Przegląd Urologiczny 2013/3 (79) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2013/3 (79) > Chirurgiczne leczenie ograniczonego raka nerki

Chirurgiczne leczenie ograniczonego raka nerki


Opracowano na podstawie: „Surgical Treatment of Localised Renal Cancer” S. Subotic, S. Wyler, A. Bachmann. European Urology Supplements 2012; 11: 60-65


Przez dziesiątki lat standardem postępowania w raku nerki była radykalna nefrektomia (radical nephrectomy - RN). Jednak minione dziesięciolecie przyniosło prawdziwą rewolucję w leczeniu tej choroby. Wprowadzenie laparoskopii i innych mało inwazyjnych metod umożliwiło ograniczenie śmiertelności przy zachowaniu porównywalnej skuteczności leczenia. Szeroka dostępność badań obrazowych jamy brzusznej istotnie przyczyniła się do wzrostu liczby przypadkowo wykrywanych małych guzów nerki. Spowodowało to zwrot chirurgicznego leczenia ograniczonego raka nerki ku operacjom nerkooszczędzającym (nephron-sparing surgery - NSS) i coraz częstsze wykorzystanie metod mniej inwazyjnych.

Diagnostyka przedoperacyjna

Ocena stopnia zaawansowania raka nerki najczęściej opiera się na klasyfikacji TNM (tab. 1). Zgodnie z tą klasyfikacją ograniczone do nerki są nowotwory w stopniu zaawansowania T1-T2 N0 M0. Większość z tych guzów pozostaje asymptomatyczna, a objawy takie jak krwiomocz, ból w okolicy lędźwiowej czy wyczuwalny palpacyjnie guz są obecnie rzadko spotykane (tab. 1).

Ze względu na większą dostępność badań obrazowych, takich jak ultrasonografia (USG), tomografia komputerowa (TK) czy jądrowy rezonans magnetyczny (MRI), wzrosła wykrywalność guzów nerki, a w szczególności małych guzów ≤4 cm (small renal masses - SRMs).

Obecnie około 50% guzów nerek wykrywa się przypadkowo podczas badań obrazowych jamy brzusznej wykonywanych z powodu niespecyficznych objawów. Jednakże, początkowo nawet do 20-30% guzów nerek o największym wymiarze >4 cm, wstępnie podejrzewanych o złośliwy charakter, w ocenie histopatologicznej okazywało się zmianami łagodnymi. Stwarza to konieczność stosowania dokładniejszych metod w diagnostyce przedoperacyjnej, które umożliwią zarówno lepsze różnicowanie zmian, jak i precyzyjniejszą wizualizację oraz staging małych guzów nerek.

Najczęściej pierwszym badaniem obrazowym wykonywanym u pacjentów z guzami nerek jest USG jamy brzusznej. Oferuje ono jednak ograniczone możliwości wizualizacji zmian.

Nowszą metodą obrazowania jest ultrasonografia wzmocniona środkiem kontrastowym (contrast-enhanced ultrasound - CEUS). Badanie to stanowi kombinację USG Doppler z dodatkowym wykorzystaniem środka kontrastowego w postaci mikropęcherzyków wypełnionych gazem. Jest to metoda niezależna od promieniowania rentgenowskiego i nieobarczona nefrotoksycznością. Jej ograniczeniem jest szybkie wzmocnienie kontrastowe oraz szybka utrata zakontrastowania nerki. Może to powodować różną ocenę guzów nerek w zależności od doświadczenia osoby przeprowadzającej badanie. Udowodniono przydatność CEUS w wykrywaniu torebek rzekomych w raku nerkowokomórkowym (renal cell carcinoma - RCC). Badanie to umożliwia także różnicowanie pomiędzy łagodnymi i złośliwymi hyperechogenicznymi zmianami, które ulegają rozproszonemu wzmocnieniu kontrastowemu.

Tabela 1
Klasyfikacja TNM (Tumor Nodes Metastases) raka nerkowokomórkowego, rewizja z 2009 roku

W celu pierwotnej oceny rozległości guza nerki, jak również różnicowania zmian łagodnych ze złośliwymi, najwłaściwszym badaniem obrazowym jest TK. Stwierdzenie wzmocnienia kontrastowego w TK jest najważniejszym kryterium identyfikacji zmiany złośliwej. Ciekawym narzędziem w różnicowaniu zmian łagodnych i złośliwych w obrazach TK pozostaje tzw. strategia piłki i fasoli. Zmiany o kształcie piłki, dobrze odgraniczone, modelujące sąsiednie tkanki, z większym prawdopodobieństwem będą zmianami łagodnymi w porównaniu ze zmianami o kształcie fasoli, charakteryzującymi się naciekającym i nieregularnym wzrostem. Zmiany torbielowate powinny być różnicowane w oparciu o kryteria skali Bosniaka.

W sytuacji, gdy TK jest nierozstrzygające, dodatkowych informacji w odniesieniu do podejrzanej zmiany, a w szczególności co do obecności czopu nowotworowego w żyle głównej dolnej może dostarczyć MRI. Jednakże Hallscheidt i wsp. w prospektywnym badaniu porównującym skuteczność TK i MRI w ocenie stopnia zaawansowania guza u pacjentów z RCC wykazali podobną dokładność obu metod. W przypadku zaburzenia funkcji nerek z filtracją kłębuszkową (eGFR) <30 ml/min, MRI z kontrastem gadolinowym nie powinno być wykonywane ze względu na ryzyko nefropatii i nefrogennego włóknienia układowego (nephrogenic systemic fibroses - NSF).

Tabela 2
Wskazania do operacji nerkooszczędzającej (NSS)

Leczenie chirurgiczne

Sposób leczenia pacjentów chorych na raka nerki zależy od właściwości guza, takich jak wielkość, zaawansowanie oraz umiejscowienie. Ponadto należy wziąć pod uwagę choroby współistniejące i stan ogólny pacjenta. W ograniczonym raku nerki standardem postępowania jest leczenie chirurgiczne.

Głównym celem leczenia chirurgicznego jest całkowite wycięcie guza przy zachowanej czynności nerki. W niedawno opublikowanym badaniu van Poppel i wsp. opisali wyniki leczenia 541 pacjentów z guzami nerek <5 cm, poddanych RN lub NSS. Podczas długotrwałej obserwacji (średnia 9,3 lat) autorzy nie stwierdzili istotnej różnicy w skuteczności onkologicznej oraz w przeżyciu specyficznym dla nowotworu (cancer-specific survival - CSS). Udowodniono przy tym wyższą śmiertelność całkowitą oraz częstość zdarzeń sercowo- naczyniowych w grupie pacjentów poddanych RN. W innym badaniu Huang i wsp. wykazali lepszą czynność nerki, ocenianą na podstawie eGFR, u pacjentów poddanych NSS.

Dlatego NSS jest obecnie preferowanym sposobem leczenia małych guzów nerek. Zjawisko rozsiewu komórek nowotworowych podczas częściowej nefrektomii jest rzadkie - opisano je tylko u kilku pacjentów operowanych laparoskopowo. Wskazania do operacji nerkooszczędzającej podzielono na trzy kategorie przedstawione w tabeli 2.

Obecnie nie ma dowodów przemawiających za koniecznością rutynowego wykonania adrenalektomii podczas NSS. Jest ona wskazana w przypadku stwierdzenia podejrzanej zmiany w nadnerczu w trakcie diagnostyki przedoperacyjnej lub śródoperacyjnie. Laparoskopowa adrenalektomia powinna być wykonywana jedynie w ośrodkach, w których przeprowadza się więcej niż 10 takich zabiegów rocznie, gdyż wykazano, że śmiertelność około- i pooperacyjna były w znacznym stopniu zależne od doświadczenia chirurga.

Według aktualnych danych rozszerzona limfadenektomia (LND) nie poprawia przeżycia pacjentów poddawanych nefrektomii. U pacjentów z powiększonymi węzłami chłonnymi w badaniach przedoperacyjnych lub z wyczuwalnymi palpacyjnie węzłami chłonnymi powinna być przeprowadzona limfadenektomia zmienionych węzłów chłonnych. Przerzuty w węzłach chłonnych stwierdza się w tej grupie u 12,1% chorych.

Nefrektomia częściowa metodą otwartą


Operacja nerkooszczędzająca metodą otwartą (open partial nephrectomy - OPN) jest obecnie standardem postępowania w przypadku raka nerki w stopniu zaawansowania T1. Metoda ta pozwala osiągnąć znakomitą, zbliżoną do operacji radykalnej, skuteczność leczenia przy lepszym zachowaniu funkcji nerek. Pięcioletnie przeżycie wolne od wznowy (recurrence-free survival - RFS) i całkowite przeżycie (overall survival - OS) w grupach chorych operowanych w doświadczonych ośrodkach wynoszą odpowiednio 98% i 85%.

Metody mało inwazyjne (laparoskopia, operacja z użyciem robota, metody ablacyjne) muszą być porównywane z OPN pod względem skuteczności onkologicznej oraz zachowania czynności nerki.

Operacje laparoskopowe


Laparoskopowa radykalna nefrektomia jest standardem leczenia guzów nerek w stopniu zaawansowania T2. W przypadku guzów w stopniu T1 operacja nerkooszczędzająca metodą laparoskopową (laparoscopic partial nephrectomy - LPN) stanowi alternatywę dla operacji otwartej. Powinna być wykonywana w wyspecjalizowanych ośrodkach z dużym doświadczeniem w operacjach laparoskopowych, u wyselekcjonowanych pacjentów z małymi guzami nerek. Pierwsze LPN były związane z wysokim odsetkiem konwersji oraz długim czasem operacji. Jednak kluczowe znaczenie dla późniejszej funkcji nerki ma czas ciepłego niedokrwienia (warm ischemia time - WIT).Według danych, które opublikowali Gill i wsp., WIT u pacjentów operowanych laparoskopowo był 1,69 razy dłuższy w porównaniu do pacjentów leczonych OPN. Udowodniono, że WIT >20-25 minut może spowodować istotne zaburzenie funkcji nerki, dlatego powinien trwać krócej. LPN z uciskiem wyłącznie miąższu nerkowego (bez zaciśnięcia naczyń) może zmniejszyć upośledzenie funkcji nerki.

Wraz ze wzrostem doświadczenia w laparoskopii, uzyskiwane są coraz lepsze wyniki leczenia. W doświadczonych ośrodkach skuteczność onkologiczna jest zbliżona do wyników leczenia metodą otwartą. Ponadto, w porównaniu z pierwszymi operacjami, utrata krwi w trakcie LPN jest obecnie mniejsza. Może to mieć związek z dynamicznym rozwojem środków hemostatycznych, które pozwalają na szybsze osiągnięcie hemostazy oraz mogą ograniczać ryzyko powikłań, np. zacieku moczu. Niedawno opublikowane dane dotyczące LPN zestawiono w tabeli 3.

Nefrektomia częściowa z wykorzystaniem robota


Operacja nerkooszczędzająca z wykorzystaniem robota (robot-assisted partial nephrectomy - RPN) jest nowoczesną, minimalnie inwazyjną metodą postępowania, będącą alternatywą dla OPN i LPN. Łączy ona zalety laparoskopii (mała inwazyjność) z większą precyzją i dokładnością możliwą do osiągnięcia dzięki zastosowaniu robota. Analizy krótkoterminowe okresu około- i pooperacyjnego wykazały porównywalne rezultaty w LPN i RPN. Największy zysk asysty robota wydaje się dotyczyć ułatwienia przeprowadzenia operacji minimalnie inwazyjnej w przypadkach anatomicznie skomplikowanych oraz skrócenia WIT. Należy przy tym brać pod uwagę, że opublikowane dotychczas dane dotyczą relatywnie mało liczebnych grup chorych z relatywnie krótkim okresem obserwacji.

Tabela 3
Laparoskopowa częściowa nefrektomia - zestawienie wyników leczenia

Metody alternatywne względem leczeni a operacyjnego

Metody ablacyjne znajdują zastosowanie w leczeniu małych guzów nerek u pacjentów, u których postępowanie chirurgiczne obarczone jest dużym ryzykiem. Spośród technik ablacyjnych metody wykorzystujące fale o częstotliwości radiowej (radio frequency ablation - RFA) oraz krioablacja są przedmiotem największej liczby badań.

Wskazania do leczenia ablacyjnego są następujące:

  • małe guzy nerek u pacjentów w podeszłym wieku,
  • guzy obu nerek,
  • guzy jedynej nerki,
  • genetyczna predyspozycja do rozwoju licznych nowotworów.

Przed leczeniem ablacyjnym wskazane jest uzyskanie rozpoznania histopatologicznego na podstawie biopsji zmiany. W badaniu Tracy i wsp. w grupie 160 pacjentów poddanych RFA (z potwierdzonym w biopsji rakiem nerki) 5-letnie RFS i CSS wyniosły odpowiednio 90% i 99% przy średniej wielkości guza 2,4 cm. Laguna i wsp. w prospektywnym badaniu oceniali ryzyko niepowodzenia leczenia i powikłań u 144 pacjentów poddanych laparoskopowej krioablacji z wykorzystaniem wielu ultracienkich igieł. W opinii autorów największe ryzyko niepowodzenia leczenia metodą krioablacji dotyczy pacjentów z guzami nerek o wielkości przekraczającej 3,4 cm.

Dostępne krótko- i średniookresowe dane dotyczące leczenia ablacyjnego nie uzasadniają stosowania tych metod jako standardu w przypadku małych guzów nerek. Obecnie krioablacja zdaje się być związana z istotnie mniejszym odsetkiem lokalnej progresji guza w porównaniu z RFA (5,2% vs 12,9%). Ograniczeniem RFA i podobnych metod jest brak możliwości generowania energii cieplnej wyłącznie w obrębie guza, bez uszkadzania zdrowej tkanki. Ostatecznie należy podkreślić, że długoterminowe wyniki onkologiczne leczenia metodami alternatywnymi pozostają nieznane.

Techniki przyszłości

Dokładne uwidocznienie nerki wraz z naczyniami oraz określenie wielkości i lokalizacji guza są kluczowe dla prawidłowego przeprowadzenia operacji. Wykorzystanie przedoperacyjnego badania TK w ramach rzeczywistości rozszerzonej (augmented reality; system łączący obraz rzeczywisty z obrazem generowanym komputerowo) podczas LPN czy RPN jest obiecującą modyfikacją NSS.

Podstawowym celem toczących się badań jest usprawnienie dokładności obrazowania z uwzględnieniem ruchu narządów. Wykorzystanie rzeczywistości rozszerzonej w chirurgii robotowej, która zapewnia trójwymiarową wizualizację pola operacyjnego, może dodatkowo przyczynić się do zwiększenia precyzji i polepszenia wyników leczenia.

Wnioski

  • Chirurgiczne leczenie małych (>4 cm) guzów nerek w ostatnim czasie znacznie zyskało i ciągle zyskuje na znaczeniu. Jest to wynik wzrostu wykrywalności, co ma związek z częstszym wykonywaniem badań obrazowych.
  • O ile możliwe, guzy ≤7 cm (stopień zaawansowania T1) powinny być leczone na drodze NSS.
  • Operacja nerkooszczędzająca metodą otwartą pozostaje złotym standardem w przypadku guzów nerek zakwalifikowanych do NSS. W porównaniu z radykalną nefrektomią pozwala ona osiągnąć podobne długoterminowe wyniki leczenia onkologicznego przy lepszym zachowaniu funkcji nerek.
  • Leczenie metodami mało inwazyjnymi (LPN, RPN), pomimo istotnej trudności technicznej, w wyspecjalizowanych ośrodkach pozwala osiągnąć wyniki porównywalne z OPN.
  • Metody ablacyjne (krioablacja, RFA) mimo obiecujących średniookresowych wyników leczenia nie mogą być obecnie uznawane za metody standardowe.
  • Rozwój rzeczywistości rozszerzonej może w najbliższej przyszłości przyczynić się do polepszenia wyników NSS.

Oprac.: lek. Paweł Stajno
Klinika Nowotworów Układu Moczowego
Centrum Onkologii w Warszawie

kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Tomasz Demkow