| ||||||||||||||||||||||||||||
Zakażenia układu moczowego u kobietStreszczenieCzynnikiem etiologicznym infekcji dróg moczowych w większości przypadków jest E. coli. Zakażenia dróg moczowych dzieli się klinicznie na niepowikłane, powikłane oraz uogólnione z towarzyszącymi zaburzeniami organów ważnych dla życia, czyli urosepsę. Diagnostyka i leczenie ZUM u kobiet różni się zasadniczo od przebiegu i terapii u mężczyzn. Warunkują to zarówno stosunki anatomiczne, styl życia oraz wiek, z którym bezpośrednio wiąże się aktywność hormonalna. Istnieją różnice w terapii ZUM u kobiet w wieku przedmenopauzalnym, po menopauzie oraz w ciąży. W terapii i zapobieganiu nawrotom infekcji dróg moczowych bardzo istotne jest utrzymywanie właściwej diurezy, prawidłowego pH moczu oraz stosowanie preparatów naturalnych wspomagających procesy regeneracyjne w układzie moczowym. Niniejszy artykuł jest próbą syntetycznego podejścia do problemu zakażeń układu moczowego u kobiet z uwzględnieniem powyższych czynników. Ze względu na anatomię żeńskiego układu moczowo- płciowego zakażenia narządów układu moczowego (ZUM) występują znamiennie częściej u kobiet. Czynnikiem etiologicznym infekcji dróg moczowych w 70-95% przypadków jest E. coli, w pozostałych przypadkach Enterobacteriaceae i Staphylococcus saprophyticus. Do zakażenia dochodzi najczęściej drogą wstępującą. Zakażenia krwiopochodne są bardzo rzadkie i występują wyłącznie wtórnie do zakażenia innego układu. Najczęstszymi patogenami są w tym przypadku Staphylococcus aureus, Candida spp, Salmonella spp, Mycobacterium tuberculosis, Pseudomonas i Proteus. Wirulencja bakterii oraz zaburzenie naturalnych mechanizmów obronnych organizmu są głównymi czynnikami warunkującymi rozwój infekcji dróg moczowych. Zakażenia dróg moczowych dzieli się klinicznie na niepowikłane, powikłane oraz uogólnione z towarzyszącymi zaburzeniami organów ważnych dla życia, czyli posocznicę moczową (urosepsa). Podziału dokonuje się uwzględniając objawy kliniczne, wyniki badań laboratoryjnych oraz mikrobiologicznych. Zakażenia układu moczowego u kobiet przyjmują najczęściej postać ostrego zapalenia pęcherza moczowego, rzadziej ostrego, niepowikłanego odmiedniczkowego zapalenia nerek. Wywiad oraz badanie fizykalne pozwalają z dużym prawdopodobieństwem na rozróżnienie pomiędzy tymi jednostkami. Tabela 1 przedstawia kryteria diagnostyczne w ZUM. Ostre, niepowikłane zapalenie pęcherza moczowego nie wymaga standardowo wykonania posiewu moczu. Według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (EAU) wystarczający jest dokładnie zebrany wywiad, badanie fizykalne oraz test paskowy i badanie mikroskopowe osadu moczu. Posiew moczu należy obowiązkowo wykonać w następujących przypadkach:
Testy paskowe nie są w Polsce tak popularne jak w Europie Zachodniej i zamiennie wykonuje się w tym przypadku posiewy moczu z identyfikacją patogenu oraz testem oporności (antybiogram). Brak standardowo wykonywanego posiewu wynika z faktu, że prawie w 95% przypadków patogenem ZUM jest E. coli wrażliwa na większość dostępnych antybiotyków i sulfonamidów. W przypadku zapalenia cewki i/lub pochwy bądź jeśli istnieją wątpliwości dotyczące prawidłowej diagnozy wskazane jest badanie ginekologiczne oraz badanie miednicy mniejszej. Za wynik dodatni uważa się bakteriurię >103 bakterii/ml badanego moczu. Ropomocz występuje u większości kobiet z ostrym zapaleniem pęcherza moczowego i cewki moczowej. Jego nieobecność z dużym prawdopodobieństwem sugeruje alternatywną diagnozę. U więcej niż 1/3 pacjentek z ostrym zapaleniem pęcherza wynik posiewu wynosi poniżej 105 bakterii/ml moczu, wobec czego kryterium rozpoznawania znamiennej bakteriurii zmieniło się w ciągu ostatnich lat.
LeczenieU 50-70% pacjentek niebędących w ciąży z ZUM pod postacią ostrego, niepowikłanego zapalenia pęcherza uzyskuje się samoistne wyjałowienie układu moczowego bez leczenia, choć objawy dyzuryczne mogą utrzymywać się jeszcze kilka miesięcy. Antybiotykoterapia jest zalecana w przypadku każdego zakażenia układu moczowego. Schematy leczenia przedstawia tabela 2. Ostre, niepowikłane odmiedniczkowe zapalenie nerek manifestuje się bólem w okolicy lędźwiowej, wysoką temperaturą (>38o C), dodatnim objawem Goldflama po stronie infekcji oraz wymiotami. Objawy dyzuryczne, takie jak parcia naglące i częstomocz, mogą być obecne, jednakże znacznie częściej nie występują. Badanie ogólne moczu oraz posiew są obowiązkowe. Mocz na posiew należy pobrać przed włączeniem antybiotyku. Badanie moczu wykazuje ropomocz znacznego stopnia oraz znamienny bakteriomocz, który w tym przypadku oznacza ilość bakterii >104/ml badanego moczu. W diagnostyce, w celu wykluczenia kamicy oraz zwężenia moczowodu i przejścia miedniczkowo-moczowodowego należy wykonać USG oraz zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej. Urografi a, tomografi a komputerowa czy scyntygrafi a nerek są wskazane w przypadku utrzymywania się wysokiej temperatury i wyżej wymienionych objawów dłużej niż 72 godzin pomimo antybiotykoterapii.
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek można podzielić na łagodne i ciężkie. Różnice dotyczą przebiegu oraz leczenia. W postaci łagodnej leczenie 10-14-dniowe zwykle prowadzi do wyleczenia. Lekami pierwszego rzutu są fluorochinolony. Alternatywę stanowią cefalosporyny III generacji. Stosuje się ciprofl oksa cynę w dawce 2 x 500-750 mg przez 7-10 dni, lewofloksacynę 2 x 250-500 mg przez 7-10 dni lub w dawce zwiększonej do 750 mg i skróconej do 5 dni (opcja); cefpodoksym 2 x 100-200 mg przez 10 dni. W przypadku ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek o ciężkim przebiegu z nudnościami i wymiotami terapię należy rozpocząć od podania antybiotyku dożylnie. Po uzyskaniu poprawy stanu pacjentki można przejść na leki doustne. W każdym wątpliwym przypadku należy rozważyć hospitalizację. Antybiotykoterapię rozpoczynamy od terapii empirycznej i modyfikujemy niezwłocznie po uzyskaniu wyniku posiewu z antybiogramem. Schemat leczenia przedstawia tabela 3. Nawracające, niepowikłane ZUM to, według definicji, co najmniej trzy epizody zakażenia układu moczowego w ciągu ostatnich 12 miesięcy potwierdzone dodatnim wynikiem posiewu moczu. Około 10-20% zdrowych kobiet choruje na nawracające zakażenia układu moczowego. Znamiennie częściej chorują kobiety, które nie wydzielają do płynów ciała substancji grupowych krwi. Za znamienny bakteriomocz przyjmuje się w tym przypadku >103 bakterii/ml badanego moczu. Nawracające ZUM występują wyłącznie u kobiet. Algorytm postępowania diagnostycznego jest identyczny jak przy ostrym zapaleniu pęcherza moczowego. W przypadku infekcji nawracających zaleca się stosowanie profilaktyki, przez co rozumie się stałe zażywanie leku odkażającego w małej dawce. Bardzo często zaleca się stosowanie leku Furagin w jednorazowej dawce wieczornej (50 lub 100 mg). Preparaty stosowane w nawracających ZUM przedstawia tabela 4. Profilaktykę można zastosować po wykluczeniu czynnej infekcji potwierdzonej ujemnym wynikiem posiewu po 1-2 tygodniach od zakończenia antybiotykoterapii.
ZUM u kobiet ciężarnychZakażenie układu moczowego u kobiet w ciąży stanowi odmienny problem diagnostyczno-terapeutyczny. Według definicji bakteriurię u kobiet ciężarnych rozpoznajemy, jeśli ilość kolonii przekracza 105/ml w analizowanym moczu u kobiet bez objawów infekcji lub 103/ml w przypadku współwystępowania objawów. Kobiety w ciąży powinny być poddawane skriningowi w czasie pierwszego trymestru ciąży. Około 4-7% ciężarnych manifestuje bezobjawowy bakteriomocz. Kobiety, które w dzieciństwie były leczone z powodu odpływów pęcherzowo-moczowodowych, mają zwiększone ryzyko wystąpienia ZUM w czasie ciąży oraz związanych z tym poronień. U 1-2% kobiet w ciąży zakażeniom układu moczowego towarzyszą objawy kliniczne. Zwiększoną podatność na ZUM w ciąży tłumaczą zmiany, jakie zachodzą w organizmie kobiety w czasie jej trwania: pęcherz moczowy przesuwa się ku górze i do przodu, co powoduje zaleganie pomikcyjne moczu; GFR wzrasta o 30-40% i wraz z uciskiem moczowodów przez powiększającą się macicę prowadzi do ich poszerzenia i zalegania moczu. Największe ryzyko zakażenia układu moczowego istnieje pomiędzy 9 a 17 tygodniem ciąży. ZUM u kobiet ciężarnych zwiększa ryzyko wcześniactwa, urodzenia dziecka z niską masą ciała (<2500 g) oraz śmiertelności okołoporodowej. U ciężarnych bezobjawowy bakteriomocz (BB) jest wskazaniem do eradykacji, ponieważ u 20-40% pacjentek w tej grupie rozwija się odmiedniczkowe zapalenie nerek. Warunkiem rozpoznania BB jest wykonanie dwóch kolejnych posiewów moczu w odstępach 24-godzinnych i wyhodowanie z nich identycznych szczepów patologicznych. Najczęstszą formą objawowego ZUM u kobiet w ciąży jest zapalenie pęcherza moczowego. Postępowanie diagnostyczno- terapeutyczne jest analogiczne jak w przypadku bezobjawowego bakteriomoczu (tab. 5). Ostre, odmiedniczkowe zapalenie nerek rozwija się częściej w bardziej zaawansowanej ciąży, zwykle w trzecim trymestrze. Objawy kliniczne są podobne jak u pacjentek niebędących w ciąży (ból w okolicy lędźwiowej, wysoka temperatura ciała, nudności i wymioty). Badanie moczu wykazuje w ponad 90% ropomocz, a posiew moczu określa się jako dodatni w przypadku bakteriurii >104/ml badanego moczu. Zwykle występuje krwinkomocz, a we krwi obwodowej stwierdza się leukocytozę (>10 WBC). Leczenie ambulatoryjne prowadzi się w przypadkach postaci łagodnych z możliwością bacznej obserwacji, w większości przypadków ciężarne z odmiedniczkowym zapaleniem nerek wymagają hospitalizacji. Stosowane antybiotyki przedstawia tabela 6.
ZUM u kobiet po okresie menopauzyIstnieje kilka różnic w przebiegu i leczeniu infekcji dróg moczowych u kobiet w tym okresie. W pierwszej kolejności należy wziąć pod uwagę czynniki ryzyka infekcji, takie jak:
Diagnostyka ZUM w tej grupie kobiet jest podobna jak w przypadku kobiet przed menopauzą. Przebieg infekcji często może być bezobjawowy lub objawy towarzyszące są mniej typowe. Terapia krótkoterminowa w przypadku ostrego zapalenia pęcherza nie jest zalecana. Stosowane antybiotyki są podobne jak w przypadku kobiet przed menopauzą. Leczenie odmiedniczkowego zapalenia nerek nie odbiega od schematu stosowanego u kobiet w okresie przedmenopauzalnym. Nie zaleca się leczenia bezobjawowej bakteriurii u starszych kobiet. W terapii stosuje się również preparaty żurawiny jako suplementy wspomagające leczenie ZUM. Uznanymi metodami w prewencji infekcji są również preparaty hormonalne, zwłaszcza stosowane dopochwowo. W przypadku nawracających infekcji stosuje się te same schematy co u kobiet przed menopauzą, po wykluczeniu zaburzeń czynnościowych i strukturalnych dróg moczowych. Powikłane ZUMWedług definicji powikłane zakażenie układu moczowego to infekcje towarzyszące zaburzeniom anatomicznym lub czynnościowym w obrębie układu moczowego lub chorobie, która zwiększa ryzyko rozwoju ZUM bądź nieskuteczności terapii. Czynniki zwiększające ryzyko rozwoju powikłanego ZUM przedstawia tabela 7.
Powikłanemu ZUM mogą, lecz nie muszą towarzyszyć objawy kliniczne, takie jak częstomocz, parcia naglące, ból w podbrzuszu czy okolicy lędźwiowej. Obraz kliniczny jest bardzo zróżnicowany i przyjmuje postaci od łagodnej infekcji do ciężkiej posocznicy moczowej wymagającej hospitalizacji. Jako znamienny bakteriomocz przyjmuje się wartości >105 bakterii/ml badanego moczu. U chorych bez objawów klinicznych za dodatni wynik przyjmuje się dodatni posiew z dwóch próbek moczu pobranych w ciągu 24 godzin, z których wyhodowano ten sam szczep bakterii. E. coli jest głównym patogenem powikłanego ZUM w około 60%. W pozostałych przypadkach spotykane są Proteus spp, Serratia, Pseudomonas, Klebsiella, z różnym rozkładem częstości zależnym od regionu oraz okoliczności nabycia zakażenia (szpitalne, pozaszpitalne). Fluorochinolony są lekami pierwszego rzutu w powikłanych ZUM ze względu na ich szerokie spektrum działania oraz aktywność w stosunku do większości patogenów dróg moczowych. Wobec przeciwwskazań do stosowania powyższych alternatywę stanowią cefalosporyny II i III generacji oraz aminoglikozydy. Leczenie większości pacjentek może odbywać się w warunkach ambulatoryjnych. W cięższych przypadkach (posocznica moczowa) pacjentki hospitalizuje się i podaje antybiotyki pozajelitowo. Terapia trwa średnio 7-14 dni, ale powinna być ściśle dostosowana do stanu klinicznego pacjentki i uzależniona od choroby podstawowej. W przypadku najcięższej postaci ZUM lekami pierwszego rzutu są cefalosporyny II i III generacji oraz aminoglikozydy w połączeniu z aminopenicylinami podawane pozajelitowo, a po uzyskaniu poprawy kontynuuje się podawanie dojelitowe. W przypadku współistnienia niewydolności nerek dawki leków należy odpowiednio modyfikować. Powikłane ZUM w większości przypadków nawracają. Wynika to z definicji choroby, której podstawę stanowi obecność anatomicznej anomalii lub czynnościowej dysfunkcji dróg moczowych. Warunkiem trwałej eradykacji zakażenia jest więc wyleczenie choroby zasadniczej. PodsumowanieDiagnostyka i leczenie ZUM u kobiet różni się zasadniczo od przebiegu i terapii u mężczyzn. Warunkują to zarówno stosunki anatomiczne, styl życia oraz wiek, z którym bezpośrednio wiąże się aktywność hormonalna. Należy również pamiętać o wspomaganiu naturalnych mechanizmów obronnych układu moczowego. Bardzo istotne jest spożywanie odpowiedniej ilości płynów oraz utrzymywanie prawidłowego pH moczu. Pomocne bywają w tym preparaty zawierające w swym składzie wyciągi z żurawiny, witaminy, zwłaszcza witamina C. Właściwa diureza wraz z prawidłowo funkcjonującym nabłonkiem dróg moczowych są skuteczną barierą przeciwdziałającą kolonizacji uropatogenów.
dr n. med. Andrzej Kupilas Piśmiennictwo w internecie
|
||||||||||||||||||||||||||||
