Przegląd Urologiczny 2014/1 (83) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2014/1 (83) > Przezcewkowa elektroresekcja stercza z...

Przezcewkowa elektroresekcja stercza z zastosowaniem pętli monopolarnej oraz bipolarnej

Streszczenie

Łagodny rozrost gruczołu krokowego jest chorobą, której częstość występowania zwiększa się wraz z wiekiem. Wielkość gruczołu krokowego nie zawsze koreluje z nasileniem objawów z dolnych dróg moczowych. Leczenie łagodnego rozrostu stercza (ŁRS, BPH) dzielimy na farmakologiczne oraz zabiegowe. W artykule autor skupił się na leczeniu zabiegowym, a konkretnie na przezcewkowej resekcji stercza (TURP) z zastosowaniem pętli monopolarnej (M-TURP) oraz bipolarnej (B-TURP). M-TURP jest zabiegiem znanym od kilkudziesięciu lat i z powodzeniem stosowanym na całym świecie. Następnym etapem rozwoju technologicznego było wprowadzenie na rynek pętli bipolarnej. Do zabiegu B-TURP używamy pętli wyposażonej w dwie elektrody: aktywną oraz powrotną (rozmieszczenie elektrod zależy od producenta). Sam zabieg przeprowadzany jest w roztworze soli fizjologicznej, by uniknąć wystąpienia zespołu poresekcyjnego. Kwalifikacja do zabiegu może również obejmować chorych ze sterczem o objętości powyżej 80 ml niekwalifikujących się do zabiegów otwartych lub laparoskopowych.

Łagodny rozrost stercza (ŁRS, BPH) jest chorobą, której częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem. U chorych w piątej dekadzie życia częstość występowania BPH wynosi 40%, natomiast w dziewiątej dekadzie wzrasta do 90% [1]. Niezwykle istotne jest wdrożenie przez urologa właściwego leczenia w odpowiednim momencie rozwoju ŁRS.

Leczenie zachowawcze obejmuje leki blokujące receptory α1-adrenergiczne, inhibitory 5α-reduktazy oraz leki antycholinergiczne. Leczenie operacyjne BPH to przede wszystkim: TURP, TUIP, adenomektomia metodą klasyczną lub laparoskopowo (poziom rekomendacji 1a) [1]. Pośród alternatywnych metod leczenia operacyjnego, które mają rekomendację EAU Guidelines, wyróżniamy następujące zabiegi:

  • rekomendacja 1a: przezcewkowa igłowa ablacja stercza (TUNA), przezcewkowa hipertermia mikrofalowa stercza (TUMT) [1];
  • rekomendacja 1b: enukleacja stercza laserem holmowym (HoLEP), resekcja stercza laserem holmowym (HOLRP) oraz 532 nm laserowa waporyzacja stercza (KTP) [1];
  • rekomendacja 3c (jako leczenie eksperymentalne): ostrzyknięcie gruczołu krokowego etanolem [1].

Wybór metody leczenia ŁRS zawsze zależy od objawów zgłaszanych przez chorego, wielkości gruczolaka stercza mierzonej w badaniach obrazowych (TRUS, TAUS, TK lub MR), ilości moczu zalegającego w pęcherzu oraz przepływie cewkowym ocenianym w badaniu uroflowmetrycznym. Warto podkreślić, że wielkość gruczołu krokowego nie zawsze koreluje z objawami z dolnych dróg moczowych. Metodę leczenia zawsze należy dobierać w zależności od wielkości gruczołu krokowego, dostępności różnych metod leczenia oraz doświadczenia operatora co do każdej metody.

Przezcewkowa elektroresekcja gruczołu krokowego (TURP)

Jedną z najczęściej stosowanych metod endourologicznych, uważanych nadal jako złoty standard, jest przezcewkowa elektroresekcja gruczołu krokowego (TURP). Ta technika operacyjna została opracowana w Stanach Zjednoczonych w latach 20. i 30. XX wieku. Oczywiście warto podkreślić, że nie byłoby TURP bez wynalezienia przez Edisona żarówki w roku 1879, odkrycia w roku 1887 niezależnie od siebie cystoskopu przez Nitzego i Lietera oraz opracowania w latach 20. XX wieku przez Steamsa pętli z użyciem wolframu, która pozwalała resekować tkanki [2]. W latach 70. XX wieku dzięki rozwojowi światłowodów znacznie poprawiła się jakość obrazu, co pozwoliło na dalszy rozwój tej metody operacyjnej [2].

Obecnie zabieg TURP jest złotym standardem w leczeniu chorych z objawami LUTS-BPH, u których leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, a wielkość gruczolaka określana jest pomiędzy 30 a 80 ml [1].

Wskazania do przezcewkowej elektroresekcji gruczołu krokowego

Wskazaniami do przezcewkowej elektroresekcji stercza są: uciążliwe objawy z dolnych dróg moczowych (LUTS) nieustępujące po leczeniu farmakologicznym, nawracające zatrzymanie moczu, znaczne zaleganie moczu, niewydolność nerek, nawracający krwiomocz, zakażenie układu moczowego oraz złogi w pęcherzu moczowym [3].

Powikłania pooperacyjne

Śmiertelność pooperacyjna (w ciągu 30 dni od zabiegu) u chorych wynosi 0,1%, zespół poresekcyjny - 0,8% (zakres: 0-5%), konieczność przetoczenia KKCz - 2% (zakres: 0-9%), ostre zatrzymanie moczu - 4,5% (zakres: 0-13,3%), tamponada pęcherza moczowego - 4,9% (zakres: 0-39%) oraz zakażenie dróg moczowych - 4,1% (zakres: 0-22%) [5].

Powikłania występujące w późniejszym czasie to: pooperacyjne nietrzymanie moczu (2,2% po TURP), zatrzymanie moczu oraz zakażenia układu moczowego, zwłóknienie szyi pęcherza moczowego (4,7% po TURP), zwężenie cewki moczowej (4,1% po TUIP), wytrysk wsteczny (65,4% po TURP) oraz zaburzenia wzwodu (6,5% po TURP) [5].

Elektroresekcja przezcewkowa z zastosowaniem pętli monopolarnej (M-TURP)

Zabieg przeprowadza się w roztworze glicyny. Stosuje się prąd o wysokiej częstotliwości i mocy maksymalnej cięcia do 200 W. Moc cięcia dostosowywana jest w czasie rzeczywistym do warunków dzięki obecności przetwornika, który przekazuje ciągły sygnał do wyposażonego w mikroprocesor generatora. Głębokość koagulacji zachodzącej podczas cięcia zależy od intensywności łuku elektrycznego (czyli od napięcia) [4]. Chwilowa moc może osiągać nawet 230 W, ale całkowita moc stosowana w czasie zabiegu jest obecnie niższa niż w starszych generatorach [4].

Elektroresekcja przezcewkowa z zastosowaniem pętli bipolarnej (B-TURP)

Zabieg wykonuje się w roztworze soli fizjologicznej, unikając wystąpienia zespołu poresekcyjnego (możliwego podczas klasycznego TURP), co pozwala na bezpieczniejsze przeprowadzenie operacji u chorych ze znacznymi obciążeniami kardiologicznymi, z dużym gruczolakiem oraz u pacjentów z przeciwwskazaniami do leczenia w znieczuleniu ogólnym. Zastosowanie techniki bipolarnej pozwala zmniejszyć krwawienie śród- oraz pooperacyjne, zminimalizować liczbę tamponad pęcherza moczowego, pozwala na krótsze utrzymanie cewnika pęcherzowego w okresie pooperacyjnym, a co się z tym wiąże skraca czas hospitalizacji [15].

Tabela 1
 
Tabela 2
 
Tabela 3
 

Używając pętli bipolarnej ograniczamy wędrowanie prądu pomiędzy pętlą a resektoskopem, czyli teoretycznie zwiększa się bezpieczeństwo operacji w przypadku chorych z wszczepionym rozrusznikiem mięśnia sercowego [15].

Do zabiegu B-TURP jest używany resektoskop o dużej średnicy (24-27 F), wyposażony w pętlę bipolarną z elektrodą aktywną oraz powrotną (umieszczenie elektrody powrotnej zależy od producenta - na tej samej pętli, na dwóch różnych lub w płaszczu). Zasada działania pętli polega na tym, że prąd o wysokiej częstotliwości (nawet do 400 W) przepływa pomiędzy elektrodą aktywną, przewodnikiem (w tym przypadku jest to roztwór fizjologiczny soli) a powrotną elektrodą, co doprowadza do wytworzenia pęcherzyków gazu (plazmy) [6]. Plazma są to zjonizowane atomy sodu (Na), które powodują dezintegrację tkanek poprzez rozszczepienie cząsteczek. Podczas resekcji moc potrzebną do wytworzenia plazmy redukuje się do 90-120 W, co sprawia, że uszkodzenie termiczne tkanek jest o wiele mniejsze niż w przypadku M-TURP [6].

Obecnie jest pięć firm produkujących sprzęt bipolarny: plasmakinetic (PK) system (Gyrus), Vista Coblation/ CTR (controlled tissue resection) system (ACMI), transurethral resection in saline (TURis) system (Olympus), Karl Storz i Wolf [1].

System Gyrus plasmakinetic (PK) używa pętli bipolarnej, na której aktywna oraz powrotna elektroda znajdują się na tej samej osi, oddzielone od siebie ceramicznym izolatorem. Niestety skomplikowana budowa pętli przekłada się na jej cenę [7].

W sprzęcie firmy Olympus (transurethral resection in saline - TURis) prąd płynie od aktywnej elektrody umieszczonej na pętli do elektrody powrotnej umieszczonej na płaszczu, tym samym zamykając łuk [7]. W elektrodach Karl Storz prąd płynie pomiędzy dwiema przeciwległymi pętlami od elektrody aktywnej do elektrody powrotnej. Urządzenie współpracuje z Karl Storz lub Erbe VIO 300D [6].

Wnioski

Trudno jednoznacznie porównać sprzęty różnych firm, ich skuteczność, wpływ na długość zabiegu oraz powikłania, które mogą wystąpić po zabiegu. Z informacji dostępnych w literaturze wynika, że zabieg wydaje się bezpieczny. Brak zespołu poresekcyjnego, krótszy czas utrzymywania cewnika po zabiegu, zmniejszona liczba tamponad pęcherza moczowego, brak reakcji z podrażnieniem nerwu błędnego, możliwość szkolenia się rezydentów urologii - wszystko to przemawia za tym, żeby korzystać z tej techniki operacyjnej. Warto podkreślić, że jak każde leczenie operacyjne, zabieg z użyciem B-TURP nie jest wolny od powikłań. Najczęstszym z opisywanych powikłań było zwężenie cewki moczowej. Wpływ na zwężenie ma przede wszystkim rozmiar resektoskopu oraz - co wydaje się najważniejsze, umieszczenie elektrody powrotnej, a co za tym idzie wędrowanie prądu pomiędzy elektrodami. Innym mankamentem jest wysoki koszt zakupu oraz użytkowania sprzętu.

Mimo wszystko zabieg B-TURP jest dobrą alternatywą dla zabiegów monopolarnych, szczególnie uwzględniając chorych z gruczolakami powyżej 80 ml, z obciążeniami kardiologicznymi, niekwalifikujących się do leczenia techniką klasyczną lub laparoskopową.

lek. Zachar Karakoz
Klinika Urologii, Świętokrzyskie Centrum Onkologii
kierownik kliniki: lek. Jarosław Jaskulski,FEBU

Piśmiennictwo w internecie

  • Guidelines on the Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO) 2013r.
  • Campebll-Walsh Urology 10th Ed.)
  • Oksfordzki podręcznik Urologii pod red. Prof. Krzysztof. Bar
  • Przezcewkowa resekcja stercza Redaktor prowadzący dział: Bartosz Dybowski artykuł ukazał się w Przeglądzie Urologicznym 2010/11/3 (61)Opracowano na podstawie: Transurethral resection of prostate M. Marszalek, A. Ponholzer, M. Pusman, I. Berger, S. Madersbacher Eur Urol Suppl 2009; 8:504-512)
  • EAU Guidelines on the Treatment and Follow-up of Non-neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms Including Benign Prostatic Obstruction Matthias Oelke , Alexander Bachmannb , Aure´ lien Descazeaudc , Mark Embertond Stavros Gravas e,* Martin C. Michelf, James N?Dowg, J?rgen Nordling h, Jean J. de la Rosettei
  • Bipolar transurethral resection of the prostate - technical modifications and early clinical experience JENS RASSWEILER , MICHAEL SCHULZE , CHRISTIAN STOCK , DOGU TEBER & JEAN DE LA ROSETTE Minimally Invasive Therapy. 2007; 16:1; 11-21
  • A Prospective Randomized Study Comparing Monopolar and bipolar Transurethral Resection of Prostate Using Transurethral Resection in Saline (TURIS) System Henry S.S. Ho a,*, Sidney K.H. Yipa, Kok B. Lima , Stephanie Fookb , Keong T. Foo a , Christopher W.S. Chenga.
  • Four-Year Outcome of a Prospective Randomised Trial Comparing Bipolar Plasmakinetic and Monopolar Transurethral Resection of the Prostate Riccardo Autorino, Rocco Damiano, Giuseppe Di Lorenzo, Giuseppe Quarto, Sisto Perdon?, Massimo D?Armiento and Marco De Sio Accepted 14 January 2009 April 2009 (Vol. 55, Issue 4, pages 922 - 931)
  • Seckiner I, Yesilli C, Akduman B, Altan K, Mungan NA.A prospective randomized study for comparing bipolar plasmakinetic resection of the prostate with standard TURP. Urol Int 2006;76:139-43.
  • Yoon CJ, Kim JY, Moon KH, Jung HC, Park TC. Transurethral resection of the prostate with a bipolar tissue management system compared to conventional monopolarresectoscope: one-year outcome. Yonsei Med J 2006;47: 715-20
  • Patankar S, Jamkar A, Dobhada S, Gorde V. PlasmaKinetic Superpulse transurethral resection versus conventional transurethral resection of prostate. J Endourol 2006;20: 215-9.
  • Iori F, Franco G, Leonardo C, et al. Bipolar transurethral resection of prostate: clinical and urodynamic evaluation. Urology 2008;71:252-5
  • Ho HS, Yip SKH, Lim KB, Fook S, Foo KT, Cheng CWS.A prospective randomized study comparing monopolar and bipolar transurethral resection of prostate using transurethral resection in saline (TURIS) system. Eur Urol 2007;52:517-24
  • Michielsen DP, Debacker T, De Boe V, et al. Bipolar transurethral resection in saline?an alternative surgical treatment for bladder outlet obstruction? J Urol 2007;178: 2035-9
  • Mamoulakis C, Ubbink DT, de la Rosette JJ. Bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Urol 2009;56:798-809