| ||||||||
Leczenie pacjentów z miejscowo zaawansowanym rakiem nerkowokomórkowym nerkiOpracowano na podstawie: „Treatment of Locally Advanced Renal Cell Carcinoma” T. Husch, M.A. Reiter, R. Mager, M. Kurosch, A. Haferkamp. European Urology Supplements 2012; 11: 66-72 Rak nerki w stopniu zaawansowania T3 i T4 według klasyfikacji TNM jest definiowany jako rak miejscowo zaawansowany. Problem dotyczy więc sytuacji klinicznej, gdy ognisko pierwotne wrasta do układu żylnego, nacieka tkankę tłuszczową wnęki nerki lub okołonerkową, nacieka nadnercze albo przekracza powięź Geroty. Według danych Karakiewicza u co trzeciego pacjenta choroba spełnia powyższe kryteria w chwili rozpoznania, przy czym u 32,1% chorych rozpoznaje się chorobę w stopniu zaawansowania T3, a u 1,7% w stopniu T4. Postępowaniem z wyboru w tej grupie chorych pozostaje radykalne leczenie chirurgiczne. Zapewnia ono najlepsze wyniki onkologiczne, niemniej jednak przeżycie specyficzne dla nowotworu po radykalnej nefrektomii wśród tych chorych jest istotnie niższe w porównaniu z pacjentami z rakiem nerki w stopniach zaawansowania T1 i T2 (tab. 1).
Nefrektomia radykalna Adrenalektomia Ogólne ryzyko zajęcia nadnercza przez naciek nowotworu wynosi 1-5%, nie przekraczając 10% nawet w grupie chorych z żylnym czopem nowotworowym czy zaawansowanym guzem górnego bieguna nerki. Z drugiej strony, wśród chorych z guzami naciekającymi nadnercze obserwuje się istotnie krótsze przeżycie i znacznie wyższe ryzyko obecności przerzutów odległych. Z uwagi na niepomyślne rokowanie pacjentów z guzem nerki naciekającym nadnercze (mediana przeżycia 12,5 miesiąca, 5-letnie przeżycie całkowite 0%), aktualna klasyfikacja TNM kategoryzuje tych chorych jako T4. Usunięcie nadnercza podczas nefrektomii nie wpływa na przeżycie specyficzne dla nowotworu. Co więcej, ryzyko rozwoju opóźnionych przerzutów po leczeniu chirurgicznym jest takie samo dla nadnercza po stronie operowanej i przeciwnej. Weight twierdzi nawet, że wykonanie adrenalektomii celem usunięcia mikroprzerzutów raka miałoby sens jedynie wówczas, gdyby zabieg wykonywany był obustronnie. Nie wolno przy tym zapominać o biologicznej funkcji nadnerczy, konsekwencjach ich usunięcia oraz ryzyku z tym związanym. W świetle powyższego, u chorych, u których nie stwierdza się cech zajęcia nadnercza, sugeruje się jego oszczędzenie. Jednocześnie w przypadku cech naciekania nadnercza stwierdzonych śródoperacyjnie lub w badaniu tomografii komputerowej wykonanej w toku kwalifikacji do leczenia, wykonanie jednostronnej adrenalektomii prawdopodobnie nie wpływa istotnie na gospodarkę hormonalną. Limfadenektomia Rola usunięcia węzłów chłonnych u chorych z rakiem nerki zaawansowanym miejscowo pozostaje niejasna. Jedyne przeprowadzone dotychczas badanie prospektywne z randomizacją oceniające zasadność wykonywania limfadenektomii podczas radykalnej nefrektomii wykazało brak korzyści klinicznych w zakresie przeżycia pacjentów. Niemniej, do tego badania włączono głównie pacjentów z nisko zaawansowanymi guzami. U około 14% chorych z rakiem nerki stwierdza się przerzuty węzłowe, u większości z nich stwierdza się jednocześnie obecność przerzutów odległych. Dostępne dane dowodzą, że wykonanie limfadenektomii u tych chorych wydłuża przeżycie, w pojedynczych seriach notowano przeżycia pięcioletnie nawet na poziomie 52%. Zakres limfadenektomii w tych przypadkach nie jest jednak ustalony, poniekąd z uwagi na zmienną osobniczo drogę spływu chłonki z nerki. Crispen na podstawie obserwacji własnych sugeruje usunięcie węzłów okołokawalnych i aortalno- kawalnych podczas operacji prawostronnych oraz usunięcie węzłów okołoaortalnych i aortalno-kawalnych podczas operacji lewostronnych. U chorych z miejscowo zaawansowanym rakiem nerki prawdopodobnie korzystne jest wykonywanie limfadenektomii rozległej. Zajęcie narządów sąsiadujących W aktualnych dużych seriach u 1,7-15,0% chorych z rakiem nerki w chwili rozpoznania stwierdza się guz w stopniu zaawansowania T4. U większości z nich obecne są przerzuty odległe. W przypadkach naciekania sąsiednich struktur anatomicznych konieczna jest radykalna resekcja en bloc, przy czym obecność dodatniego marginesu chirurgicznego wiąże się z wysokim ryzykiem wznowy i przerzutów odległych. Mimo iż operacja u tych chorych może być technicznie wymagająca, śmiertelność pozostaje na akceptowalnym poziomie, a u istotnej części chorych udaje się uzyskać długotrwałe przeżycie wolne od choroby.
Resekcja guza (NSS) Dane na temat bezpieczeństwa i wyników onkologicznych operacji NSS u chorych z rakiem nerki zaawansowanym miejscowo pochodzą z kilku badań retrospektywnych na ubogo liczebnych seriach pacjentów i są ograniczone. Niemniej wydaje się, że operacja ta jest technicznie możliwa w przypadku wybranych chorych z guzami T3a i T3b, charakteryzując się wynikami onkologicznymi podobnymi do tych obserwowanych po nefrektomii. Tym samym w grupie wyselekcjonowanych pacjentów lub pacjentów ze wskazaniami bezwzględnymi do operacji oszczędzającej niezmieniony miąższ nerkowy NSS może być rozpatrywana jako chirurgiczna opcja. Nefrektomia laparoskopowa i robotyczna Standardową procedurą w przypadku raka nerki zaawansowanego miejscowo pozostaje otwarta radykalna nefrektomia. Niemniej, wobec rosnącej popularności technik mało inwazyjnych, rośnie liczba doniesień na temat wykorzystania laparoskopii u wybranych chorych z tej grupy. W ostatnich latach dowiedziono możliwości wykonania nefrektomii laparoskopowej i robotycznej u chorych z żylnym czopem nowotworowym w obrębie żyły głównej dolnej. Jednocześnie Bensalah zaobserwował porównywalne wyniki onkologiczne w grupie pacjentów z guzami T3 operowanych z dostępu klasycznego i laparoskopowego. Ostatecznie z uwagi na stopień zaawansowania choroby i wynikającą z tego potencjalną trudność techniczną operacji należy założyć, że zabiegi mało inwazyjne powinny być rozważane jedynie przez urologów wybitnie doświadczonych w operacjach laparoskopowych lub robotycznych. Warunkiem szerokiej akceptacji operacji mało inwazyjnych w grupie chorych z miejscowo zaawansowanym rakiem nerki jest publikacja wiarygodnych wyników odległych leczenia tą metodą. Wrastanie żylnego czopa nowotworowego
do żyły głównej dolnej Przeżycie całkowite chorych z żylnym czopem nowotworowym sięgającym żyły nerkowej i żyły głównej dolnej różni się. Jednocześnie, dane z różnych badań na temat wpływu zasięgu żylnego czopa nowotworowego w żyle głównej dolnej na przeżycie chorych są sprzeczne. Przytoczona powyżej klasyfikacja ma więc znaczenie przede wszystkim praktyczne - chirurgiczne. Dokładne określenie zaawansowania żylnego czopa nowotworowego ma kluczowe znaczenie w planowaniu operacji. W tym celu najczęściej wykorzystywana jest tomografia komputerowa, w przypadkach niejasnych uzupełniana o rezonans magnetyczny. Do potencjalnych narzędzi diagnostycznych należą ponadto badania inwazyjne - angiografia i echokardiografia przezprzełykowa. Umiejscowienie czopa nowotworowego bezpośrednio warunkuje przebieg operacji. Najistotniejszym elementem operacji jest wczesna kontrola masy nowotworowej, mająca na celu zapobieżenie zatorowości płucnej. W przypadku czopów stopnia I wymagana jest jedynie nieznaczna mobilizacja wątroby, zaś kontrola czopa może być osiągnięta poprzez zaciśnięcie klemów naczyniowych na żyle głównej dolnej i przeciwległej żyle nerkowej, bez użycia systemów wspomagających krążenie. U chorych z czopami stopnia II korzystne bywa rozpoczęcie operacji od nefrektomii, co pozwala poszerzyć pole operacyjne, ułatwiając dostęp do podwątrobowego odcinka żyły głównej dolnej. W tych przypadkach trombektomia wymaga zazwyczaj przedniej kawotomii. Podczas operacji pacjentów z czopami stopnia III konieczna jest mobilizacja wątroby, często z zastosowaniem manewru Pringle`a, oraz identyfikacja naczyń wątrobowych. Żyła główna dolna może zostać otwarta na powierzchni przednio- -bocznej do poziomu żył wątrobowych, czop jest usuwany en bloc. Usunięcie żylnego czopa nowotworowego wrastającego do przedsionka serca (stopień IV) wymaga pełnej mobilizacji wątroby oraz zastosowania krążenia pozaustrojowego, czasem nawet głębokiej hipotermii w czasie zatrzymania krążenia. Wykorzystanie krążenia pozaustrojowego poprawia lokalną kontrolę hemostazy, wiąże się jednak z większą całkowitą utratą krwi, wydłużeniem czasu operacji oraz wzrostem ryzyka koagulopatii. W wybranych przypadkach możliwe jest przemieszczenie czoła czopa nowotworowego poprzez delikatne manipulacje z przedsionka serca do nadwątrobowego odcinka żyły głównej dolnej, skąd może być następnie usunięty przez kawotomię po uprzednim zaciśnięciu klemu naczyniowego na połączeniu kawalno-przedsionkowym. W razie naciekania ściany żyły przez nowotwór konieczna jest resekcja naczynia z zachowaniem stosownego marginesu. Ubytek uzupełniany jest z wykorzystaniem łaty - sztucznej z politetrafluoroetylenu lub biologicznej, będącej autologicznym przeszczepem osierdzia. Terapia celowana
O ile wśród chorych z chorobą uogólnioną udowodniono wydłużenie przeżycia całkowitego i przeżycia wolnego od progresji dzięki wdrożeniu terapii celowanej, o tyle jej wartość jako leczenia neoadjuwantowego lub adjuwantowego w grupie chorych z rakiem miejscowo zaawansowanym jest dopiero w fazie badań i dotychczas brak jest pewnych danych na temat jej skuteczności. Leczenie neoadjuwantowe Wykorzystanie terapii celowanej przed operacją wydaje się o tyle zasadne, iż może spowodować redukcję masy guza, a tym samym ułatwić lub w ogóle umożliwić bezpieczne przeprowadzenie operacji, w tym operacji oszczędzającej niezmieniony miąższ nerkowy (NSS). Wstępne wyniki trwających obecnie 4 badań drugiej fazy nad tym problemem są obiecujące. W dotychczas opublikowanych badaniach wykazano:
Leczenie adjuwantowe Dotychczas nie ustalono jednoznacznie wskazań do leczenia adjuwantowego u pacjentów bez przerzutów odległych. Dla ułatwienia właściwej kwalifikacji pacjentów przydatna może być stratyfikacja ryzyka. Istnieją co najmniej dwa nomogramy prognostyczne określające ryzyko wznowy po leczeniu radykalnym w przypadku raka nerki zaawansowanego miejscowo:
Mimo iż przeprowadzone ostatnio badania dowiodły wyższej wartości nomogramu SSIGN, jego praktyczne wykorzystanie jest możliwe tylko wówczas, gdy opis martwicy stanowi stały element raportu patologicznego. Urologia nie dysponuje dowodami na skuteczność adjuwantowej terapii celowanej u chorych po leczeniu chirurgicznym z powodu miejscowo zaawansowanego raka nerki. Niemniej, dostępne są wyniki dwóch badań trzeciej fazy nad zastosowaniem szczepionek przeciwnowotworowych. W jednym z nich obserwowano istotnie wyższe przeżycie pięcioletnie wolne od progresji u chorych poddanych terapii adjuwantowej z zastosowaniem szczepionki zawierającej autologiczne komórki nowotworowe (77,4% vs 67,8%). W drugim z badań nie odnotowano istotnych statystycznie różnic w zakresie przeżycia całkowitego w blisko dwuletniej obserwacji pacjentów poddanych terapii adjuwantowej z zastosowaniem autologicznego białka szoku cieplnego 96 produkowanego przez nowotwór. Mimo tego, autorzy podkreślają klinicznie istotnie wyższe przeżycie całkowite i wolne od progresji wśród chorych z guzami T1, T2 i T3a poddanych leczeniu uzupełniającemu. Obecnie trwa 6 badań trzeciej fazy, tak więc najbliższe lata powinny przynieść nową wiedzę na temat wartości adjuwantowej terapii celowanej u chorych bez przerzutów odległych, po leczeniu chirurgicznym. Niestety tylko jedno z badań dotyczy leczenia przeciwciałem monoklonalnym (girentuximab), pozostałe skupiają się na lekach z grupy inhibitorów kinazy tyrozynowej i szlaku mTOR. Wnioski
Oprac.: lek. Sławomir Poletajew |
||||||||
