Przegląd Urologiczny 2013/5 (81) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2013/5 (81) > Sesja Sekcji Adeptów Urologii podczas 43....

Sesja Sekcji Adeptów Urologii podczas 43. Kongresu Naukowego PTU - dzień pierwszy

Pierwszy dzień sesji Sekcji Adeptów Urologii PTU podczas tegorocznego kongresu PTU w Jachrance miał charakter sesji referatowej. Przedstawiono wyniki 20 badań oraz omówiono 5 skomplikowanych przypadków klinicznych. Siedem prac nominowano do Nagrody Zarządu Głównego PTU za najlepszą pracę prezentowaną przez adepta urologii na kongresie. W niniejszym sprawozdaniu przedstawiamy subiektywnie wybrane najciekawsze obserwacje i wnioski płynące z przedstawionych doniesień.


Prace nominowane do Nagrody Zarządu Głównego PTU

Dr Michał Skrzypczyk z Kliniki Urologii CMKP w Otwocku przedstawił wyniki obserwacji własnych dotyczących znaczenia oceny preparatów guza pęcherza moczowego w stopniu zaawansowania pT1 przez drugiego patologa, jak również subklasyfi kacji stopnia T1. Dane uzyskane w toku badań jednoznacznie dowiodły zasadności powtórnej oceny preparatów przez innego patologa, co w materiale badaczy u 28% mogłoby wpłynąć na zmianę pierwotnie ustalonego sposobu postępowania terapeutycznego. O ile na podstawie przedstawionego materiału 44 pacjentów trudno ostatecznie wnioskować o znaczeniu klinicznym subklasyfi kacji stopnia T1, o tyle istotne jest, że u wszystkich chorych możliwe było określenie szerokości naciekania blaszki właściwej błony śluzowej, jak również histologicznego stosunku komórek nowotworowych do splotu naczyniowego śluzówki.


Dr Sławomir Poletajew z Kliniki Urologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego przedstawił wyniki wieloośrodkowego badania CysTiming, będącego pokłosiem działalności Sekcji Adeptów Urologii PTU. Celem pracy była ocena czasu od rozpoznania raka urotelialnego do radykalnej cystektomii w polskich ośrodkach urologicznych. W badaniu wzięło udział 10 oddziałów urologicznych z 10 województw, w tym 3 kliniczne, 3 wojewódzkie i 4 powiatowe. W materiale 547 pacjentów poddanych operacji radykalnego wycięcia pęcherza moczowego w ciągu 5 lat średni czas od ustalenia wskazań do operacji oszacowano na 73,4 dnia, przy czym u 22,1% pacjentów czas ten przekraczał 90 dni. W analizie czynników wpływających na wyniki istotnie statystyczną zależność udało się ustalić jedynie dla stopnia zaawansowania choroby pacjenci z rakiem naciekającym mięśniówkę są poddawani operacji średnio o 19 dni wcześniej niż pacjenci operowani z powodu raka nienaciekającego


mięśniówki wysokiego ryzyka (65,5 vs 84,3 dni). Zarząd Główny PTU przyznał pracy prestiżową nagrodę za najlepszą pracę prezentowaną przez adepta urologii na kongresie.


Dr Sebastian Piotrowicz z Kliniki Urologii CMKP w Otwocku zaprezentował porównanie wydolności diagnostycznej 3T wieloparametrycznego rezonansu magnetycznego oraz ultrasonografi i przezodbytniczej w przedoperacyjnej ocenie stopnia zaawansowania raka stercza. Na podstawie analizy 23 pacjentów czułość obu metod obliczono na odpowiednio 52% i 8%. Na tej podstawie autorzy bezsprzecznie wnioskowali o wyższej wydolności diagnostycznej rezonansu magnetycznego. Bez wątpienia na drodze do wprowadze nia badania MRI do rutynowej diagnostyki przed - operacyjnej stoją czynniki ekonomiczne oraz orga - nizacyjne (dostęp do aparatu oraz oceny wykwalifi kowanego radiologa), co podniesiono w trakcie dyskusji. Dr Maciej Tworkiewicz z bydgoskiej Kliniki Urologii przedstawił doświadczenia jednego ośrodka w implantacji zwieracza cewki moczowej u chorych poddanych uprzednio radykalnej prostatektomii i/lub radioterapii. Autorzy skupili się na analizie powikłań po 59 operacjach przeprowadzonych w tej grupie chorych. Częstość ich występowania określono na 32%, przy czym najczęściej obserwowano je w grupie chorych poddanych leczeniu chirurgicznemu i radioterapii. Liczby powikłań wczesnych i odległych były podobne.


Wyniki interdyscyplinarnej pracy kardiologiczno-urologicznej zaprezentowała dr Dominika Klimczak z Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycz nego. Autorzy analizowali ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych oraz sposób kwalifikacji do leczenia pacjentów poddawanych operacjom urologicznym. W prospektywnej 90-dniowej obserwacji nie odnotowano żadnego przypadku zdarzenia sercowo-naczyniowego w grupie 111 pacjentów operowanych w oddziale urologicznym. Jednocześnie 05 na podstawie przeprowadzonych badań pomiaru prędkości fali tętna, grubości kompleksu intima-media oraz wskaźnika kostkowo-ramiennego wnioskowano o właściwej kwalifikacji pacjentów do operacji opartej na stanie klinicznym chorych. Badanie potwierdziło ponadto zasadność stosowania odpowiednich skali, w tym p-POSSUM, FHS i wskaźnika Lee, które w wiarygodny sposób oceniają ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych.


Dr Paweł Wołyniec z Kliniki Urologii Uniwersytetu w Białymstoku przedstawił wyniki drugiego badania o charakterze wieloośrodkowym, które przeprowadzono pod auspicjami Sekcji Adeptów Urologii PTU. Badanie miało na celu ocenę interpretacji przez urologów kryteriów kwalifikacji ciężkości powikłań pooperacyjnych według klasyfikacji Claviena, Dindo. Rezydenci z 8 ośrodków przeprowadzili jednoczasowo badanie ankietowe wśród 156 urologów w 9 polskich miastach. Zadaniem respondentów była kwalifikacja 9 przytoczonych przykładowych powikłań po operacjach urologicznych do odpowiedniego stopnia ciężkości w przedstawionej uprzednio klasyfikacji. Badacze odnotowali powtarzalność odpowiedzi na średnim poziomie 69%, w zakresie 40-85%, zależnie od przykładu. Nie stwierdzono wpływu dostępu operacyjnego (operacje endoskopowe vs otwarte) ani doświadczenia zawodowego (specjalista vs rezydent) na zgodność opinii. Badacze podkreślili, iż różnice w interpretacji kryteriów klasyfikacji Clavien, Dindo są na tyle istotne, że wprowadzenie tej klasyfikacji do urologii wymaga istotnego jej uszczegółowienia.


Ostatnią pracę nominowaną do nagrody zaprezentował dr Jan Powroźnik z zespołu otwockiego. Badacze analizowali częstość występowania czynników ryzyka limfadenopatii w badaniach obrazowych wykonanych przed operacją u chorych poddawanych całkowitej lub częściowej nefrektomii z powodu raka nerki. Zdefiniowano je jako wielkość guza przekraczającą 10 cm, obecność martwicy w obrębie guza, powiększenie węzłów chłonnych, obecność żylnego czopa nowotworowego, przerzutów odległych. Obecność przerzutów węzłowych stwierdzono u 14,8% pacjentów poddanych nefrektomii. Autorzy sugerują rozszerzenie zakresu operacji o limfadenektomię u wszystkich pacjentów, u których stwierdza się obecność co najmniej dwóch z wymienionych wyżej czynników ryzyka.


Wybrane pozostałe referaty

Ponadprzeciętne zainteresowanie wzbudziła prezentacja dr. Grzegorza Prokopowicza z Kliniki Urologii w Zabrzu, w której przedstawił autorski kalkulator ryzyka wznowy i zgonu u chorych z rakiem jasnokomórkowym nerki. Autorzy z kliniki w Zabrzu, na podstawie analiz wieloczynnikowych, wnioskowali o przydatności oceny stopnia zaawansowania T i M oraz badania ilości i objętości płytek krwi, jak również stężenia sodu w surowicy jako czynników prognostycznych. Badacze na podstawie uzyskanych danych stworzyli prosty program komputerowy, pozwalający ocenić ryzyko wznowy i zgonu.


Dr Michał Jaśkiewicz z kliniki uniwersyteckiej w Lublinie przedstawił ciekawy przypadek naczyniaka kapilarnego jądra. Ten łagodny guz niezwykle rzadko występuje w lokalizacji gonadalnej. Ze względu na brak możliwości oceny rodzaju guza jądra w badaniach obrazowych postępowaniem z wyboru jest zazwyczaj orchidektomia. Autorzy zwrócili uwagę na możliwość leczenia organooszczędzającego z wykorzystaniem badania śródoperacyjnego w przypadkach wątpliwych lub wykonania ewentualnej orchidektomii odroczonej, jeśli wyniki histopatologiczne potwierdzą obecność guza utkanego z komórek zarodkowych.


Dr Stanisław Czeszak, reprezentujący Klinikę Urologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego, zaprezentował pracę dotyczącą częstości występowania raka stercza i możliwości terapeutycznych w populacji mężczyzn po 75. r.ż. Podczas 6 miesięcy wykonano biopsję u 54 pacjentów. W badanej grupie raka stwierdzono u 49%. Częstość jego występowania była dodatnio skorelowana ze stopniem zaawansowania miejscowego w badaniu DRE i TRUS, poziomem PSA oraz wiekiem. Wykrywalność raka u mężczyzn z PSA >20 ng/ml wyniosła 93,7%, a u mężczyzn w wieku powyżej 80. lat 100%. U 28,5% chorych stwierdzono rozsianą chorobę nowotworową, u 71,5% raka ograniczonego do narządu. Dwóch chorych poddano prostatektomii radykalnej. Ponad połowa (61%) otrzymała terapię hormonalną. Pozostałych poddano aktywnej obserwacji (32%). Praca uwydatnia, iż pomimo rekomendacji EAU o braku konieczności oznaczania poziomu PSA ze względu na małe ryzyko stwierdzenia istotnego klinicznie raka w tej grupie, nadal pozostaje znaczna proporcja mężczyzn wymagająca wdrożenia aktywnego leczenia. Pozostaje oczywiście wątpliwość, u jakiego odsetka z badanych pacjentów istotnego klinicznie raka stwierdzono by wykonując PSA i dalszą diagnostykę przed 75. r.ż. Czas diagnostyki jest ważny nie tylko ze względu na możliwość progresji choroby, ale również malejących wraz z ilością schorzeń dodatkowych możliwości aktywnego leczenia.


Dr Janusz Lisiński z kliniki szczecińskiej przedstawił wyniki analizy 186 chorych z rakiem nerki, w grupie których u 33 rozpoznano przerzuty do płuc. U większości chorych rozpoznano klinicznie zaawansowane guzy nerek: 19 pacjentów (57,6%) miało guza klinicznie ocenianego na T3/T4, u 7 pacjentów (21,2%) guz klasyfikowano jako T2, natomiast u 6 chorych (18,2%) zmianę pierwotną określono na T1. Stwierdzono rosnące wraz z rozmiarem guza nerki prawdopodobieństwo wykrycia przerzutów do płuc w momencie diagnozy, jednak również guzom o niskim stopniu zaawansowania miejscowego (T1) mogą towarzyszyć przerzuty do płuc, niewykrywalne w klasycznym badaniu RTG klatki piersiowej. Autorzy sugerują, iż u wszystkich chorych przed nefrektomią zasadne jest rutynowe badanie TK klatki piersiowej. Pacjenci nawet z wieloma guzami metastatycznymi w płucach mogą być poddani efektywnemu leczeniu torakochirurgicznemu.


Dr Jacek Karaszewski z białostockiej kliniki uniwersyteckiej omówił wstępne doświadczenia leczenia skrzywienia prącia w chorobie Peyronie metodą Yachia. Korekta skrzywienia prącia sposobem Yachia okazała się skutecznym leczeniem w przypadkach choroby Peyronie, poprawiającym jakość życia pacjentów, niedającym istotnych powikłań śródoperacyjnych. Ryzyko wystąpienia zaburzeń czucia oraz zaburzeń erekcji jest niewielkie ze względu na wykonywanie nacięcia osłonki białawej ciał jamistych równolegle do pęczka naczyniowo- nerwowego. Konkludując, operacyjna korekta skrzywienia sposobem Yachia może być alternatywą do stosowanych metod plikacji osłonki białawej prącia, jednak na wyniki długotrwałych obserwacji oraz porównanie dwóch metod na większej grupie pacjentów należy jeszcze zaczekać.


Dr Adam Madej przedstawił doświadczenia dotyczące leczenia kamicy w grupie 346 pacjentów z użyciem metody ESWL w II Klinice Urologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Średni czas zabiegu wynosił 31 minut, średnia energia 403J; 2032 impulsów na zabieg. Skuteczność definiowano jako stan, w którym w badaniach obrazowych wykonanych po zabiegu uwidoczniono fragmenty złogów mniejsze niż 2 mm. Autorzy po analizie wyników ocenili skuteczność ESWL na 80% (53% jednoetapowo; 27% dwuetapowo). Skuteczność ESWL nie była zależna od położenia złogu w drogach moczowych. Dyskusja, jaka wywiązała się po prezentacji sugerowała duży wpływ jakości wykorzystanego sprzętu oraz istotne znaczenie zaangażowania i umiejętności operatora. Sugerowano, iż rezydent przy mniejszym niż specjalista urolog doświadczeniu może wykazać większą skrupulatność w obawie przed popełnieniem błędu, a co z tym związane podobną lub wyższą skuteczność. Porównanie skuteczności leczenia w tych dwóch grupach byłoby ciekawym kierunkiem dalszych badań.


Dr Marcin Cichocki z I Kliniki Urologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi zaprezentował przypadek rzadko występującego pełnoobjawowego zespołu Bournevillea Pringlea. Klasyczny zespół to triada objawów w postaci padaczki (80%), upośledzenia umysłowego (60%) oraz guzków łojowych na skórze. Naczyniakomięśniakotłuszczak (angiomiolipoma - AML) nerek występuje u 40-80% pacjentów z zespołem Bournevillea- Pringlea. Nie opisuje się przerzutów odległych. AML dużych rozmiarów mają tendencje do krwawień. Zaleca się baczną obserwację, profilaktyczną embolizację l ub chirurgiczne wycięcie, gdy średnica AML przekracza 4 cm bądź guz staje się objawowy. U przedstawionej pacjentki, pomimo pełnoobjawowej prezentacji tego zespołu, prawidłowe rozpoznanie postawione zostało w czwartej dekadzie życia, po przyjęciu chorej do kliniki urologii z powodu krwiomoczu.


Podsumowanie

Sesja referatowa Sekcji Adeptów Urologii PTU była najdłuższą tego typu podczas 43. Kongresu Naukowego PTU. Zgromadziła wyjątkowo wielu słuchaczy i stała się miejscem ciekawych dyskusji. Adepci urologii po raz kolejny zaakcentowali gotowość i zapał do realizacji prac badawczych, w tym badań prospektywnych, jak i prac wieloośrodkowych. Jak podkreślał prof. Piotr Radziszewski, kolejnym krokiem dla wszystkich prelegentów bezapelacyjnie powinna być publikacja przedstawionych wyników.



lek. Sławomir Poletajew
Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej
Warszawski Uniwersytet Medyczny


kierownik kliniki: prof. Piotr Radziszewski


dr n. med. Marta Skrodzka
Klinika Urologii, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku


kierownik kliniki: prof. Barbara Darewicz


lek. Marta Sochaj
I Klinika Urologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi


kierownik kliniki: prof. Marek Sosnowski


prof. Piotr Radziszewski
Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej
Warszawski Uniwersytet Medyczny


kierownik kliniki: prof. Piotr Radziszewski