Przegląd Urologiczny 2014/1 (83) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2014/1 (83) > Zastosowanie lasera diodowego w leczeniu...

Zastosowanie lasera diodowego w leczeniu schorzeń stercza

Streszczenie

Lasery są szeroko stosowane we wszystkich dziedzinach medycyny. W urologii wykorzystywane są do leczenia kamicy (holmowy), zwężeń (holmowy, diodowy) oraz do częściowych resekcji nerek (Nd: YAG, CO2, KTP) i guzów pęcherza moczowego (holmowy). Stanowią one alternatywę dla klasycznego TURP z użyciem diatermii, dając podobne efekty urodynamiczne - skracając czas hospitalizacji, i minimalizując krwawienie. Obecnie w urologii wykorzystuje się cztery rodzaje laserów: KTP, diodowy, holmowy, tulowy. Każdy z nich ma swoje unikalne cechy, jednakże cechą wspólną jest brak występowania zespołu poresekcyjnego (TURP sydrome). Laser diodowy znany jest od dawna, natomiast do niedawna nie był szeroko stosowany w urologii. Niewątpliwą zaletą są jego niewielkie rozmiary oraz zdecydowanie niższy koszt zakupu i eksploatacji, co przekłada się na obniżenie kosztu zabiegu. Wyróżnia się trzy podstawowe techniki stosowane w zabiegach z użyciem lasera diodowego. Są to: waporyzacja, resekcja, enukleacja. Stosuje się także łączenie powyższych technik. Efekty urodynamiczne zabiegów z użyciem lasera diodowego są podobne do uzyskiwanych w klasycznym TURP, jednakże płyną z nich dodatkowe korzyści, takie jak: minimalne krwawienie, minimalne ryzyko transfuzji krwi oraz minimalne ryzyko konieczności płukania pęcherza po zabiegu, krótki czas cewnikowania, brak ryzyka wystąpienia zespołu poresekcyjnego, krótki pobyt pacjenta w szpitalu i szybki powrót do normalnej aktywności.

Nazwa LASER jest akronimem od Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation - wzmocnienie światła poprzez wymuszoną emisję promieniowania elektromagnetycznego z zakresu światła widzialnego, ultrafioletu lub podczerwieni. Wymuszona emisja promieniowania (stimulated emission of radiation) i wzmocnienie energetyczne realizowane w tym procesie decydują o niezwykłych i cennych właściwościach promieniowania laserowego. Najważniejsze z nich to: monochromatyczność, spójność, kierunkowość oraz wielka gęstość strumienia energii. Ze względu na małą szerokość linii emisyjnej możliwe jest skumulowanie dużej energii w wąskim obszarze widma. W laserach impulsowych można uzyskać dużą moc i bardzo krótki czas trwania impulsu.

Każdy laser składa się z ośrodka czynnego, rezonatora optycznego oraz układu pompującego. Ośrodek czynny jest to medium mające charakterystyczne pierwiastki, których atomy mogą przechodzić wielokrotnie ze stanu niestabilnego w stan stabilny, czemu towarzyszy emisja energii w postaci fali elektromagnetycznej. Pompowanie lasera może odbywać się poprzez błysk lampy błyskowej (flesza), błysk innego lasera, przepływ prądu (wyładowanie) w gazie, reakcję chemiczną. Układ pompujący dostarcza energię do ośrodka czynnego, w którym w odpowiednich warunkach zachodzi akcja laserowa (powstanie fali elektromagnetycznej), czyli powielanie fotonów, a układ optyczny umożliwia wybranie odpowiednich fotonów. W zależności od szczegółów technicznych budowy rezonatora (układu optycznego), możliwe jest uzyskanie światła laserowego o bardzo różnych własnościach, określonych profilach spektralnych linii, czy wreszcie określonym rozkładzie gęstości mocy w poprzecznym przekroju wiązki (co określa właściwą moc lasera).

Lasery są szeroko stosowane we wszystkich dziedzinach medycyny. W urologii lasery wykorzystywane są do leczenia kamicy (holmowy), zwężeń (holmowy, diodowy) oraz do częściowych resekcji nerek (Nd:YAG, CO2, KTP) i guzów pęcherza moczowego (holmowy).

Do leczenia przeszkody podpęcherzowej spowodowanej łagodnym rozrostem stercza wykorzystuje się wiele laserów o różnym efekcie działania na tkanki, takim jak koagulacja, waporyzacja, resekcja oraz enukleacja. Stanowią one alternatywę dla klasycznego TURP z użyciem diatermii, dając podobne efekty urodynamiczne - z jednej strony skracając czas hospitalizacji, a z drugiej minimalizując krwawienie [1, 2, 3, 4, 5, 6, 10, 15, 24, 25, 26].

Krótka charakterystyka laserów wykorzystywanych w urologii

Obecnie w urologii wykorzystuje się cztery rodzaje laserów:

  • KTP,
  • diodowy,
  • holmowy,
  • tulowy.

Każdy z nich ma swoje unikalne cechy, jednakże cechą wspólną, łączącą wszystkie typy laserów jest brak występowania zespołu poresekcyjnego (TURP sydrome) ze względu na pracę w środowisku soli fizjologicznej, doskonałą koagulację powodującą zamykanie naczyń i zapobieganie absorpcji płynu irygacyjnego [10, 15, 16].

Laser KTP, zwany inaczej laserem zielonym, ma długość fali 532 nm, która jest silnie absorbowana przez hemoglobinę. Charakteryzują go duża energia oraz płytka penetracja, a działanie ogranicza się do tkanek ukrwionych, powodując odparowanie warstw powierzchownych oraz powstanie skoagulowanej warstwy poniżej. Brak hemoglobiny powoduje głębszą penetrację wiązki lasera, rozpraszając ją jednocześnie, co zmniejsza energię, niwelując pożądany efekt na niżej leżące tkanki. Oznacza to, że waporyzacja tkanki leżącej głębiej, poprzez skoagulowaną warstwę niezawierającą hemoglobiny, jest bardzo słaba [10, 11].

Wiązka światła w laserze holmowym emitowana jest w fali przerywanej ze względu na silne nagrzewanie się kryształu emitującego. Długość fali światła w laserze holmowym (2140 nm) wykazuje duże powinowactwo do cząstek wody, powodując jej wrzenie. Wokół końcówki włókna powstaje cząsteczka pary wodnej, która powoduje niszczenie okolicznej tkanki. Wielkość bańki pary wokół końcówki włókna zależna jest wprost proporcjonalnie od zastosowanej energii, a czas jej trwania jest taki sam jak impulsu lasera, wynosi około 500 um. Efekt waporyzacyjny lasera holmowego jest zdecydowanie mniejszy w porównaniu do lasera KTP czy diodowego. Resekcja stercza z użyciem lasera holmowego zarezerwowana jest dla gruczołów o małej i średniej objętości. W przypadku większych objętości stercza (>100 ml) wykonuje się enukleację [18, 19, 20, 21].

Laser tulowy emituje wiązkę ciągłą promieniowania o długości 2010 nm, mając podobne właściwości absorpcyjne jak laser holmowy. Przewaga lasera tulowego nad holmowym polega na emisji wiązki ciągłej, co w konsekwencji daje lepszą koagulację. Technika zabiegu z użyciem lasera tulowego polega na waporyzacji, resekcji, waporesekcji i enukleacji i jest najbardziej zbliżona do techniki z użyciem lasera diodowego [22, 23].

Laser diodowy znany jest od dawna, natomiast do niedawna nie był szeroko stosowany w urologii. Niewątpliwą zaletą tego lasera są jego niewielkie rozmiary oraz zdecydowanie niższy koszt zakupu i eksploatacji, co przekłada się na obniżenie kosztu zabiegu. W Polsce zabiegi z użyciem lasera w większości są zabiegami komercyjnymi, a refundacja obejmuje wąską grupę chorych z zaburzeniami krzepnięcia i schorzeniami kardiologicznymi, wymagającymi stosowania stałej terapii antykoagulantami. Dla przykładu koszt zabiegu z użyciem lasera KTP waha się pomiędzy 9000 a 12 000 PLN, koszt podobnego zabiegu z użyciem lasera diodowego oscyluje pomiędzy 5000 a 7000 PLN. Charakterystyka konstrukcji lasera sprawia, że jest on wielkości średniej walizki (wymiary lasera używanego przez autora to 30x60x30 cm, waga 30 kg). Laser diodowy charakteryzuje się małymi stratami energii w czasie emisji, co przekłada się na niską produkcję ciepła [7, 8, 9, 11, 12, 13].

Do zabiegów na sterczu wykorzystuje się wiązkę o długości 980 nm. Laser diodowy charakteryzuje się głębszą penetracją tkankową i koagulacją w porównaniu do lasera KTP (około 2,7 razy w badaniach in vivo). Z tego powodu niektórzy autorzy zalecają zmniejszenie energii lasera w trakcie operowania w pobliżu wierzchołka stercza w celu uniknięcia uszkodzenia zwieracza cewki.

Wyróżnia się trzy podstawowe techniki stosowane w zabiegach z użyciem lasera diodowego. Są to:

  • waporyzacja,
  • resekcja,
  • enukleacja.
  • Stosuje się także łączenie powyższych technik.


Waporyzacja polega na odparowaniu tkanki stercza z użyciem włókna z promieniem bocznym (side-firing technique). Włókno musi przylegać przez cały czas pracy do powierzchni stercza, wtedy osiągamy efekt odparowania. Oddalenie włókna od tkanki powoduje rozproszenie wiązki i uzyskujemy efekt koagulacji. Technikę zabiegu przedstawia rycina 1.

Zabieg może być wykonywany z użyciem wody destylowanej, jednakże zaleca się stosowanie roztworu soli fizjologicznej. Użycie roztworu soli zapobiega tworzeniu się bąbelków powietrza, co znacznie poprawia widoczność i komfort pracy operatora, eliminując ryzyko wystąpienia TUR-syndrome. Technika polega na kontaktowym i konsekwentnym przesuwaniu włókna lasera po powierzchni stercza. W przypadku braku kontaktu włókna z tkanką energia emisji ulega rozproszeniu i uzyskujemy efekt koagulacji.

Rycina 1
Technika waporyzacji stercza z użyciem lasera diodowego

Bardzo istotne w trakcie zabiegu jest unikanie dłuższego kontaktu w jednym miejscu i aktywne przemieszczanie włókna lasera. Zmniejsza to ryzyko wystąpienia objawów podrażnienia, które mogą utrzymywać się nawet do 6 miesięcy. Waporyzację wykonuje się z użyciem włókna bocznego. Zabieg jest technicznie najprostszy spośród wykonywanych z użyciem lasera diodowego i stanowi naturalnie pierwszy krok w przypadku urologów rozpoczynających pracę z laserem. Włókno boczne do waporyzacji jest włóknem jednorazowym, co podnosi koszt zabiegu. Waporyzacja stercza ograniczona jest jego objętością. Najwięcej publikacji dotyczących lasera diodowego dotyczy waporyzacji stercza. W przypadku gruczołów o objętości powyżej 70 ml zaleca się wykonanie resekcji lub enukleacji.

Niewątpliwą wadą metody jest brak materiału do badania histopatologicznego, dlatego w każdym wątpliwym przypadku należy wykluczyć raka stercza [6, 8, 9].

Resekcja stercza laserem diodowym polega na usuwaniu tkanek gruczołu krokowego po kawałku włóknem z penetracją wiązki światła na wprost. Jest to technika najbardziej zbliżona do klasycznego TURP. Kawałki tkanek przemieszczane są do pęcherza moczowego, a następnie mechanicznie wypłukiwane z użyciem strzykawki lub gruszki Elika [13, 14, 16].

U chorych z rozrostem stercza przekraczającym 70 ml objętości zaleca się wykonanie enukleacji. Technika ta składa się z następujących etapów:

  • obustronne nacięcie szyi pęcherza,
  • resekcja środkowego płata,
  • podcięcie płatów bocznych,
  • resekcja płatów bocznych,
  • opcjonalna resekcja płata przedniego,
  • odparowanie/resekcja pozostałości gruczolaka,
  • usunięcie odciętych fragmentów z pęcherza.

Do enukleacji używa się włókien na wprost. W tej metodzie stosuje się te same zasady co przy operacji otwartej. Enukleacji dokonuje się na granicy z torebką stercza, nie przerywając jej ciągłości. Ten sposób wydaje się dawać najlepsze efekty pod względem poprawy przepływu maksymalnego, zmniejszenia IPSS oraz zalegania pomikcyjnego, a co najważniejsze długotrwałego efektu zabiegu bez konieczności jego powtarzania. Wstępne wyniki badań oraz obserwacje krótkoterminowe są obiecujące, jednakże brak jest wyników odległych.

Zaletą włókien prostych jest możliwość ich wielokrotnego użycia. Upalenie włókna w trakcie zabiegu jest szybko naprawiane jego przycięciem i krotność użycia włókna warunkowana jest jego długością. W przypadku sterylizacji włókien należy pamiętać o zabezpieczeniu bolca wtyczki. Jest to element newralgiczny włókna. Każde, nawet najmniejsze zabrudzenie powoduje rozpraszanie i pochłanianie energii, co w konsekwencji może doprowadzić do przepalenia włókna. Rozproszenie energii na wtyczce powoduje mniejszą energię na roboczym końcu włókna, dając gorszy efekt koagulacyjny.

Efekty urodynamiczne zabiegów z użyciem lasera diodowego są podobne do uzyskiwanych w klasycznym TURP, jednakże płyną z nich dodatkowe korzyści, takie jak:

  • minimalne krwawienie,
  • minimalne ryzyko transfuzji krwi,
  • minimalne ryzyko konieczności płukania pęcherza po zabiegu,
  • krótki czas cewnikowania,
  • brak ryzyka wystąpienia zespołu poresekcyjnego,
  • krótki pobyt pacjenta w szpitalu i szybki powrót do normalnej aktywności.

W przypadku resekcji i enukleacji uzyskujemy materiał do badania histopatologicznego. Resekcja, podobnie jak TURP, daje małe skrawki, które bez trudu można mechanicznie usunąć z pęcherza moczowego. W enukleacji uzyskuje się większe elementy stercza, które muszą zostać rozdrobnione w pęcherzu, a następnie usunięte. Standardowo używa się do tego marceleratora. Można użyć w tym celu klasycznego resektoskopu i nim rozdrabniać fragmenty stercza na mniejsze. Opisano również metodę grzyba, polegającą na pozostawieniu połączenia enukleowanego stercza z szyją pęcherza, a następnie usunięciu tkanki za pomocą klasycznego resektoskopu po kawałku.

Spośród trzech głównych metod operacji stercza z użyciem lasera diodowego najbardziej przekonująca wydaje się enukleacja stercza [10, 12, 13].

Xu i wsp. w badaniu randomizowanym porównali przezcewkową enukleację z użyciem lasera diodowego z plazmakinetyczną enukleacją i resekcją. W przypadku zabiegów z użyciem lasera diodowego uzyskano istotnie krótszy czas operacji oraz okres utrzymania cewnika po zabiegu. Brak było też różnic co do odsetka powikłań okołozabiegowych, z wyjątkiem dłuższego utrzymywania się objawów podrażnieniowych. W 3., 6. i 12. miesiącu obserwacji nie było statystycznie istotnych różnic w wielkości przepływu maksymalnego (Qmax), jakości życia (QoL), zalegania pomikcyjnego (PVR), poziomie PSA, objętości stercza oraz skali IPSS. Podobne efekty podają inni autorzy [12, 13, 14].

Tabela 1
 
Tabela 2
 
Tabela 3
 
Tabela 4
 

Najwięcej dostępnych publikacji dotyczy lasera holmowego i KTP. Większość badań nad zastosowaniem lasera diodowego stanowią prace z ostatnich dwóch lat, więc brak jest odległych wyników. Omawiając właściwości i zastosowanie lasera diodowego, nie można przemilczeć jego wad, potwierdzonych w publikacjach. Bachman i wsp. po przeanalizowaniu piśmiennictwa dotyczącego laserów urologicznych stwierdzili, że brak jest jednoznacznych dowodów na wyższość laseroterapii stercza nad klasycznym TURP, poza efektem koagulacyjnym [16]. Stąd płyną wskazania do zabiegów z użyciem lasera w leczeniu łagodnego rozrostu stercza. Wskazania do laserowych zabiegów są podobne w wyżej wymienionych rodzajach laserów, a różnice w zastosowaniu poszczególnych rodzajów laserów są niewielkie. Rekomendacje EAU do zabiegów z użyciem czterech wymienionych laserów zebrano w tabelach 1, 2, 3 i 4 [14, 18, 19, 20, 21, 22, 23].

Jakkolwiek praca Bachmana została opublikowana we wrześniu 2012 roku, zainteresowanie laserem diodowym w leczeniu schorzeń stercza wzrosło istotnie w ciągu ostatnich 2 lat. Najnowsze doniesienia oraz wykorzystanie lasera diodowego do enukleacji stercza rzucają na niego nowe światło. Obniżenie kosztów laseroterapii stercza wpłynie na jej szersze zastosowanie.

Powikłania okołooperacyjne stanowią stosunkowo niski odsetek. Charakterystyczny dla techniki z użyciem lasera diodowego jest praktycznie brak krwawienia, również u chorych zażywających antykoagulanty. Odsetek konwersji do TURP podawany w piśmiennictwie sięga 4%; dla porównania odsetek ten dla lasera KTP wynosi 8%. Zważywszy wyniki ostatnich publikacji, w najbliższym czasie należy spodziewać się zmian rekomendacji EAU dotyczących stosowania lasera diodowego.

dr n. med. Andrzej Kupilas
Oddział Urologii Gliwickiego Centrum Medycznego
kierownik oddziału: dr n. med. Andrzej Kupilas

Piśmiennictwo w internecie

  • Teichmann HO, Herrmann TR, Bach T. Technical aspects of lasers in urology. World J Urol 2007 Jun;25(3):221- 5.
  • Wendt-Nordahl G, Huckele S, Honeck P, et al. Systemic evaluation of recently introduced 2-microm continuous-wave thulium laser for vaporesection of the prostate. J Endourol 2008 May;22(5):1041-5.
  • Heinrich E, Wendt-Nordahl G, Honeck P, et al. 120 W lithium triborate laser for photoselective vaporization of the prostate: comparison with 80 W potassium-titanyl- phosphate laser in an ex-vivo model. J Endourol 2010 Jan;24 (1):75-9.
  • Wezel F, Wendt-Nordahl G, Huck N, et al. New alternatives for laser vaporization of the prostate: experimental evaluation of a 980-, 1,318- and 1,470-nm diode laser device. World J Urol 2010 Apr;28(2):181-6.
  • Costello AJ, Agarwal DK, Crowe HR, et al. Evaluation of interstitial diode laser therapy for treatment of benign prostatic hyperplasia. Tech Urol 1999 Dec;5(4):202-6.
  • Wendt-Nordahl G, Huckele S, Honeck P, et al. 980-nm diode laser: a novel laser technology for vaporization of the prostate. Eur Urol 2007 Dec;52(6):1723-8.
  • Seitz M, Bayer T, Ruszat R, et al. Preliminary evaluation of a novel side-fire diode laser emitting light at 940 nm, for the potential treatment of benign prostatic hyperplasia: ex-vivo and in-vivo investigations. BJU Int 2009 Mar;103(6):770- 5.
  • Leonardi R. Preliminary results on selective light vaporization with the side-firing 980 nm diode laser in benign prostatic hyperplasia: an ejaculation sparing technique. Prostate Cancer Prostatic Dis 2009;12(3):277-80.
  • Chen CH, Chiang PH, Chuang YC, et al. Preliminary results of prostate vaporization in the treatment of benign prostatic hyperplasia by using a 200-W high-intensity diode laser. Urology 2010 Mar;75(3): 658-63.
  • Kuntz RM. Laser treatment of benign prostatic hyperplasia. World J Urol 2007 Jun;25(3):241-7.
  • Chiang PH, Chen CH, Kang CH, et al. GreenLight HPS laser 120-W versus diode laser 200-W vaporization of the prostate: comparative clinical experience. Lasers Surg Med 2010 Sep;42(7):624-9.
  • Lusuardi L, Hager M, Kloss B, Hruby S, Colleselli D, Zimmermann R, Janetschek G, Mitterberger M. Tissue effects resulting from Erase Laser enucleation of the prostate: in vivo investigation. Urol Int. 2013;91(4):391-6. doi: 10.1159/000353554. Epub 2013 Oct 2.
  • Xu A, Zou Y, Li B, Liu C, Zheng S, Li H, Xu Y, Chen B, Xu K, Shen H. J Endourol. 2013 Oct;27(10):1254-60. doi: 10.1089/end.2013.0107. Epub 2013 Sep 19. A randomized trial comparing diode laser enucleation of the prostate with plasmakinetic enucleation and resection of the prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia. J Endourol. 2013 Oct;27(10):1254-60. doi: 10.1089/ end.2013.0107. Epub 2013 Sep 19.
  • T.R. Herrmann, E.N. Liatsikos, U. Nagele, O. Traxer, A.S. Merseburger. Guidelines on lasers and technologies. EAU 2013.
  • Yang SS, Hsieh CH, Chiang IN, Lin CD, Chang SJ Prostate volume did not affect voiding function improvements in diode laser enucleation of the prostate. . J Urol. 2013 Mar;189(3):993-8. doi: 10.1016/j.jurol 2012.08.256. Epub 2012 Sep 24.
  • http://pl.wikipedia.org/wiki/Laser
  • Bachmann A, Woo HH, Wyler S. Laser prostatectomy of lower urinary tract symptoms due to benign prostate enlargemenr: a critical rewiev. Curr Opin Urol. 2012 Jan;22(1):22-33. doi: 10.1097/MOU.0b013e32834dd0ed. Review.
  • Pfitzenmaier J, Gilfrich C, Pritsch M, et al. Vaporization of prostates of > or =80 mL using a potassium- titanyl- phosphate laser: midterm-results and comparison with prostates of <80 mL. BJU Int 2008 Aug;102(3):322-7.
  • Shah HN, Mahajan AP, Hegde SS, et al. Perioperative complications of holmium laser enucleation of the prostate: experience in the first 280 patients, and a review of literature. BJU Int 2007 Jul;100(1):94-101.
  • Kuo RL, Paterson RF, Siqueira TM Jr, et al. Holmium laser enucleation of the prostate: morbidity in a series of 206 patients. Urology 2003 Jul; 62(1):59-63.
  • Suardi N, Gallina A, Salonia A, et al. Holmium laser enucleation of the prostate and holmium laser ablation of the prostate: indications and outcome. Curr Opin Urol 2009 Jan;19(1):38-43.
  • Ahyai SA, Lehrich K, Kuntz RM. Holmium laser enucleation versus transurethral resection of the prostate: 3-year follow-up results of a randomised clinical trial. Eur Urol 2007 Nov;52(5):1456-63.
  • Bach T, Netsch C, Haecker A, et al. Thulium:YAG laser enucleation (VapoEnucleation) of the prostate:safety and durability during intermediate-term follow-up. World J Urol 2010 Feb;28(1):39-43.
  • Bach T, Herrmann TR, Haecker A, et al. Thulium:yttrium-aluminium-garnet laser prostatectomy in men with refractory urinary retention. BJU Int 2009 Aug;104(3):361-4.