11^th Meeting of the EAU Section of Oncological Urology (ESOU)

W dniach 17-19 stycznia 2014 roku odbyło się w Pradze 11. naukowe spotkanie Sekcji Urologii Onkologicznej Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (EAU). Obradom przewodniczyli Maurizio Braussi, chairmen ESOU i Marek Babjuk jako organizator lokalny. Od pierwszego spotkania patronat nad tym sympozjum sprawuje firma IPSEN.

Dzięki unrestricted educational grant spotkania te mają nadzwyczaj wysoki poziom naukowy i pozwalają na poznanie najnowszych osiągnięć w onkologii urologicznej, które odnotowano w ostatnich 12 miesiącach. Od pierwszego spotkania IPSEN zaprasza do udziału w obradach kilkunastu urologów z Polski. W tym roku zaproszono 40 urologów, praktycznie wszystkich, którzy interesują się tą dziedziną urologii. Nowo powołana Sekcja Urologii Onkologicznej PTU zapowiedziała spotkanie prezentujące polskim urologom wiedzę przedstawioną podczas praskiego sympozjum, co spowodowało, że wyznaczeni do przedstawienia zagadnień z poszczególnych tematów pilnie okupowali pierwsze rzędy na sali wykładowej, aby jak najlepiej sprostać powierzonemu im zadaniu. Wypada w tym miejscu złożyć gorące podziękowania firmie IPSEN za stworzenie nam takich możliwości. Od lat firma IPSEN przeznacza wielkie środki na edukację polskich urologów, co korzystnie wyróżnia ją spośród wielu innych firm farmaceutycznych działających na polskim rynku. Poniższe sprawozdanie zawiera informacje dotyczące najciekawszych zdaniem autora referatów, z pominięciem - ze względu na brak miejsca - tych dotyczących raka prącia i raka jądra.

Sesja na temat raka stercza - badania przesiewowe, rozpoznanie, staging i leczenie

Sesję rozpoczął Axel Heidenreich z Aachen referatem, w którym postawił prowokacyjne pytanie, czy badania przesiewowe powinno się wykonywać u chorych, którzy ukończyli 65 lat. Żadne z badań (ERSPC, SPCG-4, PIVOT) nie wykazuje korzyści z badań przesiewowych u mężczyzn w wieku >65 (70) lat. Spodziewane przeżycie mężczyzn w wieku 65 lat wynosi 14 lat, ale spada o 24% i 58%, jeżeli Charlson Comorbidity Index wynosi odpowiednio 1 i 2. Dlatego nie wiek biologiczny, lecz spodziewane przeżycie >10 lat uzasadnia aktywne poszukiwanie i leczenie raka stercza. Po wydaniu przez American Urological Association (AUA) bardzo restrykcyjnej instrukcji, liczba biopsji stercza zmniejszyła się w ostatnim okresie o 40%. EAU zaleca badanie PSA w wieku 60 lat. Jeżeli stężenie jest mniejsze niż 1 ng/ml, ryzyko śmierci z powodu raka stercza nie przekracza 0,3%. Jeżeli stężenie PSA w wieku <75 jest mniejsze niż 3,0 ng/ml, ryzyko śmierci z powodu raka jest bliskie 0. Axel Heidenreich przyznał, że obraz nie jest czarno-biały i w zależności od sytuacji klinicznej sam często łamie te reguły. Nie poszukuje jednak raka u starszych mężczyzn, jeżeli spodziewane przeżycie jest krótsze niż 10 lat.

Alexander Govorov z Moskwy dokonał przeglądu metod diagnostycznych pomocnych we wczesnym rozpoznaniu raka stercza. Żadne rekomendacje dotyczące nowych markerów, nomogramów czy badań obrazowych nie są polecane do rutynowego stosowania, chociaż niektóre z nich są coraz częściej stosowane w klinice.

Bob Djavan poddał krytyce biopsje stercza pod kontrolą TRUS. Dawniej biopsja była wykonywana w celu wykrycia raka. Obecnie to już za mało. Chcemy na jej podstawie zaplanować terapię ogniskową (focal therapy) czy rozpoznać nowotwór bez znaczenia klinicznego, a w tym zakresie jej wartość predykcyjna jest niższa niż 44%. Na podstawie biopsji nie wykrywa się 47% nowotworów o objętości 0,5 ml i 79% o objętości 0,2 ml. Jej wiarygodność zwiększa się, gdy pobieramy więcej wycinków oraz gdy kierujemy miejsca pobrania bardziej bocznie. Jednak działa to tylko do pewnych granic. Pobranie ponad 12 wycinków zwiększa już tylko nieznacznie dokładność biopsji, głównie w zakresie nowotworów >0,5 ml. Dopiero 22 wycinki o zwiększonej długości z wycinkami z części przedniej stercza w gruczole o objętości <50 ml pozwalają rozpoznać prawie wszystkie nowotwory >0,5 ml. Przeszacowujemy znaczenie biopsji ujemnej. Niedokładność biopsji pod kontrolą TRUS dotyczy zarówno skali Gleasona, objętości guza, jak i rozpoznania, czy rak znajduje się w jednym czy w obu płatach choroby. Jak zatem na podstawie złego narzędzia diagnostycznego można zaplanować poprawne leczenie? Tak więc, chociaż biopsja pod kontrolą TRUS jest jeszcze ciągle szeroko stosowana, jej przyszłość zależy od wsparcia przez alternatywne metody obrazowania.

Arnauld Villiers z Lille odniósł się do tezy, czy biopsja kierowana mp-MRI jest już standardem. Głównym celem biopsji pod kontrolą mp-MRI jest wykrywanie tylko istotnych klinicznie nowotworów i ograniczenie nadwykrywalności raków bez znaczenia klinicznego przez niewykonywanie biopsji, jeżeli mp-MRI nie pokaże podejrzanych zmian. Ma ona umożliwiać wykrycie raka znaczącego klinicznie nawet wówczas, gdy wykonywać się będzie biopsję u mniejszej liczby chorych, pobierając mniej wycinków. Zdaniem A. Villiersa mp-MRI jak na razie dość dobrze ocenia wielkość nowotworu, a nieco gorzej (mimo pojawiających się doniesień) stopień zróżnicowania guza. Ciągle jest miejsce na 12-wycinkową biopsję pod kontrolą TRUS.

R. Montironi z Ankony ocenił pracę anatomopatologów pod kątem przydatności wyniku w kwalifikacji chorego do aktywnej obserwacji. W tej ocenie niezwykle ważna jest odpowiedź, w ilu wycinkach znajduje się nowotwór i jaki procent wycinka zajmuje. Taka ocena jest możliwa tylko wówczas, jeżeli wycinki zostaną nadesłane oddzielnie i nie są rozfragmentowane, jeśli te warunki nie są spełnione, możliwe jest tylko rozpoznanie raka, bez innych informacji.

Sesja dotycząca postępowania u młodych chorych z rakiem stercza niskiego ryzyka - obserwacja, terapia ogniskowa czy prostatektomia radykalna?

F. Rocco z Mediolanu bronił prostatektomii radykalnej z użyciem robota. Jest ona uważana za standard przez wszystkie Guidelines. Przypomniał, że chorzy w wieku 50. i 60. lat mają spodziewane przeżycie odpowiednio 27 i 19 lat. Serie dotyczące aktywnej obserwacji są krótsze niż 10 lat, a przeżywalność swoista dla raka (CSS) wzrasta po 10 latach przy braku aktywnego leczenia. Ponadto u 1/3 chorych obserwujemy upstaging i upgrading podczas kolejnej biopsji czy po prostatektomii radykalnej. Problemem są zaburzenia czynnościowe, szczególnie dokuczliwe u młodych, oraz koszty. F. Rocco zakończył stwierdzeniem, iż w miarę postępu i dalszego rozwoju innych metod prawdopodobnie stanowisko, że prostatektomia radykalna z użyciem robota jest właściwym wyborem dla młodszych chorych z rakiem stercza niskiego ryzyka zostanie zweryfikowane.

Marc Emberton z Londynu bronił terapii ogniskowej (focal therapy - FT). Terapia ogniskowa jest największym wyzwaniem współczesnej urologii, akceptacja dla FT wzrasta, dawno już przestano ją definiować jako cancer sparing a nie organ sparing, a liczba ośrodków, które ją stosują, bardzo szybko rośnie. Jego zdaniem u chorych z niskim ryzykiem progresji celem FT nie jest poprawa przeżycia, i tak wysoka w tej grupie chorych (patrz PIVOT study), ale 100% zachowanie erekcji i kontynencji. Podstawowym problemem w monitorowaniu są badania obrazowe, a wznowa (1/71) jest wskazaniem do radioterapii.

Lawrence Klotz z Toronto przedstawił swoje doświadczenia na temat aktywnej obserwacji (AS). U 44% chorych w wieku 50-59 lat rak stercza nie ma konsekwencji klinicznych. Rak stercza w skali Gleason 6 nie ma znamion choroby nowotworowej i powinno się zaprzestać używania słowa nowotwór w rozmowie z chorym, mówić raczej o zmianach związanych ze starzeniem się. W jego serii obserwuje progresję u 1% chorych/rok. Stosunek CSM (cancer specific mortality) do OM (other cause mortality) u młodszych chorych wynosi 1:6, u starszych 1:>20. OM dla aktywnej obserwacji jest niższa niż po prostatektomii radykalnej czy radioterapii. CSM po 10 latach wynosi 3%. Dawniej monitorował chorych głównie przy użyciu PSADT. Chorzy, którzy zmarli z powodu raka, mieli PSADT <3 lat, ale u wielu chorych z PSADT <3 lat nie stwierdza się progresji. Coraz większego znaczenia w monitorowaniu nabiera mp-MRI. Według L. Klotza u chorych z rakiem niskiego ryzyka AS powinna być stosowana u chorych starszych z Gleason 6, FT u chorych z Gleason 6 i rakiem o dużej objętości lub u chorych z Gleason 7, a leczenie radykalne u większości chorych z Gleason ≥7 (jednoogniskowym 4+3 lub wieloogniskowym 3+4).

Fotografia 1

Sesja na temat zlokalizowanego raka nerki

Milan Hora z Pragi przedstawił liczne badania obrazowe guzów nerek oraz obrazy makroskopowe guzów po nefrektomii, pokazując ich charakterystyczne cechy. Uważa, że doświadczony urolog lub radiolog potrafi na tej podstawie rozpoznać typ nowotworu w 85% (nieco mniej przy guzach małych), natomiast nie można rozpoznać stopnia zróżnicowania.

Histopatolog Ferran Algaba z Barcelony omówił systemy klasyfikacji guzów, wskazując, że w przewidywaniu przeżycia coraz większego znaczenia nabierają cechy morfologii jąder komórkowych i obecność martwicy. Jego zdaniem biopsja guza nerki jest badaniem coraz częściej stosowanym, na jej podstawie nie można jedynie odróżnić onkocytoma od raka chromofobnego.

Antonio Volpe z Nawarry omówił stan badań obserwacyjnych niedużych guzów nerki. Leczenie zabiegowe jest zbyt często stosowane u chorych starszych, z krótkim prognozowanym przeżyciem. Jego zdaniem w przypadku małych guzów, w przyszłości, po uzyskaniu lepszej wiedzy na temat czynników ryzyka (risk stratification), aktywna obserwacja będzie częściej stosowana niż NSS (nephron sparing burgery).

Rowland Illing z Londynu mówił o technikach ablacyjnych. Przed ich zastosowaniem konieczne jest wykonanie biopsji. Techniką wiodącą jest krioablacja, prawdopodobnie z powodu możliwości obserwowania i monitorowania przebiegu zabiegu; odsetek powikłań wynosi <5%, odsetek późnych wznów miejscowych <1-2% (dla fal radiowych >5%). Przeciwwskazaniem są guzy we wnęce nerki i niektóre guzy na przedniej powierzchni.

Fotografia 2

Günter Janetschek z Salzburga omówił leczenie chirurgiczne. U chorych starszych i obciążonych, z guzami o niskim stopniu zróżnicowania leczenie chirurgiczne obniża OM. Dla ludzi młodych z guzami >4 cm, CSM jest lepsza po NSS niż po aktywnej obserwacji czy nefrektomii.

Sesja poświęcona nienaciekającym nowotworom urotelialnym

Antonio Alcaraz z Barcelony omówił stan wiedzy na temat CTC (circulating tumor cells) w raku pęcherza. Można je odnaleźć we krwi i w limfie. Jest ich ponad milion razy mniej niż erytrocytów i limfocytów, badania nad nimi wymagają żmudnych metod separacji i zagęszczania. Po leczeniu radykalnym nie stwierdza się ich u chorych bez progresji i u wszystkich z progresją. Obecne już u 40% chorych w węzłach chłonnych ocenianych jako N- w badaniu histopatologicznym. Prawdopodobnie CTC będą najważniejszym czynnikiem prognostycznym progresji w przyszłości, na razie jeszcze nie mają zastosowania klinicznego. Potrafimy już je hodować in vitro, co może być wykorzystane do oceny skuteczności chemioterapeutyków.

Debatę poświęconą klasycznej resekcji guzów pęcherza i resekcji z użyciem nowych technologii (fluorescencji i narrow band imaging - NBI) rozpoczął błyskotliwie T.S. O′Brien z Londynu. Zastosowanie fluorescencji z użyciem kwasu heksaminolewulinowego HAL (PDD) znacznie podraża koszty leczenia, nie poprawiając wyników. Wznowy zależne są od rozsiewu komórek podczas resekcji guza (proponuje techniki usuwania guza w całości), a nie od niedokładnej resekcji, której miałoby zapobiec stosowanie PDD. W dużym prospektywnym badaniu, przeprowadzonym w GUYS Hospital w Londynie, nie wykazano różnicy w liczbie wznów po przeprowadzeniu klasycznej resekcji w świetle białym a resekcji z użyciem fluorescencji. Aby poprawić wyniki, należy udoskonalić sposoby leczenia, a nie wizualizację wszystkich zmian w pęcherzu. Zdaniem J.A. Witjesa z Nijmegen jest odwrotnie. Dokładna resekcja, na co składa się wycięcie wszystkich zmian, powtórny TURT, jeżeli wskazują na to wyniki po pierwszej resekcji, oraz dobra technika resekcji zmniejszają liczbę nawrotów (poza T1 G 3), chociaż prawie nie wpływają na progresję. PDD jest coraz tańsza, a zmniejszenie liczby nawrotów i następowych resekcji pozwala wręcz na oszczędności.

Druga debata dotyczyła leczenia chorych z nienaciekającymi nowotworami pęcherza z pośrednim ryzykiem nawrotów i progresji. P.U. Malstrom z Uppsali bronił stanowiska, że wlewki BCG mają zastosowanie tylko u chorych z wysokim ryzykiem. W tej grupie chorych skuteczność wlewek BCG jest wyższa niż chemioterapii dopęcherzowej z użyciem Mitomycyny C (MMC). W grupie pośredniej, gdzie różnica w skuteczności nie jest już tak wyraźna, lepiej stosować MMC, gdyż jej profil toksyczności jest znacznie lepszy niż BCG. L. Martinez-Pineiro z Madrytu miał zdanie bardziej zniuansowane. Według niego w grupie chorych z mniej agresywnymi guzami pośredniego ryzyka można stosować 1/3 dawki BCG lub MMC (zbliżona skuteczność i toksyczność), natomiast u chorych z guzami bardziej agresywnymi z tej grupy pośredniego ryzyka (T1 G2, średnica guza >3 cm, uprzednio więcej niż 2 wznowy, liczne guzy) lepiej stosować BCG w pełnej dawce.

Marc Colombel z Lyonu podkreślił, że u starszych chorych z obciążeniem wlewki BCG powinny być stosowane według normalnych zasad, gdyż wiek nie zmniejsza ryzyka szybkich i częstych nawrotów. U najbardziej obciążonych chorych wskazana jest konsultacja geriatryczna i szczególna ostrożność w czasie wlewek i po wlewkach.

Sesja poświęcona rakowi stercza ograniczonemu do narządu

Prof. Per-Anders Abrahamsson z Lund omówił algorytm postępowania u chorych w tym stopniu zaawansowania. Myślą przewodnią jego wystąpienia było zwrócenie uwagi na jak najbardziej aktywne leczenie chorych z dużym ryzykiem CSM. Następnie Hein Van Poppel z Leuven zaprezentował swoją technikę otwartej prostatektomii radykalnej, Jens J. Rassweiler z Heilbronnu technikę prostatektomii radykalnej laparoskopowej, a Peter Wiklund ze Sztokholmu technikę prostatektomii radykalnej z użyciem robota. Prof. J. Rassweiler przypomniał, że w Europie technika laparoskopowa stosowana jest ciągle u 24% chorych (w USA u 0,5%). Jest ona znacznie tańsza od prostatektomii z użyciem robota i niewiele droższa od operacji otwartej, jeżeli stosuje się narzędzia wielokrotnego użycia. Zgodnie z nomogramem Christophera Waltza z Hamburga u chorych z ryzykiem wznowy biologicznej w ciągu 2 lat przekraczającym 30% stosuje przez 9 miesięcy hormonoterapię. Jego wyniki w grupie chorych z cT3 nie są gorsze niż w grupie cT1/2. Peter Wiklund, opierając się na nadzwyczaj dokładnych szwedzkich rejestrach chorych z rakiem stercza, wspomniał, że wyniki po prostatektomii radykalnej są 2-krotnie lepsze niż po radioterapii, nawet jeżeli brać pod uwagę ostatni okres, w którym stosowano najnowsze techniki napromieniania.

Odmiennego zdania był radioterapeuta Alberto Bossi z Villejuif, który uważa, że radioterapia jest znacznie lepsza od chirurgii. Najważniejszym elementem powodzenia jest zwiększenie dawki oraz technika IGRT, umożliwiająca napromienianie kierowane obrazem. Jego zdaniem najlepsza jest jednak technika brachyterapii, która eliminuje ryzyko przemieszczania się stercza poza napromieniane pole w technikach napromieniania ze źródeł zewnętrznych oraz umożliwia nierównomierne napromienianie różnych obszarów stercza w zależności od lokalizacji zmian, pod kontrolą mp-MRI. Alberto Bossi jest przeciwnikiem terapii protonowej, która nie udowodniła swej wyższości, a jest nadzwyczaj droga. Zwrócił uwagę na konieczność powtórzenia mających już ponad 20 lat badań klinicznych, które udowodniły wyższość hormonoterapii z radioterapią nad samą radioterapią (m.in. badanie kliniczne EORTC). Badania te są konieczne, gdyż obecne techniki napromieniania są znacznie skuteczniejsze. Jego zdaniem leczenie skojarzone z hormonoterapią utrzyma się w tej czy innej formie, gdyż ADT (androgen deprivation therapy) kontroluje mikroprzerzuty i działa synergistycznie z promieniowaniem na komórki stercza.

Sesja poświęcona rakowi naciekającemu pęcherza

A. Stencel z Tybingi wygłosił referat na temat cystektomii i ortotopowego pęcherza zastępczego u kobiet. Rak naciekający pęcherza jest rozpoznawany później u kobiet niż u mężczyzn i ma gorsze rokowanie co do przeżycia. Stadia T3a-T4, N1-2 czy CIS nie stanowią przeciwwskazań do wytworzenia pęcherza jelitowego. Ważne punkty techniki operacyjnej to usunięcie przedniej ściany pochwy, szyi pęcherza (zarówno ze względów onkologicznych, jak i czynnościowych) oraz 10-15% cewki w odcinku proksymalnym. Pięcioletnie przeżycie wolne od wznowy u chorych z rakiem ograniczonym do pęcherza wynosi 63-75%, a u chorych z rakiem miejscowo zaawansowanym bez przerzutów do węzłów (pT3a-4a, N0) do 71%. Kontynencja dzienna waha się w granicach 82-96%, nocna 57-72%. Izolowane wznowy w cewce moczowej zdarzają się u 1% chorych. Chemioterapia neoadjuwantowa nie jest przeciwwskazaniem do wytworzenia pęcherza jelitowego, natomiast uprzednia radioterapia stanowi przeciwwskazanie. Często przyczyną retencji jest fałd ściany jelitowej pęcherza zastępczego, który powinno się leczyć resekcją przezcewkową.

Następnie odbyła się debata na temat zasadności cystektomii z zachowaniem stercza (prostate sparing cystectomy). Obrońcą tej techniki był Maurizio Brausi z Modeny. Wykonuje ją u młodych mężczyzn pragnących zachować potencję oraz dobre trzymanie moczu, tylko w przypadku powierzchownych nowotworów pęcherza (bez CIS) i pojedynczego guza T2. 94% chorych zachowuje kontynencję dzienną, 86% - nocną, a 90% - potencję. Operację skrytykował Marko Babjuk z Pragi. Jego zdaniem operacja nie jest powtarzalna, a nieliczne ośrodki, które ją wykonują, stosują odmienną technikę: z resekcją stercza poprzedzającą cystektomię i zachowaniem torebki, z wyłuszczeniem gruczolaka i zachowaniem torebki, z pozostawieniem stercza w całości lub tylko szczytu stercza - tak więc trudno jest porównywać wyniki zarówno czynnościowe, jak i onkologiczne. Operacja jest onkologicznie nieuzasadniona ze względu na możliwość rozwoju raka urotelialnego i raka stercza w pozostawionych fragmentach stercza. Jego zdaniem należy doskonalić wykonanie cystektomii z oszczędzeniem pęczków naczyniowo- nerwowych przez techniki wypracowane podczas prostatektomii radykalnej z użyciem robota.

Bardzo niewiele osób na sali wywołanych do odpowiedzi wykonywało te zabiegi. Lawrence Klotz podkreślił, że najważniejsza jest selekcja chorych. U dobrze dobranych, nielicznych chorych operacja ta może być dobrym rozwiązaniem.

Sesja poświęcona strategii postępowania u starszych (>75 lat) i bardzo obciążonych chorych (frail patients) z naciekającym rakiem pęcherza

Francesco Montorsi z Mediolanu przedstawił charakterystykę tych chorych. Termin frail (kruchość, słabość) opisuje chorych słabych i wyczerpanych, bez rezerw fizjologicznych (fatigue - zmęczenie, resistance - niezdolność wejścia na schody, ambulation - nie wstaje, nie chodzi, illness - ponad 5 obciążeń według Charlson Comorbidity Index, loss - utrata wagi w ostatnim roku). Jest to fizjologiczna utrata rezerw i odporności na najmniejszy stres. Następną fazą jest tylko disability (inwalidztwo, kalectwo). Chorych określonych jako frail nie możemy wyleczyć, ważna jest tylko prewencja zapobiegająca wystąpieniu tych zmian. Natomiast jeżeli chory ma przebyć operację, ten stan musi być dokładnie rozpoznany i oceniony.
P. Alberts z Düsseldorfu rozwinął ten temat. Mężczyźni w wieku 80 lat mają spodziewane przeżycie 7 lat, a kobiety 9. Nieoperowani umierają. Aż 2/3 z nich może być zupełnie bezpiecznie poddanych cystektomii, trzeba tylko bardzo dokładnie ocenić ich obciążenia, nie zapominając o zmniejszeniu funkcji poznawczych (cognitive), które występują u 13% chorych w wieku >80 lat i są bardzo ważne w przebiegu pooperacyjnym. 11% chorych w wieku >80 lat umiera w ciągu 90 dni po cystektomii, największym zagrożeniem jest utrata krwi. Dlatego rozwiązaniem może być cystektomia laparoskopowa, podczas której utrata krwi jest mniejsza, rehabilitacja łatwiejsza, a pobyt w szpitalu krótszy. Sugeruje się, aby jako ponadpęcherzowe odprowadzenie moczu wykonywać ureterokutaneostomię, unikając technik z użyciem fragmentu jelita.

U niektórych najbardziej obciążonych chorych z tej grupy rozwiązaniem może być leczenie alternatywne w stosunku do cystektomii. Hein van Der Poel z Amsterdamu sugerował radiochemioterapię z użyciem leków mniej toksycznych niż cisplatyna, a L. Turkeri ze Stambułu paliatywną doszczętną resekcję przezcewkową guza.

Sesja poświęcona chirurgii cytoredukcyjnej w nowotworach urologicznych

Wprowadzeniem do tej sesji był wykład nowego redaktora naczelnego European Urology Jamesa Cattto z Sheffield. Korzystny wpływ chirurgii cytoredukcyjnej został potwierdzony w innych nowotworach. Najwięcej wiemy o znaczeniu nefrektomii cytoredukcyjnej, znacznie mniej o prostatektomii i cystektomii. Uzasadnieniem takiego postępowania jest przekonanie, że usunięcie guza pierwotnego może być korzystne na drodze 3 mechanizmów: usunięcia źródła stałego wysiewu komórek nowotworowych; cytokin wydzielanych przez guz, które przygotowują miejsce do implantacji przerzutu; działania toksyn wywołujących stan zapalny w ustroju (lepsze przeżycia chorych, u których po usunięciu guza pierwotnego obniża się poziom CRP). Największą korzyść uzyskuje się, jeżeli stosunek guz pierwotny/przerzuty jest korzystny dla guza pierwotnego. Coraz częściej impuls do chirurgii cytoredukcyjnej wychodzi ze strony onkologów, którym ułatwia to prowadzenie chemioterapii.

Hein van Poppel z Leuven omówił znaczenie nefrektomii cytoredukcyjnej (NC). Jej korzystny wpływ został już potwierdzony w erze immunoterapii (badania SWOG i EORTC) oraz w erze terapii celowanej (targeted medical therapy - TMT). Culp stworzył skalę opartą na retrospektywnym rozpoznaniu 7 niekorzystnych czynników prognostycznych przeżycia w mRCC (białka w surowicy < normy, LDH > normy, T3 lub T4, objawowe przerzuty, obecność przerzutów w wątrobie, przerzuty do węzłów chłonnych zaotrzewnowych, przerzuty do węzłów chłonnych ponad przeponą). Jeżeli stwierdzi się 4 z tych czynników, wykonanie nefrektomii cytoredukcyjnej nie przynosi korzyści. Największą korzyść odnoszą chorzy, u których stosunek objętości guza pierwotnego do objętości przerzutów przekracza 95%. Oprócz nefrektomii cytoredukcyjnej ważne jest także jak najbardziej kompletne usunięcie przerzutów. Pięcioletnie przeżycie chorych z przerzutami do płuc wynosi 73,6%, jeśli usunięcie przerzutów było całkowite i tylko 19%, jeżeli było niekompletne. Zastosowanie TMT przed leczeniem chirurgicznym może mieć znaczenie prognostyczne. Jeżeli guz zmniejszył się o >10% po NC, to 2 lata przeżywa 78% chorych, jeżeli <10% - tylko 27,3%. W 2016 roku znane będą wyniki 2 badań prospektywnych, CARMENA i SURTIME, które dostarczą więcej wiedzy na ten temat.

Georg Niklaus Thalmann z Berna w zastępstwie Juana Palou omówił znaczenie cystektomii cytoredukcyjnej, na temat której wiemy znacznie mniej. Najwięcej korzyści odnoszą chorzy, którzy odpowiedzieli korzystnie na chemioterapię. Wiemy, iż 80% chorych z objawowym guzem naciekającym pęcherza odniesie korzyści z cystektomii redukcyjnej w zakresie zmniejszenia bólów. U chorych asymptomatycznych najprawdopodobniej cystektomia jest przeciwwskazana.

Podobny trend obserwuje się w raku stercza. Już od dłuższego czasu operujemy chorych z rakiem stercza miejscowo zaawansowanym i chorych z przerzutami do węzłów chłonnych miednicy. Axel Heidenreich z Aachen uważa, że w objawowych, olbrzymich guzach stercza paliatywna prostatektomia, cystoprostatektomia, a nawet egzenteracja są usprawiedliwione również w obecności przerzutów czy CRPC (castration resistant prostate cancer).

Druga sesja poświęcona naciekającemu rakowi pęcherza

Georg Niklaus Thalmann omówił znaczenie dokumentacji powikłań po cystektomii oraz systematycznych zebrań omawiających te powikłania. Najlepiej, jeżeli dokumentowaniem powikłań zajmuje się przeszkolona i dedykowana temu zagadnieniu sekretarka lub pielęgniarka, gdyż na ogół zadanie to jest źle wykonywane przez rezydentów. W dyskusji zwrócono uwagę, iż bardzo niewiele krajów prowadzi krajowy rejestr powikłań. Znacznie częściej dane te są gromadzone przez towarzystwa ubezpieczeniowe, które w przyszłości mogą je wykorzystać do odmowy kontraktacji usług w niektórych placówkach medycznych.
Walter Artibani przedstawił doniesienie na temat wyników czynnościowych ortotopowych pęcherzy jelitowych. Biorąc pod uwagę, iż autor wraz z prof. Francesco Pagano był jednym z pierwszych propagatorów tej metody (vesica Padovana), jego wystąpienie należy uznać za najbardziej doniosłe podczas całego sympozjum. Prof. Artibani zaczął od przypomnienia, iż we wszystkich Guidelines stwierdza się, że u chorych po cystektomii powinno się zawsze wytwarzać ortotopowy pęcherz jelitowy, oczywiście, jeśli nie ma przeciwwskazań (np. niewydolność nerek). Statystyki z renomowanych ośrodków podają, że po wytworzeniu pęcherza jelitowego kontynencja dzienna wynosi 75- -95%, nocna 50-90%, a 3-35% chorych wymaga cewnikowania (clean intermittent catheterisation - CIC). Jednak odsetek chorych, u których wytwarza się pęcherz jelitowy, systematycznie spada. W najlepszych ośrodkach do technik odprowadzenia moczu należą: ortotopowy pęcherz jelitowy - 38%, szczelny zbiornik - 10%, ileal conduit (Bricker) - 42%. W większości oddziałów urologicznych odsetek odprowadzenia moczu poprzez wstawkę Brickera przekracza nawet 80%. Przyczynę tego zjawiska tłumaczy dokładna ankieta przeprowadzona wśród chorych według standaryzowanych kwestionariuszy: pełna kontynencja - 17,7%, brak trzymania moczu w nocy - 59%, ponadto 90% chorych zgłasza objawy LUTS. Urolodzy przymykają oczy na tę sytuację, zwracając większą uwagę na wyniki onkologiczne, ale po cichu porzucają ten sposób odprowadzenia moczu. Wina leży po stronie środowiska urologicznego, które po wprowadzeniu ortotopowych pęcherzy jelitowych przez 20 lat wykazało stagnację w tej dziedzinie. Zdaniem prof. Artibaniego zbliżamy się do sytuacji, kiedy jelito nie będzie już używane do odprowadzenia moczu.

Sesja poświęcona zaawansowanemu i przerzutowemu rakowi stercza

Per-Anders Abrahamsson z Lund przedstawił ostatnie dane dotyczące hormonoterapii przerywanej (intermittent androgen deprivation - IAD). Na podstawie 7 kontrolowanych prospektywnych randomizowanych badań, w których przebadano ponad 3000 chorych, IAD nie jest już uznawana za leczenie kontrowersyjne, co więcej - powinna być aktywnie promowana przez urologów. IAD była przebadana z użyciem analogów LHRH, brak jest danych czy można ją stosować w przypadku monoterapii antyandrogenami, ale IAD z użyciem Casodeksu jest dość powszechną praktyką. Brak jest również danych, jak IAD wpływa na powikłania metaboliczne, takie jak sarkopenia czy utrata masy kostnej.

Dwa kolejne doniesienia nie były oparte o twarde fakty, stanowią hipotezy robocze i są przedmiotem wstępnych badań.

Alberto Briganti z Mediolanu przedstawił koncepcję dotyczącą pojedynczych przerzutów do węzłów chłonnych, które według niego występują u 70% chorych podejrzanych o wznowę miejscową. Wykrywa się je za pomocą limfografii rezonansu magnetycznego, rzadziej za pomocą PET/CT; na ogół są to węzły miednicze. Mają one inny profil genetyczny niż przerzuty u chorych z masywnym rozsiewem. Podstawowe pytanie dotyczy postępowania - należy je obserwować, wycinać czy napromieniać. Po operacji wznowa występuje w >50% ponownie w węzłach. W dyskusji podkreślano, że jest to postępowanie kontrowersyjne, które co najwyżej opóźni ADT o 1 rok.

Steven Joniau z Leuven przedstawił podobny problem pojedynczych (<5) przerzutów (oligometastatic disease) do kości. Można je wykryć nie dzięki scyntygrafii, ale w 18F fluoride PET/CT lub w rezonansie magnetycznym całego ciała (whole body MRI). Tutaj również spekuluje się, że mają inny profil genetyczny niż przerzuty rozsiane. Dawniej scyntygrafia wykrywała głównie przerzuty rozsiane (polimetastatic disease),dopiero nowe techniki umożliwiły wykrycie przerzutów pojedynczych. Leczeniem z wyboru jest stereotaktyczna radioterapia, której skuteczność wynosi >90%, a toksyczność <0,5%; pozwala ona odroczyć ADT o 38 miesięcy. Pięć czołowych ośrodków w Europie rozpoczęło badanie prospektywne.

Ostatnie doniesienie było bardzo praktyczne. Peter Albers z Düsseldorfu odniósł się do leczenia CRPC. Jego zdaniem manipulacja hormonalna II rzutu nie powinna już być obecnie stosowana, z czym nie zgadza się większość urologów. Leczenie CRPC nie powinno być rozpoczynane u chorych bezobjawowych, u których kontynuowane jest leczenie kastracyjne. Leczenie chorych objawowych powinno rozpoczynać się zawsze od chemioterapii taksanami, zachowując enzalutamid czy abirateron na okres po chemioterapii.

Następne, 12. sympozjum ESOU, sponsorowane jak dotychczas przez firmę IPSEN, odbędzie się w Bernie w Szwajcarii w styczniu 2015 roku. Gospodarzem zjazdu będzie prof. Georg Niklaus Thalmann.

prof. dr hab. n. med. Andrzej Borkowski
Klinika Urologii
Warszawski Uniwersytet Medyczny