Zagrożenia i pułapki nowoczesnej endourologii: RIRS (retrograde intrarenal surgery)

Zastosowanie giętkich ureteroskopów zabiegowych (cysto-nefro-fiberoskop - flexURS) wraz z nowoczesnym osprzętem w postaci małokalibrowych endoskopowych narzędzi nitinolowych, cienkowarstwowych i wytrzymałych pochewek teflonowych, hydrofilowych drutów wiodących oraz, przede wszystkim, laserów holmowych (Ho-La Systems) o ultracienkich i wytrzymałych włóknach (do 200 um) dało początek metodzie RIRS (retrograde intrarenal surgery). Pod tym pojęciem należy rozumieć minimalnie inwazyjne metody przezcewkowego endoskopowego leczenia różnych schorzeń dróg moczowych, np. kamicy moczowodowo- nerkowej, nowotworów górnych dróg moczowych, zwężeń i innych zaburzeń układu kielichowo-miedniczkowego nerki (UKM). W pojęciu RIRS mieszczą się również techniki niestandardowe wykonywane z użyciem giętkich ureteroskopów, np. u chorych z nadpęcherzowym odprowadzeniem moczu lub po przeszczepieniu nerki. Metodę RIRS należy odróżnić od ureteroskopii diagnostycznej (flexURS) wykonywanej ureteroskopem giętkim, której celem jest obejrzenie moczowodu na całej długości wraz z układem kielichowo- miedniczkowym, oraz klasycznej moczowodowej litotrypsji/-lapaksji ureteroskopowej (flexURSL), której celem jest dezintegracja kamienia w moczowodzie i ewakuacja powstałych fragmentów.

Zagrożenia i pułapki RIRS

Głównym ograniczeniem stosowania tej metody jest jej ograniczona dostępność związana z wysokimi kosztami zakupu sprzętu oraz koniecznością posiadania niezwykle rozbudowanego zaplecza endourologicznego. Nieliczne ośrodki realizują świadczenia lecznicze z zastosowaniem ureteroskopów giętkich według indywidualnych wskazań, stosują lokalne standardy postępowania chirurgicznego. Brakuje ujednoliconego systemu szkolenia i rozliczania tego typu procedur. Wielu urologów wpada w pułapki i zagrożenia RIRS, co może prowadzić do zniechęcenia i w efekcie ograniczenia stosowania lub wręcz zarzucenia tej wartościowej metody leczniczej. Inni nawet nie próbują wprowadzać tej metody, obawiając się wysokich kosztów, dużych trudności i niskiej efektywności metody. Ponadto producenci sprzętu oferują różnego typu endoskopy o bardzo różnych właściwościach, zmiennej charakterystyce (np. charakterystyka kąta/pola widzenia, aktywnego wygięcia końcówki endoskopu, średnicy kanału roboczego, itp.) oraz niejednakowej wytrzymałości mechanicznej [1]. Akcesoria - poniekąd standaryzowane - nie zawsze pasują do posiadanego endoskopu. Efektywność pierwszych zabiegów nie jest zwykle wysoka, a stopień ich trudności duży lub bardzo duży. Piętrzą się tzw. trudności obiektywne, a w razie poważnej (należy przyjąć, że nieuniknionej) awarii endoskopu dochodzi do zarzucenia metody, traktowanej jako nieefektywna i nieopłacalna. Niniejszy artykuł ma za zadanie uchronić kolejnych urologów przed poczuciem porażki oraz popularyzowanie tej niezwykle skutecznej i bezpiecznej metody leczniczej. Należy szczególnie podkreślić, że opinie wyrażane w tej pracy mają charakter subiektywny, a wynikają z doświadczeń zdobytych w stosowaniu metody RIRS wyłącznie w sytuacjach szczególnych i głównie w obrębie układu kielichowo- miedniczkowego nerki. W naszych warunkach do metody RIRS nie zaliczamy klasycznej ureteroskopii i ureterolitotrypsji/-lapaksji laserowej (flexURSL), wykonywanych z użyciem giętkich ureteroskopów w górnym odcinku moczowodu [2].

W pierwszej części artykułu przedstawiamy listę najistotniejszych pułapek metody i sposobów ich uniknięcia lub zminimalizowania ich skutków, w drugiej przedstawiamy własne doświadczenia z RIRS.

Lista najważniejszych zagrożeń i pułapek RIRS

• Ustawienie sali operacyjnej.
• Awansowanie endoskopu do nerki - zasadnicza trudność dla początkujących.
• Trudności manewrowania instrumentem w ograniczonej przestrzeni UKM.
• Redukcja zakresu wygięcia endoskopu i zmiana jego podatności w chwili, gdy zawiera jakiekolwiek urządzenie w kanale roboczym.
• Niebezpieczeństwa związane z użyciem energii lasera.
• Zachowanie orientacji w pionie kluczem do efektywnej panendoskopii.
• Wpływ ruchów oddechowych chorego/nerki na skuteczność litotrypsji laserowej.
• Zła widzialność wewnątrznerkowa.
• Brak rąk do obsługi armamentarium.
• Ograniczona żywotność instrumentu.

Ustawienie sali, pozycja operatora
W odróżnieniu od sztywnych ureterorenoskopów, przy użyciu których operator zmuszony jest stać/siedzieć pomiędzy nogami chorego ułożonego na stole operacyjnym według powszechnie stosowanych zasad (tj. kończyna dolna po stronie chorej uniesiona, po stronie przeciwnej opuszczona), metoda RIRS nie wymaga ściśle określonego ustawienia operatora w zależności od strony operowanej. Z własnych doświadczeń wynika, że jeśli operator preferuje obsługę endoskopu prawą ręką, a kontrolę nad drutem, włóknem lub koszykiem ? lewą, to najwygodniejszym ustawieniem, preferowanym przez autorów, jest umieszczenie monitora po lewej stronie chorego (w okolicy lewego ramienia), a asysty po lewej stronie operatora stojącego przy prawym biodrze chorego. Chory leży na stole z lekko odwiedzonymi udami, kończyny dolne znajdują się na poziomie stołu lub niżej. W takim ustawieniu łatwo operować obie strony. W razie preferencji operatora dotyczącej zamiany rąk (lewa kontroluje endoskop, a prawa włókno lasera) ustawienie jest odwrotne (lustrzane odbicie) (ryc. 1).

Rycina 1	Ureterorenofiberoskop w lewej dłoni urologa. Prawa dłoń kontroluje awansowanie sprzętu i obsługuje kanał roboczy (drut, koszyk, włókno lasera)

Wszystkie inne opcje ustawienia są możliwe, włącznie z ustawieniem cystoskopowym pomiędzy nogami chorego, niemniej przed zabiegiem należy określić sposób obserwowania ekranu toru wizyjnego, ekranów fluoroskopowych, optymalnego przebiegu włókna laserowego, kabli doprowadzających wodę, itp. Warto zaplanować przed operacją stanowiska asystenta oraz instrumentariuszki i zadbać o wystarczającą ilość miejsca wokół chorego. Pozycja Trendelenburga znacznie ułatwia zabieg i zmniejsza wpływ ruchów oddechowych na zachowanie się nerki podczas litotrypsji. Nie należy dopuszczać do przypadkowego ustawienia sali przez personel zazwyczaj wykonujący klasyczne zabiegi URS, bowiem wymagania RIRS w tym zakresie są z reguły znacząco odmienne i bez świadomego przygotowania sali nie uda się przeprowadzić zabiegu bezproblemowo (wystąpią konflikty okablowania, brak dostępu asysty do endoskopu, przymusowa pozycja, zmęczenie, nieefektywny napływ/odpływ, itp.).

Wprowadzenie endoskopu - zasadnicza trudność dla początkujących
Endoskop giętki należy wprowadzać do cewki moczowej w pozycji w pełni wyprostowanej - pozycja zero, tj. „na wprost” i bez wygięcia końcówki, zawsze stosując hydrofilowy drut wiodący typu guidewire. Optymalnym przygotowaniem do zabiegu RIRS jest obecność cewnika DJ w moczowodzie przez minimum 2-3 tygodnie lub wstępna klasyczna ureteroskopia z użyciem ureteroskopu półsztywnego. Nie należy podchodzić do RIRS „z marszu”, próbując wprowadzić endoskop bez przygotowania moczowodu. Opór tkanek na całej długości cewki moczowej (u mężczyzn) i moczowodu, nawet przy jego odpowiedniej średnicy, jest zbyt duży dla niezwykle wiotkiego i cienkiego endoskopu. Naprężenia sprzętu podczas wprowadzania instrumentu w sposób analogiczny jak w klasycznej ureteroskopii są zbyt duże i prowadzą do „przeciążenia” oraz uszkodzenia endoskopu. Instrument powinien „dać się wprowadzić” zupełnie luźno, bez użycia jakiejkolwiek siły - podobnie jak do nerki wprowadza się cewnik klasyczny moczowodowy przez cystoskop. Punktami krytycznymi podczas awansowania endoskopu do nerki są: cewka opuszkowa, szyja pęcherza oraz pęcherzowe ujście moczowodu. Aby uniknąć uszkodzeń sprzętu związanych z naprężeniami wewnętrznymi podczas awansowania endoskopu przez cewkę i moczowód, w naszym ośrodku wprowadzamy ureteroskop pokryty żelem lignokainowym po drucie wiodącym, co umożliwia osiowe prowadzenie sprzętu. Drut jest wcześniej wprowadzany do moczowodu przez cystoskop lub ureteroskop półsztywny. Najmniej traumatyczne dla sprzętu, jak i moczowodu jest wprowadzanie endoskopu po uprzednim szynowaniu cewnikiem DJ lub po wykonaniu próbnej inspekcji dolnego moczowodu cienkim ureteroskopem półsztywnym 7-9 F. Szczególną uwagę należy zwrócić na manewrowanie sprzętem w odcinkach usztywnionych z powodu patologii dróg moczowych, jak blizny, zwężenia, inkrustacje, itp. Nie należy „atakować” takich odcinków par force. Ważnym elementem awansowania endoskopu jest delikatne poczucie oporu instrumentu oraz pełna stała kontrola fluoroskopowa (X-ray shots: one by one). Zaleca się, aby w żadnym razie nie forsować awansowania, a jeśli, to tylko w położeniu końcówki instrumentu na wprost. W przypadku istotnego oporu przy pokonywaniu ujścia pęcherzowego moczowodu, lub samego moczowodu, należy odstąpić od zabiegu RIRS, wprowadzić cewnik DJ na kilka/kilkanaście dni i odroczyć zabieg.

Rycina 2	Aktywne zgięcia końcówki endoskopu w górę i w dół następują w odległości około 2 cm. Konieczne jest uwzględnienie tej poprawki podczas manewrowania instrumentem w obrębie UKM

Rycina 3	Różne typy miedniczki nerkowej. Kontrola fluoroskopowa ruchów endoskopu w obrębie UKM

Rycina 4	Pielografia śródoperacyjna umożliwia pełną kontrolę nad przebiegiem operacji

Wygięcia końcówki endoskopu góra/dół (deflection up/deflection down) następują w innym punkcie: krytyczny odcinek zagięcia biernego ma długość około 2 cm i znajduje się w odległości około 5-6 cm od zakończenia endoskopu
Typ miedniczki nerkowej oraz rodzaj rozgałęzień drzewa kielichowego limitują niekiedy dostępność dla panendoskopii. Miedniczka bańkowata i krótkie kielichy ułatwiają dostęp do wszystkich kielichów. Wygięcia końcówki endoskopu góra/dół nie następują w tym samym punkcie - krytyczny odcinek zagięcia biernego ma długość około 2 cm i znajduje się w odległości około 5-6 cm od zakończenia endoskopu (ryc. 2), co wymaga odpowiedniej poprawki w trakcie manewrowania instrumentem w UKM.

Wymiar miedniczki typu drzewiastego może być mniejszy niż łuk wygiętego endoskopu, co skutkuje naprężeniem przyściennym endoskopu przypartego do ściany miedniczki podczas próby zagięcia w wąskiej przestrzeni. Może dojść do nadwyrężenia wewnętrznego cięgieł i uszkodzenia mechanizmu wygięcia.

Ta trudna do wyobrażenia sobie sytuacja może być łatwo rozpoznana poprzez śródoperacyjne podanie kontrastu do miedniczki nerki (pielografia), w której znajduje się endoskop i kontrolę fluoroskopową ruchów końcówki endoskopu (ryc. 3, 4).

Redukcja zakresu wygięcia endoskopu zawierającego jakiekolwiek urządzenie w kanale roboczym - włókno laser, koszyk, drut, itp.
Z powodu usztywnienia sprzętu maksymalne bezpieczne wygięcie endoskopu zmniejsza się znacząco do wartości około 45-70°. Zbyt forsowne próby wygięcia w kontakcie z kamieniem lub szyją kielicha często doprowadzają do urwania cięgieł. Przyczyną takiego zjawiska jest najczęściej nadmierne skupienie uwagi operatora na obrazie monitora i brak stałej kontroli fluoroskopowej. Dlatego w sytuacjach trudnych należy wzmóc wykorzystanie fluoroskopii, aby mieć pewność, w jakim stopniu wygięta jest końcówka endoskopu.

Bezpieczne użycie lasera
Należy pamiętać, by uaktywniać laser tylko wówczas, gdy końcówka włókna (otoczka) jest widoczna w polu widzenia endoskopu (ryc. 5, 6). Niestosowanie się do tego zalecenia grozi utratą szczelności sprzętu w wyniku przepalenia światłem lasera kanału roboczego lub upaleniem końcówki ceramicznej endoskopu i utratą szczelności instrumentu. Włókno laserowe należy wprowadzać przy wyprostowanym sprzęcie, nigdy nie wolno próbować dotrzeć do kamienia w wygięciu i następnie wprowadzać włókno. Wówczas nierówna mikrokońcówka włókna wyraźnie haczy o wyściółkę kanału roboczego i uszkadza ją mechanicznie.

Rycina 5	Bezpieczne stosowanie lasera: końcówka włókna wysunięta z końcówki endoskopu na bezpieczną odległość na stole i wewnątrznerkowo

Zachowanie orientacji w pionie warunkuje efektywność do panendoskopii; rola kamery obrotowej
Dużą trudność dla początkujących operatorów stanowi orientacja w UKM. Wynika ona z przeniesienia przyzwyczajeń klasycznej endourologii i laparoskopii na pole ureteroskopii giętkiej. Najistotniejszą różnicą jest tzw. utrata pionu w instrumentach giętkich. Dlatego między innymi warto korzystać z doświadczeń gastroenterologów w tym zakresie. W naszych warunkach szybko zastosowaliśmy do zestawu RIRS tor wizyjny zaopatrzony w kamerę obrotową (Olympus), zwykle stosowaną do zabiegów przezcewkowych typu TURPiS lub TURBT. Kamera pozwala na swobodne obracanie endoskopem (wrist movements) bez ryzyka utraty pionu, a ponadto jest znacznie lżejsza od kamer laparoskopowych lub klasycznych kamer endoskopowych, co bardzo podnosi komfort w razie długotrwałego zabiegu.

Ruchy oddechowe w czasie laserowej litotrypsji; znieczulenie ogólne i kontrola oddechu
Litotrypsja laserowa przebiega w warunkach przyłożenia końcówki włókna lasera do złogu w kielichu nerkowym. Utrzymanie kontaktu włókna z kamieniem w trakcie kruszenia bywa bardzo trudne, szczególnie wtedy, gdy dodatkowym utrudnieniem są ruchy oddechowe nerki. Podobnie jak wielu autorów zalecamy stosowanie znieczulenia ogólnego wziewnego i kontrolowanie oddechu we współpracy z anestezjologiem podczas tego etapu operacji. Zatrzymanie oddechu na czas kruszenia pozwala z reguły w kilku skutecznych seriach rozbić kamień, podczas gdy urywane i nietrafione „strzały” wydłużają zabieg, a nawet czynią go nieskutecznym w razie wbicia kamienia w uszkodzoną laserem i podkrwawiającą ścianę kielicha.

Ciśnienie płynu i widzialność; rola przetoki nerkowej lub pochewki teflonowej w zapewnieniu dodatkowego odpływu płynu płuczącego
Widzialność w UKM nerki dotkniętej patologią bywa bardzo różna i zależy od nieokreślonych czynników: bywa zaskakująco dobra przy obecności guza miedniczki nerkowej lub zaskakująco zła w przypadku drobnego złogu w kielichu bez zakażenia dróg moczowych u młodej kobiety. Najwyraźniejszy, wręcz surrealistyczny obraz całego UKM mieliśmy okazję oglądać u 24-letniej ciężarnej kobiety z krwotokiem nerkopochodnym o niejasnej etiologii, a więc w sytuacji zupełnie odmiennej od oczekiwanej (ryc. 7).

Rycina 7	Zaskakująco dobry obraz kielicha dolnego przedniego podczas RIRS u krwawiącej z nerki 24-letniej ciężarnej kobiety

Rycina 8	Zastosowanie pochewki podczas litotrypsji złogu zlokalizowanego w miedniczce nerki miedniczej

Widzialności nie da się przewidzieć, ale można ją niekiedy znacznie poprawić. Kluczem do powodzenia jest zapewnienie dobrego odpływu płynu płuczącego z UKM nerki. Są dwa sposoby postępowania: w sytuacjach szczególnych warto wytworzyć wyprzedzającą nefrostomię przezskórną na około 2 tygodnie przed zasadniczym zabiegiem i w czasie zabiegu wykorzystać trakt do wprowadzenia do nerki cewnika moczowodowego 8-11 F traktowanego jako odpływ płynu płuczącego, co znacznie poprawia widzialność. Istnieje możliwość zatykania tego cewnika w czasie zabiegu i chwilowego poszerzania UKM. Po operacji cewnik usuwa się, a trakt goi się samoistnie. Doskonałym sposobem ułatwienia odpływu jest zastosowanie pochewki teflonowej (access sheath), mimo że pochewka nie zawsze sięga do poziomu połączenia miedniczkowo - moczowodowego. Pochewka stanowi ważny element ochrony endoskopu podczas ruchów w cewce i moczowodzie, i w zasadzie do tego służy, a ułatwiony odpływ to tzw. wartość dodana, o której warto pamiętać wtedy, gdy widzialność jest zła (ryc. 8). Przy zapewnieniu dobrego odpływu nie należy obawiać się podawania płynu płuczącego pod stosunkowo wysokim ciśnieniem, sięgającym nawet ponad 200 cm H20, gdyż średnica traktu roboczego stanowi krytyczny punkt układu hydraulicznego i nie przenosi tego ciśnienia na UKM nerki, który łatwo się opróżnia. Udowodniono, że w ekstremalnych warunkach ciśnienie wewnątrzmiedniczkowe nie przekracza 30 cm H20 [4]. Innym sposobem poprawienia widzialności w UKM nerki jest stymulowanie diurezy poprzez podanie diuretyku i.v.

Brak wystarczającej liczby rąk podczas zabiegu
Ureteroskop giętki w warunkach zabiegowych wymaga obsługi 2-osobowej (operator i asysta, a w zasadzie dwóch operatorów) w polu operacyjnym, jednej instrumentariuszki „czystej” oraz 2 osób personelu pomocniczego poza polem operacyjnym, do kompletowania instrumentów, nastawiania urządzeń, ich regulacji, uzupełniania płynu płuczącego, itp. Tylko w takich warunkach unika się kłopotliwego braku rąk w sytuacji, gdy operator ma obie ręce zajęte obsługą endoskopu, a asystent manewruje koszykiem, drutem lub włóknem lasera. Jedną ręką asystent niemal przez cały czas stabilizuje cewkę moczową (prącie) i pochewkę endoskopu, podaje instrumenty, kontroluje położenie endoskopu, dba o ułożenie włókna lasera, aktywnie doradza

Ograniczona żywotność sprzętu
Metoda RIRS jest szczególnie droga nie tylko w związku z zakupem kosztownego endoskopu i niezbędnego wyposażenia, ale w sposób pośredni, z powodu ograniczonej żywotności sprzętu, który jest niezwykle podatny na uszkodzenia mechaniczne. Według danych literaturowych giętki ureteroskop zabiegowy może służyć do wykonania średnio 21 zabiegów, przy czym nie określono charakteru ani stopnia trudności tych zabiegów [1, 5, 8]. Uznaje się, że czas pracy endoskopu wynosi około 13-30 godzin. Maksymalna opisana żywotność nowoczesnego sprzętu wysokiej jakości wynosi około 50 operacji w rękach jednego doświadczonego operatora. Powszechnie wiadomo, że rzeczywista żywotność sprzętu w rękach początkujących operatorów jest bardzo krótka - ogranicza się do kilku/kilkunastu zabiegów. W naszym ośrodku w okresie 5 lat uszkodzeniu uległy 4 endoskopy, a przyczynę uszkodzenia każdorazowo badał autoryzowany serwis, stwierdzając: 1 uszkodzenie w wyniku sterylizacji, 1 uszkodzenie mechaniczne ręką chirurga, 1 uszkodzenie mechaniczne laserem zewnętrzne, 1 uszkodzenie mechaniczne traktu roboczego wewnętrzne - nieszczelność wywołana uszkodzeniem drutem, włóknem lasera lub koszykiem (ryc. 9, 10).

W jednym przypadku uznano reklamację i wymieniono sprzęt na nowy. W pozostałych przypadkach reklamacja nie została uznana, a koszty naprawy przewyższały wartość sprzętu, stąd ze względu na nieopłacalność naprawy sprzęt wymagał wymiany na nowy (zakup nowego ureteroskopu). Taki stan rzeczy powoduje znaczący wzrost kosztów amortyzacji sprzętu w przeliczeniu na jeden zabieg. Jeśli przyjąć, że cena nowego instrumentu wynosi około 25 000 PLN, to przy zużyciu 4 endoskopów do około 40 zabiegów koszt jednostkowy zabiegu wynikający jedynie ze zużycia endoskopu wynosi dodatkowo 2500 PLN i jest nieakceptowany ekonomicznie. Gdyby udało się przedłużyć żywotność 4-krotnie, to koszt jednostkowy spadnie do akceptowalnego poziomu około 600 PLN. Dane amerykańskie wskazują na konieczność dolicza nia do kosztów zabiegu kwoty około 215 USD z tytułu dodatkowej amortyzacji ze zużycia. Należy w uproszczeniu przyjąć, że ureteroskop giętki jest sprzętem około 20-krotnego użycia [7].

Rycina 9	Uszkodzenia ureterorenofiberoskopów zabiegowych: upalenie końcówki ceramicznej laserem podczas przecinania laserem krytycznego zwężenia szyjki kielicha górnego oraz uszkodzenie wewnętrzne osnowy traktu roboczego

Poza wymienionymi wcześniej czynnikami, wśród przyczyn przedwczesnego zużycia sprzętu należy uwzględnić nadmierne forsowanie wygięcia sprzętu z umieszczonym wewnątrz włóknem laserowym (wygięcie mniejsze niż 90°), co nieuchronnie prowadzi do „przeciągnięcia” cięgieł regulujących wygięcie i trwałego uszkodzenia endoskopu. Dlatego zalecamy wcześniejsze przeprowadzenie przez operatora wygięcia „na sucho” oraz trening całego personelu mającego do czynienia z tym typem operacji. Istotnym elementem treningu jest grubość włókna, bowiem włókna grubsze w większym stopniu utrudniają wygięcie. Nasuwa się pytanie, jak uczyć obsługi sprzętu i czy należy ograniczać dostęp do sprzętu jedynie do osób przeszkolonych i mających odpowiednie predyspozycje. Zagadnienie to jest bardzo trudne, dlatego w naszych warunkach wprowadziliśmy regułę szczególnej ostrożności w obchodzeniu się z endoskopem.

Sterylizacja i mycie
Niezależne od chirurga czynniki ograniczające żywotność sprzętu to: niewłaściwa sterylizacja, niewłaściwe czyszczenie sprzętu przed sterylizacją (zaleca się płukanie ciepłą wodą, moczenie do 60 minut w płynie Sekusept Plus, stosowanie specjalnych szczoteczek czyszczących, ograniczanie użycia detergentów, płukanie niskociśnieniowe, każdorazowo po użyciu test szczelności do ciśnienia 27 kPa), zbyt krótkie pojemniki do sterylizacji powodujące nadmierne wygięcie sprzętu, inne czynniki zewnętrzne. Z tych powodów wszystkie osoby mające do czynienia z instrumentami giętkimi muszą być przeszkolone jeśli chodzi o proces mycia i przygotowania sprzętu do sterylizacji.

RIRS: doświadczenia własne

Począwszy od końca lat 90. XX wieku mieliśmy możliwość stosowania (przez pierwsze kilka lat tzw. testowania) ureteroskopów giętkich - początkowo diagnostycznych (ACMI, Wolf), później zabiegowych (Storz, Olympus), co spowodowało swego rodzaju fascynację tą metodą minimalnie inwazyjnego endoskopowania w obrębie układu kielichowo-miedniczkowego nerki. Istotnym ograniczeniem w dalszym rozwoju tej metody w naszym ośrodku był wieloletni brak możliwości wykonywania jakichkolwiek czynności wewnątrz dróg moczowych w związku z ograniczeniem średnicy kanału roboczego oraz zaporowymi cenami cienkokalibrowego osprzętu. Zakup lasera holmowego (2011) oraz jednoczasowy wzrost dostępności niezbędnych akcesoriów umożliwiły rozwinięcie metody do poziomu standardu ośrodka (2012). W latach 2004-2013 wykonano ogółem 34 zabiegi RIRS, z czego 30 zabiegów w okresie 2011-2013, po wprowadzeniu obecnego standardu operacji i jej usprzętowienia w postaci: 3 ureterorenofiberoskopów giętkich firmy Olympus CYF-5A o średnicy 8,1 F (2,7 mm) z kanałem roboczym 2,4 mm dla narzędzi o średnicy 2 mm (6 F) oraz lasera holmowego LitHo (Quanta System SpA, Włochy) o mocy 30 W z włóknem 365 um (opcjonalne grubości włókien: 200-800 um). Do zestawu należą również: cystoskop giętki Olympus typ OES URF-P5; druty typu glidewire Roadrunner Hydrophilic PC Wire Guide 0,35”/145 cm Cook, sensor PTFE-nitinol guidewire Boston & Scientific; pętle nitinolowe Bard Dimension; pochewki teflonowe Flexor DL Dual Lumen Access Sheath 12 F; rozszerzadła moczowodowe teflonowe teleskopowe firmy Cook i balonowe rozszerzadła naczyniowe 5,5 F/7 F/10 mm firmy Balton; zestaw zabiegowych ureteroskopów półsztywnych Olympus o średnicy 7,8 F oraz 9,8 F oraz pełne zaplecze dedykowanej sali endoskopowej z ramieniem C wyposażonym w cyfrową analizę obrazów.

Wskazania

Wskazania do RIRS (tab. 1) w naszym ośrodku obejmowały wyłącznie niestandardowe sytuacje kliniczne o charakterze trudnych lub bardzo trudnych, wśród nich:

- trudna kamica nerkowa - kielichowa niepoddająca się ESWL i/lub kamica niecieniująca;
- idiopatyczny krwiomocz nerkowy/nowotwór nieinwazyjny GDM;
- trudne zwężenia moczowodowe, moczowodowo-moczowodowe i moczowodowo-jelitowe;
- inne trudne/powikłane stany chorobowe zlokalizowane w górnych drogach moczowych.

Tabela 1	Zestawienie wskazań do zabiegów RIRS

W 4 przypadkach operacji poddano chorych z jedyną nerką. U 2 chorych stwierdzano dystopię nerki operowanej (dystopia lędźwiowa i miednicza). W jednym przypadku operowano nerkę przeszczepioną. Zabiegi wykonywano na sali operacyjnej wyposażonej w tor wizyjny oraz rentgenowskie ramię C firmy Siemens - Arcadis Orbic z aparatem do znieczulenia ogólnego firmy Datex Ohmeda. Napływ płynu płuczącego (0,9% NaCl) o temperaturze 37,2° C (nagrzewany w szafie termostatycznej Pol-Eko) pod ciśnieniem regulowanym grawitacyjnie systemem własnego pomysłu (system bloczków z knagą zaciskową reguluje wysokość zawieszenia worka z płynem, co pozwala dokładnie regulować ciśnienie płynu w zakresie od 0 do 235 cm H₂0) (ryc. 11). Zabiegi wykonywane były przez 2 operatorów w znieczuleniu podpajęczynówkowym (25), ogólnym dożylnym (3) lub ogólnym wziewnym (4).

Rycina 11	Sala operacyjna do zabiegów endourologicznych, w tym RIRS. Nad monitorem toru wizyjnego widoczna jest linka grawitacyjnego systemu płuczącego (ściana-sufit-worek)

Technika operacyjna RIRS

Rutynowo stosowano dostęp przezcewkowy do moczowodu i nerki bez dylatacji moczowodu i bez wstępnego instalowania rozszerzadeł moczowodowych ani pochewek teflonowych (UAS). U 7 chorych zabieg rozpoczynał się od usunięcia wprowadzonego uprzednio cewnika DJ. U 3 chorych wykonano wstępnie ureteroskopię wyprzedzającą. W 2 przypadkach zastosowano dostęp odnerkowy (antegrade). W 2 przypadkach zastosowano jednoczasowy dostęp przezcewkowy i przezskórny (ryc. 12).

Wyniki

U wszystkich operowanych uzyskano dostęp do moczowodu/nerki zgodnie z planem operacji. U żadnego chorego nie wystąpiły poważne powikłania śródani pooperacyjne. U 23 chorych zastosowano cewnik DJ po operacji. We wszystkich przypadkach uzyskano oczekiwany efekt zabiegu w postaci dezintegracji i/lub usunięcia kamieni, rozcięcia zwężenia, fulguracji guza, itp. Skuteczność metody jest bez wątpienia bardzo wysoka, chociaż przy różnych wskazaniach i niewielkiej liczbie chorych nie sposób podać wskaźnika efektywności w procentach. Dane literaturowe wskazują na skuteczność w granicach 75-95% stone free rate w kamicy kielichowej [7].

Mycie i sterylizacja: doświadczenia własne

W naszych warunkach stosujemy (zgodnie z zaleceniami producenta sprzętu) sterylizację gazową w tlenku etylenu przy temperaturze 55° C i ciśnieniu 500-530 mBa (podciśnienie), czas trwania ekspozycji 1 godzina. Cykl sterylizacyjny trwa blisko 3 godziny (próżnia - 1 godz. 15 min, ekspozycja na tlenek etylenu - 1 godz., degazacja - 30 min). Endoskop wprowadzany jest do pieca w opakowaniu o długości 53 cm przy głębokości pieca 82 cm (maksymalna długość opakowania 77 cm). Sterylizacja wydaje sprzęt po upływie 12 godzin i odczytaniu testu biologicznego. Najniebezpieczniejsze dla sprzętu wydają się sytuacje, gdy korzysta się ze sterylizacji zewnętrznej, nie mając bezpośredniej kontroli nad jej przebiegiem. Uwaga ta dotyczy również transportu związanego ze sterylizacją.

Rycina 12	Jednoczasowy dostęp przezskórny i przezmoczowodowy do zwężenia/ zarośnięcia szyi kielicha górnego tylnego. Skuteczny zabieg laserowy udrożnia odpływ moczu, naśladując ideę ureterotomii sposobem Gonzalesa

RIRS: uwarunkowania ekonomiczne

Uwzględniając obowiązujące zasady refundacji kosztów leczenia dyktowane przez NFZ, np. w przypadkach kamicy górnych dróg moczowych, z powodów ekonomicznych nie jest możliwe stosowanie metody RIRS do standardowych procedur. W naszym ośrodku taką metodę stosowaliśmy jedynie w wyselekcjonowanych przypadkach, gdy brak jest alternatywnych metod diagnostycznych lub/i leczniczych. Taka filozofia zastosowania tej metody paradoksalnie zwiększa koszty leczenia, bowiem przyczynia się do skrócenia żywotności sprzętu, ponieważ jest on bardziej narażony na uszkodzenie niż w standardowej procedurze URSflex. Zabieg RIRS kodowano do NFZ przy rozpoznaniu kamica nerkowa N20.0 z kodem procedury 56.024 o wartości punktowej 80 pkt. w grupie L 15. Przy wartości punktu 52 PLN wartość refundacji kosztów leczenia wynosi 4160 PLN. Taki sposób rozliczenia powoduje deficyt i jest głęboko nieuczciwy, bo znacząco odbiega od rzeczywistych kosztów zastosowania RIRS (niezbędny sprzęt jednorazowy, zużycie endoskopu, włókna laserowego, znieczulenie ogólne, koszty hospitalizacji, itp.). W takich warunkach trudno oczekiwać rozwoju metody generującej straty finansowe. Jest to przykład negatywnego wpływu zasad refundacji kosztów leczenia stosowanych przez NFZ na jakość oferowanych usług medycznych należących do standardu leczniczego w urologii na świecie poprzez hamowanie rozwoju metod nowoczesnych i mało inwazyjnych.

Brak systemu szkolenia - rola PTU

Nie jest łatwo nauczyć się wykonywania RIRS. Liczba chorych - kandydatów do jej zastosowania nie jest duża, stad doświadczenie chirurga z reguły jest niewielkie. Brakuje kursów praktycznych obejmujących technikę manewrowania ureterorenofiberoskopem w obrębie UKM. Większość chirurgów wykonujących zabiegi tą metodą uczyło się na własnych błędach. Opracowania obcojęzyczne poruszają zagadnienia techniki RIRS dość powierzchownie [6]. Głównym sposobem nauki jest zatem naśladowanie innych, intuicja, czasami filmy. Niewątpliwie warto zastanowić się nad sposobami stymulowania środowiska urologów do upowszechnienia tej cennej metody leczniczej poprzez stworzenie wytycznych i zaleceń do jej stosowania, jak również wprowadzenia i koordynowania systemu szkolenia w zakresie URS flex/RIRS w Polsce. Przykładowy system szkolenia, łatwy do przeprowadzenia przy relatywnie niewielkich środkach finansowych, stosowany już w Europie, to warsztaty 1-dniowe na symulatorach i fantomach (przykład Durham Hands-OnCourse lub Israel Center for Medical Simulation - http://www.msr.org.il) oraz 1-2-dniowe sesje operacji na żywo (przykład University Amsterdam Masterclass Urology - http://www.bostonscientificinternational. com/urology-stone-eu/assets/multimedia/ bsc-urology-education-calendar.pdf). Naszym zdaniem warto ten przykład naśladować.

Podsumowanie

Metoda RIRS stanowi kolejny milowy krok w rozwoju endourologii, a jej potencjał jest tak duży, że może ona w nieodległej przyszłości skutecznie zastąpić przezskórną nefrolitotrypsję/lapaksję (PCNL). Próby zastosowania robota do manewrowania endoskopem otwierają drogę do nowej ery endourologicznych zabiegów wewnątrznerkowych przeprowadzanych endoskopowo bez naruszania dróg moczowych ani powłok ciała [7, 8].

dr n. med.Artur A. Antoniewicz
lek. Gerard Grotthuss
mge piel. Alicja Scholl
lek. Sergiej Sikorski
Oddział Urologii, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie
Ośrodek Szkoleniowy Akredytowany przez EBU (EBU Accredited Centre)

ordynator oddziału: dr n. med. Artur A. Antoniewicz, FEBU

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów. Artykuł nie jest sponsorowany. Treści zawarte w publikacji pozostają bez jakiegokolwiek wpływu ze strony producentów sprzętu i innych instytucji.

Piśmiennictwo

• Jose Ramon Cansino Alcaide, Javier Reinoso Elbers, David Lopez Perez, Sonia Sanchez, Rodriguez, Alfredo Aguilera Bazan, Alberto Rando Sous, Luis Hidalgo Togores and Javier De La Pe?a Barthel - Flexible ureterorenoscopy (URS): Technique and results. Esp. Urol. 2010; 63 (10): 862-870
• Defidio L, De Dominicis M, Di Gianfrancesco L, Fuchs G, Patel A. - Improving flexible ureterorenoscope durability up to 100 procedures. J Endourol. 2012 Oct;26(10): 1329-34
• Smith RD y Patel A. Impact of flexible ureteroscopy in current management of nephrolitiasis. Curr Opin Urol 2007; 17: 114-119.
• Geavlete P, Multescu R, Geavlete B.: Influence of pyelocaliceal anatomy on the success of flexible ureteroscopic approach. J Endourol 2008; 22: 2235-2239.
• Hendlin K., Weiland D., Monga M.: Impact of irrigation systems on stone migration. J.Endourol.2008; 22, 453-458.)
• Multescu R., Geavlete G.D., Geavlete P.: Conventional fiberooptic flexible ureteroscope versus fourth generation digital flexible ureteroscope: a critical comparison. J.Endourol. 2010; 24; 1-5
• Smith's Textbook of Endourology 3rd Edition Wiley-Blackwell 2012; chapters 34-37.
• Smith's Textbook of Endourology 3rd Edition Wiley-Blackwell 2012; czhapters 34-37.