Otyłość a łagodny rozrost stercza

Opracowano na podstawie: Obesity and Benign Prostatic Hyperplasia: Clinical Connections, Emerging Etiological Paradigms and Future Directions. J.K. Parsons, A.V. Sarma, K. McVary, J.T. Wei. Journal of Urology 2013; 189: 102-106

Łagodny rozrost stercza (ŁRS) jest częstą chorobą starszych mężczyzn, prowadzącą do istotnych niekorzystnych następstw zdrowotnych. Podstawowy zespół objawów BPH, definiowany jako dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS), dotyka 15-60% mężczyzn po 40. roku życia. Nasilone objawy z dolnych dróg moczowych stanowią problem dla zdrowia publicznego w związku ze zwiększonym ryzykiem upadków i ich następstw spowodowanych nokturią, obniżając jakość życia oraz powodując depresję u milionów mężczyzn na całym świecie.

Klasyczne spojrzenie na patogenezę ŁRS związane jest z zaburzeniami hormonów płciowych, genetycznymi (wrodzone predyspozycje) oraz biologicznymi (osłabienie wypieracza pęcherza moczowego towarzyszące starzeniu). Obserwacje z ostatnich lat wskazują, że udział w rozwoju ŁRS mogą mieć jednak także systemowe zaburzenia metaboliczne. Na szczególną uwagę w tym kontekście zasługuje otyłość.

Związek otyłości z objętością stercza, ŁRS i objawami z dolnych dróg moczowych

Objętość gruczołu krokowego pozostaje w dodatniej korelacji z objętością tkanki tłuszczowej. Ma to istotne znaczenie kliniczne, bowiem wraz ze wzrostem objętości stercza wzrasta ryzyko niepożądanych następstw Podsumowanie Cukrzyca i choroby sercowo-naczyniowe należą do głównych pozanowotworowych przyczyn umieralności pacjentów onkologicznych. Jednocześnie analogi GnRH prowadzą do szeregu zaburzeń metabolicznych, zwiększających ryzyko rozwoju cukrzycy i wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych. Tym samym znajomość powikłań metabolicznych związanych z hormonoterapią raka stercza i umiejętność ich leczenia są bardzo ważne. Wobec braku zaleceń diagnostycznych i terapeutycznych specyficznych dla mężczyzn leczonych analogami GnRH zaleca się postępowanie zgodne z zasadami ogólnymi. Mając więc na uwadze powikłania metaboliczne prowadzące do zwiększonego ryzyka wystąpienia cukrzycy i chorób serca, podjęcie leczenia analogami GnRH, zwłaszcza u chorych na raka stercza niskiego ryzyka, powinno być podejmowane rozważnie i zawsze przedyskutowane z chorym. Ważne jest również wielodyscyplinarne podejście do tej grupy chorych. Oprac.: lek. Sebastian Piotrowicz Klinika Urologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego I Zespół Dydaktyki Urologicznej, Europejskie Centrum Zdrowia w Otwocku kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Andrzej Borówka Przegląd Urologiczny 30 2014/1 (83) Lekcje urologii BPH, w tym ostrego zatrzymania moczu i niewydolności nerek. W wielu badaniach potwierdzono zależność pomiędzy objętością gruczołu krokowego a masą ciała, wartością wskaźnika BMI oraz obwodem talii. W badaniu BLSA dowiedziono, iż każdemu wzrostowi BMI o 1 kg/m2 towarzyszy wzrost objętości stercza o 0,41 cm3.

Z klinicznego punktu widzenia jeszcze istotniejsza wydaje się dodatnia zależność pomiędzy objętością tkanki tłuszczowej a powiększeniem stercza. W badaniu BLSA ryzyko powiększenia gruczołu krokowego, definiowanego jako objętość przekraczająca 40 cm3, było ponad trzykrotnie wyższe w grupie otyłych mężczyzn z BMI >35 kg/m2 w porównaniu z mężczyznami z prawidłowym wskaźnikiem BMI. Powyższe obserwacje zostały ostatnio potwierdzone w analizie 16 000 preparatów stercza usuniętych z powodu raka. Obliczono, iż wraz ze wzrostem wskaźnika BMI o 1 kg/m2 pooperacyjna masa stercza wzrasta o 0,45 g.

Wiele badań dowiodło wzrostu ryzyka rozwoju ŁRS związanego z otyłością. W badaniu HPS (Health Professionals Follow-up Study) na grupie ponad 26 000 mężczyzn, obwód talii przekraczający 109 cm wiązał się z 39% wzrostem ryzyka konieczności poddania się operacyjnemu leczeniu z powodu ŁRS w porównaniu z grupą mężczyzn o obwodzie talii poniżej 89 cm. Również badania, w których definicję otyłości oparto o współczynnik WHR (stosunek obwodu talii do obwodu bioder -waist-to-hip ratio) potwierdziły jej wpływ na rozwój ŁRS. W badaniu PCPT ryzyko występowania ŁRS rozpoznawanego na podstawie kwestionariusza IPSS lub wdrożenia stosownej terapii zwiększa się o 10% przy każdym wzroście WHR o 0,05. Z kolei posługując się wartością wskaźnika BMI, w badaniu PCPT obliczono, iż wartość BMI przekraczająca 30 g/m2 wiąże się z 30% wzrostem ryzyka ŁRS w porównaniu z prawidłową wartością ŁRS. Jednocześnie opublikowano również badania przedstawiające mniej jednoznaczne wyniki. Większość z nich obejmuje przy tym znacznie mniejsze populacje mężczyzn. Są wśród nich również dwa badania wykluczające związek otyłości z ŁRS.

Otyłość w sposób bezpośredni wpływa także na ryzyko LUTS. W badaniu HPS ryzyko uskarżania się na LUTS w grupie otyłych mężczyzn było o 100% wyższe w porównaniu z mężczyznami o prawidłowym obwodzie talii. W ankiecie NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey) także potwierdzono istotny wzrost ryzyka LUTS u otyłych mężczyzn. Podobne obserwacje poczyniono w populacji norweskiej (Nord-Trondelag Health Study) oraz austriackiej, przy czym w Austrii ryzyko zgłoszenia LUTS było związane z obwodem talii, pozostając niezależne od wartości BMI. Z drugiej strony, wpływu otyłości na ryzyko wystąpienia LUTS nie potwierdzono w badaniach obejmujących Amerykanów rasy czarnej, ani prowadzonych w Chinach.

Patofizjologiczne mechanizmy otyłości i ŁRS

Dotychczas nie opisano jednoznacznie mechanizmów patofizjologicznych, na których opiera się zależność otyłości i ŁRS. Jednym ze wspólnych mianowników jest systemowy proces zapalny i stres oksydacyjny. Oba bezsprzecznie towarzyszą zarówno samej otyłości, jak i zespołowi metabolicznemu. Również BPH wydaje się być chorobą w ograniczonym zakresie zapalną, za czym przemawia:

• obecność nacieku komórek zapalnych w preparatach operacyjnych gruczołów krokowych objętych łagodnym rozrostem;
• pozytywna zależność pomiędzy nasileniem histologicznie obserwowanego procesu zapalnego a objętością stercza;
• pozytywna zależność pomiędzy stężeniem białka CRP a ryzykiem LUTS;
• ograniczenie ryzyka LUTS, wolnego przepływu cewkowego oraz powiększenia stercza u osób przyjmujących niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Więcej informacji na temat procesu zapalnego w przebiegu ŁRS znajdziecie Państwo w ?Przeglądzie Urologicznym? 3/2014 [przyp. red.].

Nie ustalono również, na ile otyłość może wpływać na hormonalną regulację proliferacji stercza. Wiadomo, że wraz ze wzrostem objętości tkanki tłuszczowej nasila się proces aromatyzacji krążącego testosteronu do estrogenu. Nie można wykluczyć, że będące tego efektem zaburzenia równowagi hormonów płciowych mogą prowadzić do ŁRS. Niemniej obserwacje z badania BLSA stoją w opozycji dla takiego wnioskowania.

Znaczenie kliniczne

Zachorowalność na otyłość niezmiennie rośnie. Obecnie w USA trzecia część obywateli boryka się z tą chorobą. Ponadto wiele krajów dotyka problem starzejącego się społeczeństwa, a wraz z wiekiem wzrasta ryzyko zarówno ŁRS, jak i otyłości. Współistnienie tych dwóch czynników pozwala przypuszczać, że w przyszłych latach nastąpi również wzrost zachorowalności na BPH.

Przedstawione dane wskazują na obecność przynajmniej jednego modyfikowalnego czynnika ryzyka rozwoju ŁRS. Tym samym utrzymanie prawidłowej masy ciała staje się istotnym elementem prewencji chorób stercza. Mimo ograniczeń dostępnej wiedzy, bezzasadne byłoby zaniechanie promocji zdrowego trybu życia wobec niepewnych dowodów na wpływ otyłości na rozwój ŁRS. Ostatecznie nie wolno zapominać o rywoju ŁRS. Tym samym utrzymanie prawidłowej masy ciała staje się istotnym elementem prewencji chorób stercza. Mimo ograniczeń dostępnej wiedzy, bezzasadne byłoby zaniechanie promocji zdrowego trybu życia wobec niepewnych dowodów na wpływ otyłości na rozwój ŁRS. Ostatecznie nie wolno zapominać o ryzyku sercowo-naczyniowym związanym z nieprawidłową objętością tkanki tłuszczowej.

Oprac.: lek. Sławomir Poletajew
Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej
Warszawski Uniwersytet Medyczny


kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Piotr Radziszewski