Przegląd Urologiczny 2013/2 (78) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2013/2 (78) > Ocena wpływu zakresu ochrony pęczków naczyniowo...

Ocena wpływu zakresu ochrony pęczków naczyniowo -nerwowych podczas prostatektomii z użyciem robota na wczesny powrót trzymania moczu przy podziale chorych w oparciu o grupy ryzyka raka stercza

Ocena wpływu zakresu ochrony pęczków naczyniowo-nerwowych podczas prostatektomii z użyciem robota na wczesny powrót trzymania moczu przy podziale chorych w oparciu o grupy ryzyka raka stercza

Effect of a Risk-stratified Grade of Nerve-sparing Technique on Early Return of Continence After Robotassisted Laparoscopic Radical Prostatectomy

Abhishek Srivastavaa, Sameer Chopraa, Anthony Phamaa, Prasanna Sooriakumarana , Matthieu Duranda, Bilal Chughtaia, Siobhan Gruschowa, Alexandra Peysera, Niyati Harnejaa, Robert Leunga, Richard Leea, Michael Hermana, Brian Robinsonb, Maria Shevchukb, Ashutosh Tewaria* a LeFrak Institute of Robotic Surgery and Prostate Cancer Institute, James Buchanan Brady Foundation Department of Urology, Weill Medical College of Cornell University, New York Presbyterian Hospital, New York, NY, USA b Department of Pathology and Laboratory Medicine, Weill Medical College of Cornell University, New York, NY, USA * Corresponding author. LeFrak Institute of Robotic Surgery and Prostate Cancer Institute, JamesBuchanan Brady Foundation Department of Urology, Weill Medical College of Cornell University.

Wraz z wprowadzeniem radykalnej laparoskopowej prostatektomii przy użyciu robota (robotic assisted laparoscopic prostatectomy – RALP) wzrosły nadzieje na szybszy powrót trzymania moczu po zabiegu. Celem pracy była ocena wpływu zakresu oszczędzania pęczków naczyniowo-nerwowych (PNN) przy użyciu technik (nerve sparing – NS) na czas powrotu trzymania moczu. Chorych z rakiem stercza (n=1546), którzy byli operowani RALP w latach 2006–2009 przez jednego chirurga, podzielono na 4 grupy w oparciu o stopnie ryzyka raka stercza. W grupie 1 był on w niskim stopniu ryzyka (PSA <4, stopień zaawansowania klinicznego T1, Gleason 6, ujemne MRI), a grupie 4 w najwyższym stopniu ryzyka (PSA >20, stopień zaawansowania klinicznego T3, Gleason ≥8, potwierdzenie naciekania w MRI). W grupie 1 przeprowadzono zabiegi oszczędzające pęczki naczyniowo- nerwowe w największym zakresie, w grupie 4 nie stosowano tych technik. W analizie jedno- i wielowariantowej przeanalizowano czynniki prognostyczne powrotu wczesnego trzymania moczu (def. brak podkładów do 12 tyg. po zabiegu). Wczesne trzymanie moczu uzyskano u 791 (55,8%) z 1417 mężczyzn zoperowanych techniką NS RALP, z czego 71,8% było w 1 grupie, 54,7% w 2 grupie, 45,7% w 3 grupie, a w 4 grupie 43,5% chorych. Stopień ryzyka nowotworu był niezależnym czynnikiem prognostycznym wczesnego powrotu trzymania moczu. Niższy przedoperacyjny IPSS (International Prostate Score System) i wyższy SHIM (Sexual Health Inventory of Men) znamiennie statystycznie wskazywały na wczesny powrót trzymania moczu. Dodatni margines chirurgiczny stwierdzono w grupie 1, 2, 3, 4 odpowiednio u 7,2%, 7,6%,7,6% i 17%, a zaawansowanie miejscowe choroby w stopniu 1, 2, 3, 4 stwierdzono u 6,1%, 17,5%, 42,5% i 63%. Autorzy wykazali dodatnią zależność między stopniem oszczędzenia pęczków naczyniowo-nerwowych a wczesnym powrotem trzymania moczu u chorych z niskim stopniem ryzyka raka stercza, nie zmniejszając czystości onkologicznej zabiegu. Polemikę z autorami prezentowanej pracy podjęli Declan G. Murphy i Anthony J. Costello. Dowodzą oni, że PNN przebiegające w okolicy stercza zawierają włókna autonomiczne biegnące do ciał jamistych, które przez swoją część przywspółczulną zawiadują wzwodem, a przez część współczulną ejakulacją. Za trzymanie moczu u mężczyzny odpowiada kompleks struktur anatomicznych w miednicy, w tym szyja pęcherza moczowego, stercz, przepona miednicza, a w szczególności zwieracz zewnętrzny. Unerwienie tych struktur pochodzi z nerwu sromowego i ma charakter somatyczny. Jak do tej pory nie wykazano obecności w PNN włókien nerwów somatycznych, dlatego rola pęczków jest jedynie pomocnicza w trzymaniu moczu zależnym od zwieracza zewnętrznego. Stwierdzenie, że techniki NS przyczyniają się do lepszego trzymania moczu, wydaje się przedwczesne. Catalona i wsp. przeanalizowali wyniki 1870 radykalnych prostatektomii (RP) i stwierdzili, że szybki powrót trzymania moczu był zależny od wieku chorych, a nie od stosowania technik NS. Podobnie grupa prof. Lepora dowodzi, że techniki NS nie są związane z lepszym trzymaniem moczu. Inni chirurdzy mający doświadczenie z RALP także podają wiek jako czynnik prognostyczny wczesnego powrotu trzymania moczu, niemniej podkreślają także rolę częściowego lub pełnego NS. Wydaje się, że lepsza wizualizacja w trakcie operacji z użyciem robota i poprawa techniki chirurgicznej ma większy wpływ na wczesne trzymanie moczu niż techniki NS. W odpowiedzi autorzy przyznają, że temat ten jest kontrowersyjny, jednak autonomiczny układ nerwowy odgrywa tu ważną rolę. Śluzówka cewki moczowej i zwieracz wewnętrzny są unerwione przez nerw miedniczy i przez nerwy od splotu podbrzusznego. Badania Whalsa i Donkera wykazały obecność nerwów somatycznych unerwiających zewnętrzny zwieracz w pęczkach naczyniowo-nerwowych. Znaczna część uner- wienia somatycznego zwieracza zewnętrznego biegnie od nerwu sromowego, ale pewna część włókien nerwowych wnika od nerwu grzbietowego prącia i znajduje się w odległości około 3 mm od szczytu stercza, przy czym wykazują one znaczną zmienność w przebiegu. Połowa z badanych mężczyzn posiada jedno- lub obustronnie tylko pojedyncze gałęzie tych włókien nerwowych, co powoduje jeszcze większą podatność na ich uszkodzenie w czasie zabiegu. To właśnie oszczędzenie tych wierzchołkowych gałęzi nerwowych może leżeć u podstaw naszych obserwacji związanych z operacjami oszczędzającymi. Ponadto Akita i wsp. wykazali, że w wielu wypadkach nie można wyodrębnić osobnych nerwów somatycznych biegnących od nerwu sromowego do zwieracza zewnętrznego. Stwierdzili oni, że unerwienie somatyczne musi w takich przypadkach pochodzić od splotu podbrzusznego. Z kolei Takena i wsp., stymulując w czasie usuwania stercza PNN uzyskali wzrost ciśnienia w cewce moczowej. Prawdopodobnie operacje NS zachowują unerwienie somatyczne zwieracza, które przebiega w pobliżu pęczków naczyniowo-nerwowych. W chwili obecnej nie można jednoznacznie odpowiedzieć, jaki wpływ na trzymanie moczu ma układ autonomiczny. Możliwe, że szybszy powrót trzymania moczu po operacjach NS jest związany właśnie z zachowaniem unerwienia autonomicznego. Nasze badanie pokazuje, że technika operacyjna NS ma wpływ na trzymanie moczu u mężczyzn poddawanych RALP, może na to wpływać uszkodzenie autonomicznego lub somatycznego unerwienia zwieracza, ale nie można też wykluczyć innych przyczyn, jak: bezpośrednie uszkodzenie zwieracza, nadreaktywność wypieracza pęcherza moczowego, nadmierna ruchomość cewki moczowej.

The New England Journal of Medicine 2012; 367(13): 1187–1197.

PMID: 22894553