Rak nerki u pacjentki w okresie ciąży - opis przypadku i przegląd literatury

Rak nerki stanowi 3-4% nowotworów złośliwych u dorosłych. Większość nowotworów nerek występuje po 45. roku życia (ponad 95% zachorowań i zgonów u obu płci). Najwięcej przypadków zachorowań i zgonów odnotowano u mężczyzn między 50. a 74. rokiem życia, u kobiet w wieku 65-79 lat. Zachorowalność jak i umieralność u obu płci po 40. roku życia wykazuje wykładniczy wzrost wraz z przechodzeniem do kolejnych grup wiekowych. Przyczyna powstawania raka nerki nie jest do końca wyjaśniona. Podobnie jak inne nowotwory rak ten rozwija się w wyniku zaburzeń na poziomie genetycznym [1]. Istnieją formy wrodzone choroby przekazywane dziedzicznie.

Sporadycznie występujący rak nerki jest najczęstszą formą warunkowaną przez szereg czynników środowiskowych. Najczęściej wymieniane w piśmiennictwie czynniki środowiskowe raka nerki to: palenie tytoniu (względne ryzyko 1,5-2,5 razy), przewlekłe stosowanie analgetyków (2-3 razy), przewlekłe stosowanie diuretyków (2-6 razy), ekspozycja na kadm (1,5-2,5 razy), ekspozycja na azbest (2 razy), dieta wysokobiałkowa (1,5-2 razy), picie dużych ilości kawy (1-2 razy), otyłość (1,5-3 razy) [1]. Palenie tytoniu jest uznawane za najpoważniejszy czynnik ryzyka. Ryzyko jest większe u palących mężczyzn, zależy też od czasu palenia i liczby wypalanych papierosów [1, 2, 3, 4].

Badania przeprowadzone na zwierzętach, wykazujące wpływ estrogenów na rozwój raka nerki, stały się początkiem do poszukiwania tych samych przyczyn u ludzi. Słaby wpływ estrogenów przyjmowanych w celu antykoncepcji na rozwój rak nerki wykazał McLaughlin w 1992 roku. Inne duże badania w 1995 roku Lindblada i współautorów zaprzeczyły wystąpieniu związku raka nerki z hormonalną antykoncepcją. Istnieją również dwa doniesienia o braku wpływu histerektomii czy owarektomii na rozwój RCC [5, 6], ale można też znaleźć prace potwierdzające zwiększone ryzyko rozwoju tego nowotworu po wymienionych zabiegach [7, 8].

Bardzo rzadko obserwuje się występowanie raka nerki u młodych kobiet w okresie ciąży. W dostępnych w literaturze zachodniej i polskiej doniesieniach istnieje tylko kilka doniesień opisujących ten problem urologiczno-położniczy. Tym bardziej wydaje nam się ciekawe przedstawienie przypadku kobiety ciężarnej, u której podczas ciąży wykryto raka nerki. W niniejszej pracy przedstawimy metodę terapii oraz przybliżymy dostępne doniesienia literaturowe obejmujące tę problematykę.

Opis przypadku

Pacjentka lat 28 przyjęta do poradni urologicznej w listopadzie 2010 roku z powodu podejrzenia zmiany guzowatej w nerce prawej. Badanie USG potwierdziło twór guzowaty wielkości 3,8 x 4,8 cm, wychodzący z dolnego bieguna (ryc. 1). Poza tym stan ogólny pacjentki był prawidłowy. Po ustaleniu terminu leczenia operacyjnego pacjentka zorientowała się, że jest w pierwszym trymestrze ciąży. Była to jej druga ciąża, pierwsza zakończyła się rok wcześniej poronieniem w 8. tygodniu ciąży. W związku z zaistniałą sytuacją i dostępną wiedzą na temat zasad postępowania z ciężarną, u której rozpozna się raka nerki, postanowiono przesunąć termin operacji na 22. tydzień ciąży. W tym czasie wykonano badanie rezonansu magnetycznego, które wykazało w dolnym biegunie nerki prawej niejednorodny, kulisty guz średnicy 64 mm. Zmiana przekraczała torebkę nerki, wokół widoczne były liczne patologiczne naczynia krwionośne (badanie nr 11/00080 z dnia 19.01.2011 roku - ryc. 2). Badanie potwierdziło złośliwy charakter zmiany. Po konsultacji z ginekologiem wykonano operację z oszczędzeniem miąższu nerki prawej, usuwając zmianę guzowatą w granicach zdrowego miąższu. Zabieg wykonano w 22. tygodniu ciąży. Wybrany przez urologów termin zabiegu wydawał się najbardziej bezpieczny dla płodu i matki. Zarówno podczas zabiegu, jak i po nim nie stwierdzono komplikacji. Stan pacjentki oraz płodu był dobry. W siódmej dobie po zabiegu chora została wypisana do domu. Wynik badania histopatologicznego guza po zabiegu operacyjnym wykazał carcinoma clarocellulare renis, stopień według Fuhrman: G2. Pacjentka urodziła o czasie (39. tydzień ciąży) poprzez cięcie cesarskie zdrowego chłopca. Rok po zabiegu wykonano kontrolne badanie tomografii komputerowej, w której stwierdzono stan po zabiegu nerki prawej - w obrębie warstwy korowej wargi grzbietowej nerki oraz w okolicznych tkankach miękkich widoczne hipodensyjne pasmo tkanki bliznowatej. W loży pooperacyjnej cech patologicznego wzmocnienia kontrastowego nie stwierdza się. Nerki położone prawidłowo, prawidłowej wielkości (ryc. 3). Pacjentka czuje się dobrze. Okres obserwacji wynosi obecnie 18 miesięcy, chora nie zgłasza dolegliwości i okresowo zgłasza się do kontroli w poradni urologicznej.

Rycina 1	Rak nerki w obrazie USG przed leczeniem

Rycina 2	MRI przed włączeniem leczenia

Dyskusja

Rak nerki występuje z częstością 1 na 1000 kobiet ciężarnych i należy do najczęstszych rozrostów w obrębie nerki w okresie ciąży. Ponad 100 przypadków raka jasnokomórkowego nerki występującego w okresie ciąży zostało dotychczas opisanych w literaturze. Najczęściej występujące objawy przed erą ultrasonografii to wyczuwalny guz (88%), ból (50%) czy krwiomocz (46%) [9]. Rzadziej można zaobserwować wystąpienie nadciśnienia (18%) [10]. Wyraźny wzrost rozpoznawalności raków nerki obserwuje się w związku z diagnostyką ultrasonograficzną z innych powodów. Jeśli rak nerki zostanie wykryty w okresie ciąży, wymaga dokładnej diagnostyki i badań obrazowych umożliwiających jak najlepszą ocenę z uwagi na dobro matki i dziecka. Wydaje się, że badanie ultrasonograficzne przy użyciu sondy brzusznej oraz rezonans magnetyczny stanowią standard postępowania u kobiet ciężarnych celem dokładnej diagnostyki guza nerki [11].

Rycina 3	Obraz TK po zabiegu operacyjnym usunięcia guza nerki

Nadal bardzo ważną kwestią w leczeniu raka nerki u ciężarnych pozostaje wyznaczenie terminu zabiegu operacyjnego. Najczęściej wykonujemy zabieg częściowej resekcji nerki, ale należy również brać pod uwagę radykalne wycięcie nerki. W zależności od tego, kiedy guz zostanie wykryty, autorzy różnych doniesień poruszających tę problematykę proponują wykonanie zabiegu w pierwszym lub trzecim trymestrze ciąży. Natomiast w sytuacji, gdy rozpoznanie postawione zostanie w drugim trymestrze ciąży, wskazane jest odczekać do 28. tygodnia ciąży. Należy zdawać sobie sprawę, że opóźnianie wykonania operacji może prowadzić do zwiększonego ryzyka rozwoju przerzutów lub w związku z charakterem guza pojawienia się objawów nadciśnienia tętniczego.

Wykonując operację w drugim trymestrze ciąży należy być świadomym potencjalnego ryzyka wystąpienia skurczów macicy prowadzących nawet do przedwczesnego porodu. Z tego też powodu niektóre ośrodki rekomendują rozpoczęcie leczenia chirurgicznego niezależnie od trymestru ciąży, celem uniknięcia powikłań związanych z progresją choroby [12, 13].

Przedstawiony przez nas przypadek dotyczy chorej, u której w pierwszym trymestrze ciąży stwierdzono zmianę rozrostową w obrębie nerki i po konsultacjach ginekologicznych oraz badaniach obrazowych zdecydowano się na przeprowadzenie zabiegu operacyjnego po 22. tygodniu ciąży. Termin ten wydawał się najkorzystniejszy dla matki i płodu, biorąc pod uwagę możliwość wystąpienia działań niepożądanych, w tym przedwczesnego porodu. Udało się przeprowadzić zabieg oszczędzający z częściowym wycięciem nerki. Chora po zabiegu czuła się bardzo dobrze, a wykonane później badania obrazowe pokazały całkowite usunięcie zmiany. Dziecko urodzone o czasie poprzez cięcie cesarskie nie prezentowało żadnych powikłań związanych z przebytym zabiegiem. Wybór metody ukończenia ciąży był również korzystny z uwagi na obecność zakażenia wirusem herpes simplex u tej chorej oraz na związane z charakterem wirusowym tej jednostki chorobowej możliwe skutki niepożądane w odniesieniu do dziecka i matki [14].

Alternatywą w stosunku do formy tradycyjnej leczenia operacyjnego raka nerki u ciężarnej wydaje się zastosowanie dostępu laparoskopowego. Korzyści wynikające z zastosowania tej metody to przede wszystkim zmniejszenie pooperacyjnych powikłań, zmniejszenie bólu, mniejsza ilość środków znieczulających i krótszy okres rekonwalescencji. Przy wyborze metody terapeutycznej należy jednak pamiętać o wynikającym z zastosowania tego typu leczenia ryzyku uszkodzenia macicy oraz o trudnościach technicznych związanych z wielkością macicy ciężarnej [15].

Dla porównania warto wspomnieć o innym nowotworze dróg moczowo-płciowych (guzy jajnika), występującym w okresie ciąży z częstością około 1%. W przypadku takiego rozpoznania, stawianego często w pierwszych tygodniach ciąży dzięki doskonałości badań ultrasonograficznych, postępowaniem z wyboru powinno być przeprowadzenie zabiegu operacyjnego na początku drugiego trymestru ciąży. Istnieje wiele doniesień poruszających tę problematykę, jednym z nich jest praca z Kliniki Rozrodczości Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, w której przedstawiono 83 przypadki ciężarnych hospitalizowanych w latach 2002-2009 z rozpoznaniem guza jajnika. Pacjentki leczone operacyjnie stanowiły grupę 29 chorych. Zabieg prowadzono w trybie planowym po 12. tygodniu ciąży u 27 ciężarnych, dwie ciężarne operowano w trybie pilnym. Żadna z pacjentek nie poroniła i tylko 4 urodziły przedwcześnie [16].

Należy pamiętać, że problem kobiety ciężarnej, u której stwierdzi się guza nerki, wymaga interdyscyplinarnego spojrzenia takich specjalistów, jak urolog i ginekolog. Dopiero po zasięgnięciu opinii obu z nich wskazane jest podjęcie odpowiedniej decyzji. W dostępnej literaturze poruszającej powyższą problematykę nie znaleźliśmy jednoznacznych wytycznych co do postępowania. Przy wyborze metody i terminu zabiegu operacyjnego należy zawsze kierować się stanem ogólnym ciężarnej oraz przebiegiem ciąży.

dr n. med. Michał Hrab
Katedra i Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej
Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Kwias

dr n. med. Karolina Olek-Hrab
Katedra i Klinika Dermatologii
Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
p.o. kierownika kliniki: prof. dr hab. n. med. Ryszard Żaba

dr n. med. Andrzej Antczak
Katedra i Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej
Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Kwias

prof. dr heb. n. med. Zbigniew Kwias
Katedra i Klinika Urologii i Onkologii Urologicznej
Uniwersytet Medyczny w Poznaniu
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Kwias

Piśmiennictwo

• Elis WJ.: Epidemiology and etiology of renal cell carcinoma. W: Principles and practice of genitourinary oncology. Red.:Raghavan D., Scher H.I., Leibel S.A., Lange eds. Lippincott-Raven, Philadelphia, Pennsylvania, 1997
• Franklin JR, Figlin R, Belldegrun A.: Renal cell carcinoma: basic biology and clinical behavior. Semin. Urol. Oncol 1996; 14(4): 208-215
• Belldegrun A, deKernion JB.: Renal tumors. W: Campbell`s urology. Red.: Walsh P.C., Saunders Company, 1998; t. III: 2283 - 2326
• Yu M.C., Mack T.M., Hanisch R. et al.: Cigarette smoking, obesity, diuretic use, and coffee consumption as a risk factors for renal cell carcinoma. J. Natl. Cancer Inst., 1986; 77, 2: 351 - 356
• Wynder EL, Mabuchi K, Whitmore WF.: Epidemiology of adenocarcinoma of the kidney. J Natl Cancer Inst. 1974;53:1619-1634.
• McLaughlin JK, Mandel JS, Blot WJ, et all.: A population-based case-control study of renal cell carcinoma. J Natl Cancer Inst. 1984;72:275-284.
• McCredie M, Stewart JH.: Risk factors for kidney cancer in New South Wales, Australia. II. Urologic disease, hypertension, obesity, and hormonal factors. Cancer Causes Control. 1992 Jul;3(4):323-31.
• Mellemgaard A, Engholm G, McLaughlin Joseph K et al.: Risk factors for renal cell carcinoma in Denmark. I. Role of socioeconomic status, tobacco use, beverages, and family history. Cancer Causes Control 1994; 5:105-13.
• Walker JL, Knight EL.: Renal cell carcinoma in pregnancy. Cancer 1986, 58: 2343-7
• Fynn J, Venyo AKG.: Renal cell carcinoma presenting as hypertension in pregnancy. J Obestet Gynecol 2004; 24 (7): 821-822
• Gladman MA, MacDonald D, Webster JJ et all: Renal cell carcinoma in pregnancy. J R Soc Med. 2002; 95: 199-201
• Gnessin E, Dekel Y, Baniel J.: Renal cell carcinoma in pregnancy. Urology 2002; 60: 1111
• Casella R, Ferrier C, Giudici G et all.: Surgical management of renal cell carcinoma during the second trymestr of pregnancy. Urol Int 2006; 76: 180-181
• Jakubowicz O, Żaba R, Czarnecka-Operacz M. Leczenie zakażeń wywołanych przez Herpes Simplex Virus typu 1 i 2 oraz Varicella Zoster. Post Derm Alergol 2010; 4; 303-307
• Fatum M, Rojansky N.: Laparoscopic surgery during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 2001; 56: 50-59
• Szczepańska M, Rajewski M, Skrzypczak J.: The management of ovarian tumors in pragnancy and perinatal outcome. Ginekol Pol 2011, 82: 265-271