Streszczenie |
Rak pęcherza moczowego jest nowotworem
złośliwym, którego częstość występowania stale
wzrasta. Jest trzecim nowotworem u mężczyzn
i trzynastym u kobiet. Lokalizacja guza pęcherza
na ścianach bocznych predysponuje podczas
zabiegu przezcewkowej elektroresekcji (TUR-BT)
do podrażnienia nerwu zasłonowego i możliwości
uszkodzenia pęcherza. Celem pracy było określenie
przydatności i skuteczności znieczulenia nerwu
zasłonowego, z dostępu między mięśniami przywodzicielami
uda, u chorych poddanych elektroresekcji
przezcewkowej z powodu guza pęcherza moczowego
(TUR-BT). Badanie przeprowadzono wśród
pacjentów w Oddziale Urologicznym szpitala
w Pabianicach. U chorych podczas próby resekcji
guza pęcherza moczowego wystąpił odruch
z nerwu zasłonowego. Do lokalizacji nerwu używano
stymulatora nerwów, a do jego znieczulenia
stosowano 2% lignokainę. Po znieczuleniu wznawiano
zabieg. Prezentowane znieczulenie wykazuje
wysoką skuteczność w zapobieganiu odruchowi
z mięśni przywodzicieli uda i daje komfort choremu
oraz operatorowi podczas zabiegu. |
Rak pęcherza moczowego jest nowotworem złośliwym
stanowiącym 4,48% [1] wszystkich nowotworów złośliwych
w 2010 roku w populacji Polski i jego częstość
występowania ciągle wzrasta. Jest diagnozowany ponad
trzy i pół razy częściej u mężczyzn niż u kobiet [1].
Pod względem częstości występowania jest trzecim
nowotworem u mężczyzn, a trzynastym wśród kobiet
[1]. W Polsce w 2010 roku raka pęcherza rozpoznano
u 4919 mężczyzn i u 1377 kobiet [1]. Rak pęcherza
częściej też występuje u ludzi rasy kaukaskiej niż afroamerykańskiej.
Wśród czynników ryzyka zachorowania na raka
pęcherza
moczowego wymieniane są: wiek, palenie
papierosów, przewlekłe zakażenia bakteryjne, wirusowe,
grzybicze układu moczowego, kamica pęcherza
moczowego, przebyta radioterapia, ekspozycja
na czynniki chemiczne (aminy aromatyczne), czynniki
genetyczne, leki (niesteroidowe przeciwzapalne,
cyklofosfamid) [2].
Założenia pracy
Guzy pęcherza moczowego najczęściej zlokalizowane
są w okolicy ujścia moczowodu i na ścianie bocznej
pęcherza [2]. Sąsiedztwo przebiegającego w tej
okolicy nerwu zasłonowego leżącego na mięśniu zasłonowym
wewnętrznym powoduje, iż jest to miejsce
szczególnie narażone na wystąpienie niekontrolowanych
odruchów z mięśni przywodzicieli uda, mogących
doprowadzić do perforacji ściany pęcherza moczowego
w czasie przezcewkowej elektroresekcji guza
pęcherza (transurethral resection of bladder tumour -
TUR-BT). Dotychczas stosowano różne metody zapobiegania
wystąpieniu odruchu z nerwu zasłonowego.
Ostrzykiwano lignokainą okolicę podstawy usuwanego
guza [3], stosowano resektoskopy o prądach wysokiej
częstotliwości w roztworze soli fizjologicznej
(transurethral resection in saline - TURiS) [4], również
elektroresekcję zmniejszonym prądem resekcyjnym
[5]. Stosowano także znieczulenie ogólne z wykorzystaniem
leków zwiotczających mięśnie [5]. Inną
metodą było wypełnianie pęcherza moczowego jedy-
Urologia - nauka i praktyka
nie niewielką ilością płynu podczas elektroresekcji [6].
Próbowano też uzyskać wygaśnięcie reakcji ze strony
nerwu zasłonowego, pobudzając go prądem o małym
natężeniu w okolicy resekowanego guza. Wszystkie
opisywane metody nie dały oczekiwanej skuteczności
i zaniechano ich praktycznego stosowania.
W związku z tym autorzy podjęli próbę znieczulenia
nerwu zasłonowego przedstawioną niżej metodą.
Zniesienie aktywności nerwu zasłonowego stwarza
komfortowe warunki do wykonywania zabiegu resekcji
guza metodą przezcewkowej elektroresekcji. Unikamy
w ten sposób operacji powikłań i skracamy czas
hospitalizacji pacjentów.
Znieczulenie nerwu zasłonowego w urologii jest rzadko
opisywane w polskim piśmiennictwie [5, 6, 7, 8, 9].
Cel pracy
Celem pracy było określenie przydatności i skuteczności
znieczulenia nerwu zasłonowego, z dostępu między
mięśniami przywodzicielami uda, u chorych poddanych
elektroresekcji przezcewkowej z powodu guza
pęcherza moczowego (TUR-BT).
Materiał i metody
Oceniono grupę 120 chorych leczonych w Oddziale
Urologii Szpitala im. E. Biernackiego w Pabianicach
w latach 2007-2009, z guzem pęcherza moczowego
zlokalizowanym na ścianach bocznych prawej lub lewej,
potwierdzonym badaniem ultrasonograficznym,
urograficznym i cystograficznym. U wszystkich chorych
wykonano badanie cystoskopowe diagnostyczne.
Chorych konsultowano internistycznie i anestezjologicznie
przed zabiegiem przezcewkowej elektroresekcji
guza pęcherza moczowego - TUR-BT. Zabieg wycięcia
guza wykonywano w ułożeniu chorego na
plecach, po uprzednim znieczuleniu przewodowym
0,5% Marcainą, podaną w okolicę lędźwiową kręgosłupa
(L3-L5). Wprowadzano przez cewkę moczową
resektoskop nr 24 lub 27 Charrier do pęcherza moczowego
i wypełniano pęcherz jałową wodą do objętości
średnio 200 ml. U 80 chorych podczas resekcji guza
pęcherza moczowego wystąpił odruchowy skurcz mięśni
przywodzicieli uda, manifestujący się gwałtownym
przykurczem kończyny dolnej i poruszeniem miednicy
pacjenta.
Po stwierdzeniu takiego odruchu zabieg resekcji guza
przerywano, ze względu na niebezpieczeństwo uszkodzenia
ściany pęcherza. Znieczulano dodatkowo nerw
zasłonowy, z dostępu w kanale przywodzicieli, między
mięśniami smukłym i przywodzicielem długim (ryc. 1).
Do znieczulenia używano 2% lignokainy w ilości
10 ml, wprowadzanej przez igłę stymulatora nerwów
w okolicę guzka łonowego (ryc. 2), po uprzednim zlokalizowaniu
nerwu zasłonowego.
Po upływie 10 minut od wykonania znieczulenia wznawiano
zabieg resekcji przezcewkowej guza pęcherza
moczowego. Oceniono skuteczność znieczulenia nerwu
zasłonowego w zniesieniu odruchu mięśni przywodzicieli
uda.
Wyniki
U 91,2% (73 z 80) pacjentów z wykonanym znieczuleniem
nerwu zasłonowego przedstawionym sposobem
uzyskano całkowitą blokadę odruchu z mięśni przywodzicieli
uda, umożliwiającą bezpieczną elektroresekcję
guza. U 5 chorych pozostały niewielkie odruchy z mięśni
przywodzicieli, które umożliwiły przeprowadzenie
zabiegu bez powikłań. U 2 chorych znieczulenie nerwu
zasłonowego nie zmniejszyło odruchu z mięśni przywodzicieli
uda.
Omówienie
Nerw zasłonowy (nervus obturatorius) jest nerwem
mieszanym, powstałym z gałęzi brzusznych, odchodzących
od splotu lędźwiowego, na poziomie piątego
kręgu lędźwiowego. Korzeń górny nerwu zasłonowego
tworzą włókna drugiego i trzeciego nerwu lędźwiowego
(L2 i L3), natomiast korzeń dolny włókna czwartego
nerwu lędźwiowego (L4). Nerw zasłonowy należy
do grupy dolnej gałęzi długich splotu lędźwiowego.
Jako jedyny spośród tych nerwów ukazuje się na brzegu
przyśrodkowym mięśnia lędźwiowego większego.
Nerwy ze splotu lędźwiowego kierują się ku dołowi
i do przodu, a tylko nerw zasłonowy, jako jedyny spośród
nich, przechodzi przez miednicę i wychodzi z niej
przez otwór zasłonowy między kośćmi obręczy kończyny
dolnej. Dlatego uznawany jest za nerw śródmiedniczny.
|
|
|
W odcinku miednicznym, przed wejściem do kanału
zasłonowego, nerw zasłonowy leży na mięśniu zasłonowym
wewnętrznym i przy wypełnionym pęcherzu
moczowym styka się z jego ścianą boczną. Podczas resekcji guza pęcherza moczowego znajdującego się
w tej okolicy prąd płynący z elektrody czynnej pętli resektoskopu
do elektrody biernej powoduje podrażnienie
nerwu zasłonowego. Następuje odruch z mięśni
przywodzicieli uda powodujący ruch miednicy pacjenta.
Może to doprowadzić do uszkodzenia ściany pęcherza
moczowego pętlą resektoskopu (ryc. 3).
Do biegnącego samotnie w miednicy nerwu zasłonowego
dochodzą tętnica i żyły zasłonowe. Wszystkie te
struktury kierują się zbieżnie do kanału zasłonowego.
W kanale zasłonowym nerw z naczyniami krwionośnymi
tworzą powrózek naczyniowo-nerwowy.
Tuż przed opuszczeniem kanału zasłonowego nerw
dzieli się na gałęzie końcowe przednią i tylną.
Gałąź przednia jest nerwem mieszanym. Dzieli się
na gałęzie mięśniowe i oddaje gałąź czuciową. Gałęzie
mięśniowe odchodzą do mięśnia grzebieniowego,
mięśnia przywodziciela krótkiego, mięśnia przywodziciela
długiego i mięśnia smukłego. Gałąź do mięśnia
grzebieniowego nie zawsze występuje. Gałąź czuciowa
zaopatruje skórę na przyśrodkowej powierzchni dalszej
trzeciej części uda.
Gałąź tylna jest nerwem prawie wyłącznie ruchowym.
Oddaje odgałęzienia do przyśrodkowej powierzchni
stawu biodrowego, gałęzie mięśniowe do mięśnia
przywodziciela wielkiego oraz mięśnia przywodziciela
krótkiego. Tylna gałąź unerwia również, poprzez gałęzie
okostnowe, okostną tylnej powierzchni kości udowej
i do jamy szpikowej, a dzięki gałęzi stawowej tylną
powierzchnię stawu kolanowego, rozgałęziając się
w więzadłach krzyżowych. Ostatnią gałęzią odchodzącą
od gałęzi tylnej nerwu zasłonowego jest gałąź naczyniowa,
czyli nerw własny tętnicy podkolanowej.
W 12% przypadków występuje dodatkowy nerw zasłonowy
(nervus obturatorius accesorius), będący prawie
wyłącznie nerwem czuciowym.
Odruch z nerwu zasłonowego mogący wystąpić podczas
przezcewkowej elektroresekcji guzów pęcherza
moczowego zlokalizowanych na ścianach bocznych
jest dużym problemem w urologii. Naraża pacjenta
na niebezpieczeństwo uszkodzenia pęcherza moczowego
wymagające nawet leczenia operacyjnego, natomiast
operatora na znaczny stres. Dlatego próbowano
od dawna różnymi metodami znieść jego aktywność.
Wszystkie dotychczasowe, niestety, okazały się niedostatecznie
skuteczne.
Znieczulenie nerwu zasłonowego stosowane jest nie
tylko w urologii. Opisywane są w literaturze przypadki
leczenia idiopatycznej neuralgii zasłonowej [10].
W neurochirurgii znieczulenie nerwu zasłonowego wykorzystywane jest do leczenia bólu i spastyczności
mięśni [11, 12, 15, 16]. Natomiast w ortopedii wykorzystuje
się znieczulenie nerwu zasłonowego do rekonstrukcji
więzadeł kolana [13, 16] oraz przy złamaniach
kości udowej [14, 16].
W związku z coraz częstszym stosowaniem znieczulenia
nerwu zasłonowego przez różne specjalizacje medyczne,
ukazały się w literaturze artykuły omawiające
wykorzystanie ultrasonografii oraz tomografii komputerowej
do lokalizacji poszukiwanego nerwu [13, 14,
17, 18].
Opisana przez autorów metoda dodatkowego miejscowego
znieczulenia nerwu zasłonowego jest, w moim
odczuciu, godna polecenia uwagi i stosowania również
w urologii.
Wnioski
Łatwy dostęp do nerwu zasłonowego w kanale przywodzicieli
uda czyni tę metodę znieczulenia korzystną,
a zarazem skuteczną, komfortową, bezpieczną i prostą
w zastosowaniu.
Znieczulenie nerwu zasłonowego znacznie zmniejsza
prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań w postaci
uszkodzenia ściany pęcherza moczowego podczas
resekcji guzów pęcherza zlokalizowanych na ścianach
bocznych i skraca czas hospitalizacji pacjentów.
Zapewnia
bezpieczeństwo choremu oraz komfort operatorowi
podczas zabiegu. Ułatwia prawidłowe wykonanie
usunięcia guza ze ściany bocznej pęcherza moczowego.
lek. Marcin Dłużyński
Oddział Urologiczny
Pabianickie Centrum Medyczne
dr n. med. Grzegorz Krzyżanowski
Oddział Urologiczny
Pabianickie Centrum Medyczne
ordynator oddziału: dr n. med. Grzegorz Krzyżanowski
prof. dr hab. n. med. Józef Matych
Oddział Urologii i Transplantacji Nerek
Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. M. Pirogowa w Łodzi
kierownik oddziału: prof. dr hab. n. med. Józef Matych
Piśmiennictwo
- Krajowa Baza Danych Nowotworowych - Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów Centrum Onkologii - Instytut w Warszawie - dane dotyczące 2010 roku.
- Wykłady z Urologii tom II - praca zbiorowa pod redakcją prof. dr hab. med. A. Borówki 2003: 126-143.
- Wrona A, Bar K, Cwenar P, Starownik R: Propozycja własnej techniki znieczulenia nasiekowego nerwu zasłonowego w czasie elektroresekcji przez cewkowej guzów umiejscowionych na ścianach bocznych pęcherza moczowego. Urol. Polska: 2006; 59 (3):
- Shiozawa H, Aizawa T, Ito T, Miki M: A new transurethral resection system: operating in saline environment precludes obturator nerve reflexes. J Urol 2002; 168 (6): 2665-2667
- Ciechomski M: Blokada nerwu zasłonowego podczas przez cewkowego wycięcia guza pęcherza moczowego. Urol Polska: 2004; 57 (4): 58-61
- Wargocki W, Szydełko T: Zapobieganie skurczom mięsni przywodzicieli uda w czasie elektroresekcji guzów pęcherza moczowego. Urol. Polska: 1999; 52 (3):
- Makiełło J, Prajsner A: Lokalizacja i blokada nerwu zasłonowego przy użyciu Tracer NL-1. Urol. Polska; 1991; 44 (2):
- Makiełło J, Szkodny A: Przyczynek do diagnostyki i terapii endoskopowej guzów pęcherza moczowego. Dwupoziomowe znieczulenie przewodowe dodatkowa blokada nerwu zasłonowego. Urol. Polska: 1981; 34 (3-4):
- Pladzyk K, Jureczko L, Łazowski T: Over 500 obturator nerve blocks in the lithotomy position during transurethral resection of bladder tumor. Centr. Europ. J. of Urol: 2012; 65 (2):
- Culafić S, Spaić M, Zoranović U, Misović S: Neurolytic blockade of the obturator nerve in the treatment of idiopatic obturator neuralgia. Vojnosanit Pregl. 2008 Jun; 65(6): 492-4:
- Viel E, Pelissier J, Pellas F, Boulay C, Eledjam JJ: Alcohol neurolytic blocks for pain and muscle spasticity. Neurochirurgie. 2003 May; 49(2-3 Pt 2): 256-62.
- Wassef MR: Interadductor approach to obturator nerve blockade for spastic conditions of adductor thigh muscles. Reg Anesth. 1993 Jan-Feb;18(1):13-7.
- Sakura S, Hara K, Ota J, Tadenuma S
: Ultrasound-guided peripheral nerve blocks for anterior cruciate ligament reconstruction: effect of obturator nerve block during and after surgery. J Anesth. 2010 Jun; 24(3): 411-7. Epub 2010 Mar 12.
- Christos SC, Chiampas G, Offman R, Rifenburg R
: Ultrasound-guided three-in-one nerve block for femur fractures. West J Emerg Med. 2010 Sep; 11(4): 310-3.
- Yaşar E, Tok F, Taşkaynatan MA, Yilmaz B, Balaban B, Alaca R: The effects of phenol neurolysis of the obturator nerve on the distribution of buttock-seat interface pressure in spinal cord injury patients with hip adductor spasticity. Spinal Cord. 2010 Nov; 48(11): 828-31. Epub 2010 Apr 13.
- Freisburger Ch, Nachtigall B, Wulf H: Obturator nerve block. Anasth. Intens. Notfall. Schmerzth. AINS (2010) vol: 45, 5: 314-315
- Helayel PE, da Conceição DB, Pavei P, Knaesel JA, de Oliveira Filho GR: Ultrasound-guided obturator nerve block: a preliminary report of a case series. Reg Anesth Pain Med. 2007 May-Jun;32(3):221-6
- House C.V, Ali K.E, Bradshaw C, Connell D.A: CT-guided obturator nerve block via the posterior approach. Skeletal Radiology 35,4: 227-232