Przegląd Urologiczny 2014/1 (83) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2014/1 (83) > Zakres limfadenektomii nie poprawia przeżycia...

Zakres limfadenektomii nie poprawia przeżycia pacjentów z rakiem nerki i przerzutami do węzłów chłonnych: stronniczość związana z brakującymi danymi

Extent of lymphadenectomy does not improve the survival of patients with renal cell carcinoma and nodal metastases: biases associated with the handling of missing data

Maxine Sun1, Quoc-Dien Trinh1, 3, Marco Bianchi1, 5, Jens Hansen1, 6, Firas Abdollah5, Zhe Tian1, Shahrokh F. Shariat4, Francesco Montorsi5, Paul Perrotte2, Pierre I. Karakiewicz1, 2

1 Cancer Prognostics and Health Outcomes Unit
2 Department of Urology, University of Montreal Health Center, Montreal, Canada
3 Vattikuti Urology Institute, Henry Ford Health System, Detroit, MI
4 Department of Urology, Weill Medical College of Cornell University, New York, NY, USA
5 Department of Urology, Vita-Salute San Raffaele University, Milan, Italy
6 Martini Clinic, Prostate Cancer Center Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany


Wpływ limfadenektomii (lymph node dissection - LND) na naturalny przebieg kliniczny leczonych pacjentów z rakiem nerki pozostaje nadal kontrowersyjny. Do tej pory randomizowane badanie nie wykazało korzyści z LND na przeżycie. Również dane z analizy populacyjnej bazy danych SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) w grupie pacjentów niskiego ryzyka choroby sugerują brak korzyści. W grupie pacjentów wysokiego ryzyka choroby tylko jedno badanie wykazało poprawę przeżycia, wskazując, że przeżycie pacjentów z przerzutami do węzłów chłonnych leczonych bez LND było znacznie gorsze niż pacjentów leczonych LND podczas cytoredukcyjnej nefrektomii. Ostatnio Whitson i wsp. [Whitson JM, Harris CR, Reese AC, et al.: Lymphadenectomy improves survival of patients with renal cell carcinoma and nodal metastases. J Urol 2011; 185: 1615-1620] po ponownym przeanalizowaniu danych pochodzących z SEER wskazali, że zwiększenie zakresu LND podczas nefrektomii poprawia przeżycie chorych z przerzutami do węzłów chłonnych. Jakkolwiek to badanie było obarczone niedokładnością w związku z tym, że jego baza danych opierała się na wielu imputacjach (procedura uzupełniania braków danych o wartościach realnych wprowadzonych do pakietu statystycznego). W kontekście sprzecznych doniesień między nowymi danymi przedstawionymi przez Whitsona i wsp., wskazującymi poprawę przeżycia wraz z rozszerzeniem zakresu LND, oraz poprzednimi danymi populacyjnymi stwierdzającymi brak takich korzyści, autorzy komentowanego artykułu starali się wykonać ponowną szczegółową analizę danych, które stosowali Whitson i wsp., z krytyczną analizą procedury uzupełniania brakujących danych. Do analiz użyto dwóch kohort - z imputacją i bez imputacji. Autorzy postawili hipotezę, że uwzględnienie brakujących danych może wiązać się ze znacznymi różnicami w wynikach, co może prowadzić do istotnych powtarzających się odchyleń. Do badania włączono chorych z nieprzerzutowym rakiem nerki we wszystkich stadiach zaawansowania klinicznego T, poddanych nefrektomii z LND (n = 10596). Modele regresji wieloczynnikowej Coxa przeprowadzono, aby przewidzieć CSM (cancer specific mortality), których podstawowym czynnikiem prognostycznym był stopień rozległości LND. Dla zbadania różnic w odniesieniu do procedury uzupełniania brakujących danych przeprowadzono odrębne analizy: 1) w populacji z procedurą uzupełniania danych, 2) w populacji po wykluczeniu chorych z brakującymi danymi oraz 3) w populacji po włączeniu pacjentów z brakującymi danymi jako subpopulacji. W bazie danych u 2916 (28%) chorych brakowało oceny stopnia zróżnicowania. W analizie wieloczynnikowej wyniki pokazały, że zwiększenie zakresu LND było czynnikiem predykcyjnym CSM u pacjentów z pN1 po procedurze uzupełnienia danych (współczynnik ryzyka - HR=0,82; p=0,04). Natomiast rozległość LND nie była już znamiennie związana z CSM po wykluczeniu pacjentów z brakującymi stopniami zróżnicowania (HR=0,83; p=0,1) lub gdy włączono tych chorych jako podkategorię (HR= 0,82; p=0,05). W podsumowaniu autorzy podkreślają, że wyniki niniejszego badania nie potwierdzają korzyści w przeżyciu z rozszerzenia zakresu LND podczas nefrektomii. Różne metody stosowane w celu uwzględnienia brakujących danych mogą wprowadzić istotne zmiany w końcowej analizie statystycznej. Takie rozważania są istotne w odniesieniu do interpretacji wyników dla badaczy.

Komentarz: W czasopiśmie European Urology [2013; 64: 799-810] ukazał się artykuł pt. Systematic Review of Adrenalectomy and Lymph Node Dissection in Locally Advanced Renal Cell Carcinoma, którego autorami są: H.J. Bekem, S. MacLennan, M. Imamura, T.B.L. Lam, F. Stewart, N. Scott, G. Mac- Lennan, S. McClinton, T.R. Leyshon Griffiths, A. Skolarikos, S.J. MacLennan, R. Sylvester, B. Ljungberg, J. N?Dow. W artykule tym dokonano systematycznego przeglądu całej dostępnej literatury w celu porównania wyników onkologicznych, powikłań okołooperacyjnych i jakości życia pacjentów z zaawansowanym rakiem nerki poddanych radykalnej nefrektomii (radical nephrectomy - RN) z lub bez jednoczasowej adrenalektomii albo limfadenektomii (LND). Przeprowadzona metaanaliza nie wykazała istotnej różnicy w przeżyciu między grupami, jakkolwiek w jednym randomizowanym badaniu 5-letnie przeżycia wydawały się lepsze dla grupy RN+LND w porównaniu z grupą RN bez LND. Dodatkowo nie wykazano różnic w częstości występowania powikłań pomiędzy grupami RN+LND i RN bez LND. Żadne z analizowanych badań nie oceniało jakości życia. Ponadto nie stwierdzono istotnych różnic w wynikach onkologicznych pacjentów po RN z lub bez jednoczasowej adrenalektomii. W podsumowaniu autorzy podkreślają, że nadal nie ma wystarczających dowodów, aby wyciągnąć jakiekolwiek wnioski na temat korzyści onkologicznych u pacjentów z rakiem nerki w stadium zaawansowania cT3-4 N0M0 poddanych RN z jednoczasową limfadenektomią lub adrenalektomią w porównaniu z pacjentami po RN.



Oprac.: dr n. med.Kajetan Juszczak
Oddział Urologii
Szpital Specjalistyczny im. L. Rydygiera w Krakowie