CR, które mogą tłumaczyć dużą częstość niepowodzeń

Do tych czynników należą:

  • Zagadnienia związane z upływem czasu (od chwili rozpoznania raka do wycięcia pęcherza)
  • Zakres limfadenektomii regionalnej
  • Ocena marginesów chirurgicznych (moczowody, cewka moczowa), rola badania doraźnego
  • Rak incydentalny stercza (nowotwory: gruczolakorak stercza i rak urotelialny w sterczu)
  • Techniki oszczędzające stercz (prostate sparing) i/lub pęcherzyki nasienne (seminal vesicle sparing) czy pęczki naczyniowo-nerwowe (nerve sparing)
  • Kontrowersje wokół częściowego wycięcia pęcherza
  • Cystektomia sanitarna i ratunkowa (salvage cystectomy)
  • Wytrzewienie miedniczne (pelvic exenteration)
Rycina 3
 Zakres rozszerzonej limfadenektomii miednicznej 12. 1 - t. biodrowa zewnętrzna, prawa; 2 - t. biodrowa wspólna, prawa; 3 - dół zasłonowy prawy; 4 - t. biodr owa wewnętrzna, prawa; 5 - t. biodrowa zewnętrzna, lewa; 6 - t. biodrowa wspólna, lewa; 7 - dół zasłonowy, lewy; 8 - t. biodrowa wewnętrzna, lewa; 9 - rozdwojenie aorty; 10 - ww. chłonne okołokawalne; 11 - ww. chłonne pomiędzy aortą i żyłą główną dolną; 12 - ww. chłonne okołoaortalne. Źródło: European Urology Supplement 9 (2010) 419-423. Anatomoc Extent of Pelvic Lymphadenectomy in Bladder Cancer. A. Heidennich, D. Pfister

Zagadnienia związane z upływem czasu (od chwili rozpoznania do wycięcia pęcherza)
Istotny, niekorzystny wpływ upływu czasu „straconego” podczas terapii wstępnej (przed cystektomią) na wyniki leczenia radykalnego wykazano jednoznacznie w wielu badaniach retrospektywnych. Między innymi Herr i wsp. wykazali, że znacznie lepsze wyniki CR osiąga się u chorych leczonych z powodu raka nieinwazyjnego nieodpowiadającego na BCG-terapię, o ile czas leczenia zachowawczego jest krótszy niż 2 lata [16, 17]. Z kolei Chang i wsp. udowodnili, że opóźnienie CR o ponad 3 miesiące skutkuje wzrostem odsetka raków bardziej zaawansowanych (ponad T2) z 50% do 80% [11], co w oczywisty sposób pogarsza rokowanie.

W retrospektywnym badaniu, które objęło 153 chorych ze wskazaniami do radykalnego leczenia chirurgicznego miejscowo zaawansowanego raka pęcherza moczowego, opóźnienie w leczeniu ponad 90 dni od pierwotnego rozpoznania prowadziło do wzrostu częstości występowania choroby wykraczającej poza pęcherz [17]. Opóźnienie w wykonaniu cystektomii wpływa nie tylko na wyniki onkologiczne leczenia, ale także na rodzaj zastosowanego odprowadzenia moczu po CR. W stadium BCa ograniczonym od narządu średni czas od pierwotnego rozpoznania do cystektomii wyniósł 12,2 miesięcy w grupie chorych, u których wytworzono pęcherz ortotopowy i 19,1 miesięcy w grupie z ileal conduit [18]. U chorych z rakiem inwazyjnym różnica ta była jeszcze bardziej jaskrawa - wynosiła 12 miesięcy, tj. u pacjentów, u których wytworzono pęcherz ortotopowy, średni czas do operacji wyniósł 3,1, a w grupie ileal conduit - 15,1 miesiąca [18]. Podobne wyniki obserwowano w badaniu na 247 pacjentach, gdzie kryterium wystąpienia znamiennie gorszych wyników odległych stanowi granica 90 dni od chwili rozpoznania do CR [19]. Wniosek: należy działać wcześnie (np. w ciągu najwyżej 2 lat BCG-terapii) i szybko (do 3 miesięcy) od chwili postawienia rozpoznania wskazującego na konieczność radykalnego wycięcia pęcherza moczowego.

Tabela 6
 Wyniki czynnościowe CR z zaoszczędzeniem stercza 26

Zakres limfadenektomii regionalnej - limfadenektomia lecznicza CR obejmuje także wycięcie regionalnych węzłów chłonnych. Dostępna jest znaczna liczba publikacji dotyczących zakresu limfadenektomii. Jednakże dane dotyczące znaczenia klinicznego tych odkryć są nadal kontrowersyjne [4]. W badaniach retrospektywnych rozszerzona limfadenektomia (usunięcie węzłów zasłonowych, wewnętrznych, zewnętrznych, wspólnych biodrowych i przedkrzyżowych, jak również węzłów rozwidlenia aorty) była wymieniana jako poprawiająca przeżycie chorych z rakiem pęcherza moczowego naciekającym mięśniówkę. Wartość lecznicza usunięcia węzłów chłonnych jest nadal nieznana, a standaryzowana limfadenektomia nie jest jednoznacznie zdefiniowana. Dostępne są wiarygodne wyniki badań dotyczące lokalizacji węzłów chłonnych zajętych przez ogniska raka, które wykazały zarówno retro-, jak i prospektywnie, że węzły chłonne u chorych z rakiem pęcherza moczowego nie są znajdywane poza miednicą, jeśli węzły miednicy są wolne od nowotworu. Co więcej, przeżycie wolne od progresji, jak również całkowite przeżycie mogą być skorelowane z liczbą węzłów chłonnych usuniętych podczas CR. Usunięcie więcej niż 15 węzłów wydaje się być wystarczające zarówno do oceny stanu zajęcia węzłów, jak i korzyści w kategorii całkowitego przeżycia na podstawie wyników badań retrospektywnych. Wynik leczenia koreluje z zajęciem węzłów i jest dwukrotnie gorszy u chorych, u których węzły chłonne okazały się zajęte przez raka (OS 20% względem 40%). Limfadenektomia lecznicza podczas cystektomii radykalnej obejmuje tkankę chłonną zawierającą ponad 15 węzłów chłonnych pobraną obustronnie, począwszy od dołów zasłonowych do rozwidlenia aorty [20] (ryc. 3).

Rycina 4
 Zdjęcia śródoperacyjne: częściowe wycięcie pęcherza moczowego z powodu guza powierzchownego, który nie mógł być usunięty na dr odze przezcewkowej materiał własny

Ocena śródoperacyjna marginesów chirurgicznych podczas CR (badanie doraźne) Większość urologów jest zdania, że dystalny odcinek moczowodu (jego długość nie jest jednoznacznie określona) powinien być usuwany podczas CR, ale jedynie w przypadku CIS pęcherza konieczne jest badanie śródoperacyjne mrożonych skrawków dystalnego odcinka moczowodu dla oceny marginesów chirurgicznych. Warto pamiętać, iż jedynie w 8% przypadków udowodniono zajęcie moczowodu w dużej serii preparatów po CR [21]. Większość ośrodków z dużym doświadczeniem stosuje ocenę śródoperacyjną marginesu cewkowego przed podjęciem decyzji o nieusuwaniu cewki moczowej oraz o sposobie odprowadzenia moczu po CR. Warunkiem zachowania cewki i odprowadzenia ortotopowego jest ujemny margines chirurgiczny cewki oceniony śródoperacyjnie. Niektórzy uważają, że można nie oceniać stanu cewki doraźnie m.in. z powodu niewystarczającej jakości badania, ale wówczas powinno się posłać margines cewkowy do standardowego badania patomorfologicznego po operacji. W większości przypadków przed operacją dysponuje się wiarygodną oceną stanu patomorfologicznego cewki sterczowej w oparciu o biopsję mappingową cewki wykonaną uretroskopowo. Uretrektomia Zaleca się wykonywanie uretrektomii jedynie wówczas, jeśli występują dodatnie marginesy chirurgiczne na poziomie cięcia cewki, dodatnie marginesy w preparacie pęcherza (u obu płci), jeśli pierwotny nowotwór jest zlokalizowany w szyi pęcherza lub w cewce (kobiety) lub jeśli guz znacząco nacieka stercz. W pozostałych przypadkach cewkę należy pozostawić. W razie takiej konieczności wynikającej z podejrzenia wznowy, albo niekorzystnego wyniku badania histopatologicznego po operacji, należy ją usunąć w drugim etapie. Warto tutaj przytoczyć interesujące, choć bardzo kontrowersyjne doniesienie Freemana, który stwierdził, że częstość wznowy cewkowej u chorych z odprowadzeniem ortotopowym poddanych CR jest mniejsza niż w grupie ileal conduit, co miałoby wynikać z protekcyjnego oddziaływania moczu i/lub przepływu moczu na cewkę [22]. Jak dotąd nikt nie potwierdził tej hipotezy ani nikt inny nie opublikował podobnej obserwacji. Rak incydentalny stercza Rak gruczołowy stercza Badania autopsyjne oraz badania nad występowaniem raka stercza w preparatach po cystoprostatektomii wykonanej z powodu raka pęcherza moczowego wskazują, że u około 23-54% pacjentów znajdowano ogniska raka gruczołowego stercza [23, 24]. Do 29% tych nowotworów ma znaczenie kliniczne, u niektórych chorych dochodzi do nawrotu miejscowego lub nawet przerzutów [24]. Rak przejściowonabłonkowy w sterczu Co więcej, rak urotelialny w sterczu wykrywany był u 33% pacjentów poddanych radykalnej cystoprostatektomii [25]. W innym badaniu w 41% preparatów z cystoprostatektomii wykazano obecność niespodziewanego raka stercza, z czego 48% guzów miało znaczenie kliniczne. W sumie, we wspomnianych badaniach jedynie 26-33% pacjentów poddanych cystoprostatektomii z powodu raka pęcherza moczowego nie miało ani raka stercza, ani sterczowego raka urotelialnego w preparacie.

Rycina 5
 Zakres operacji wytrzewienia miednicznego: a) całkowite, b) przednie, c) tylne. Według 30

Techniki oszczędzające stercz (prostate sparing) i/lub pęcherzyki nasienne (seminal vesicle sparing) czy pęczki naczyniowo-nerwowe (nerve sparing) Możliwość zaoszczędzenia funkcji seksualnych i poprawy trzymania moczu po CR to jedno z najbardziej kontrowersyjnych zagadnień współczesnej urologii. Oczywista potrzeba ograniczenia mocno wpływu CR na stan zdrowia i jakość życia chorych, szczególnie mężczyzn, w kontekście pooperacyjnej impotencji oraz zaburzeń trzymania moczu, stymuluje chirurgów do poszukiwania sposobów zaoszczędzenia pęczków naczyniowo-nerwowych odpowiedzialnych za zachowanie wzwodu prącia. Zwolennicy tej koncepcji argumentują, że obawa chorego przed konsekwencjami operacji w postaci impotencji i gubienia moczu (nawet przy rekonstrukcji ortotopowej) może być odpowiedzialna za odraczanie terminu operacji, co pośrednio wpływa na pogorszenie wyników leczenia [26] (tab. 6). Koncepcja operacji oszczędzających nerwy (nerve sparing surgery) opiera się na wiedzy uzyskanej w dziedzinie radykalnej prostatektomii w wersji nerwooszczędzającej i polega na ominięciu zakresem resekcji tylno- -bocznego aspektu stercza obustronnie wraz z jego wierzchołkiem (prostate sparing), pęcherzykami nasiennymi (seminal vesicle sparing) lub wybiórczo samych pęczków obu-/jednostronnie (nerve sparing). Udowodniono, że tak przeprowadzona operacja w sposób statystycznie istotny sprzyja zachowaniu funkcji seksualnych u 60- 80% operowanych i w praktyce zapewnia (90-100%) pełne trzymanie moczu (tab. 6). Brak jest jednak jednoznacznych danych na temat wyników onkologicznych w grupie operowanych tą techniką. Istnieje wiele argumentów przemawiających przeciwko zbytniej popularyzacji techniki nerve sparing/prostate sparing podczas CR. Głównym argumentem przeciw stosowaniu tej techniki jest pogląd, że z oczywistych powodów anatomicznych zabieg przeprowadza się „kosztem” radykalności onkologicznej. Rozwój technik minimalnie inwazyjnych, jak cystektomia laparoskopowa czy cystektomia laparoskopowa z zastosowaniem robota, mogą w przyszłości oddalić ten argument. Ponadto niewielu autorów jednoznacznie precyzuje swoją technikę operacyjną nerve sparing, stąd indywidualne różnice metod proponowanych przez różnych autorów i trudność w ich naśladowaniu. Większość światowych autorytetów w dziedzinie CR (Hautmann, Studer, Skinner) do tej koncepcji odnosi się co najwyżej nieufnie, co dodatkowo oddala perspektywę uznania jej za standard w jakimkolwiek wskazaniu onkologicznym. Warto więc przyjąć, że cystektomia typu nerve sparing jest możliwa technicznie, wymaga dużej wprawy chirurgicznej i powinna być rezerwowana dla chorych, którym pęcherz usuwa się z przyczyn nieonkologicznych lub w wyjątkowych przypadkach raka niskiego ryzyka o niskim stopniu złośliwości, np. G2.

Częściowe wycięcie pęcherza moczowego
Rak pęcherza moczowego, który jest pojedynczy, pierwotny, zlokalizowany poza trójkątem pęcherza i poza cewką tylną, który można wyciąć z marginesem minimum 2 cm, może zostać usunięty w drodze resekcji pęcherza moczowego wraz z guzem [4]. Strategia leczenia nazywana bywa również leczeniem z zaoszczędzeniem pęcherza, tzw. bladder sparing therapy. Postępowanie chirurgiczne nie odbiega od standardowej techniki nadtrójkątowego wycięcia pęcherza i jest z reguły uzupełniane chemioterapią oraz radioterapią adjuwantową. Częściowe wycięcie pęcherza można zastosować z powodzeniem w wyjątkowych sytuacjach, kiedy nie można wyciąć guza powierzchownego na drodze przezcewkowej (ryc. 4). W obserwacji autora znajduje się czworo chorych, u których zastosowano taką technikę z powodzeniem, i u których nie stwierdza się cech wznowy/progresji nowotworu w okresie kilkuletniej obserwacji. Szczególną sytuacją kliniczną uzasadniającą odstąpienie od klasycznej cystektomii radykalnej jest stosunkowo rzadki niezaawansowany lokalnie rak gruczołowy rozwijający się z resztek moczownika (urachal cancer), który w wybranych przypadkach może być przedmiotem częściowego wycięcia pęcherza moczowego wraz z guzem.

Cystektomia ratunkowa (salvage cystectomy) i paliatywna
Pojęcie cystektomii ratunkowej (salvage) pochodzi z czasów, kiedy pęcherz usuwano chirurgicznie z powodu niepowodzenia po radioterapii wykonanej uprzednio [4]. Z czasem, wobec ograniczonej liczby chorych poddawanych takiej terapii, pojęcie straciło pierwotne znaczenie, stając się synonimem leczenia ostatniej szansy - leczenia paliatywnego, podejmowanego w celu zapobieżenia fatalnym konsekwencjom lokalnej progresji nowotworu. Od tego czasu pojęcie salvage cystectomy oznacza cystektomię sanitarną, której celem nie jest wyleczenie z raka (w odróżnieniu od radykalnej cystektomii, której celem jest eliminacja choroby), ale prewencja progresji lokalnej i jej skutków, tj. ograniczenie bólu, krwotoków, definitywnego uniedrożnienia dróg moczowych itp. Operacja ratunkowa wydaje się uzasadniona w stadium T3b-T4a, ale nie T4b. Pierwotna CR u chorych z rakiem pęcherza moczowego w stadium T4b (raki naciekające miednicę lub ścianę jamy brzusznej) nie jest opcją leczniczą. Możliwe powikłania zabiegu i jakość życia chorego powinny być każdorazowo brane pod uwagę przed podjęciem leczenia chirurgicznego. Takie leczenie w stadium raka zaawansowanego lokalnie nie przynosi korzyści w kategoriach przeżycia. Leczenie takich pacjentów nadal pozostaje wyzwaniem i z reguły są oni kandydatami do paliatywnej radioterapii. Nieoperacyjne, miejscowo zaawansowane nowotwory mogą wywoływać szereg objawów wpływających znacząco na funkcjonowanie i jakość życia chorego terminalnego, takich jak krwawienie, ból, dolegliwości dyzuryczne lub zatrzymanie moczu. Istnieje wiele możliwości leczniczych do zastosowania u chorych z podobnymi objawami. W zaawansowanych rakach pęcherza moczowego powikłanych krwawieniem, cystektomia z odprowadzeniem moczu należy do metod najbardziej inwazyjnych, a nawet groźnych. Agresywna operacja daje największą liczbę powikłań okołooperacyjnych i powinno się ją rozważać tylko wówczas, jeśli nie ma żadnych innych opcji terapeutycznych. Zebic i wsp. (2005) poddali retrospektywnej analizie pacjentów ≥75 lat, u których wykonano CR z intencją albo wyleczenia, albo opieki paliatywnej [27]. Wskazaniami do paliatywnej cystektomii były zaawansowane nowotwory miednicy z poważnymi objawami podrażnieniowymi, silnym bólem i nawracającym krwiomoczem makroskopowym wymagającym przetoczeń krwi. Autorzy we wnioskach uznali, że starsi ludzie obciążeni są większym ryzykiem okołooperacyjnych powikłań i śmiertelności, szczególnie zaś ci z zaawansowanymi chorobami nowotworowymi wywodzącymi się z miednicy, którzy mieli wykonaną paliatywną cystektomię. Zaawansowany rak pęcherza naciekający błonę mięśniową może doprowadzić do zatrzymania odpływu moczu [4]. W inwazyjnych nowotworach mechanizm obstrukcji jest zwykle wywołany łącznie przez blokadę mechaniczną oraz naciek ujść przez komórki nowotworowe, zaburzający perystaltykę moczowodów. Obustronne zajęcie moczowodów lub jednostronne zajęcie moczowodu jedynej czynnej nerki może doprowadzić do pozanerkowej niewydolności nerek. Leczenie takich pacjentów nadal pozostaje dylematem medycznym. El-Tabey i wsp. retrospektywnie przeanalizowali dane pacjentów, którzy leczeni byli z powodu inwazyjnego raka pęcherza moczowego z towarzyszącą niewydolnością nerek [28]. Pacjenci z nieoperacyjnymi zaawansowanymi rakami pęcherza (23 chorych; 37,7%) leczeni byli nefrostomią założoną na stałe. Cystektomia nie była u tych chorych brana pod uwagę. 10 chorych (26,3%) zostało poddanych paliatywnej cystektomii bez limfadenektomii, która została wykonana z powodu zaawansowanego zajęcia węzłów chłonnych u 4 chorych i z powodu miejscowo zaawansowanej choroby naciekającej ścianę miednicy u kolejnych 6 pacjentów. U wszystkich 10 operowanych pacjentów miejscowa wznowa w miednicy została rozpoznana już w pierwszym roku obserwacji. W innym badaniu przedstawiono wyniki pooperacyjne pierwotnej cystektomii sanitarnej wykonanej u 20 chorych z rakiem pęcherza w stadium T4 (spośród których 7 było w stadium T4b) [29]. We wnioskach podkreśla się, że pierwotna cystektomia wykonywana z powodu raka pęcherza w stadium T4 była technicznie możliwa oraz cechowała się akceptowalnym odsetkiem powikłań i śmiertelności okołooperacyjnej.

Wytrzewienie miedniczne (pelvic exenteration)
Wytrzewienie miedniczne zaproponowane w literaturze przez Brunschwiga w 1948 roku uchodzi nadal za „najbardziej radykalne, jak dotąd, postępowanie chirurgiczne w raku zlokalizowanym w miednicy mniejszej” [30, 31]. Według współczesnych danych wskaźniki śmiertelności pooperacyjnej wynoszą od 3% do 5%, a poważne powikłania dotyczą 30-44% operowanych [32-34]. Jednak całkowite 5-letnie przeżycie chorych, którzy przebyli takie leczenie, sięga od 20% do nawet 60%. Wszelkie nowotwory złośliwe zlokalizowane w tej okolicy, a więc rak odbytnicy, pęcherza moczowego czy narządu rodnego, są leczone wielodyscyplinarnie różnymi metodami, m.in. z zastosowaniem radioterapii. W razie niepowodzenia, jako leczenie ostatniej szansy, oferuje się chirurgiczne usunięcie wszystkich narządów miednicy mniejszej w jednym preparacie. Opisywano tzw. odjęcie przednie (pęcherz i narząd rodny), tylne (odbytnica i narząd rodny) lub całkowite (pęcherz, narząd rodny i odbytnica) (ryc. 5) [30].

W pewnych warunkach jedyną możliwością wyleczenia jest całkowite wycięcie zajętych narządów razem z ogniskiem nowotworu. Pozyskanie jednoznacznie dodatniego wyniku biopsji ma zasadnicze znaczenie przed podjęciem leczenia chirurgicznego. Warto stosować tę metodę u chorych, którzy kwalifikują się do tak rozległego zabiegu, a ten może przynieść szansę na wyleczenie. W wyjątkowych sytuacjach wytrzewienie może mieć z założenia charakter operacji paliatywnej, np. w przypadkach raka wywołującego mnogie przetoki pomiędzy przewodem pokarmowym, drogami moczowymi i narządem rodnym (klinicznie tzw. zespół kloaki). Za przeciwwskazania bezwzględne do wytrzewienia miednicznego uznaje się przerzuty do jamy otrzewnej, jelit oraz obecność przerzutów odległych, np. obustronnych przerzutów do płuc.

Podsumowanie
Cystektomia radykalna to podstawowa operacja urologiczna, która mimo zornej prostoty okazuje się zagadnieniem złożonym i trudnym, na dodatek wymagającym ciągłego doskonalenia ze strony każdego urologa. W tym celu środowisko urologiczne w Polsce powinno dysponować centralnym rejestrem chorych poddanych CR, dla określenia rzeczywistej wartości chirurgicznego leczenia radykalnego raka pęcherza moczowego w Polsce oraz ukierunkowania postępu w tej dziedzinie na przyszłość. Wobec braku zainteresowania tym zagadnieniem ze strony organizatorów ochrony zdrowia wydaje się uzasadnione oczekiwanie stworzenia takiego narzędzia przez struktury towarzystwa naukowego, jakim jest Polskie Towarzystwo Urologiczne. Życzeniem autorów byłoby, aby niniejszy wykład stał się skuteczną inspiracją w tym kierunku.

dr n. med. Artur A. Antoniewicz, FEBU
Klinika Urologii CMKP, I Zespół Dydaktyki Urologicznej,
Oddział Urologii Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie

kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Borówka

lek. med. Łukasz Zapała
Oddział Urologii Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Borówka

Artykuł powstał na podstawie wykładu pod tym samym tytułem, wygłoszonego podczas 10. Kursu Szkoły Urologii Komitetu Edukacji PTU, pt. „Naciekający rak pęcherza moczowego”, odbywającego się w czasie 40. Kongresu Naukowego PTU w Bydgoszczy w czerwcu 2010.

Piśmiennictwo

  1. Borówka, A., Archiwum Konsultanta Krajowego w dziedzinie urologii. 2009.
  2. Shariat, S.F., et al., Outcomes of radical cystectomy for transitional cell carcinoma of the bladder: a contemporary series from the Bladder Cancer Research Consortium. J Urol, 2006. 176(6 Pt 1): p. 2414-22; discussion 2422.
  3. Lemiński, A., M. Słojewski, and A. Sikorski, Przeżycie chorych z naciekającym rakiem pęcherza moczowego poddanych cystektomii. Urol Pol, 2006. 59(3).
  4. Stenzl, A. and e. al., Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer. EAU Guidelines, 2010.
  5. Stein, J.P., et al., Radical cystectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1,054 patients. J Clin Oncol, 2001. 19(3): p. 666-75.
  6. Gschwend, J.E., P. Dahm, and W.R. Fair, Disease specific survival as endpoint of outcome for bladder cancer patients following radical cystectomy. Eur Urol, 2002. 41(4): p. 440-8.
  7. Kołaczyk, W., et al., Ocena wpływu systemowej chemioterapii przedoperacyjnej i pooperacyjnej stosowanej według zmodyfikowanego schematu MVAC na przeżycie chorych leczonych z powodu naciekającego raka pęcherza moczowego z uwzględnieniem stopnia złośliwości nowotworu (G). Urol Pol, 2002. 55(1).
  8. Lawrentschuk, N., et al., Prevention and Management of Complications Following Radical Cystectomy for Bladder Cancer. Eur Urol.
  9. Stein, J.P. and D.G. Skinner, Radical cystectomy for invasive bladder cancer: long-term results of a standard procedure. World J Urol, 2006. 24(3): p. 296-304.
  10. Stein, J.P. and D.G. Skinner, Results with radical cystectomy for treating bladder cancer: a 'reference standard' for high-grade, invasive bladder cancer. BJU Int, 2003. 92(1): p. 12-7.
  11. Cookson, M.S., et al., Complications of radical cystectomy for nonmuscle invasive disease: comparison with muscle invasive disease. J Urol, 2003. 169(1): p. 101-4.
  12. Eastham, J.A., Do high-volume hospitals and surgeons provide better care in urologic oncology? Urol Oncol, 2009. 27(4): p. 417-21.
  13. Tollefson, M.K., et al., Significance of distal ureteral margin at radical cystectomy for urothelial carcinoma. J Urol. 183(1): p. 81-6.
  14. Madersbacher, S., et al., Radical cystectomy for bladder cancer today--a homogeneous series without neoadjuvant therapy. J Clin Oncol, 2003. 21(4): p. 690-6.
  15. Hautmann, R.E., et al., Long-term results of standard procedures in urology: the ileal neobladder. World J Urol, 2006. 24(3): p. 305-14.
  16. Herr, H.W., Timing of cystectomy for superficial bladder tumors. Urol Oncol, 2000. 5(4): p. 162-165.
  17. Herr, H.W. and P.C. Sogani, Does early cystectomy improve the survival of patients with high risk superficial bladder tumors? J Urol, 2001. 166(4): p. 1296-9.
  18. Hautmann, R.E. and T. Paiss, Does the option of the ileal neobladder stimulate patient and physician decision toward earlier cystectomy? J Urol, 1998. 159(6): p. 1845-50.
  19. Sanchez-Ortiz, R.F., et al., An interval longer than 12 weeks between the diagnosis of muscle invasion and cystectomy is associated with worse outcome in bladder carcinoma. J Urol, 2003. 169(1): p. 110-5; discussion 115.
  20. Heidenreich, A., C.H. Ohlmann, and S. Polyakov, Anatomical extent of pelvic lymphadenectomy in patients undergoing radical prostatectomy. Eur Urol, 2007. 52(1): p. 29-37.
  21. Schoenberg, M.P., H.B. Carter, and J.I. Epstein, Ureteral frozen section analysis during cystectomy: a reassessment. J Urol, 1996. 155(4): p. 1218-20.
  22. Freeman, J.A., et al., Urethral recurrence in patients with orthotopic ileal neobladders. J Urol, 1996. 156(5): p. 1615-9.
  23. Weizer, A.Z., et al., Evaluation of the prostate peripheral zone/capsule in patients undergoing radical cystoprostatectomy: defining risk with prostate capsule sparing cystectomy. Urol Oncol, 2007. 25(6): p. 460-4.
  24. Joung, J.Y., et al., Incidental prostate cancer detected by cystoprostatectomy in Korean men. Urology, 2009. 73(1): p. 153-7.
  25. Chun, T.Y., Coincidence of bladder and prostate cancer. J Urol, 1997. 157(1): p. 65-7.
  26. Kefer, J.C. and S.C. Campbell, Current status of prostate-sparing cystectomy. Urol Oncol, 2008. 26(5): p. 486-93.
  27. Zebic, N., S. Weinknecht, and D. Kroepfl, Radical cystectomy in patients aged > or = 75 years: an updated review of patients treated with curative and palliative intent. BJU Int, 2005. 95(9): p. 1211-4.
  28. El-Tabey, N.A., et al., Bladder cancer with obstructive uremia: oncologic outcome after definitive surgical management. Urology, 2005. 66(3): p. 531-5.
  29. Nagele, U., et al., The rationale for radical cystectomy as primary therapy for T4 bladder cancer. World J Urol, 2007. 25(4): p. 401-5.
  30. Di Saia, P. and P. Morrow, Pelvic exenteration. Calif Med, 1973. 118: p. 13-17.
  31. Lopez, M.J., J.G. Petros, and P. Augustinos, Development and evolution of pelvic exenteration: historical notes. Semin Surg Oncol, 1999. 17(3): p. 147-51.
  32. Hockel, M. and N. Dornhofer, Pelvic exenteration for gynaecological tumours: achievements and unanswered questions. Lancet Oncol, 2006. 7(10): p. 837-47.
  33. Crowe, P.J., et al., Pelvic exenteration for advanced pelvic malignancy. Semin Surg Oncol, 1999. 17(3): p. 152-60.
  34. Petros, J.G., P. Augustinos, and M.J. Lopez, Pelvic exenteration for carcinoma of the colon and rectum. Semin Surg Oncol, 1999. 17(3): p. 206-12.