Przegląd Urologiczny 2013/6 (82) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2013/6 (82) > Rehabilitacja zaburzeń wzwodu prącia po...

Rehabilitacja zaburzeń wzwodu prącia po prostatektomii radykalnej

Opracowano na podstawie: Rehabilitation of erectile function after radical prostatectomy. V. Hanchanale, I. Eardley. European Urology Supplements 2013; 12: 18-24

grupie chorób nowotworowych rak stercza jest na świecie szóstą co do częstości przyczyną umieralności mężczyzn. Tylko w 2008 roku odnotowano ponad 250 000 zgonów z powodu raka gruczołu krokowego. Pacjentom z nowotworem ograniczonym do narządu, u których przewidywany czas przeżycia przekracza 10 lat, powszechnie proponuje się prostatektomię radykalną (radical prostatectomy - RP). Operacja ta może jednak spowodować niekorzystne następstwa. Najczęstszymi z nich są zaburzenia erekcji (erectile dysfunction - ED) oraz nietrzymanie moczu. Inne powikłania związane z zaburzeniami seksualnymi to: utrata wytrysku, zmniejszenie przyjemności płynącej z orgazmu, zmniejszenie libido, rozmiaru prącia oraz choroba Peyroniego. Powikłania te wydają się szczególnie istotne w przypadku młodszych pacjentów.

Według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Urologicznego, u mężczyzn z prawidłowym wzwodem przed operacją zaleca się wykonanie RP z jedno- lub obustronnym zaoszczędzeniem nerwów okolicy stercza. W przypadku RP wykonanej metodą otwartą częstość stość występowania ED wynosi 80-85%. W ostatnim czasie popularność zyskują zabiegi mniej inwazyjne, jak laparoskopowa RP lub RP przy użyciu robota. Jak dotąd nie zostało potwierdzone zmniejszenie liczby powikłań typu ED po RP wykonanych technikami mało inwazyjnymi. Najbardziej istotnym mechanizmem, w wyniku którego dochodzi do ED, jest uszkodzenie nerwów jamistych prącia, które biegną wzdłuż obu boków gruczołu krokowego. Przeprowadzenie operacji oszczędzającej te nerwy nie wyklucza pojawienia się przemijającej neuropaksji skutkującej czasowym ED.

Rehabilitacja prącia jest proponowana pacjentom, u których doszło do uszkodzenia nerwu jamistego w wyniku RP, aby ułatwić im przywrócenie spontanicznej erekcji (erectile function - EF). W chwili obecnej nie jest w pełni jasne, czy rehabilitacja prącia jest rzeczywiście możliwa. Do tej pory wykorzystano wiele metod z różnymi wynikami, w zależności od ośrodka.

Tabela 1
 
Rycina 1
Patomechanizm zaburzeń wzwodu po radykalnej prostatektomii. ET-1 - endotelina 1; PGF - prostaglandyna F; TGF - transformujący czynnik wzrostu (na podstawie Hatzimouratidis K et al. Eur Urol 2009)

Epidemiologia

Częstość występowania ED po RP opisywana jest między 14% a 90%. Czynnikami predykcyjnymi są: wiek pacjenta, choroby współistniejące, jakość erekcji przed operacją, rodzaj zabiegu (operacja oszczędzająca nerwy jamiste prącia jedno- lub obustronnie) i doświadczenie urologa. Tak duże różnice w częstości występowania ED po RP mogą zależeć od rodzaju badanej populacji oraz niespójnych metod oceny ED.

Patofizjologia

Podsumowując, w wyniku neuropaksji dochodzi do tymczasowej utraty dziennych i nocnych erekcji, które są niezbędne do prawidłowego utlenowania mięśni gładkich ciał jamistych. Jakiekolwiek uszkodzenie tętnic jedynie pogłębia stan niedotlenienia. Zarówno uszkodzenie nerwów, jak i hipoksja powodują utratę mięśni gładkich i wzrost syntezy kolagenu, a w konsekwencji włóknienie w obrębie ciał jamistych. Te stopniowe zmiany strukturalne prowadzą do dysfunkcji wenookluzyjnej, która przekształca tymczasowe uszkodzenie neuronów w stałe ED.

Rehabilitacja prącia

Rehabilitacja prącia po RP ma na celu w jak największym stopniu przywrócić EF poprzez zapobieganie opisanym powyżej zmianom strukturalnym zachodzącym w mięśniach gładkich, śródbłonku i tkance nerwowej.

Inhibitory 5-fosfodiesterazy (phosphodiesterase type 5 inhibitors - PDE5-I)

PDE5-I są lekami, których działanie polega na zwiększeniu stężenia cGMP w komórkach mięśni gładkich naczyń ciał jamistych poprzez nasilenie działania tlenku azotu (NO) wytwarzanego w komórkach nerwowych i endotelium.

Neuropaksja jest najczęstszą przyczyną zaburzeń wzwodu po RP. W tej sytuacji ilość NO pochodzącego z tkanki nerwowej jest w znacznym stopniu zmniejszona lub nieobecna, uniemożliwiając tym samym syntezę wystarczającej ilości cGMP. Efektywne działanie tych leków byłoby możliwe poprzez istnienie dodatkowych mechanizmów uwalniania NO pochodzącego z samego endotelium. Istnienie powyższych mechanizmów, a tym samym skuteczność PDE5-I w rehabilitacji po RP jest cały czas kwestionowana.
Istnieją dwa duże wieloośrodkowe badania z randomizacją, które przyniosły sprzeczne wyniki co do skuteczności PDE5-I w rehabilitacji prącia po RP. W badaniu Padma-Nathan i wsp. erekcję wystarczającą do satysfakcjonującej aktywności seksualnej uzyskało 4% pacjentów w grupie placebo i 27% w grupie otrzymującej sildenafil. Z kolei w badaniu przeprowadzonym przez Montorsiego i wsp. nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy obiema grupami.
Pomimo braku pewności co do skuteczności PDE5-I w rehabilitacji prącia po RP, leki z tej grupy są wśród urologów najpopularniejszą formą leczenia z powodu łatwości ich podawania.

Iniekcje do ciał jamistych (intracorporeal injection - ICI)

Alprostadil, czyli prostaglandyna E1 (PGE-1), wykorzystywany jest w leczeniu zaburzeń erekcji poprzez wstrzyknięcie do ciał jamistych. Swoiste wiązanie się prostaglandyny E1 z receptorami rozmieszczonymi w ciałach jamistych prącia powoduje zwiększenie stężenia wewnątrzkomórkowego cAMP, rozkurcz mięśni gładkich naczyń, zwiększenie napływu krwi i w rezultacie erekcję. Skuteczność leczenia nie zależy od stopnia uszkodzenia włókien nerwowych. Dotychczasowe doniesienia dotyczące ICI opierają się na małych badaniach bez randomizacji, ale z równoległą grupą kontrolną. W badaniu Montorsiego i wsp. skuteczność terapii ICI wynosiła 67% w porównaniu do grupy kontrolnej, w której erekcję osiągnęło 20%. Wraz z pojawieniem się sildenafilu ICI stało się leczeniem drugiego rzutu, pomimo swojej skuteczności.

Iniekcje docewkowe (intraurethral alprostadil - IUA)

Metodą znaną od 1990 roku jest podawanie alprostadilu docelowo. Bogata siatka naczyń krwionośnych zapewnia dobrą penetrację leku z cewki do ciał jamistych. W badaniu przeprowadzonym przez Raina i wsp. stwierdzono, że 55% mężczyzn poddanych IUA było w stanie osiągnąć i utrzymać erekcję wystarczającą do współżycia. W innym badaniu z randomizacją porównano skuteczność IUA do sildenafilu po RP. 139 mężczyznom zaproponowano IUA, 73 sildenafil (50 mg) przez 9 miesięcy. Następnie pacjentom podano 100 mg sildenafilu przed współżyciem. Nie uzyskano różnic w odpowiedzi między grupami.

Aparaty próżniowe (vacuum erection devices - VEDs)

VEDs są wykorzystywane w leczeniu zaburzeń erekcji od dziesięcioleci. Erekcja uzyskiwana za ich pomocą nie jest erekcją fizjologiczną. Mechanizm działania polega na napływie krwi do ciał jamistych za pomocą siły ssącej, a następnie uniemożliwienie jej wypływu poprzez umieszczenie pierścienia u podstawy prącia. Rola VEDs w rehabilitacji prącia po RP nie jest jasna. W przeprowadzonym badaniu z randomizacją 4 tygodnie po przebytej RP 74 mężczyzn rozpoczęło kurację VED przez 9 miesięcy, a następnie wyniki porównano z grupą kontrolną, która nie przebyła żadnej kuracji. U 32% powróciły naturalne erekcje, a 17% mężczyzn było w stanie osiągnąć i utrzymać erekcję wystarczającą do współżycia, podczas gdy w grupie kontrolnej wyniki te wynosiły odpowiednio 37% i 29%. Mimo iż skuteczność VEDs w rehabilitacji prącia po RP pozostaje niepewna stwierdzono, że mają one działanie poprawiające utlenowanie tkanek ciał jamistych prącia nawet do 75% powyżej normy. Natomiast nie zaleca się stosowania pierścienia zaciskowego, gdyż powoduje to zmniejszenie utlenowania tkanek. Stwierdzono również, że VEDs zmniejszają hipoksję, apoptozę oraz włóknienie tkanek poprzez zmniejszenie ekspresji czynnika TGF-beta1 i zwiększenie stosunku włókien mięśni gładkich do kolagenowych.

Rehabilitacja zaburzeń wzwodu w przyszłości

Wiele substancji mających na celu leczenie zaburzeń wzwodu po RP jest w trakcie prób klinicznych. Alternatywą są ligandy immunofiliny FK506 oraz rapamycyna, mające działanie neuroprotekcyjne. Również terapia genowa czy terapia erytropoetyną wykazują podobne działanie.

Wnioski

Dotychczas nie ustalono jednoznacznego postępowania dotyczącego rehabilitacji prącia po RP. Wzrasta liczba doniesień potwierdzających korzystne działanie rehabilitacji w badaniach na modelach zwierzęcych, natomiast badania z randomizacją na ludziach jak do tej pory podają sprzeczne wyniki. Zaleca się, aby lekarze dokładnie informowali pacjentów o ED następującej po RP, omawiali patofizjologię zaburzeń erekcji oraz możliwości odzyskania EF. Należy również informować o potencjalnych korzyściach, jakie niesie rehabilitacja, o jej czasie trwania, a także wątpliwościach co do jej skuteczności.

Oprac.: lek. Magda Marek-Safiejko
Oddział Urologii Onkologicznej i Ogólnej
Wojewódzki Szpital Zespolony im. J. Śniadeckiego w Białymstoku
ordynator oddziału: dr n. med. Robert Kozłowski