| ||||||||||||||||||||
Zastosowanie lasera diodowego w leczeniu schorzeń sterczaStreszczenieLasery są szeroko stosowane we wszystkich dziedzinach medycyny. W urologii wykorzystywane są do leczenia kamicy (holmowy), zwężeń (holmowy, diodowy) oraz do częściowych resekcji nerek (Nd: YAG, CO2, KTP) i guzów pęcherza moczowego (holmowy). Stanowią one alternatywę dla klasycznego TURP z użyciem diatermii, dając podobne efekty urodynamiczne - skracając czas hospitalizacji, i minimalizując krwawienie. Obecnie w urologii wykorzystuje się cztery rodzaje laserów: KTP, diodowy, holmowy, tulowy. Każdy z nich ma swoje unikalne cechy, jednakże cechą wspólną jest brak występowania zespołu poresekcyjnego (TURP sydrome). Laser diodowy znany jest od dawna, natomiast do niedawna nie był szeroko stosowany w urologii. Niewątpliwą zaletą są jego niewielkie rozmiary oraz zdecydowanie niższy koszt zakupu i eksploatacji, co przekłada się na obniżenie kosztu zabiegu. Wyróżnia się trzy podstawowe techniki stosowane w zabiegach z użyciem lasera diodowego. Są to: waporyzacja, resekcja, enukleacja. Stosuje się także łączenie powyższych technik. Efekty urodynamiczne zabiegów z użyciem lasera diodowego są podobne do uzyskiwanych w klasycznym TURP, jednakże płyną z nich dodatkowe korzyści, takie jak: minimalne krwawienie, minimalne ryzyko transfuzji krwi oraz minimalne ryzyko konieczności płukania pęcherza po zabiegu, krótki czas cewnikowania, brak ryzyka wystąpienia zespołu poresekcyjnego, krótki pobyt pacjenta w szpitalu i szybki powrót do normalnej aktywności. Nazwa LASER jest akronimem od Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation - wzmocnienie światła poprzez wymuszoną emisję promieniowania elektromagnetycznego z zakresu światła widzialnego, ultrafioletu lub podczerwieni. Wymuszona emisja promieniowania (stimulated emission of radiation) i wzmocnienie energetyczne realizowane w tym procesie decydują o niezwykłych i cennych właściwościach promieniowania laserowego. Najważniejsze z nich to: monochromatyczność, spójność, kierunkowość oraz wielka gęstość strumienia energii. Ze względu na małą szerokość linii emisyjnej możliwe jest skumulowanie dużej energii w wąskim obszarze widma. W laserach impulsowych można uzyskać dużą moc i bardzo krótki czas trwania impulsu. Każdy laser składa się z ośrodka czynnego, rezonatora
optycznego oraz układu pompującego. Ośrodek czynny
jest to Lasery są szeroko stosowane we wszystkich dziedzinach medycyny. W urologii lasery wykorzystywane są do leczenia kamicy (holmowy), zwężeń (holmowy, diodowy) oraz do częściowych resekcji nerek (Nd:YAG, CO2, KTP) i guzów pęcherza moczowego (holmowy). Do leczenia przeszkody podpęcherzowej spowodowanej łagodnym rozrostem stercza wykorzystuje się wiele laserów o różnym efekcie działania na tkanki, takim jak koagulacja, waporyzacja, resekcja oraz enukleacja. Stanowią one alternatywę dla klasycznego TURP z użyciem diatermii, dając podobne efekty urodynamiczne - z jednej strony skracając czas hospitalizacji, a z drugiej minimalizując krwawienie [1, 2, 3, 4, 5, 6, 10, 15, 24, 25, 26]. Krótka charakterystyka laserów wykorzystywanych w urologiiObecnie w urologii wykorzystuje się cztery rodzaje laserów:
Każdy z nich ma swoje unikalne cechy, jednakże cechą
wspólną, łączącą wszystkie typy laserów jest brak występowania
zespołu poresekcyjnego (TURP sydrome)
ze względu na pracę w środowisku soli fizjologicznej,
doskonałą koagulację powodującą Laser KTP, zwany inaczej laserem zielonym, ma długość fali 532 nm, która jest silnie absorbowana przez hemoglobinę. Charakteryzują go duża energia oraz płytka penetracja, a działanie ogranicza się do tkanek ukrwionych, powodując odparowanie warstw powierzchownych oraz powstanie skoagulowanej warstwy poniżej. Brak hemoglobiny powoduje głębszą penetrację wiązki lasera, rozpraszając ją jednocześnie, co zmniejsza energię, niwelując pożądany efekt na niżej leżące tkanki. Oznacza to, że waporyzacja tkanki leżącej głębiej, poprzez skoagulowaną warstwę niezawierającą hemoglobiny, jest bardzo słaba [10, 11]. Wiązka światła w laserze holmowym emitowana jest w fali przerywanej ze względu na silne nagrzewanie się kryształu emitującego. Długość fali światła w laserze holmowym (2140 nm) wykazuje duże powinowactwo do cząstek wody, powodując jej wrzenie. Wokół końcówki włókna powstaje cząsteczka pary wodnej, która powoduje niszczenie okolicznej tkanki. Wielkość bańki pary wokół końcówki włókna zależna jest wprost proporcjonalnie od zastosowanej energii, a czas jej trwania jest taki sam jak impulsu lasera, wynosi około 500 um. Efekt waporyzacyjny lasera holmowego jest zdecydowanie mniejszy w porównaniu do lasera KTP czy diodowego. Resekcja stercza z użyciem lasera holmowego zarezerwowana jest dla gruczołów o małej i średniej objętości. W przypadku większych objętości stercza (>100 ml) wykonuje się enukleację [18, 19, 20, 21]. Laser tulowy emituje wiązkę ciągłą promieniowania o długości 2010 nm, mając podobne właściwości absorpcyjne jak laser holmowy. Przewaga lasera tulowego nad holmowym polega na emisji wiązki ciągłej, co w konsekwencji daje lepszą koagulację. Technika zabiegu z użyciem lasera tulowego polega na waporyzacji, resekcji, waporesekcji i enukleacji i jest najbardziej zbliżona do techniki z użyciem lasera diodowego [22, 23]. Laser diodowy znany jest od dawna, natomiast do niedawna nie był szeroko stosowany w urologii. Niewątpliwą zaletą tego lasera są jego niewielkie rozmiary oraz zdecydowanie niższy koszt zakupu i eksploatacji, co przekłada się na obniżenie kosztu zabiegu. W Polsce zabiegi z użyciem lasera w większości są zabiegami komercyjnymi, a refundacja obejmuje wąską grupę chorych z zaburzeniami krzepnięcia i schorzeniami kardiologicznymi, wymagającymi stosowania stałej terapii antykoagulantami. Dla przykładu koszt zabiegu z użyciem lasera KTP waha się pomiędzy 9000 a 12 000 PLN, koszt podobnego zabiegu z użyciem lasera diodowego oscyluje pomiędzy 5000 a 7000 PLN. Charakterystyka konstrukcji lasera sprawia, że jest on wielkości średniej walizki (wymiary lasera używanego przez autora to 30x60x30 cm, waga 30 kg). Laser diodowy charakteryzuje się małymi stratami energii w czasie emisji, co przekłada się na niską produkcję ciepła [7, 8, 9, 11, 12, 13]. Do zabiegów na sterczu wykorzystuje się wiązkę o długości 980 nm. Laser diodowy charakteryzuje się głębszą penetracją tkankową i koagulacją w porównaniu do lasera KTP (około 2,7 razy w badaniach in vivo). Z tego powodu niektórzy autorzy zalecają zmniejszenie energii lasera w trakcie operowania w pobliżu wierzchołka stercza w celu uniknięcia uszkodzenia zwieracza cewki. Wyróżnia się trzy podstawowe techniki stosowane w zabiegach z użyciem lasera diodowego. Są to:
Stosuje się także łączenie powyższych technik. Waporyzacja polega na odparowaniu tkanki stercza z użyciem włókna z promieniem bocznym (side-firing technique). Włókno musi przylegać przez cały czas pracy do powierzchni stercza, wtedy osiągamy efekt odparowania. Oddalenie włókna od tkanki powoduje rozproszenie wiązki i uzyskujemy efekt koagulacji. Technikę zabiegu przedstawia rycina 1.
Zabieg może być wykonywany z użyciem wody destylowanej, jednakże zaleca się stosowanie roztworu soli fizjologicznej. Użycie roztworu soli zapobiega tworzeniu się bąbelków powietrza, co znacznie poprawia widoczność i komfort pracy operatora, eliminując ryzyko wystąpienia TUR-syndrome. Technika polega na kontaktowym i konsekwentnym przesuwaniu włókna lasera po powierzchni stercza. W przypadku braku kontaktu włókna z tkanką energia emisji ulega rozproszeniu i uzyskujemy efekt koagulacji.
Bardzo istotne w trakcie zabiegu jest unikanie dłuższego kontaktu w jednym miejscu i aktywne przemieszczanie włókna lasera. Zmniejsza to ryzyko wystąpienia objawów podrażnienia, które mogą utrzymywać się nawet do 6 miesięcy. Waporyzację wykonuje się z użyciem włókna bocznego. Zabieg jest technicznie najprostszy spośród wykonywanych z użyciem lasera diodowego i stanowi naturalnie pierwszy krok w przypadku urologów rozpoczynających pracę z laserem. Włókno boczne do waporyzacji jest włóknem jednorazowym, co podnosi koszt zabiegu. Waporyzacja stercza ograniczona jest jego objętością. Najwięcej publikacji dotyczących lasera diodowego dotyczy waporyzacji stercza. W przypadku gruczołów o objętości powyżej 70 ml zaleca się wykonanie resekcji lub enukleacji.
Niewątpliwą
Resekcja stercza laserem diodowym polega na usuwaniu
tkanek gruczołu krokowego
U chorych z rozrostem stercza przekraczającym 70 ml objętości zaleca się wykonanie enukleacji. Technika ta składa się z następujących etapów:
Do enukleacji używa się włókien
Zaletą włókien prostych jest możliwość ich wielokrotnego
użycia.
Efekty urodynamiczne zabiegów z użyciem lasera diodowego są podobne do uzyskiwanych w klasycznym TURP, jednakże płyną z nich dodatkowe korzyści, takie jak:
W przypadku resekcji i enukleacji uzyskujemy materiał
do badania histopatologicznego. Resekcja, podobnie
jak TURP, daje małe skrawki, które bez trudu
można mechanicznie usunąć z pęcherza moczowego.
W enukleacji uzyskuje się większe elementy stercza,
które muszą zostać rozdrobnione w pęcherzu,
a następnie usunięte. Standardowo używa się do tego
marceleratora. Można użyć w tym celu klasycznego
resektoskopu i nim rozdrabniać fragmenty stercza
na mniejsze. Opisano również metodę
Spośród trzech głównych metod operacji stercza z użyciem lasera diodowego najbardziej przekonująca wydaje się enukleacja stercza [10, 12, 13].
Xu i wsp. w badaniu randomizowanym porównali przezcewkową enukleację z użyciem lasera diodowego z plazmakinetyczną enukleacją i resekcją. W przypadku zabiegów z użyciem lasera diodowego uzyskano istotnie krótszy czas operacji oraz okres utrzymania cewnika po zabiegu. Brak było też różnic co do odsetka powikłań okołozabiegowych, z wyjątkiem dłuższego utrzymywania się objawów podrażnieniowych. W 3., 6. i 12. miesiącu obserwacji nie było statystycznie istotnych różnic w wielkości przepływu maksymalnego (Qmax), jakości życia (QoL), zalegania pomikcyjnego (PVR), poziomie PSA, objętości stercza oraz skali IPSS. Podobne efekty podają inni autorzy [12, 13, 14].
Najwięcej dostępnych publikacji dotyczy lasera holmowego i KTP. Większość badań nad zastosowaniem lasera diodowego stanowią prace z ostatnich dwóch lat, więc brak jest odległych wyników. Omawiając właściwości i zastosowanie lasera diodowego, nie można przemilczeć jego wad, potwierdzonych w publikacjach. Bachman i wsp. po przeanalizowaniu piśmiennictwa dotyczącego laserów urologicznych stwierdzili, że brak jest jednoznacznych dowodów na wyższość laseroterapii stercza nad klasycznym TURP, poza efektem koagulacyjnym [16]. Stąd płyną wskazania do zabiegów z użyciem lasera w leczeniu łagodnego rozrostu stercza. Wskazania do laserowych zabiegów są podobne w wyżej wymienionych rodzajach laserów, a różnice w zastosowaniu poszczególnych rodzajów laserów są niewielkie. Rekomendacje EAU do zabiegów z użyciem czterech wymienionych laserów zebrano w tabelach 1, 2, 3 i 4 [14, 18, 19, 20, 21, 22, 23]. Jakkolwiek praca Bachmana została opublikowana we wrześniu 2012 roku, zainteresowanie laserem diodowym w leczeniu schorzeń stercza wzrosło istotnie w ciągu ostatnich 2 lat. Najnowsze doniesienia oraz wykorzystanie lasera diodowego do enukleacji stercza rzucają na niego nowe światło. Obniżenie kosztów laseroterapii stercza wpłynie na jej szersze zastosowanie. Powikłania okołooperacyjne stanowią stosunkowo niski odsetek. Charakterystyczny dla techniki z użyciem lasera diodowego jest praktycznie brak krwawienia, również u chorych zażywających antykoagulanty. Odsetek konwersji do TURP podawany w piśmiennictwie sięga 4%; dla porównania odsetek ten dla lasera KTP wynosi 8%. Zważywszy wyniki ostatnich publikacji, w najbliższym czasie należy spodziewać się zmian rekomendacji EAU dotyczących stosowania lasera diodowego.
dr n. med. Andrzej Kupilas Piśmiennictwo w internecie
|