Przegląd Urologiczny 2014/1 (83) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2014/1 (83) > Występowanie depresji u mężczyzn chorych na...

Występowanie depresji u mężczyzn chorych na raka gruczołu krokowego w trakcie hormonoterapii

Streszczenie

Deprywacja androgenowa jest często stosowana u chorych na raka gruczołu krokowego. Terapia ta, mimo że w wielu przypadkach opóźnia progresję choroby, prowadzi do szeregu działań niepożądanych, które w istotny sposób mogą obniżać jakość życia chorych. U wielu pacjentów onkologicznych występują zaburzenia depresyjne. W piśmiennictwie nie ma zbyt wielu informacji na temat niekorzystnego wpływu deprywacji androgenowej na psychikę pacjentów. Celem pracy jest przedstawienie ostatnich doniesień dotyczących wpływu hormonoterapii na występowanie depresji u chorych na raka stercza oraz konieczności odpowiedniej kwalifikacji do tego typu leczenia.

Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że aż 350 mln ludzi na całym świecie cierpi na depresję. W Polsce zaburzenia depresyjne występują u 1,5-3 mln osób dorosłych. Obserwuje się dwa szczyty zachorowań: pierwszy około 30. roku życia, drugi po 60. roku życia. W projekcie PolSenior objawy depresji u mężczyzn w wieku 65-79 występowały u ponad 20% badanych, a w wieku 80 lat i więcej - u prawie 30%.

Starzenie się ludności przyczynia się do wzrostu zachorowań na choroby nowotworowe. W krajach Unii Europejskiej raka gruczołu krokowego (RGK) rozpoznaje się u blisko 200 tys. męż czyzn rocznie. Codziennie na RGK umiera w Europie 240 mężczyzn, w Polsce ponad 10 chorych. W 2007 roku rak stercza, pod względem zachorowalności, zajmował w Polsce u mężczyzn trzecie miejsce (po raku płuca i jelita grubego). W tym samym roku odnotowano w naszym kraju ponad 7300 nowych przypadków RGK. Nowotwór ten przeważnie występuje u starszych mężczyzn - najczęściej rozpoznawany jest w 68. roku życia. Ponadto szacuje się, że u około 70% mężczyzn powyżej 70. roku życia może ujawnić się RGK.

Jedną z metod leczenia nowotworów stercza jest deprywacja androgenowa (androgen deprivation therapy - ADT). Stosowanie ADT było początkowo ograniczone do chorych na zaawansowanego RGK, u których występowały przerzuty. Obecnie ADT jest często kojarzona z radioterapią, stosuje się ją również u chorych ze wznową biochemiczną po leczeniu radykalnym. Szacuje się, że około 50% chorych na RGK (często w różnym stadium zaawansowania choroby) otrzymuje ADT. Leczenie hormonalne, mimo że w wielu przypadkach opóźnia progresję RGK, ma wiele działań niepożądanych, które w istotny sposób obniżają jakość życia chorych.

Zaburzenia depresyjne w chorobach somatycznych

Istotnym czynnikiem sprzyjającym wystąpieniu zaburzeń depresyjnych poza podeszłym wiekiem jest wielochorobowość. Według badania Dróżdża i wsp. z 2007 roku u pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej, czyli u osób dotkniętych często już wieloma schorzeniami, zaburzenia depresyjne występują u 23,3% chorych [1]. Zauważono, że istnieje dwukierunkowa zależność między depresją a chorobami somatycznymi. Występowanie depresji może zwiększyć prawdopodobieństwo pojawienia się choroby somatycznej - w jednym z badań wykazano, że wystąpienie jednego epizodu depresji może podnieść ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego [2]. Ponadto, Kaufmann i wsp. wykazali, że ciężka depresja u pacjentów hospitalizowanych po zawale serca była znaczącym predyktorem śmierci po 12 miesiącach [3]. Udokumentowane jest również występowanie zaburzeń depresyjnych na tle choroby somatycznej. Uważa się, że dotyczyć to ma w szczególności chorób o niepewnym bądź złym rokowaniu, niepełnej kontroli objawów oraz objawów widocznych dla innych, tzw. stygmatyzujących [4]. Zwiększona zachorowalność na depresję występuje w zespołach bólowych, chorobach endokrynologicznych (głównie w chorobach tarczycy), cukrzycy, po zawale, udarze i w chorobach nowotworowych [5]. Co istotne, badania Eversona wykazują zwiększoną umieralność osób z objawami depresji w stosunku do chorych bez zaburzeń depresyjnych, zwłaszcza po 65. roku życia [6]. Szczególną grupą chorych są pacjenci onkologiczni. Według polskiego piśmiennictwa, wśród chorych onkologicznych objawy depresji występują u 41% badanych [7]. Częściej do depresji dochodzi u chorych samotnych oraz bezdzietnych. Jak wynika z powyższego, zarówno podeszły wiek, jak i wielochorobowość sprzyjają wystąpieniu depresji. Natomiast sama depresja może spowodować obniżenie jakości życia chorego, gorszą współpracę z lekarzem, a nawet niechęć do leczenia chorób somatycznych.

Skutki uboczne hormonoterapii

Stosowanie hormonoterapii u chorych na RGK prowadzi do szeregu powikłań. Skutki uboczne ADT to między innymi: ubytek masy kostno-mięśniowej, niedokrwistość, uderzenia gorąca, obniżenie nastroju, pogorszenie funkcji poznawczych oraz osłabienie. Casey i wsp., odnosząc się do jakości życia, opisali negatywne skutki ADT dotyczące: 1) feminizacji ciała, zaburzeń w sferze seksualnej, 2) zmian więzi emocjonalnych, 3) zaburzeń poznawczych, 4) zmęczenia, 5) zaburzeń snu i depresji oraz 6) pogorszenia ogólnego stanu fizycznego [8]. Feminizacja ciała, tzn. ginekomastia, ubytek masy mięśniowej, odkładanie się tkanki tłuszczowej, zmniejszenie jąder, może istotnie pogarszać jakość życia chorych. W badaniach z wykorzystaniem Body Image Scale (BIS) wykazano znacząco gorsze postrzeganie siebie u chorych leczonych hormonalnie w porównaniu z pacjentami, u których nie stosowano blokady androgenowej [9]. Podczas terapii hormonalnej dochodzi do istotnego spadku libido, zaburzeń erekcji, zmniejszenia objętości ejakulatu. Powstają zaburzenia, które poza niekorzystnym wpływem na chorego mogą negatywnie wpływać na relacje pacjenta w sferze seksualnej.

Zaburzenia depresyjne a terapia hormonalna

Shahinian i wsp. wykazali znacząco częściej występujące objawy depresji u chorych poddanych deprywacji androgenowej z powodu RGK niż u mężczyzn cierpiących na RGK, u których nie stosowano ADT [10]. Do badania włączono 50 613 chorych na RGK oraz 50 476 mężczyzn, u których nie rozpoznano nowotworu stercza (grupa kontrolna). Najrzadziej do zaburzeń nastroju dochodziło w grupie kontrolnej. Wśród leczonych hormonalnie bardziej powszechne było również występowanie zaburzeń poznawczych. Autor zaznacza jednak, że chorzy poddani terapii hormonalnej, w odniesieniu do dwóch pozostałych grup, byli starsi, mieli więcej współistniejących chorób i bardziej zaawansowaną postać nowotworu. Saini i wsp., porównując grupę pacjentów w trakcie hormonoterapii z chorymi na RGK, których nie poddano kastracji farmakologicznej, wykazali, że ADT nie tylko zwiększa wystąpienie depresji, ale również negatywnie wpływa na jakość życia i snu [9]. W badaniu zaobserwowano odwrotną korelację między depresją i jakością życia. Opisane różnice były istotne statystycznie. Chipperfield i wsp. oceniali wpływ deprywacji androgenowej na zaburzenia depresyjne, poziom lęku oraz jakość życia chorych na RGK. Autorzy zaobserwowali, że długotrwała hormonoterapia prowadzi do obniżenia zarówno jakości życia chorych, jak i nastroju [11]. Przeprowadzona analiza wykazała, że występowanie depresji było odwrotnie proporcjonalne do wieku chorych oraz dodatnio korelowało z obciążającym wywiadem chorobowym. Według Chipperfielda i wsp. w przypadku mężczyzn poddanych deprywacji androgenowej konieczna jest pomoc psychologiczna oraz promowanie aktywności fizycznej.

Hervouet i wsp. w prospektywnym badaniu na małej grupie chorych z RGK bez przerzutów (n=60) oceniali wpływ ADT w skojarzeniu z radioterapią (RTx) na występowanie zaburzeń depresyjnych [12]. 28 uczestników badania otrzymało terapię skojarzoną (ADT+RTx), a 32 chorych w grupie kontrolnej było poddanych jedynie Rtx. Chociaż wyniki badania wskazują na częstsze występowanie depresji u chorych otrzymujących terapię skojarzoną (ADT+RTx) niż u mężczyzn leczonych samą RTx, to zaobserwowane różnice nie okazały się istotne statystycznie. W związku z powyższym autorzy uznali, że ADT samo w sobie nie jest istotnym czynnikiem ryzyka depresji u chorych poddanych RTx. Ograniczeniem badania, mimo prospektywnego charakteru, była mała liczba uczestników. Pirl i wsp. prospektywnie, również na małej grupie chorych (n=52), oceniali występowanie depresji u chorych z miejscowo zaawansowanym RGK otrzymujących terapię hormonalną [13]. Autorzy zaobserwowali, że ADT nie wpływa istotnie na występowanie depresji, jednakże przyczynia się do istotnego osłabienia siły fizycznej. W polskim piśmiennictwie niewiele jest prac poruszających tematykę depresji u chorych cierpiących na RGK. Wiechno i wsp., porównując niewielkie grupy chorych z rakiem stercza (n=61) oraz z RGK poddanych kastracji farmakologicznej (n=88), nie wykazali statystycznie istotnej różnicy w ilości zaburzeń depresyjnych, poziomie lęku i funkcjach poznawczych. Znaczące różnice wystąpiły jedynie w zakresie funkcji seksualnych [14].

Badania dotychczas przeprowadzone nie pozwalają na jednoznaczną ocenę wpływu terapii hormonalnej na zaburzenia depresyjne u mężczyzn z RGK. Ponadto, w piśmiennictwie wielokrotnie oceniano bardzo różnorodne grupy chorych na RGK, u których stosowano terapię hormonalną (bez przerzutów z miejscowo zaawansowanym nowotworem stercza/z przerzutami/ w trakcie oraz po radioterapii, itp.), co dodatkowo utrudnia porównywanie badań i interpretację wyników.

Postępowanie z chorymi na RGK przed włączeniem terapii hormonalnej

Ze względu na rozbieżności w wynikach badań przedstawionych powyżej trudno jest przypisać występowanie depresji u chorych leczonych ADT z powodu RGK jedynie terapii hormonalnej. Z pewnością pacjenci, którzy są kwalifikowani do ADT, potrzebują większej uwagi ze strony lekarza. Mężczyźni obciążeni innymi chorobami, w podeszłym wieku, bezdzietni lub/i nieżonaci są grupą najbardziej narażoną na wystąpienie zaburzeń nastroju. Często wśród chorych, a nawet lekarzy istnieje błędne przekonanie, że pogorszenie stanu psychicznego i współwystępujące objawy depresji (powszechne u chorych onkologicznych) są typową reakcją na chorobę nowotworową.

Ponadto, rozpoznanie depresji nie zawsze jest łatwe, gdyż zwłaszcza u starszych chorych może dochodzić do okresowego spadku formy zarówno psychicznej, jak i fizycznej. Przy długotrwałym obniżeniu nastroju (powyżej 2 tygodni) chory powinien zostać skierowany na konsultację psychiatryczną. W razie wątpliwości można wykorzystać skróconą wersję Geriatrycznej Skali Depresji (GSD). Wielu autorów sugeruje, aby przed podjęciem decyzji o włączeniu hormonoterapii przeprowadzić tzw. Całościową Ocenę Geriatryczną (COG) lub uzyskać szczegółową informację o chorym od geriatry. COG może wskazać na problemy w funkcjonowaniu, zaburzenia nastroju oraz inne kłopoty zdrowotne. Ocena ta wydaje się bardzo istotna, gdyż przed włączeniem ADT pozwoli dokładnie oszacować stan zdrowia chorego. Dzięki takiej analizie można uzyskać wstępną informację na temat spodziewanej tolerancji psychicznej i biologicznej leczenia hormonalnego. Warto podkreślić, że każdy przypadek powinno się rozpatrywać indywidualnie, biorąc pod uwagę nie tylko długość, ale i jakość życia chorego. Według Newschaffera śmiertelność swoista dla RGK nie jest wysoka, ponad 61% chorych na raka stercza umiera z powodu chorób towarzyszących [15]. Niestety, zwłaszcza w warunkach polskich, decyzja o zastosowaniu deprywacji androgenowej często podejmowana jest przez jednego lekarza (urologa bądź onkologa), wielokrotnie bez uwzględnienia ogólnego stanu zdrowia chorego ani tym bardziej COG.

Wnioski

  1. Wyniki badań dotyczące wpływu ADT na zaburzenia depresyjne u chorych na RGK są niejednoznaczne, brakuje też wieloośrodkowych badań randomizowanych na dużych grupach.
  2. Przed wdrożeniem terapii hormonalnej, zwłaszcza u starszych mężczyzn konieczna jest dokładna ocena chorego, w tym konsultacja psychogeriatryczna.
  3. Ze względu na szereg powikłań kastracji farmakologicznej w trakcie ADT niezbędna jest rzetelna współpraca między lekarzami różnych specjalności.

lek.Joanna Salagierska
dr n. med. Marek Salagierski
II Klinika Urologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Marek Sosnowski

Piśmiennictwo w internecie

  • Dróżdż W., Wojnar M. , Araszkiewicz A., i wsp. Badanie rozpowszechnienia zaburzeń depresyjnych u pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej w Polsce, Wiadomości Lekarskie 2007.
  • Pratt LA, Ford DE, Crum RM, i wsp. Depression, psychotropic medication, and risk of myocardial infarction. Prospective data from the Baltimore ECA follow-up. Circulation. 1996 Dec 15;94(12):3123-9.
  • Kaufmann MW, Fitzgibbons JP, Sussman EJ, i wsp. Relation between myocardial infarction, depression, hostility, and death. Am Heart J. 1999 Sep;138(3 Pt 1):549-54.
  • Sobów, Psychogeriatria 2010.
  • Clarke DM, Currie KC. Depression, anxiety and their relationship with chronic diseases: a review of the epidemiology, risk and treatment evidence. Med J Aust. 2009 Apr 6;190 (7 Suppl):S54-60.
  • Everson SA, Roberts RE, Goldberg DE, i wsp. Depressive Symptoms and Increased Risk of Stroke Mortality Over a 29-Year Period. Arch Intern Med. 1998 May 25;158 (10):1133-8.
  • Andrzej Nowicki, Beata Rządkowska. Depresja i lęk u chorych z nowotworami złośliwymi.Współ Onkol (2005) vol. 9; 9 (396-403).
  • Casey RG, Corcoran NM, Goldenberg SL. Quality of life issues in men undergoing androgen deprivation therapy: a review. Asian J Androl. 2012 Mar;14(2):226-31.
  • Saini A, Berruti A, Cracco C, i wsp. Psychological distress in men with prostate cancer receiving adjuvant androgen-deprivation therapy. Urol Oncol. 2013 Apr;31(3):352-8.
  • Shahinian VB, Kuo YF, Freeman JL, i wsp. Risk of the "androgen deprivation syndrome" in men receiving androgen deprivation for prostate cancer. Arch Intern Med. 2006 Feb 27;166(4):465-71.
  • Chipperfield K, Fletcher J, Millar J, i wsp. Factors associated with adherence to physical activity guidelines in patients with prostate cancer. Psychooncology. 2013 Jun 7. doi: 10.1002/pon.3310. [Epub ahead of print].
  • Hervouet S, Savard J, Ivers H, i wsp. Depression and androgen deprivation therapy for prostate cancer: a prospective controlled study. Health Psychol. 2013 Jun;32(6):675-84.
  • Pirl WF, Greer JA, Goode M, i wsp. Prospective study of depression and fatigue in men with advanced prostate cancer receiving hormone therapy. Psychooncology. 2008 Feb;17 (2):148-53.
  • Wiechno PJ, Sadowska M, Kalinowski T i wsp. Does pharmacological castration as adjuvant therapy for prostate cancer after radiotherapy affect anxiety and depression levels, cognitive functions and quality of life? Psychooncology. 2013 Feb;22(2):346-51.
  • Newschaffer CJ, Otani K, McDonald MK, i wsp. Causes of death in elderly prostate cancer patients and in a comparison nonprostate cancer cohort. J Natl Cancer Inst. 2000 Apr 19;92(8):613-21.