| ||||||||||||||||||||||||||||||
Diagnostyka fluorescencyjna nowotworów pęcherza moczowegoW obecnych czasach nowotwory złośliwe stanowią poważne zagrożenie dla zdrowia i życia człowieka. Wczesne ich rozpoznanie jest ważnym problemem w praktyce lekarskiej, ponieważ pozwala na rozpoczęcie odpowiedniego postępowania leczniczego w początkowym stadium rozwoju choroby, kiedy istnieje jeszcze możliwość całkowitego wyleczenia.
Rak pęcherza moczowego stanowi ponad 3% wszystkich nowotworów i na świecie zajmuje szóste miejsce pod względem częstości występowania. Nowotwory nienaciekające mięśniówki pęcherza moczowego (NNPM) stanowią 7580% nowych rozpoznań. U blisko 3/4 chorych na NNPM w przebiegu choroby występuje jeden lub więcej nawrotów, a u 1/3 obserwuje się progresje nowotworu. Rozpoznanie śródoperacyjne zmian o charakterze NNPM w standardowej cystoskopii z użyciem światła białego jest ograniczone i zależne od doświadczenia wykonującego ją urologa oraz stopnia zaawansowania nowotworu. Odsetek przeoczonych guzów jest odpowiedzialny za występowanie nawrotów. Współistnieje z tym duża liczba progresji zmian nowotworowych, która ma ogromny wpływ na odsetek przeżyć. Od dawna poszukiwano sposobu na uwidocznienie zmian nowotworowych w błonie śluzowej pęcherza moczowego niewidocznych w świetle białym cystoskopu. Rozwój metody fotodynamicznej rozpoczął się w końcu XIX wieku. W roku 1899 Oscar Raab opublikował pierwszy artykuł o reakcji fotodynamicznej, a w 1900 roku równolegle z Hermanem von Tappeinerem badali in vitro wpływ akrydyny na pantofelki. W roku 1903 Tappeiner i Jesionek zastosowali metodę fotodynamiczną do leczenia nowotworów skóry, a w 1904 roku wprowadzili określenie „fotodynamiczna” w odniesieniu do zależnej od światła. W roku 1924 Policard przedstawił pierwsze doniesienie naukowe o zaobserwowaniu fluorescencji w tkankach nowotworowych ludzkich i zwierzęcych w wyniku nagromadzenia się endogennych porfiryn powstałych z zakażenia bakteriami hemolitycznymi przy naświetlaniu światłem ultrafioletowym. W latach 40. XX wieku Auler i Figge wykazali efekt większego gromadzenia się fotouczulacza porfiryny w tkankach nowotworowych niż w zdrowych. Praktyczne zastosowanie metody fotodynamicznej do rozpoznawania nowotworów stało się możliwe dopiero w latach 60. i 70. XX wieku, kiedy dostępne już były lasery generujące odpowiednie światło i światłowody zapewniające jego dostarczenie w odpowiednie miejsce. W roku 1965 Whitmore przedstawił doniesienie o zastosowaniu cystoskopii z użyciem światła ultrafioletowego u chorego z guzem pęcherza moczowego. W tym okresie również prowadzono dalsze badania nad preparatami fotouczulającymi dla zapewnienia ich bezpiecznego stosowania. W latach 19741975 Dougherty i Kelly podawali dożylnie pochodną hematoporfiryny (HPD) i używali światła laserowego doprowadzonego światłowodem do leczenia różnych narządów wewnętrznych zarówno zwierząt, jak i ludzi. Kolejne lata to udoskonalenia fotouczulaczy, które doprowadziły do powstania Photophrinu II zaakceptowanego przez FDA do dożylnego podawania u chorych poddawanych terapii fotodynamicznej. W roku 1990 Kennedy, Potier i Pross zastosowali kwas 5aminolewulinowy (5ALA) jako prekursor do endogennej syntezy protoporfiryny IX. Kwas 5aminolewulinowy można uznać za uniwersalny fotouczulacz, ze względu na możliwości stosowania go po rozpuszczeniu w formie instalacji do jam ciała czy też w formie pasty na skórę lub w formie aerozolu do drzewa oskrzelowego (ryc. 1).
Pierwsze doniesienia o zastosowaniu kwasu 5ALA w diagnostyce nowotworów pęcherza moczowego przedstawili w 1996 roku Kriegmair i wsp. z zespołu Groshadern Klinikum Monachium, kierowanego przez Alfonsa Hofstettera, oceniając w okresie 5 lat czułość metody w rozpoznawaniu nowotworów w grupie 104 chorych na 97% w porównaniu do 72% cystoskopii światła białego. W Polsce pierwsze doniesienia o zastosowaniu kwasu 5ALA do diagnostyki nowotworów pęcherza ukazały się w 1997 roku (Jeromin, Lipiński).
Kwas 5ALA ma zdolność do selektywnego gromadzenia się w komórkach nowotworowych (ryc. 2). Umożliwia to uwidocznienie w świetle fluorescencyjnym małych albo płaskich, nie wyrastających do światła pęcherza guzów, co zwiększa wykrywalność raka pęcherza daje o 2030% większą liczbę rozpoznań niż w normalnej cytoskopii w świetle białym. W roku 2003 wprowadzono do diagnostyki nowotworów pęcherza moczowego heksyl kwasu 5aminolewulinowego (Hexvix®). Obecnie preparat ten jest zarejestrowany w krajach Unii Europejskiej i ogólnie dostępny także w Polsce. Opakowanie Hexvix® zawiera fiolkę z 85 mg suchej substancji oraz 50 ml rozpuszczalnika. Przygotowanie preparatu do instylacji dopęcherzowej wymaga rozpuszczenia suchej substancji w specjalnie przygotowanym płynie i po dokładnym wymieszaniu można przystąpić do podania jej poprzez wprowadzony do uprzednio opróżnionego pęcherza cewnik. Przygotowywany do diagnostyki fotodynamicznej chory powinien utrzymać w pęcherzu podany preparat przez co najmniej 60 min, jakkolwiek okres 90 min wydaje się, na podstawie własnych doświadczeń, pozwalać na uzyskanie wyraźniejszych obrazów fluorescencji (ryc. 3).
Obserwacji błony śluzowej pęcherza dokonuje się przy użyciu optyki wyposażonej w odpowiednie filtry, pozwalającej na uwidocznienie obszarów fluorescencji przy stosowaniu światła o długości fali 405 nm. Zarówno optyka, jak i generatory światła stosowane do diagnostyki fotodynamicznej są produkowane przez wielu wytwórców aparatury endoskopowej (ryc. 4).
W II Klinice Urologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi wykorzystuje się urządzenia generujące światło o długości fali 405 nm zarówno firmy Wolf, jak i Storz (ryc. 5 i ryc. 6). Od 1996 roku do chwili obecnej przeprowadzono ponad 1600 zabiegów diagnostyki fotodynamicznej u chorych z podejrzeniem nowotworu pęcherza moczowego oraz z nawrotowym nowotwo rem pęcherza moczowego (ryc. 7). Metodę fotodynamiczną stosuje się również do kontroli w trakcie przezcewkowej elektroresekcji guzów pęcherza moczowego. Takie postępowanie przeprowadzono u ponad 100 chorych.
Metoda fotodynamicznej diagnostyki nowotworów jest najdokładniejszym sposobem obrazowania tkanki nowotworowej pozwalającym, w odróżnieniu od zwykłej cystoskopii, na uwidocznienie wszelkich ognisk nowotworowych w najwcześniejszych fazach powstawania. Powinna zatem zostać uznana za metodę z wyboru w przypadku diagnostycznej cystoskopii, a w przyszłości także za jedyne pewne badanie przesiewowe. Może również stanowić idealne uzupełnienie do kontroli elektroresekcji przezcewkowej zmian nowotworowych w świetle pęcherza, zapewniając możliwość całkowitego i dokładnego zniszczenia zmian egzofitycznych widocznych w świetle białym, jak i widocznych wyłącznie w świetle ultrafioletowym. |