| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Zagrożenia i pułapki nowoczesnej endourologii: RIRS (retrograde intrarenal surgery)StreszczenieZaawansowane techniki endourologiczne z zastosowaniem cysto-nefro-fiberoskopów (RIRS) to nowoczesna, mało popularna w Polsce, bardzo kosztowna, trudna i wymagająca metoda leczenia stosowana we współczesnej endourologii. Mimo swych wad, z powodu wysokiej skuteczności i znikomej inwazyjności RIRS stopniowo zdobywa coraz więcej zwolenników, a nawet - co wynika z literatury - w wielu przypadkach wypiera metody bardziej inwazyjne, np. PCNL. W naszym doświadczeniu RIRS jest niezastąpiona w sytuacjach, gdy inne metody (np. ESWL) zawiodły lub ich zastosowanie jest przeciwwskazane. Za wybór RIRS często trzeba zapłacić koniecznością zakupu nowego endoskopu. Jak tego uniknąć? Praca przybliża zagrożenia metody i pozwala ominąć najczęstsze pułapki, co jest istotne szczególnie dla początkujących urologów. Celem pracy jest popularyzacja metody i zwrócenie uwagi na konieczność prowadzenia szkoleń w jej stosowaniu. Własne doświadczenia po przeprowadzeniu ponad 30 zabiegów wskazują na wartość metody RIRS, przy czym ograniczona żywotność sprzętu istotnie limituje jej szerokie stosowanie. Zastosowanie giętkich ureteroskopów zabiegowych (cysto-nefro-fiberoskop - flexURS) wraz z nowoczesnym osprzętem w postaci małokalibrowych endoskopowych narzędzi nitinolowych, cienkowarstwowych i wytrzymałych pochewek teflonowych, hydrofilowych drutów wiodących oraz, przede wszystkim, laserów holmowych (Ho-La Systems) o ultracienkich i wytrzymałych włóknach (do 200 um) dało początek metodzie RIRS (retrograde intrarenal surgery). Pod tym pojęciem należy rozumieć minimalnie inwazyjne metody przezcewkowego endoskopowego leczenia różnych schorzeń dróg moczowych, np. kamicy moczowodowo- nerkowej, nowotworów górnych dróg moczowych, zwężeń i innych zaburzeń układu kielichowo-miedniczkowego nerki (UKM). W pojęciu RIRS mieszczą się również techniki niestandardowe wykonywane z użyciem giętkich ureteroskopów, np. u chorych z nadpęcherzowym odprowadzeniem moczu lub po przeszczepieniu nerki. Metodę RIRS należy odróżnić od ureteroskopii diagnostycznej (flexURS) wykonywanej ureteroskopem giętkim, której celem jest obejrzenie moczowodu na całej długości wraz z układem kielichowo- miedniczkowym, oraz klasycznej moczowodowej litotrypsji/-lapaksji ureteroskopowej (flexURSL), której celem jest dezintegracja kamienia w moczowodzie i ewakuacja powstałych fragmentów. Zagrożenia i pułapki RIRSGłównym ograniczeniem stosowania tej metody jest jej ograniczona dostępność związana z wysokimi kosztami zakupu sprzętu oraz koniecznością posiadania niezwykle rozbudowanego zaplecza endourologicznego. Nieliczne ośrodki realizują świadczenia lecznicze z zastosowaniem ureteroskopów giętkich według indywidualnych wskazań, stosują lokalne standardy postępowania chirurgicznego. Brakuje ujednoliconego systemu szkolenia i rozliczania tego typu procedur. Wielu urologów wpada w pułapki i zagrożenia RIRS, co może prowadzić do zniechęcenia i w efekcie ograniczenia stosowania lub wręcz zarzucenia tej wartościowej metody leczniczej. Inni nawet nie próbują wprowadzać tej metody, obawiając się wysokich kosztów, dużych trudności i niskiej efektywności metody. Ponadto producenci sprzętu oferują różnego typu endoskopy o bardzo różnych właściwościach, zmiennej charakterystyce (np. charakterystyka kąta/pola widzenia, aktywnego wygięcia końcówki endoskopu, średnicy kanału roboczego, itp.) oraz niejednakowej wytrzymałości mechanicznej [1]. Akcesoria - poniekąd standaryzowane - nie zawsze pasują do posiadanego endoskopu. Efektywność pierwszych zabiegów nie jest zwykle wysoka, a stopień ich trudności duży lub bardzo duży. Piętrzą się tzw. trudności obiektywne, a w razie poważnej (należy przyjąć, że nieuniknionej) awarii endoskopu dochodzi do zarzucenia metody, traktowanej jako nieefektywna i nieopłacalna. Niniejszy artykuł ma za zadanie uchronić kolejnych urologów przed poczuciem porażki oraz popularyzowanie tej niezwykle skutecznej i bezpiecznej metody leczniczej. Należy szczególnie podkreślić, że opinie wyrażane w tej pracy mają charakter subiektywny, a wynikają z doświadczeń zdobytych w stosowaniu metody RIRS wyłącznie w sytuacjach szczególnych i głównie w obrębie układu kielichowo- miedniczkowego nerki. W naszych warunkach do metody RIRS nie zaliczamy klasycznej ureteroskopii i ureterolitotrypsji/-lapaksji laserowej (flexURSL), wykonywanych z użyciem giętkich ureteroskopów w górnym odcinku moczowodu [2]. W pierwszej części artykułu przedstawiamy listę najistotniejszych pułapek metody i sposobów ich uniknięcia lub zminimalizowania ich skutków, w drugiej przedstawiamy własne doświadczenia z RIRS. Lista najważniejszych zagrożeń i pułapek RIRS
Ustawienie sali, pozycja operatora
Wszystkie inne opcje ustawienia są możliwe, włącznie z ustawieniem cystoskopowym pomiędzy nogami chorego, niemniej przed zabiegiem należy określić sposób obserwowania ekranu toru wizyjnego, ekranów fluoroskopowych, optymalnego przebiegu włókna laserowego, kabli doprowadzających wodę, itp. Warto zaplanować przed operacją stanowiska asystenta oraz instrumentariuszki i zadbać o wystarczającą ilość miejsca wokół chorego. Pozycja Trendelenburga znacznie ułatwia zabieg i zmniejsza wpływ ruchów oddechowych na zachowanie się nerki podczas litotrypsji. Nie należy dopuszczać do przypadkowego ustawienia sali przez personel zazwyczaj wykonujący klasyczne zabiegi URS, bowiem wymagania RIRS w tym zakresie są z reguły znacząco odmienne i bez świadomego przygotowania sali nie uda się przeprowadzić zabiegu bezproblemowo (wystąpią konflikty okablowania, brak dostępu asysty do endoskopu, przymusowa pozycja, zmęczenie, nieefektywny napływ/odpływ, itp.). Wprowadzenie endoskopu - zasadnicza trudność
dla początkujących
Wygięcia końcówki endoskopu góra/dół (deflection
up/deflection down) następują w innym punkcie:
krytyczny odcinek zagięcia biernego ma długość
około 2 cm i znajduje się w odległości około 5-6 cm
od zakończenia endoskopu Wymiar miedniczki typu drzewiastego może być mniejszy niż łuk wygiętego endoskopu, co skutkuje naprężeniem przyściennym endoskopu przypartego do ściany miedniczki podczas próby zagięcia w wąskiej przestrzeni. Może dojść do nadwyrężenia wewnętrznego cięgieł i uszkodzenia mechanizmu wygięcia. Ta trudna do wyobrażenia sobie sytuacja może być łatwo rozpoznana poprzez śródoperacyjne podanie kontrastu do miedniczki nerki (pielografia), w której znajduje się endoskop i kontrolę fluoroskopową ruchów końcówki endoskopu (ryc. 3, 4). Redukcja zakresu wygięcia endoskopu zawierającego
jakiekolwiek urządzenie w kanale roboczym - włókno
laser, koszyk, drut, itp. Bezpieczne użycie lasera
Zachowanie orientacji w pionie warunkuje efektywność do panendoskopii; rola kamery obrotowej Ruchy oddechowe w czasie laserowej litotrypsji;
znieczulenie ogólne i kontrola oddechu Ciśnienie płynu i widzialność; rola przetoki nerkowej lub pochewki teflonowej w zapewnieniu dodatkowego odpływu płynu płuczącego
Widzialności nie da się przewidzieć, ale można ją niekiedy znacznie poprawić. Kluczem do powodzenia jest zapewnienie dobrego odpływu płynu płuczącego z UKM nerki. Są dwa sposoby postępowania: w sytuacjach szczególnych warto wytworzyć wyprzedzającą nefrostomię przezskórną na około 2 tygodnie przed zasadniczym zabiegiem i w czasie zabiegu wykorzystać trakt do wprowadzenia do nerki cewnika moczowodowego 8-11 F traktowanego jako odpływ płynu płuczącego, co znacznie poprawia widzialność. Istnieje możliwość zatykania tego cewnika w czasie zabiegu i chwilowego poszerzania UKM. Po operacji cewnik usuwa się, a trakt goi się samoistnie. Doskonałym sposobem ułatwienia odpływu jest zastosowanie pochewki teflonowej (access sheath), mimo że pochewka nie zawsze sięga do poziomu połączenia miedniczkowo - moczowodowego. Pochewka stanowi ważny element ochrony endoskopu podczas ruchów w cewce i moczowodzie, i w zasadzie do tego służy, a ułatwiony odpływ to tzw. wartość dodana, o której warto pamiętać wtedy, gdy widzialność jest zła (ryc. 8). Przy zapewnieniu dobrego odpływu nie należy obawiać się podawania płynu płuczącego pod stosunkowo wysokim ciśnieniem, sięgającym nawet ponad 200 cm H20, gdyż średnica traktu roboczego stanowi krytyczny punkt układu hydraulicznego i nie przenosi tego ciśnienia na UKM nerki, który łatwo się opróżnia. Udowodniono, że w ekstremalnych warunkach ciśnienie wewnątrzmiedniczkowe nie przekracza 30 cm H20 [4]. Innym sposobem poprawienia widzialności w UKM nerki jest stymulowanie diurezy poprzez podanie diuretyku i.v. Brak wystarczającej liczby rąk podczas zabiegu Ograniczona żywotność sprzętu W jednym przypadku uznano reklamację i wymieniono sprzęt na nowy. W pozostałych przypadkach reklamacja nie została uznana, a koszty naprawy przewyższały wartość sprzętu, stąd ze względu na nieopłacalność naprawy sprzęt wymagał wymiany na nowy (zakup nowego ureteroskopu). Taki stan rzeczy powoduje znaczący wzrost kosztów amortyzacji sprzętu w przeliczeniu na jeden zabieg. Jeśli przyjąć, że cena nowego instrumentu wynosi około 25 000 PLN, to przy zużyciu 4 endoskopów do około 40 zabiegów koszt jednostkowy zabiegu wynikający jedynie ze zużycia endoskopu wynosi dodatkowo 2500 PLN i jest nieakceptowany ekonomicznie. Gdyby udało się przedłużyć żywotność 4-krotnie, to koszt jednostkowy spadnie do akceptowalnego poziomu około 600 PLN. Dane amerykańskie wskazują na konieczność dolicza nia do kosztów zabiegu kwoty około 215 USD z tytułu dodatkowej amortyzacji ze zużycia. Należy w uproszczeniu przyjąć, że ureteroskop giętki jest sprzętem około 20-krotnego użycia [7].
Poza wymienionymi wcześniej czynnikami, wśród przyczyn przedwczesnego zużycia sprzętu należy uwzględnić nadmierne forsowanie wygięcia sprzętu z umieszczonym wewnątrz włóknem laserowym (wygięcie mniejsze niż 90°), co nieuchronnie prowadzi do „przeciągnięcia” cięgieł regulujących wygięcie i trwałego uszkodzenia endoskopu. Dlatego zalecamy wcześniejsze przeprowadzenie przez operatora wygięcia „na sucho” oraz trening całego personelu mającego do czynienia z tym typem operacji. Istotnym elementem treningu jest grubość włókna, bowiem włókna grubsze w większym stopniu utrudniają wygięcie. Nasuwa się pytanie, jak uczyć obsługi sprzętu i czy należy ograniczać dostęp do sprzętu jedynie do osób przeszkolonych i mających odpowiednie predyspozycje. Zagadnienie to jest bardzo trudne, dlatego w naszych warunkach wprowadziliśmy regułę szczególnej ostrożności w obchodzeniu się z endoskopem. Sterylizacja i mycie RIRS: doświadczenia własnePocząwszy od końca lat 90. XX wieku mieliśmy możliwość stosowania (przez pierwsze kilka lat tzw. testowania) ureteroskopów giętkich - początkowo diagnostycznych (ACMI, Wolf), później zabiegowych (Storz, Olympus), co spowodowało swego rodzaju fascynację tą metodą minimalnie inwazyjnego endoskopowania w obrębie układu kielichowo-miedniczkowego nerki. Istotnym ograniczeniem w dalszym rozwoju tej metody w naszym ośrodku był wieloletni brak możliwości wykonywania jakichkolwiek czynności wewnątrz dróg moczowych w związku z ograniczeniem średnicy kanału roboczego oraz zaporowymi cenami cienkokalibrowego osprzętu. Zakup lasera holmowego (2011) oraz jednoczasowy wzrost dostępności niezbędnych akcesoriów umożliwiły rozwinięcie metody do poziomu standardu ośrodka (2012). W latach 2004-2013 wykonano ogółem 34 zabiegi RIRS, z czego 30 zabiegów w okresie 2011-2013, po wprowadzeniu obecnego standardu operacji i jej usprzętowienia w postaci: 3 ureterorenofiberoskopów giętkich firmy Olympus CYF-5A o średnicy 8,1 F (2,7 mm) z kanałem roboczym 2,4 mm dla narzędzi o średnicy 2 mm (6 F) oraz lasera holmowego LitHo (Quanta System SpA, Włochy) o mocy 30 W z włóknem 365 um (opcjonalne grubości włókien: 200-800 um). Do zestawu należą również: cystoskop giętki Olympus typ OES URF-P5; druty typu glidewire Roadrunner Hydrophilic PC Wire Guide 0,35”/145 cm Cook, sensor PTFE-nitinol guidewire Boston & Scientific; pętle nitinolowe Bard Dimension; pochewki teflonowe Flexor DL Dual Lumen Access Sheath 12 F; rozszerzadła moczowodowe teflonowe teleskopowe firmy Cook i balonowe rozszerzadła naczyniowe 5,5 F/7 F/10 mm firmy Balton; zestaw zabiegowych ureteroskopów półsztywnych Olympus o średnicy 7,8 F oraz 9,8 F oraz pełne zaplecze dedykowanej sali endoskopowej z ramieniem C wyposażonym w cyfrową analizę obrazów. Wskazania Wskazania do RIRS (tab. 1) w naszym ośrodku obejmowały wyłącznie niestandardowe sytuacje kliniczne o charakterze trudnych lub bardzo trudnych, wśród nich:
- trudna kamica nerkowa - kielichowa
niepoddająca się ESWL i/lub kamica niecieniująca;
W 4 przypadkach operacji poddano chorych z jedyną nerką. U 2 chorych stwierdzano dystopię nerki operowanej (dystopia lędźwiowa i miednicza). W jednym przypadku operowano nerkę przeszczepioną. Zabiegi wykonywano na sali operacyjnej wyposażonej w tor wizyjny oraz rentgenowskie ramię C firmy Siemens - Arcadis Orbic z aparatem do znieczulenia ogólnego firmy Datex Ohmeda. Napływ płynu płuczącego (0,9% NaCl) o temperaturze 37,2° C (nagrzewany w szafie termostatycznej Pol-Eko) pod ciśnieniem regulowanym grawitacyjnie systemem własnego pomysłu (system bloczków z knagą zaciskową reguluje wysokość zawieszenia worka z płynem, co pozwala dokładnie regulować ciśnienie płynu w zakresie od 0 do 235 cm H20) (ryc. 11). Zabiegi wykonywane były przez 2 operatorów w znieczuleniu podpajęczynówkowym (25), ogólnym dożylnym (3) lub ogólnym wziewnym (4).
Technika operacyjna RIRS Rutynowo stosowano dostęp przezcewkowy do moczowodu i nerki bez dylatacji moczowodu i bez wstępnego instalowania rozszerzadeł moczowodowych ani pochewek teflonowych (UAS). U 7 chorych zabieg rozpoczynał się od usunięcia wprowadzonego uprzednio cewnika DJ. U 3 chorych wykonano wstępnie ureteroskopię wyprzedzającą. W 2 przypadkach zastosowano dostęp odnerkowy (antegrade). W 2 przypadkach zastosowano jednoczasowy dostęp przezcewkowy i przezskórny (ryc. 12). Wyniki U wszystkich operowanych uzyskano dostęp do moczowodu/nerki zgodnie z planem operacji. U żadnego chorego nie wystąpiły poważne powikłania śródani pooperacyjne. U 23 chorych zastosowano cewnik DJ po operacji. We wszystkich przypadkach uzyskano oczekiwany efekt zabiegu w postaci dezintegracji i/lub usunięcia kamieni, rozcięcia zwężenia, fulguracji guza, itp. Skuteczność metody jest bez wątpienia bardzo wysoka, chociaż przy różnych wskazaniach i niewielkiej liczbie chorych nie sposób podać wskaźnika efektywności w procentach. Dane literaturowe wskazują na skuteczność w granicach 75-95% stone free rate w kamicy kielichowej [7]. Mycie i sterylizacja: doświadczenia własne W naszych warunkach stosujemy (zgodnie z zaleceniami producenta sprzętu) sterylizację gazową w tlenku etylenu przy temperaturze 55° C i ciśnieniu 500-530 mBa (podciśnienie), czas trwania ekspozycji 1 godzina. Cykl sterylizacyjny trwa blisko 3 godziny (próżnia - 1 godz. 15 min, ekspozycja na tlenek etylenu - 1 godz., degazacja - 30 min). Endoskop wprowadzany jest do pieca w opakowaniu o długości 53 cm przy głębokości pieca 82 cm (maksymalna długość opakowania 77 cm). Sterylizacja wydaje sprzęt po upływie 12 godzin i odczytaniu testu biologicznego. Najniebezpieczniejsze dla sprzętu wydają się sytuacje, gdy korzysta się ze sterylizacji zewnętrznej, nie mając bezpośredniej kontroli nad jej przebiegiem. Uwaga ta dotyczy również transportu związanego ze sterylizacją.
RIRS: uwarunkowania ekonomiczneUwzględniając obowiązujące zasady refundacji kosztów leczenia dyktowane przez NFZ, np. w przypadkach kamicy górnych dróg moczowych, z powodów ekonomicznych nie jest możliwe stosowanie metody RIRS do standardowych procedur. W naszym ośrodku taką metodę stosowaliśmy jedynie w wyselekcjonowanych przypadkach, gdy brak jest alternatywnych metod diagnostycznych lub/i leczniczych. Taka filozofia zastosowania tej metody paradoksalnie zwiększa koszty leczenia, bowiem przyczynia się do skrócenia żywotności sprzętu, ponieważ jest on bardziej narażony na uszkodzenie niż w standardowej procedurze URSflex. Zabieg RIRS kodowano do NFZ przy rozpoznaniu kamica nerkowa N20.0 z kodem procedury 56.024 o wartości punktowej 80 pkt. w grupie L 15. Przy wartości punktu 52 PLN wartość refundacji kosztów leczenia wynosi 4160 PLN. Taki sposób rozliczenia powoduje deficyt i jest głęboko nieuczciwy, bo znacząco odbiega od rzeczywistych kosztów zastosowania RIRS (niezbędny sprzęt jednorazowy, zużycie endoskopu, włókna laserowego, znieczulenie ogólne, koszty hospitalizacji, itp.). W takich warunkach trudno oczekiwać rozwoju metody generującej straty finansowe. Jest to przykład negatywnego wpływu zasad refundacji kosztów leczenia stosowanych przez NFZ na jakość oferowanych usług medycznych należących do standardu leczniczego w urologii na świecie poprzez hamowanie rozwoju metod nowoczesnych i mało inwazyjnych. Brak systemu szkolenia - rola PTUNie jest łatwo nauczyć się wykonywania RIRS. Liczba chorych - kandydatów do jej zastosowania nie jest duża, stad doświadczenie chirurga z reguły jest niewielkie. Brakuje kursów praktycznych obejmujących technikę manewrowania ureterorenofiberoskopem w obrębie UKM. Większość chirurgów wykonujących zabiegi tą metodą uczyło się na własnych błędach. Opracowania obcojęzyczne poruszają zagadnienia techniki RIRS dość powierzchownie [6]. Głównym sposobem nauki jest zatem naśladowanie innych, intuicja, czasami filmy. Niewątpliwie warto zastanowić się nad sposobami stymulowania środowiska urologów do upowszechnienia tej cennej metody leczniczej poprzez stworzenie wytycznych i zaleceń do jej stosowania, jak również wprowadzenia i koordynowania systemu szkolenia w zakresie URS flex/RIRS w Polsce. Przykładowy system szkolenia, łatwy do przeprowadzenia przy relatywnie niewielkich środkach finansowych, stosowany już w Europie, to warsztaty 1-dniowe na symulatorach i fantomach (przykład Durham Hands-OnCourse lub Israel Center for Medical Simulation - http://www.msr.org.il) oraz 1-2-dniowe sesje operacji na żywo (przykład University Amsterdam Masterclass Urology - http://www.bostonscientificinternational. com/urology-stone-eu/assets/multimedia/ bsc-urology-education-calendar.pdf). Naszym zdaniem warto ten przykład naśladować. PodsumowanieMetoda RIRS stanowi kolejny milowy krok w rozwoju endourologii, a jej potencjał jest tak duży, że może ona w nieodległej przyszłości skutecznie zastąpić przezskórną nefrolitotrypsję/lapaksję (PCNL). Próby zastosowania robota do manewrowania endoskopem otwierają drogę do nowej ery endourologicznych zabiegów wewnątrznerkowych przeprowadzanych endoskopowo bez naruszania dróg moczowych ani powłok ciała [7, 8].
dr n. med.Artur A. Antoniewicz
ordynator oddziału: dr n. med. Artur A. Antoniewicz, FEBU
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Artykuł nie jest sponsorowany. Treści zawarte w publikacji pozostają bez jakiegokolwiek wpływu ze strony producentów sprzętu i innych instytucji.
Piśmiennictwo
komentarze
Hi my friend, thank you for reading this message
Can you please do me a favor of sharing the scholarship oppurtunity on your website
Here is the link
https://woorke.com/scholarship/
I would love it if you can help in this cause, we are trying to help 3 students get $1000 scholarship each
We are trying for maximum submissions by July 31, 2018
Looking forward for a share of this scholarship on your website
Thank you
Spencer Carney
|