Przegląd Urologiczny 2013/3 (79) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2013/3 (79) > Samoistny ropień pęcherzyka nasiennego leczony...

Samoistny ropień pęcherzyka nasiennego leczony operacyjnie



Streszczenie
W artykule przedstawiono przypadek pacjenta z ropniem pęcherzyka nasiennego. Dotychczas nie leczył się urologicznie. Skarżył się na utrzymującą się od 3 tygodni gorączkę. Rozpoznanie postawiono na podstawie badań obrazowych i przezodbytniczej biopsji pęcherzyka nasiennego. Po nieskutecznym leczeniu zachowawczym ropień pęcherzyka nasiennego usunięto operacyjnie jednoczasowo ze zmienionym zapalnie prawym jądrem. Po długotrwałej, pooperacyjnej, wielolekowej antybiotykoterapii uzyskano wyleczenie chorego.

Ropień pęcherzyka nasiennego jest chorobą rzadko spotykaną. Dostępność do badań ultrasonograficznych, w tym TRUS (transrectal ultrasound), i tomografii komputerowej ułatwia ustalenie właściwego rozpoznania. Leczenie antybiotykami o szerokim spektrum działania umożliwia skuteczne leczenie zachowawcze, a gdy ten sposób zawodzi, niezbędne jest leczenie operacyjne.

Opis przypadku

Pacjent BW, lat 62, gorączkujący od trzech tygodni do 39°C, leczony ambulatoryjnie, przyjęty do Oddziału Chorób Wewnętrznych Szpitala im. E. Biernackiego w Pabianicach z powodu braku poprawy i nieznanej przyczyny stanów gorączkowych. W dniu przyjęcia pacjent nie zgłaszał innych dolegliwości oprócz gorączki 38,7°C. Badanie przedmiotowe nie wykazało odchyleń od normy. W wykonanych badaniach laboratoryjnych stwierdzono: umiarkowanie obniżoną wartość hemoglobiny - 10,9 g/dl i hematokrytu - 32,7%, podwyższony poziom CRP - 162,2 mg/l, OB - 104/h, nieznacznie podwyższony poziom fosfatazy alkalicznej - 236 U/l, mocznika - 65,5 mg/dl i kreatyniny - 1,5 mg/dl. Wynik badania ultrasonograficznego jamy brzusznej, w tym układu moczowo-płciowego był prawidłowy. Choremu włączono w iniekcji dożylnej Ceftriaxon 500 mg co 12 godzin przez 6 dni, a następnie Biseptol 960 mg w iniekcji dożylnej co 12 godzin. Mimo kontynuowania leczenia pacjent nadal gorączkował do 39°C. Badanie przedmiotowe było bez odchyleń od stanu prawidłowego. W dziewiątej dobie hospitalizacji wykonano choremu kolejne badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej. W badaniu stwierdzono za pęcherzem moczowym, w okolicy gruczołu krokowego, nieco po stronie prawej owalny obszar wielkości 51 mm x 30 mm, o obniżonej, niejednorodnej echogeniczności, mogący odpowiadać obecności ropnia, krwiaka lub guza. Konsultacja urologiczna potwierdziła występowanie wyżej opisywanej zmiany w badaniu ultrasonograficznym. Natomiast w badaniu fizykalnym, w tym w badaniu palpacyjnym stercza przez odbytnicę, żadnych nieprawidłowości nie stwierdzono. Zlecono tomografię komputerową miednicy. W wykonanym w Oddziale Chorób Wewnętrznych badaniu tomograficznym (ryc. 1) stwierdzono litą, jednorodną zmianę o równych, gładkich zarysach, o wymiarach 60 mm x 30 mm x 65 mm i gęstości 97 jH, nieulegającą wzmocnieniu pokontrastowemu. Sąsiadowała bezpośrednio z pęcherzem moczowym oraz gruczołem krokowym, bez ich naciekania. Od odbytnicy dzieliła ją tkanka tłuszczowa. Lokalizacja zmiany odpowiadała niewidocznemu w badaniu CT prawemu pęcherzykowi nasiennemu. W celu dalszej diagnostyki zmiany oraz jej leczenia chorego przeniesiono do Oddziału Urologicznego w czternastej dobie hospitalizacji.

W kontrolnych badaniach laboratoryjnych wykonanych w Oddziale Urologicznym stwierdzono obniżony poziom hemoglobiny - 8,9 g/dl i hematokrytu - 26,7%, OB podwyższone do 120 mm, wynik badania ogólnego moczu był prawidłowy. W badaniu DRE, wykonanym w drugiej dobie hospitalizacji w Oddziale Urologicznym, stwierdzono chełboczącą zmianę w rzucie prawego pęcherzyka nasiennego. Choremu ponownie wykonano badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, pobrano na posiew nasienie oraz treść ropną pęcherzyka nasiennego nakłutego pod kontrolą TRUS. Od początku hospitalizacji w Oddziale Urologicznym do otrzymania wyniku posiewu, czyli przez cztery doby, podawano choremu w iniekcji dożylnej Ciprofloxacynę 100 mg co 12 godzin. Z nasienia wyhodowano Staphylococcus mannitolo(+) i koagulazo(+), wrażliwy na Biseptol. Choremu podano w iniekcji dożylnej Gentamycynę 80 mg co 8 godzin oraz godzin. W posiewie z ropnia wyhodowano Enterococcus sp. i Candida albicans. Przerwano leczenie pacjenta Gentamycyną, podając zgodnie z posiewem w iniekcji dożylnej Ceftazydym 1 g co 12 godzin oraz doustnie Ketokonazol 200 mg raz na dobę. Chory zaczął zgłaszać bóle prawego jądra. Po trzech dniach leczenia zachowawczego zgodnego z antybiogramem, tj. w siódmej dobie hospitalizacji w Oddziale Urologicznym, nie stwierdzono regresji zmiany w badaniu fizykalnym i ultrasonograficznym. Gorączka do 39°C utrzymywała się. Stan ogólny pacjenta pogarszał się, wystąpiły objawy uogólnionego zakażenia (sepsy). Podjęto decyzję o operacyjnym leczeniu ropnia.

Z cięcia środkowego dolnego po odpreparowaniu prawej ściany pęcherza moczowego dotarto do chełboczącego tworu wielkości pięści w miejscu prawego pęcherzyka nasiennego. Zmianę nacięto i usunięto pół litra bezwonnej treści o konsystencji zhemolizowanej krwi. Zawartość ropnia oraz fragment wyciętej ściany pęcherzyka nasiennego wysłano do badania bakteriologicznego oraz histopatologicznego. Usunięto również zmienione zapalnie prawe jądro. W miejscu usuniętego ropnia pozostawiono dren. Po zabiegu pacjenta przeniesiono do Oddziału Intensywnej Terapii. Chorego w stanie ogólnym ciężkim zaintubowano i podłączono do respiratora na cztery doby. Stale monitorowano podstawowe funkcje życiowe pacjenta. Pobrano mu krew i mocz na posiew. Wyniki obu próbek były jałowe. Z treści ropnej pęcherzyka nasiennego wyhodowano Pseudomonas sp. Kontynuowano wcześniejszą antybiotykoterapię zgodnie z posiewem. W Oddziale Intensywnej Terapii chory nie gorączkował. Po sześciu dniach od zabiegu, wydolnego krążeniowo i oddechowo pacjenta przeniesiono do Oddziału Urologicznego. W dziesiątej dobie po operacji pojawiła się w godzinach wieczornych ponownie gorączka 39°C. Pobrano posiew z drenu założonego śródoperacyjnie do jamy ropnia. Wyhodowano Enteroccocus sp. Włączono zgodnie z antybiogramem Vancomycynę 1 g co 12 godzin w iniekcji dożylnej oraz doustnie Furagin 2 tab. co 8 godzin przez dziesięć dni. Osłonowo podawano doustnie Ketokonazol 200 mg raz na dobę. Gorączka stopniowo ustępowała. W dwudziestej drugiej dobie po operacji stwierdzono zakażenie ropne rany. Pobrano materiał na posiew, z którego wyhodowano Pseudomonas fluorescens. Włączono w iniekcji dożylnej Aztreonamem 500 mg co 8 godzin. Po siedmiodniowej antybiotykoterapii pacjenta bez gorączki, z zagojoną raną wypisano w dobrym stanie do domu. W kontrolnym badaniu TRUS, w rzucie prawego pęcherzyka nasiennego, nie zaobserwowano patologicznych zmian. W badaniu DRE pęcherzyki nasienne nie były wyczuwane.

W badaniu histopatologicznym ropnia pęcherzyka nasiennego stwierdzono: inflammatio, grandulatio et suppinatio, natomiast w badaniu jądra rozpoznano: epididymoorchitis purulenta abscedens (nr histpat.: 133617-619).

Rycina 1
 
Rycina 2
 

Omówienie

Pęcherzyki nasienne są symetrycznym organem powstałym z końcowych nasieniowodów. Mają szerokość 1-2 cm, długość 4-5 cm. Znajdują się do tyłu od szyi i trójkąta pęcherza moczowego. Sąsiadują ze sterczem, moczowodami oraz odbytnicą. Z powodu takiej lokalizacji uważa się, że czynnikami etiologicznymi ropnia pęcherzyków nasiennych mogą być infekcje dróg moczowych, założony na stałe cewnik pęcherzowy, endoskopowe zabiegi urologiczne [1-3]. Innymi opisywanymi w literaturze czynnikami są: torbiele pęcherzyków nasiennych, agenezja nerki, ektopowe ujście moczowodu, cukrzyca, gruźlica, nosicielstwo HIV [1, 3, 5, 7, 9]. W badaniu per rectum prawidłowe pęcherzyki nasienne nie są wyczuwalne, badalne są tylko powiększone lub zmienione zapalnie.

Objawy ropnia pęcherzyków nasiennych są niecharakterystyczne. Opisywano zaburzenia mikcji u 58% chorych, bóle krocza, jąder, moszny u 32%, bóle odbytu oraz gorączkę u 74% [1-5, 7, 10, 11].

W ropniu pęcherzyka nasiennego badaniem DRE można wyczuć zmianę powyżej gruczołu krokowego, z towarzyszącym powiększeniem jego płata i jego bolesnością [1, 3, 4, 7, 8, 10].

W posiewie moczu najczęściej występującą bakterią jest E. coli [1-4, 8]. U pacjentów z HIV wyhodowano również Staphyloccocus aureus [1, 5]. W literaturze opisywane jest także wyhodowanie Serratia marcescens [8].

Leczenie polega na antybiotykoterapii lub drenażu ropnia z różnych dostępów.

U pacjenta hospitalizowanego w naszym oddziale nie wystąpiły typowe objawy. Nie zgłaszał dolegliwości dyzurycznych. Nie miał dolegliwości bólowych. Nie był cewnikowany ani leczony zabiegowo urologicznie. Nie znaleźliśmy wady układu moczowo-płciowego. Przewlekle leczył się jedynie z powodu nadciśnienia tętniczego oraz choroby wrzodowej żołądka. Jedynymi dolegliwościami, na które skarżył się chory, była utrzymująca się trzy tygodnie gorączka.

W trakcie hospitalizacji wystąpiło zapalenie jądra po stronie ropnia.

Nieskuteczna dożylna antybiotykoterapia oraz pogarszający się stan ogólny chorego zmusiły nas do leczenia operacyjnego. Wspomagaliśmy je leczeniem zachowawczym, uzyskując dobry efekt kliniczny oraz wyleczenie w badaniach obrazowych (ryc. 2) i badaniu fizykalnym. W trakcie hospitalizacji wyhodowano 4 różne rodzaje bakterii i grzybów z posiewów z nasienia, zawartości ropnia pęcherzyka nasiennego i rany. Antybiogramy poszczególnych posiewów różniły się od siebie, stąd konieczna zmiana w leczeniu farmakologicznym.

Pacjent przebywał w naszym szpitalu 46 dni, w tym w Oddziale Wewnętrznym 14 dni, w Oddziale Urologicznym 26 dni i w Oddziale Intensywnej Terapii 6 dni. Po końcowej 7-dniowej antybiotykoterapii został wypisany z Oddziału Urologicznego zagojony, bez gorączki, w stanie ogólnym dobrym do domu. Kontrola ambulatoryjna, w dziewiątej dobie po hospitalizacji, nie wykazała nawrotu dolegliwości i choroby.


lek. Marcin Dłużyński
Oddział Urologiczny
Pabianickie Centrum Medyczne
ordynator oddziału: dr n. med. Grzegorz Krzyżanowski

dr n. med. Grzegorz Krzyżanowski
Oddział Urologiczny
Pabianickie Centrum Medyczne
ordynator oddziału: dr n. med. Grzegorz Krzyżanowski

Piśmiennictwo

  • Seminal vesicle abscess: a case report and review of literature: Prabhakar Pandey, Jeffrey Peters, W. Bruce Shingleton; Scand J Urol Nephrol 29: 521-524, 1995
  • Successful transurethral drainage of bilateral seminal vesicle abscesses: Karen Frye, Kevin Loughlin; J. Urol., 139:1323-1324, 1988
  • Seminalvesicle abscess: the use of computerized coaxial tomography for diagnosis and therapy: Charles W. Fox, Jr., John A. Vaccaro, Victor J. Kiesling, Jr., William D. Belville: J. Urol., 139: 384-385, 1988
  • Seminal vesicle abscess: two case reports and a review of the literature: R. Gutierrez, W. Carrere, J. Llopis, J.A. Romero, B. Umbert, P. Carretero: Urol Int 1994; 52;45-47
  • Bilateral seminal vesicle abscesses: I. Chanda, E. Doringer, K.Sarica, G. Kunit, J. Frick: Eur Urol 1991;20;164-166
  • Seminal vesicle abscess: R.N. Kore, J. McLoughlin, J. Kabala, G.N.A. Sibley: British J of Urol:1994,73,331-332
  • Retrovesical mass in men: pitfalls of diffeential diagnosis: S.E.Dahms, M.Hohenfellner, J.F.Linn, Ch.Eggersmann, G.Haupt, J.W.Thüroff: J Urol 1999;161(4):1244
  • Conservative management of a seminal vesicle abscess: M.J.Kennelly, J.E.Oesterling: J.Urol, 141: 1432-1433, 1989
  • Tubrecular cold abscess of seminal vesicle: minimally invasive endoscopic management: Ci, N.Dewani, D.Bhatia: J. Endourol 2006; 20(6): 436-42
  • Ropień pęcherzyka nasiennego leczony zachowawczo: M.Szepietowski, A.Lemański Z.Mysiński, D.Nalej, D.Krzemiński: Urol.Pol. 2003;56 (3): 83-85
  • An unusual groin mass. Seminal vesicle abscess: a case report: Sunita Saha, Georgina Wright, Tan Arulampalam, John Corr: Cases J. 2009; 2: 6531


komentarze

Frayne <lilia.frayne@gmail.com> niedziela, 3 marca 2019, godzina 1325
Hi I just checked out your website przeglad-urologiczny.pl and wanted to find out if you need help for SEO Link Building ? If you aren't using SEO Software then you will know the amount of work load involved in creating accounts, confirming emails and submitting your contents to thousands of websites. With THIS SOFTWARE the link submission process will be the easiest task and completely automated, you will be able to build unlimited number of links and increase traffic to your websites which will lead to a higher number of customers and much more sales for you. IF YOU ARE INTERESTED, We offer you 7 days free trial CONTACT US ==> seosubmitter@mail.com Regards, Frayne
Nickerson <nickerson.lilly18@gmail.com> wtorek, 26 marca 2019, godzina 1442
Good day I just checked out your website przeglad-urologiczny.pl and wanted to find out if you need help for SEO Link Building ? If you aren't using SEO Software then you will know the amount of work load involved in creating accounts, confirming emails and submitting your contents to thousands of websites. With THIS SOFTWARE the link submission process will be the easiest task and completely automated, you will be able to build unlimited number of links and increase traffic to your websites which will lead to a higher number of customers and much more sales for you. IF YOU ARE INTERESTED, We offer you 7 days free trial CONTACT US ==> seosubmitter@mail.com Regards, Nickerson