Diagnostyka mężczyzn z zaburzeniami wzwodu

Opracowano na podstawie: Erectile Dysfunction. A. Salonia. European Urology Supplements 2013; 12: 7-12

Erekcja jest złożonym zjawiskiem nerwowo-naczyniowym podlegającym kontroli układu hormonalnego oraz centralnego układu nerwowego. W czasie tego procesu dochodzi do poszerzenia naczyń tętniczych, rozluźnienia mięśni gładkich oraz aktywacji mechanizmu wenookluzyjnego. Zaburzenia wzwodu (erectile dysfunction - ED) to niemożność osiągnięcia i utrzymania erekcji wystarczającej do odbycia stosunku płciowego. Zapadalność wzrasta z wiekiem, szacuje się, że ED dotyka od 5% do 20% mężczyzn.

Ostatnie badania wykazały, że zaburzenia wzwodu korelują z ogólnym stanem zdrowia mężczyzny. Są swego rodzaju wskaźnikiem zwiększonego ryzyka zgonu, szczególnie z powodu chorób sercowo-naczyniowych - ostrego zespołu wieńcowego i udaru.

Dokładna diagnostyka zaburzeń wzwodu stanowi więc okazję do wykrycia związanych z nimi czynników ryzyka oraz potencjalnie zagrażających życiu chorób współistniejących. Niezwykle ważny jest wywiad chorobowy i wywiad dotyczący życia seksualnego pacjenta w oparciu o zatwierdzone kwestionariusze psychometryczne. Badanie przedmiotowe, badania laboratoryjne oraz specjalistyczne badania diagnostyczne powinny być dobrane w oparciu o zgłaszane przez pacjenta objawy oraz ocenę indywidualnych czynników ryzyka.

Podstawowa diagnostyka zaburzeń wzwodu

Wywiad chorobowy

Należy pamiętać, że wiele czynników ryzyka zaburzeń wzwodu stanowi jednocześnie czynniki ryzyka chorób układu krążenia. Do modyfikowalnych czynników ryzyka zalicza się: brak aktywności fizycznej, otyłość, dyslipidemię, palenie papierosów, używanie narkotyków, nadużywanie alkoholu, stres. Do najczęstszych chorób współistniejących należą: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia snu, zespół metaboliczny, późno objawiający się hipogonadyzm/zespół niedoboru testosteronu oraz inne zaburzenia układu hormonalnego (hiperprolaktynemia, choroby tarczycy, niedobór hormonu wzrostu). Chorobą, która może być zarówno przyczyną, jak i rezultatem ED jest depresja oraz zaburzenia lękowe. Ta grupa pacjentów zazwyczaj słabo reaguje na leczenie. Przyczyną zaburzeń wzwodu mogą być również choroby neurologiczne, jak stwardnienie rozsiane, choroba Parkinsona, przebyty udar mózgu. Pacjenci z zaburzeniami psychiatrycznymi wymagają konsultacji lekarza psychiatry. Należy również zebrać wywiad dotyczący przebytych zabiegów operacyjnych w obrębie miednicy i przestrzeni zaotrzewnowej, ponieważ mogą one być przyczyną zaburzeń seksualnych.

Zaburzenia wzwodu ściśle korelują z wiekiem. Obserwuje się gwałtowny wzrost zapadalności w grupie mężczyzn ?40. roku życia, sięgający 77,5% w przedziale wiekowym ?75. roku życia. Występowanie ED jest również ściśle związane z pojawiającymi się z wiekiem dolegliwościami ze strony dolnych dróg moczowych (lower urinary tract symptoms - LUTS). U młodszych pacjentów należy pamiętać o przewlekłym zespole bólowym miednicy mniejszej (zwłaszcza w przebiegu przewlekłego zapalenia stercza), któremu często towarzyszą zaburzenia mikcji i ED.

Szczegółowy wywiad powinien dotyczyć również stosowanych leków. Mogą bowiem one być przyczyną nie tylko ED (tab. 1), ale również mieć zagrażające pacjentowi działania niepożądane (np. nitraty). Spośród leków obniżających ciśnienie krwi odpowiednio tiazydy i beta-blokery najczęściej wywołują ED. Z powodu częstego współwystępowania ED i LUTS należy zebrać wywiad dotyczący zażywania ?-blokerów i inhibitorów 5?-reduktazy.

Tabela 1	Leki mogące wywołać zaburzenia wzwodu

Wywiad dotyczący życia seksualnego

Wywiad dotyczący wieku, orientacji seksualnej, stanu cywilnego i dotychczasowego życia seksualnego powinien być przeprowadzony u każdego pacjenta z zaburzeniami seksualnymi. Zebranie informacji dotyczących początku i czasu trwania zaburzeń wzwodu, dotychczasowego leczenia, występowania erekcji porannych, erekcji na pobudzenie seksualne oraz masturbację, stylu życia, relacji z partnerem, pragnieniami w życiu seksualnym, ejakulacji, przeżywania orgazmu wymaga od lekarza niezwykłego taktu oraz okazania pacjentowi należytej wrażliwości i szacunku. W przypadku występowania anatomicznych wad wrodzonych lub nabytych prącia (np. choroba Peyroniego) powinno się określić objawy związane z występowaniem płytek na penisie oraz bólu w czasie zwiotczenia i wzwodu, a także wpływ skrzywienia prącia na możliwość odbycia stosunku seksualnego.

W celu obiektywnej oceny ciężkości ED powstały uznane kwestionariusze pomagające określić wpływ zastosowanego leczenia, jednakże korzystanie z nich w codziennej praktyce nie jest obligatoryjne:

• Kwestionariusz oceny życia płciowego mężczyzny (International Index of Erectile Function - IIEF);
• Kwestionariusz oceny zdrowia seksualnego mężczyzny (Male Sexual Health Questionnaire - MSHQ).

Badanie przedmiotowe

Badanie przedmiotowe zazwyczaj nie pozwala ustalić rozpoznania ED. International Consultation in Sexual Medicine (ICSM) rekomenduje badanie pacjentów, zaznaczając jednakże, że nie zawsze jest to konieczne. Badanie przedmiotowe ma na celu przede wszystkim ocenę anatomii układu moczowo-płciowego, a także układu hormonalnego, naczyniowego i nerwowego. Może pozwolić na rozpoznanie choroby współistniejącej, mogącej być przyczyną ED (np. choroby układu sercowo-naczyniowego). Badanie fizykalne jest rekomendowane u pacjentów z chorobą Peyroniego (ocena rozległości zmian) oraz atrofią jąder. Badanie per rectum jest wskazane u mężczyzn >45. roku życia (>50. roku życia według wytycznych EAU) oraz u kandydatów do zastępczej terapii testosteronem.

Badania laboratoryjne

Wytyczne EAU sugerują wybór testów laboratoryjnych indywidualnie dla każdego przypadku. ICSM rekomenduje wykonanie tych badań, zaznaczając przy tym, że nie zawsze jest to konieczne. Wskazane badania laboratoryjne u mężczyzn z ED to:

• test doustnego obciążenia glukozą (jeśli nie wykonano w ciągu ostatnich 12 miesięcy);
• profil lipidowy (jeśli nie wykonano w ciągu ostatnich 12 miesięcy);
• testosteron całkowity (próbka pobrana rano).

• hormony tarczycy,
• prolaktyna,
• LH.

Badanie PSA jest wskazane u mężczyzn z zaburzeniami wzwodu >45. roku życia, szczególnie w kontekście diagnostyki raka stercza i w przypadku zastosowania zastępczej terapii testosteronem.

Specjalistyczne badania diagnostyczne

Większość pacjentów z zaburzeniami wzwodu może być zdiagnozowana i odpowiednio leczona bez dodatkowych badań specjalistycznych. Pacjenci, u których dodatkowe specjalistyczne testy mogą być pomocne, to:

Ocena nocnej twardości i sztywności prącia przy użyciu Rigiscan

Rigiscan rejestruje nocne wzwody (twardość oraz sztywność prącia) u pacjenta. Badanie zazwyczaj wykonywane jest w domu pacjenta przez minimum dwie kolejne noce. Za normalną funkcję erekcyjną uważa się co najmniej jeden epizod sztywności końcówki prącia >60% trwający nie mniej niż 10 minut.

Iniekcje do ciał jamistych
Test polega na iniekcji do ciał jamistych (intracavernosal injection - ICI) małej dawki substancji wazoaktywnej (zazwyczaj 2-15 ?g prostaglandyny E lub Bi/ Tri-mix) w poradni urologicznej. Według wytycznych EAU test ten nie daje miarodajnych informacji na temat zaburzeń naczyniowych u mężczyzn z ED. W celu oceny naczyń prącia testem z wyboru jest ultrasonografia dopplerowska z kolorowym kodowaniem przepływu (colour duplex doppler ultrasound - CDDU).

Analiza przepływu krwi z uży ciem dynamicznego Duplex Doppler USG
USG Duplex Doppler (CDDU) może pomóc w wyborze najbardziej odpowiedniego leczenia. Badanie wykonywane jest przez doświadczonego ultrasonografistę po dojamistym podaniu wazoaktywnego środka. Metoda ta daje istotne informacje na temat fizjologii erekcji. Z powodu wpływu czynników psychologicznych i środowiskowych na funkcje erekcyjne, CDDU powinno być wykonywane w odpowiednich warunkach dla pacjenta. Do badania używa się głowicy liniowej o wysokiej częstotliwości (7,5-12 mHz). Za pomocą igły (rozmiar 27-30G, długość 12 mm) wstrzykuje się do ciał jamistych jeden środek wazoaktywny lub kombinację dwóch (PGE-1, fentolamina lub papaweryna). Dopuszcza się użycie materiałów audiowizualnych jako stymulacji seksualnej. Na godzinę przed rozpoczęciem badania możliwe jest podanie inhibitora 5-fosfodiesterazy, szczególnie u młodszych pacjentów, jednak brak jest aktualnych danych na temat dawkowania. Prącie bada się w projekcji podłużnej oraz poprzecznej, oceniając homogenność ciał jamistych, obecność zgrubień, zwłóknień, zwapnień i echogenność. Należy zmierzyć wewnętrzną średnicę prawej i lewej tętnicy wewnątrzjamistej oraz maksymalną prędkość skurczową (peak systolic velocity - PSV). PSV uważany jest za parametr pozwalający ocenić funkcje naczyń; PSV ?30 cm/s wskazuje na właściwy przepływ tętniczy po zastosowaniu farmakologicznej stymulacji, podczas gdy PSV ?25 cm/s wskazuje na niewydolność tętnic jako przyczynę ED. Prędkość końcowo rozkurczowa (end diastolic velocity - EDV) i korespondujący wskaźnik oporu (resistive index - RI) dają informacje na temat prawidłowego działania mechanizmu wenookluzyjnego. W przypadku prawidłowego działania tętnic EDV >6 cm/s i RU <0,6 wskazują na przeciek żylny.

Dynamiczna infuzyjna kawernosometria i kawernosografia
Standardem w diagnostyce przecieku żylnego jest dynamiczna infuzyjna kawernosometria i kawernosografia (dynamic infusion cavernosometry and cavernosography - DICC). Dysfunkcja wenookluzyjna (veno-occlusive dysfunction - VOD) jest organiczną przyczyną ED, kiedy przy zachowaniu prawidłowego przepływu tętniczego nie jest możliwa sztywna erekcja z powodu upośledzenia odpływu żylnego. VOD diagnozuje się za pomocą kawernosometrii, a miejsce i stopień przecieku przy użyciu kawernosografii. Metod tych nie powinno się stosować w pierwotnej diagnostyce ED o etiologii organicznej. DICC nie powinna być używana rutynowo, lecz jedynie u pacjentów, u których stwierdzono niepowodzenie terapii doustnej lub lokalnej bądź u kandydatów do chirurgicznej rekonstrukcji naczyń.

Arteriografia tętnicy sromowej wewnętrznej
Jest to najbardziej inwazyjne badanie zarezerwowane dla młodych pacjentów z obniżonym przepływem w tętnicach jamistych stwierdzonych w CDDU, z wywiadem urazu krocza lub miednicy. Metoda ta pozwala zdiagnozować dyskretne zmiany w tętnicy, które mogą być skorygowane za pomocą mikrochirurgii. Z tego względu metoda ta nie jest zalecana w przypadku, gdy zabiegowa rewaskularyzacja nie jest brana pod uwagę jako opcja leczenia. Metoda ta jest również stosowana przed mikroembolizacją w przypadku wysokoprzepływowego lub pourazowego priapizmu.

Wnioski

Zaburzenia wzwodu są ważnym wskaźnikiem ogólnego stanu zdrowia mężczyzn. Rozpoznanie zaburzeń wzwodu jest znakomitą okazją do identyfikacji zagrażających życiu chorób współistniejących, przede wszystkim ze strony układu krążenia. Większość pacjentów z zaburzeniami wzwodu może być odpowiednio leczona po podstawowej diagnostyce, na którą składa się szczegółowy wywiad lekarski obejmujący tematykę życia seksualnego, badanie przedmiotowe oraz badania laboratoryjne. Specjalistyczne badania diagnostyczne są zarezerwowane jedynie dla wybranych chorych.

Oprac.: lek. Wojciech A. Cieślikowski Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej
Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
kierownik kliniki: dr n. med. Andrzej Antczak