Przegląd Urologiczny 2013/5 (81) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2013/5 (81) > Zastosowanie ogniskowanej wysokoenergetycznej...

Zastosowanie ogniskowanej wysokoenergetycznej terapii ultradźwiękowej (HIFU) w raku stercza

Streszczenie

W konsekwencji narastającej nadmiernej diagnostyki i leczenia nowotworu gruczołu krokowego wielu urologów poszukuje terapii mniej obciążającej dla pacjenta. HIFU jaka terapia minimalnie inwazyjna charakteryzuje się szybszym powrotem do zdrowia i mniejszymi obciążeniami okołooperacyjnymi, a co istotne zmniejsza koszty leczenia choroby nowotworowej. HIFU jest możliwe do stosowania u pewnych grup pacjentów, których nie można poddać leczeniu radykalnemu. Francuskie Towarzystwo Urologiczne (FAU) akceptuje HIFU jako standard u pacjentów ≥70 lat, stage T1-2, N0,M0, PSA <15 ng/ml, Gl.s. <7 [7], a Włoskie Towarzystwo Urologiczne (AURO) u chorych ze spodziewanym przeżyciem >10 lat, stage T1-2, N0,M0, PSA <15 ng/ml, Gl.s. <7. EAU wciąż ocenia HIFU jako postępowanie doświadczalne i eksperymentalne, również AUA nie uznaje HIFU jako standardu postępowania poza próbami klinicznymi, które obecnie dobiegają końca w USA. W następstwie licznych badań z długim czasem obserwacji przypuszcza się, że HIFU uzyska pełną akceptację jako terapia standardowa w leczeniu choroby ograniczonej do narządu


Pomimo wprowadzenia zaawansowanych technik operacyjnych i radioterapeutycznych częstość niekorzystnych następstw tych postępowań (nietrzymanie moczu, zaburzenia wzwodu) ma kluczowe znaczenie dla pacjenta, szczególnie gdy mamy do czynienia z chorobą bez znaczenia klinicznego [3]. Pacjent ze zdiagnozowanym rakiem gruczołu krokowego podejmuje świadomą decyzję wyboru odpowiedniego leczenia. Wybór ten nie opiera się na przesłankach czysto klinicznych (Gl.s, stopień zaawansowania) [3], ale jest często podejmowany w zależności od inwazyjności procedury i czasie oraz stopniu powrotu oczekiwanych funkcji u pacjenta. Obecnie standardowe metody postępowania z rakiem stercza to baczna obserwacja (AS/WW), radykalna prostatektomia (RP), radioterapia (brachyterapia lub naświetlanie z pól zewnętrznych) [3]. Swoje miejsce próbuje też znaleźć kilka innowacyjnych metod postępowania, takich jak HIFU (high intensity focused ultrasound), krioterapia lub Nanoknife, a nawet metod ukierunkowanych na leczenie fokalne FLA (focal laser ablation) i LITT (laser induced thermal therapy). HIFU zostało wprowadzone do medycyny 20 lat temu, do leczenia łagodnego rozrostu gruczołu krokowego [5]. W 1996 roku po raz pierwszy zastosowano HIFU do leczenia raka stercza niskiego ryzyka [6]. Od tego czasu wykonano wiele zabiegów u pacjentów z nowotworem niskiego ryzyka ograniczonym do narządu. HIFU zaczęto stosować jako postępowanie we wznowie miejscowej po naświetlaniu (EBRT, brachyterapii) i po prostatektomii radykalnej.


Technologia HIFU

W HIFU używa się dwu ultradźwiękowych przetworników (terapeutycznego i obrazującego) umieszczanych w odbytnicy. Przetwornik terapeutyczny generuje energię akustyczną wysokiej intensywności ogniskowaną w ściśle określonym obszarze tkanki z równoczesnym obrazowaniem TRUS. Energia ta wytwarza wysoką temperaturę oraz kawitację wewnątrzkomórkową w ogniskowym punkcie leczonej tkanki, powodując nieodwracalną niedokrwienną martwicę. HIFU, wykorzystując zasadę ogniskowania fali ultradźwiękowej w określonym miejscu powoduje, że tkanki poza tym miejscem nie są uszkadzane. Cecha ta, w przeciwieństwie do radioterapii, pozwala na wielokrotne wykonywanie tej procedury u jednego pacjenta. Śluzówka odbytnicy jest chłodzona i jej temperatura aktywnie monitorowana w trakcie leczenia, co zapobiega jej nagrzaniu i uszkodzeniu. Ruch głowicy jest wykonywany robotycznie według wcześniej zaplanowanego schematu celem objęcia całego gruczołu. W niektórych przypadkach może być wykonywana jako procedura jednodniowej hospitalizacji. Leczenie to jest wykonywane w znieczuleniu p.p/ z.o lub ogólnym, trwa około 1-4 godzin. Przy objętości stercza powyżej 30 ml zabieg HIFU jest najczęściej wykonywany równocześnie lub po 4 tygodniach od elektroresekcji przezcewkowej stercza z wycięciem szyi pęcherza.


Zabieg TURP ma na celu:

  • zmniejszenie objętości gruczołu umożliwiające objęcie leczeniem całego narządu;
  • usunięcie zwapnień z tkanki stercza;
  • resekcję niedostępnego do leczenia „trzeciego płata”;
  • zmniejszenie ryzyka wystąpienia ostrego zatrzymania moczu w przebiegu pozabiegowego zwężenia szyi pęcherza.


Pacjent jest układany w pozycji bocznej i dobrze przytwierdzony pasami, aby ograniczyć poruszanie, a pokryta żelem głowica jest umieszczana w jego odbytnicy. Ramię urządzenia o wielopłaszczyznowym ruchu z przetwornikiem jest sterowane mechanicznie celem ustalenia optymalnej terapeutycznie pozycji głowicy. Zimna woda odgazowana lub płyn chłodzący o temperaturze 17-18° C opływa głowicę, zapobiegając uszkodzeniu termicznemu śluzówki odbytnicy. Gruczoł jest jednoczasowo obrazowany dwupłaszczyznowo przy uży ciu niższych energii (0,1-100 W/cm2). Badanie TRUS pozwala zaplanować i dokładnie ograniczyć zasięg terapii. Gdy wymiary stercza wymagające objęcia leczeniem są określone, tkanka gruczołu krokowego jest sukcesywnie uszkadzana wysoką energią (1300- -2200 W/cm2) ogniskowaną w kolejnych punktowych obszarach tkanki o wymiarach 1,7-3 mm szerokości i 5-26 mm długości. Każdy impuls trwający 1-5 sekund (zależnie od urządzenia i trybu pracy) ogrzewa tkankę do 80-98° C po czym następuje różnoczasowa przerwa. Głowica jest poruszana i rotowana w pełni robotycznie (Ablatherm) lub półautomatycznie (Sonablate) z jednoczasowym obrazowaniem, tak aby objąć wszystkie obszary gruczołu. Po zabiegu pacjent ma utrzymany cewnik lub przetokę nadłonową przez kilka do kilkunastu dni. Ruchy ciała i ruchy oddechowe nie stanowią przeszkody dla tej metody, ponieważ czujniki ruchu ciała pacjenta i automatyczna kontrola co 1/10 sekundy dystansu od przetwornika do śluzówki odbytnicy zapobiega uszkodzeniom jej ściany i tkanek okołosterczowych. Wyzwaniem dla metody jest homogenne i weryfi kowalne objęcie całego gruczołu. Inne wyzwania to: nieprzewidywalna oporność na ciepło w tkance stercza, obecność zwapnień niedostępnych do usunięcia w ERS i różnice w ukrwieniu obszarów stercza. W chwili obecnej kontrola skuteczności dostarczonej dawki energii przez producentów różni się. W aparacie Sonablate wykorzystuje się algorytm interpretujący obraz TRUS TCM (Tissue Change Monitoring), który automatycznie ocenia zmianę echogeniczności leczonego obszaru tkanki przed leczeniem i po leczeniu, zaś w przypadku Ablatherm obecnie stosuje się kontrast dożylny do pozabiegowej oceny skuteczności leczenia.

Fotografia 1
Aparat HIFU fi rmy Ablatherm
Fotografia 2
Metoda ogniskowania HIFU i wymiary ogniska działania fali ultradźwiękowej

Produkty rynkowe

Obecnie na świecie używane są dwa urządzenia: Ablatherm (EDAM-TMS, Lyon, Francja) i Sonablate 500 (Focus Surgery, IN, USA). Używanie ich między innymi w Kanadzie, Europie i Azji jest zaakceptowane do leczenia raka ograniczonego do narządu, jednak w USA stosuje się je tylko w ramach prób klinicznych. Oba urządzenia nie uszkadzają tkanek między głowicą a ogniskiem choroby. W przypadku urządzenia Ablatherm, gdzie głębokość działania jest mniejsza, wykonuje się rutynowo TURP przed zabiegiem, a także różnicuje się automatyczne dawkowanie energii według programów (Primary HIFU, HIFU Retreatment, Radiotherrapy Failure, Brachytherapy Failure). Sonablate wymaga większej roli chirurga w sterowaniu głowicą, ustalania ogniskowej, energii i mocy. Urządzenie z USA ocenia także przepływy naczyniowe wokół pęczka naczyniowo-nerwowego, aby zminimalizować uszkodzenia tych struktur, wtedy gdy jest to możliwe.


Mechanizm działania

Stosowanie energii ultradźwiękowej zostało wprowadzone w 1954 roku przez Lindtroma i Frya do leczenia chorób neurologicznych. W latach 70. próbowano stosować tę metodę do leczenia zmian nowotworowych różnych narządów, jednak z uwagi na brak możliwości monitorowania temperatury wiązało się to z licznymi niekorzystnymi następstwami. W 1984 roku FDA zaakceptował ESWL do leczenia kamicy układu moczowego i dzięki temu w latach 90. ponownie zaczęto prowadzić badania nad HIFU w onkologii. Stało się to możliwe dzięki wprowadzeniu nieinwazyjnej oceny temperatury. Pierwsze próby leczenia raka stercza metodą HIFU zastosował Gelet w 1996 roku.


HIFU uszkadza tkankę, łącząc dwa efekty: termiczny i mechaniczny. Ponieważ promieniowanie ultradźwiękowe jest niejonizujące, procedura może być powtarzana. Efekt termiczny (ogrzanie tkanki do >60° C) powoduje martwicę i śmierć komórek. Efekt mechaniczny - kawitacja, czyli wytworzenie i ruch gazu w obszarze fali, generuje siły ściskająco-rozprężające. Siły te tworzą pęcherzyki gazu, które zaczynają oscylować i uszkadzają błony komórkowe. Dzięki skupianiu energii destrukcja tkanki ma miejsce tylko w planowanym określonym rejonie, a tkanki poza tym obszarem są oszczędzane. Znaczenie destrukcyjne dla tkanki ma także tworzenie wolnych rodników i wymuszanie apoptozy.


Ograniczenia metody

Działanie HIFU jest korzystne w zachowanej ciągłości tkanek, tj. w raku ograniczonym do narządu, więc nie zaleca się stosowania tej metody w chorobie rozsianej. Ponieważ HIFU używa fali ultradźwiękowej, to zwapnienia (kalcyfi kacje) mogą tę falę odbijać i ograniczać aplikację energii w obszarze za zwapnieniem. To właśnie dlatego muszą być wcześniej usunięte poprzez TUR, jeśli ich lokalizacja to umożliwia. Poszczególne choroby odbytnicy i grubość ściany odbytnicy >8 mm nie pozwalają na zastosowanie leczenia metodą HIFU. Uczulenie na lateks (prezerwatywa na głowicy) jest przeciwwskazaniem do zastosowania metody.


Kliniczne zastosowanie HIFU

Większość badań i prób klinicznych skupia się na stosowaniu HIFU w leczeniu nowotworu gruczołu krokowego ograniczonego do narządu (T1c -T2a), natomiast metoda pozwala także na leczenie zajętych nowotworem pęcherzyków nasiennych (T3b). Dzięki minimalnie inwazyjnemu charakterowi HIFU i wysokiej precyzji ogniskowania energii, metodę tę stosuje się w terapii uzupełniającej, we wznowie miejscowej po radioterapii lub radykalnej prostatektomii. Zastosowanie metody w przypadku wznowy miejscowej wymaga potwierdzenia lokalizacji i obszaru zajętego naciekiem w badaniach obrazowych. Ocenę technicznej możliwości leczenia danego obszaru metodą HIFU umożliwia zwłaszcza TRUS. Wskazana jest weryfikacja histopatologiczna wznowy, co może być wyzwaniem w przypadku oceny histopatologicznej materiału pobranego po radioterapii w pierwszych 24 miesiącach po leczeniu.


Dobór pacjentów

Nie zdefi niowano sztywnych kryteriów doboru pacjentów do stosowania HIFU. Generalnie u pacjentów z chorobą ograniczoną do narządu, którzy nie chcą lub nie mogą być poddani leczeniu standardowemu radykalnemu, można wykonywać zabieg HIFU. Większość badań włącza pacjentów >70 r.ż. Wielkość gruczołu krokowego u pacjenta w momencie zabiegu nie może przekraczać 40 ml, a wymiar a-p stercza 45 mm (Sonablate) oraz 25 mm (Ablatherm). Objętość stercza powyżej 30 ml jest wskazaniem do wcześniejszej lub jednoczasowej elektroresekcji stercza (ewentualnie waporyzacji bardzo dużych gruczolaków). Fale HIFU nie penetrują dalej niż 19-26 mm, co w przypadku większych sterczy stwarza ryzyko nieobjęcia regionów przednich i podstawno-przednich stercza. Na szczęście w obszarach tych rak występuje rzadko, a w większości przypadków wysokość tę można ograniczyć poprzez TUR, pozyskując jednocześnie ważny materiał histopatologiczny. Alternatywnie, aby zmniejszyć stercz, w niektórych ośrodkach stosuje się inhibitory 5 alfa-reduktazy. Inne kryteria to stopień zaawansowania i poziom PSA. Większość badań włącza pacjentów z rakiem T1-T2 niezależnie od stopnia złośliwości komórkowej wg Gleasona. Poziomy PSA kwalifi kujące do zastosowania tego leczenia są różne: PSA <10 ng/ml, PSA <15 ng/ml, PSA <20 ng/ml. W ba daniach przeprowadzanych w USA HIFU stosuje się przy PSA<10 ng/ml i Gl.s ≤.


Wyniki leczenia

HIFU w leczeniu pierwszego rzutu

Publikacje wielu autorów oceniające efekty leczenia metodą ultradźwiękową dotyczą najczęściej zastosowania aparatu Ablatherm® u pacjentów z chorobą ograniczoną do narządu i pacjentów, którzy nie mogli bądź nie chcieli być poddani leczeniu standardowemu. W podsumowaniu prac autorów francuskich średnie wartości PSA mieściły się w przedziale 4,6-12,7 ng/ml, a objętość stercza w granicach 18-36 ml. Wiek pacjentów wynosił 64-72 lata. W przedstawionych publikacjach nawet do 66% pacjentów otrzymało neoadjuwantową hormonoterapię, a u 13-100% przeprowadzono zabieg TURP przed HIFU. Okres follow-up trwał do 76 miesięcy.


Kryteria powodzenia leczenia obejmowały: % negatywnych biopsji kontrolnych, PSA nadir, % pacjentów z PSA nadir <0,5 ng/ml. Oceniano przeżycie wolne od choroby jako czynnik znaczący dla efektu terapii. Kontrolne biopsje stercza przeprowadzano w okresie 3-6 miesięcy po HIFU, a negatywny wynik uzyskano u 35-95%. 61-91% pacjentów uzyskało PSA nadir poniżej 0,5 ng/ml. Średnie PSA nadir przedstawiały się w granicach 0,04-1,8 ng/ml. Pięcioletnie przeżycie wolne od choroby (DFS) obserwowano u 62-95% osób poddanych HIFU, a 8-letnie u 69-84% w poszczególnych pracach przedstawionych w tabeli 1. Niepowodzenie terapii opisane w pracach to:

  • dodatnia biopsja w okresie 3-6 miesięcy;
  • PSA >1,0 ng/ml;
  • wzrost PSA w trzech następujących po sobie pomiarach.


Kryteria włączenia do wielu analiz to: rak stercza T1-2, PSA <15 ng/ml, Gl.s. ≤7, jednak HIFU można stosować także u pacjentów wysokiego ryzyka. W pracy Ficcara HIFU zastosowano u 30 pacjentów ze średnimi wartościami PSA 18 ng/ml (9-35 ng/ml), 70% spośród nich było z zaawansowaniem choroby T3, a 83% miało Gl.s. 8 i większy. U wszystkich wykonano zabieg TURP przed HIFU i zastosowano 3-letnią hormonoterapię adjuwantową. Tylko u 10% stwierdzono niepowodzenie leczenia (PSA >0,3 ng/ml lub + biopsja) w okresie roku. UTI obserwowano u 13%, a zwężenie cewki u 10% pacjentów.


Rozpoczęte badania nad zastosowaniem HIFU w raku ograniczonym do narządu są na ukończeniu i zapewne pozwolą wprowadzić tę metodę jako jedną ze standardów w leczeniu. Wiele prac oceniających wyniki odległe wskazało na małą inwazyjność procedury oraz zachęcające dane kliniczne. Badania wykazały osiągnięcie PSA nadir w okresie 3-4 miesięcy oraz negatywną biopsję w 80-90% przypadków po 3 miesiącach po zastosowaniu terapii urządzeniem Ablatherm® (Rebilard, 2008), a 64-87% po zastosowaniu terapii urządzeniem Sonablate®. PSA nadir <0,5 ng/ml osiągnięto w 42-84% przypadków. Przeżycie wolne od choroby stwierdzono u 59% osób w okresie 6 lat po zastosowaniu Ablatherm HIFU (Blana, 2008). Wynik kliniczny (PSA nadir, negatywna biopsja) i funkcjonalny (UI, BOO, zwężenie szyi) nie zależą od wieku (<70, >70 lat) (Ward, 2013).

Tabela 1
 
Tabela 2
Niekorzystne następstwa terapii HIFU
Tabela 3
Niekorzystne następstwa zabiegów HIFU według literatury

HIFU jako terapia ratująca

Wszystkie prace oceniające efekt leczenia wznowy miejscowej raka stercza metodą HIFU dotyczą użycia aparatu Ablatherm®. Średni wiek pacjentów włączanych do badań to 67 lat, z wyjściowym poziomem PSA 6,9-7,7 ng/ml. Gl.s. >7 i większy w badaniu biopsji stercza był stwierdzany u większości pacjentów. 34- -56% osób otrzymało hormonoterapię z różnych przyczyn przed sesją HIFU. U 80% osób poddanych salvage HIFU uzyskano negatywny wynik biopsji, a 96% pacjentów poddanych HIFU z miejscowo zaawansowanym rakiem stercza wciąż nie stosuje ADT w okresie obserwacji 3 lat (Chaussy, 2013). W pracy Geleta u 71 pacjentów z potwierdzoną biopsyjnie chorobą uprzednio leczoną radioterapią EBRT zastosowano ratujące HIFU. PSA przed HIFU osiągało wartość 7,7 ng/ml, a po HIFU u 61% PSA spadło do wartości <0,5 ng/ml i u 80% pacjentów uzyskano ujemną biopsję stercza. Nietrzymanie moczu stopnia III obserwowano u 7%, zwężenie cewki u 17%, przetokę odbytniczo-cewkową u 6%. 25% pacjentów wymagało dwu sesji HIFU. Wyniki te zwracają uwagę na istotnie zwiększone ryzyko powikłań w przypadku leczenia ratującego.

HIFU w terapii ogniskowej raka stercza (focal therapy)

Pierwsze badania Muto i wsp. w leczeniu ogniskowym dotyczą 29 pacjentów z CaP, u których objęto terapią obustronnie strefy obwodowe z oszczędzeniem cewki moczowej. U 89% z tych osób uzyskano negatywną biopsję kontrolną po 6 miesiącach, a u 76% po 12 miesiącach. Nie obserwowano poważnych działań niepożądanych (zwężenia cewki, infekcje stwierdzono u <8%). W innych pracach tych autorów wykonano biopsję pod kontrolą MRI (u 70 osób), aby zdiagnozować chorobę jednostronną (u 49). U osób z chorobą jednostronną zastosowano HIFU na strefę obwodową i ½ strefy przejściowej po stronie choroby. U 77% tych pacjentów poddanych biopsji po 6 i 12 miesiącach nie stwierdzono choroby. Kryteria ASTRO 1997 wznowy biochemicznej spełniało 83% po 2 latach od HIFU. Nie stwierdzano nietrzymania moczu, a zwężenie cewki wystąpiło tylko u 4%.


Trwa prospektywna wieloośrodkowa próba kliniczna dotycząca zasadności leczenia wyłącznie zmian o istotnej klinicznie ocenie histopatologicznej przy wieloogniskowym raku stercza w Wielkiej Brytanii (INDEX Trial), której wyniki obserwacji 3-letniej są oczekiwane niebawem. Pomimo kilku trwających prób klinicznych dotyczących zasadności leczenia ogniskowego, z rygorystycznym schematem kontroli pozabiegowej (template biopsy, 3T MRI), obecnie rutynowym zastosowaniem metody HIFU jest leczenie całego stercza.

Czynniki przepowiadające dobry efekt terapii

We wszystkich badaniach opisuje się oczekiwaną korelację efektów leczenia z wyjściową grupą ryzyka według D’Amico. Wyjściowy poziom PSA przed terapią koreluje z przeżyciem wolnym od wznowy biochemicznej. Podobnie PSA nadir <0,2 i ujemny wynik biopsji stercza w okresie 6 miesięcy po HIFU wiąże się z dobrym rokowaniem przeżycia wolnego od choroby (Ganzer, 2008). W pracy tej autor stwierdził, że wznowę biochemiczną miało 4,5% osób z PSA nadir <0,2 ng/ml, a 100% osób z PSA nadir >1 ng/ml. Gdy nie osiągnięto PSA nadir <1,0, to 30% pacjentów miało nawrót choroby, a gdy PSA nadir >1,0 ng/ml, to wznowę miało 100%. Zaobserwowano także, że czynnikiem przepowiadającym niepowodzenie leczenia jest duża objętość stercza. Obecnie powstają próby oceny wczesnych wznów przy zastosowaniu MRI lub USG z dożylnym podaniem środków kontrastujących. Z reguły miejsca aktywności po HIFU obserwuje się w okolicy szczytu stercza i w przednich obszarach gruczołu krokowego.

Follow-up

Poza próbami klinicznymi nie zdefi niowano ogólnie przyjętych zasad prowadzenia pacjenta po HIFU. Z reguły zaleca się ocenę PSA co 3-4 miesiące w ciągu pierwszych 2 lat oraz biopsję stercza pod kontrolą TRUS w 6 miesiącu lub co rok po leczeniu albo w razie wzrostu PSA. W ośrodkach akademickich w Wielkiej Brytanii w ramach prób klinicznych stosuje się monitoring oparty na 3T MRI, a nie PSA. Crouzet i wsp. w 2013 roku opublikowali pracę oceniającą efekty leczenia 1002 pacjentów w latach 1997-2009 z kryteriami włączenia (ograniczony rak stercza T1-T2, PSA <30 ng/ml, bez uprzedniej terapii radykalnej) poddanych leczeniu Ablatherm HIFU. U pacjentów w okresie 6 miesięcy po leczeniu wykonywano biopsję stercza, pobierając minimum 6 wycinków. Gdy wynik biopsji był dodatni, wykonywano ponownie HIFU w trybie HIFU Retreatment. Wznowę biochemiczną defi niowano według kryteriów ASTRO Phoenix (PSA nadir + 2 ng/ml). U 60% pacjentów wykonano jedną sesję, u 38% dwie, a u 2% 3 sesje terapeutyczne HIFU. Dodatnią biopsję w okresie 6 miesięcy po terapii uzyskano u 37%, a średnia wartość PSA nadir wynosiła 14 ng/ml po około 8 tygodniach. 56% pacjentów uzyskało PSA nadir <0,2 ng/ml. Wznowę biochemiczną zaobserwowano u 21% chorych. Pięcioletnie przeżycie wolne od wznowy biochemicznej stwierdzono u 86%, 78% i 68% odpowiednio w grupach niskiego, średniego i wysokiego ryzyka według D’Amico. Dziesięcioletnie przeżycie wolne od choroby nowotworowej oceniono u 99%, 98% i 92% w grupach ryzyka D’Amico. Okazało się, że biochemiczna wznowa zależna była od: stopnia zaawansowania, wyjściowego poziomu PSA, Gl.s. i PSA nadir oraz liczby sesji HIFU wykonanych w pacjenta. Około 25-50% pacjentów z PSA nadir >1,0 ng/ml miało wznowę biochemiczną. Wznowę miejscową obserwowano u 27% pacjentów. Potrzebę ponowienia terapii HIFU stwierdzono częściej w grupie osób z PSA >4 ng/ml, objętością stercza >25 ml i więcej niż trzema dodatnimi bioptatami z 6 pobranych.


Powikłania

Pomimo że procedura jest mało inwazyjna, jednak ma swoje działania niepożądane. Najczęściej spotyka się przewlekłe zakażenia układu moczowego, ostre zatrzymanie moczu w przebiegu obrzęku gruczołu bezpośrednio po zabiegu wymagające wprowadzenia cewnika do pęcherza lub zatrzymanie moczu w przebiegu zwężenia szyi pęcherza. Inne rzadsze niekorzystne następstwa leczenia to wydalanie martwiczych tkanek stercza lub zwężenie cewki moczowej, a także zaburzenia wzwodu prącia. Nietrzymanie moczu różnego stopnia po zastosowaniu metody w pierwotnym leczeniu raka stercza jest opisywane w doniesieniach dotyczących leczenia urządzeniem Ablatherm w 5,8-34,3%, a w leczeniu urządzeniem Sonablate <1-4,6%. Rzadko występujące powikłania to przewlekły ból krocza, zapalenie spojenia łonowego (symphisitis). Pojawienie się przetoki cewkowo-odbytniczej przy pierwotnym leczeniu jest opisywane w <1% przypadków przy zastosowaniu jednej sesji terapeutycznej i do 2% w przypadku dwóch sesji (Ablatherm) oraz do 2% po jednej sesji terapeutycznej (Sonablate).


HIFU w Polsce

W Klinice Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Dziecięcej Collegium Medicum w Bydgoszczy pod kierownictwem prof. dr. hab. n. med. Zbigniewa Wolskiego w czerwcu 2006 roku przeprowadzono po raz pierwszy w Polsce zabiegi przezodbytniczej ultradźwiękowej ablacji stercza u 5 chorych na raka stercza [8]. Obecnie terapię HIFU stosuje się w ośrodkach w Grodzisku Mazowieckim i Bydgoszczy.

Podsumowanie

Przedstawione dane pozwalają optymistycznie patrzeć na coraz szersze zastosowanie HIFU w leczeniu choroby nowotworowej stercza zarówno w raku zlokalizowanym do narządu, jak i chorobie zaawansowanej miejscowo. Dzięki metodzie ogniskowania HIFU może być użyta w chorobie przetrwałej lub nawrotowej po leczeniu radykalnym oraz powtarzana w przypadku niepowodzeń pierwotnej sesji terapeutycznej HIFU. Liczba badań dotyczących tej metody wzrasta w ostatnich latach i należy się spodziewać dalszego wzrostu zainteresowania tą metodą, szczególnie w aspekcie fokalnej terapii.



lek. Marek Zawadzki
Szpital Świętej Anny, Piaseczno
EMC Instytut Medyczny


lek. Stefan W. Czarniecki
Centrum Medyczne AMEDS, Grodzisk Mazowiecki


dr n. med. Marek Filipek
Centrum Medyczne AMEDS, Grodzisk Mazowiecki
br />

Piśmiennictwo w internecie

  • Jarmal A, Siegel R, Ward E et al. Cancer statistics 2007 CA Cancer J Clin 2007;57:43-66
  • ScattoniV, Zlotta A, Monttironi R, et al. Extended and saturation prostatic biopsy in the diagnosis and characterization of prostate cancer: a critical analysis of the literature Eur Urol 2007; 52:1309-22
  • Crawford ED, Barqawi A Targeted focal therapy: a minimally invasive ablation technique for early prostate cancer. Oncology 2007; 21: 27-32
  • Etzioni R, Penson DF, Legler JM, et al. Overdiagnosis due to PSA screening lesson from US prostate cancer incidence trends. J Natl Cancer Inst 2002; 94:981-90
  • Hou A, Sullivan K, Crawford ED Targeted focal therapy for prostate cancer: a review Curr Opin Urol 2009 ;19:283-9
  • Gelet A, Chapelon JY, Bouvier R et al. Local control of prostate cancer by transrectal HIFU therapy: preliminary results. J Urol 1999;161:156-62
  • Rebillard X, Soulier M, Chartier-Kastler E, et al. HIFU in prostate cancer : asystematic review of the French Association of Urology. BJU Int 2008; 101:1205-13
  • Wolski Z, Rożnowski K, Termiczna przezodbytnicza ablacja ultradźwiękowa stercza (HIFU) - pierwsze zabiegi w Polsce Przegląd Urologiczny 2006/6 (40)