Dobowa zbiórka moczu u osób ze zwiększonym ryzykiem kamicy moczowej

Prevalence of 24-hour urine collection in high risk stone formers

Jaclyn C. Milose, Samuel R. Kaufman, Brent K. Hollenbeck, J. Stuart Wolf, Jr. and John M. Hollingsworth

The Divisions of Endourology and Health Services Research, Department of Urology, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan

Kamica moczowa jest jedną z najczęstszych chorób układu moczowego. Występuje nawet u 10-12% ludności krajów rozwiniętych. Wyniki badań prospektywnych wskazują, że w ciągu 5 lat od pierwszego epizodu kolki nerkowej u co drugiej osoby nastąpi drugi epizod kamicy, a w ciągu 10 lat u 75% osób, co uzmysławia, że kamica jest chorobą przewlekłą. Wtórna profilaktyka kamicy moczowej odgrywa ważną, choć wciąż niedocenianą rolę w zapobieganiu nawrotom choroby. Podstawową metodą umożliwiającą identyfikację i ograniczenie modyfikowalnych czynników ryzyka jest dobowa zbiórka moczu. Według licznych doniesień terapia opierająca się na wynikach tego badania zmniejsza częstość nawrotów kamicy. Mimo to dobowa zbiórka moczu jest, jak się wydaje, zbyt rzadko zlecana. Autorzy pracy postawili sobie za cel ocenę częstości wykonywania dobowej zbiórki moczu oraz czynników determinujących jej zlecanie u chorych na kamicę moczową (zwłaszcza o wysokim ryzyku nawrotu) w populacji amerykańskiej. Dane medyczne uzyskano z MarketScan Commercial Claim and Encounters Database. Ta baza zawiera dane ponad 180 mln ubezpieczonych Amerykanów w wieku produkcyjnym oraz osób będących na ich utrzymaniu. Do badania zostały włączone osoby w wieku 18-64 lat, które w latach 2002- -2006 zgłosiły się do oddziału ratunkowego z powodu kolki nerkowej spowodowanej kamicą. Wykluczono chorych, którzy deklarowali epizod kolki nerkowej w okresie 12 miesięcy poprzedzających zgłoszenie się na oddział ratunkowy. Autorzy wyodrębnili grupę 28 836 chorych o wysokim ryzyku nawrotu kamicy. Poziom ryzyka został ustalony na podstawie kodów ICD-9 oraz ich amerykańskiego odpowiednika - kodów CPT. Uzyskane dane pacjentów dotyczyły między innymi wieku, płci, charakteru zatrudnienia, rodzaju ubezpieczenia zdrowotnego, miejsca zamieszkania oraz liczby chorób współistniejących (określonej za pomocą indeksu Charlsona), a także specjalności lekarza (nefrolog i/lub urolog), który prowadził kontrolę. Wyodrębniono zmienne, które według autorów mogły wpływać na zaniechanie wykonania dobowej zbiórki moczu. Średni (?SD) wiek chorych, u których zlecono dobową zbiórkę moczu oraz tych, u których jej nie zlecono, wynosił 43,8?13,9 vs 43,0?14,1 lat (p=0,017). Mimo że odnotowano trend wzrostowy częstości zlecania dobowej zbiórki (7% w 2003 r. i 7,9% w 2006 r.), to średnia częstość była niezwykle niska - wynosiła 7,4%, a w podgrupie chorych z nawrotem kamicy 16,8%. Dobową zbiórkę moczu zlecano częściej u kobiet (p=0,004), u osób starszych (p=0,017), zdrowszych (p=0,026), zatrudnionych na etacie (p=0,003) i mieszkających w miastach (p<0,001), rzadziej natomiast u osób mieszkających w południowych stanach (p<0,001). Przeprowadzona analiza wieloczynnikowa wykazała wyraźne różnice już tylko w płci, miejscu zamieszkania i liczbie chorób współistniejących. Chorzy, którzy w ciągu 6 miesięcy od zgłoszenia się do oddziału ratunkowego z powodu kolki nerkowej wywołanej kamicą byli kontrolowani przez nefrologa i/lub urologa, wykonywali dobową zbiórkę moczu znamiennie częściej niż pacjenci kontrolowani przez innego lekarza lub niekontrolowani. Leczeni przez nefrologa mieli zlecane to badanie 2,9 razy częściej (OR 2,92, 95% CI 2,32-3,67), a przez urologa - ponad trzykrotnie częściej niż inni chorzy (OR 3,87, 95% CI 3,48-4,30). Autorzy opracowania zwracają uwagę na ograniczenia - ich badanie należy do obserwacyjnych retrospektywnych. Baza, z której pochodzą dane, nie obejmuje osób starszych i nieubezpieczonych. Ze względu na istnienie innych poza kamicą moczową wskazań do wykonania zbiórki moczu, prezentowane wyniki mogą być zawyżone. Autorzy podkreślają, że kamica moczowa to choroba przewlekła i kosztowna pod wieloma względami - każdy ostry epizod wiąże się ze znacznym cierpieniem pacjenta, wyłączeniem go z aktywności zawodowej i społecznej, a także z kosztami leczenia. Częstość zlecania dobowej zbiórki moczu u osób z kamicą, mimo trendu wzrostowego, jest wciąż niska. Zależy od wielu socjoekonomicznych czynników, a także od specjalności lekarza przeprowadzającego kontrolę, co świadczy o zbyt niskim przenikaniu danych naukowych do codziennej praktyki lekarskiej, a także o trudności w interpretacji wyników zbiórki moczu przez nie-urologów i nie-nefrologów. Jednocześnie zaledwie 2/3 chorych na kamicę moczową trafia do urologa lub nefrologa.

Wśród możliwych rozwiązań problemu wskazano akcje edukacyjne skierowane do lekarzy pierwszego kontaktu, a także zmiany systemowe, które obecnie promują doraźne postępowanie chirurgiczne ukierunkowane na usunięcie kamienia z układu moczowego i niezakładające wtórnej profilaktyki opartej na ocenie metabolicznej chorego.

Oprac.: lek. Cyprian Michalik
Oddział Urologii
Szpital Specjalistyczny im. L. Rydygiera w Krakowie