Przyszłość urologii

Tekst pt. „Przyszłość urologii” został napisany w czasie spowolnienia gospodarczego i odczuwalnego jego wpływu na nakłady w sektorze zdrowia. Mimo to dokument ten ma na celu określenie ścieżki, dzięki której European Association of Urology (EAU) może odegrać kluczową rolę w zapewnieniu najwyższego standardu opieki lekarskiej w całej Europie, a poprzez ustanawianie standardów również na całym świecie.

Przyszłość urologii będzie zależała od rozwoju edukacji i kształcenia, które zapewnią wysoką jakość opieki zdrowotnej i rozwój usług medycznych ukierunkowanych na pacjenta. Koncentracja na pacjencie staje się bardzo ważna w urologii. Wiąże się to z zapewnieniem pacjentom pełnej informacji o procesie choroby i procedurach urologicznych, umożliwiając im tym samym ocenę jakości usług urologicznych, które mogą wybrać. Kształcenie musi rozpoczynać się już na studiach medycznych. Każdy student medycyny musi uzyskać praktyczną wiedzę w zakresie urologii, ponieważ 5% praktyki lekarskiej dotyczy właśnie urologii. Odnosi się to także do pielęgniarek i przedstawicieli innych zawodów medycznych (professions allied to medicine - PAMS). Zadaniem EAU powinno być stworzenie programu kształcenia w zakresie urologii dla studentów medycyny, pielęgniarek i przedstawicieli innych zawodów medycznych, jak również bardziej konwencjonalnego programu nauczania w obszarze kształcenia podyplomowego i medycznego kształcenia ustawicznego specjalistów urologów. Zintegrowane Centra Wiedzy i Kształcenia EAU (EAU Knowledge and Learning Centre) byłyby bezcennym źródłem informacji zarówno dla pacjentów, jak i tych, którzy zajmują się zapewnieniem opieki lekarskiej w zakresie urologii. Wysokiej jakości kształceniu musi towarzyszyć dynamiczna ocena wiedzy i kompetencji. W przyszłości kompetencje wszystkich osób świadczących opiekę urologiczną będą podlegały ocenie. W przypadku adeptów urologii i specjalistów urologów będzie to oznaczało nie tylko ocenę wiedzy, ale także ocenę umiejętności związanych z wykonywaniem zabiegów operacyjnych. Wzrost jakości będzie wspierany przez proces ciągłej subspecjalizacji urologii gwarantujący, że każdy urolog będzie posiadał portfolio będące potwierdzeniem jego kompetencji w zakresie wykonanych zabiegów. Skutkiem tego będzie na pewno skoncentrowanie usług urologicznych i rozwój większych ośrodków urologicznych. Idea tzw. Centrów Doskonałości (Centres of Excellence) obejmowałaby wszystkie zagadnienia i subspecjalizacje urologii. Biuro Planowania Strategicznego EAU (Strategic Planning Office - SPO) przewiduje, że cała urologia będzie realizowana w Centres of Excellence, które pomimo różnic pod względem wielkości i zakresu usług będą oferowały opiekę urologiczną najwyższej jakości.

Podsumowując, przyszłość urologii będzie zależała od relacji na gruncie medyczno-politycznym, a w tym zakresie EAU ma wiele do zaproponowania. Opieka urologiczna różni się w poszczególnych krajach Europy. Wyzwaniem dla EAU będzie zdefiniowanie standardu jakości, bez względu na zróżnicowanie metod zapewnienia opieki zdrowotnej. EAU może się pochwalić nadzwyczajnymi osiągnięciami w ciągu ostatnich 20 lat i SPO ma nadzieję, że ten dokument stanie się wsparciem dla EAU w dążeniu do osiągnięcia celu, jakim jest doskonalenie jakości opieki urologicznej z korzyścią dla pacjentów.

Wprowadzenie
W przyszłości urologia musi być silna, dynamiczna, entuzjastyczna i wybiegająca myślami naprzód dla dobra pacjentów dotkniętych problemami urologicznymi. Spowolnienie ekonomiczne, które rozpoczęło się w latach 2008-2009, powoduje zagrożenie nie tylko dla opieki zdrowotnej, ale także dla systematycznej reewaluacji zapewnianej przez nas opieki urologicznej i jej jakości. Uważamy, że w nadchodzącym dziesięcioleciu celem powinno być zapewnienie wysokiej jakości opieki urologicznej w całej Europie. W związku z tym naszym priorytetem musi być pacjent. W Europie opieka lekarska jest realizowana zgodnie z systemem opieki zdrowotnej obowiązującym w danym państwie i zarządzana jest zgodnie z jego regulacjami prawnymi. Zatem konieczne jest, aby nasz przekaz trafił nie tylko do pacjentów, ale także do polityków oraz tych, którzy zajmują się zapewnieniem opieki medycznej: pielęgniarek, lekarzy ogólnych i urologów.

Niniejszy dokument został przygotowany na zamówienie zarządu EAU, ale prezentuje stanowisko EAU Strategy Planning Office. Na początku dokumentu przedstawione są dwa stanowiska: pierwsze prezentuje pogląd pacjentów, drugie punkt widzenia polityków. Staramy się zainicjować dialog między polityką a urologią. Uważamy, że sprawujący władzę powinni zasięgać opinii urologów, którzy powinni być liderami w zapewnieniu wysokiej jakości opieki medycznej w zakresie urologii w każdym systemie opieki zdrowotnej. Zdajemy sobie sprawę, że żaden system opieki zdrowotnej nie jest doskonały i nie do nas należy naprawa systemu jako całości, jednak możemy doradzić, co zrobić, by opieka urologiczna mogła być bardziej skuteczna i efektywna.

W naszej opinii następujące zagadnienia będą ważne dla EAU w ciągu najbliższych 10 lat:

• Praca nad zwiększeniem zaangażowania pacjenta i kontaktu z pacjentem w przekonaniu, że wsparcie pacjenta oraz ochrona jego praw jest ważnym czynnikiem w dokonywaniu zmian.
• Przygotowanie bezpłatnych informacji dostępnych dla pacjentów, które zachęcą ich do przyjęcia odpowiedzialności za niektóre aspekty ich leczenia urologicznego.
• Rozwój edukacji nie tylko pacjentów, ale także osób realizujących opiekę w zakresie urologii, np. lekarzy ogólnych, pielęgniarek czy urologów.
• Podkreślanie znaczenia jakości i bezpieczeństwa odnoszących się do wszystkich aspektów opieki zdrowotnej - takich jak postępowanie diagnostyczne, lecznicze i ciągła opieka lekarska - w całej Europie.
• Promowanie oczekiwania, żeby stosowane leczenie urologiczne było oparte na odpowiedniej bazie danych w celu uzyskania najlepszych efektów klinicznych.

EAU powinna rozpocząć aktywność polityczną na poziomie europejskim w celu zdobycia wpływów politycznych. Bez wsparcia politycznego cele te nie mogą być zrealizowane w dzisiejszej Europie, w której silne narodowe stowarzyszenia urologiczne mogą definiować minimalne standardy jakości na różne sposoby.

Urologia dzisiaj

Oczekiwania pacjentów
Stale wzrasta świadomość znaczenia oczekiwań pacjenta. Należy podkreślić, że oczekiwania te są prawie zawsze uzasadnione. Oto one:

• Konsultujący lekarz jest kompetentny i wykształcony w zakresie urologii.
• Urolog nie ma konfliktu interesów, a jeśli taki istnieje, pacjent będzie o nim poinformowany.
• Jeśli dostępne są różne możliwości leczenia, urolog poinformuje o tym pacjenta i jeśli pacjent podejmie decyzję w sprawie wyboru opcji o udowodnionej skuteczności, której dany urolog nie może zaoferować, pacjent zostanie skierowany do innego kompetentnego urologa.

Ponieważ jednak jest prawie niemożliwe, aby pacjent mógł ocenić kwalifikacje danego lekarza, ważną rolę może tu odegrać EAU. Polegać ona będzie na przyczynianiu się do zagwarantowania wysokiej jakości opieki urologicznej, w tym także kompetencji indywidualnych lekarzy realizujących tę opiekę.

Odpowiednia edukacja pacjentów jest integralnym czynnikiem wpływającym na jakość opieki lekarskiej i jest jednym z działań profilaktycznych, którym dysponują urolodzy. Daje ona gwarancję, że pacjenci będą mieli realistyczne oczekiwania dotyczące stopnia ryzyka, rehabilitacji i wyników leczenia urologicznego. Zrozumienie sytuacji przez pacjenta jest bardzo istotne, a koncepcja świadomej zgody wymaga, by pacjent był dobrze poinformowany o swoim stanie zdrowia, rokowaniach, o możliwościach leczenia, oczekiwanych korzyściach i stopniu ryzyka.

Zrozumienie i zaangażowanie pacjenta jest konieczne w celu wyboru najlepszego sposobu leczenia, a jego aktywne nastawienie jest ważne w procesie leczenia i dochodzenia do zdrowia.

Z perspektywy politycznej
Istotą polityki zdrowotnej jest w dużej mierze gospodarowanie ograniczonymi zasobami finansowymi w obliczu działań prowadzonych przez silne organizacje lobbystyczne. Znaczący rozwój na polu medycyny, z jednoczesnymi zmianami demograficznymi i starzejącymi się społeczeństwami, doprowadził w ciągu ostatnich dziesięcioleci do wzrostu nakładów finansowych na opiekę zdrowotną. W rezultacie niektóre kraje doszły do wniosku, że zapewnienie pełnego wachlarza usług medycznych dla wszystkich staje się niemożliwe.

Dylematem polityków jest to, że jeśli podejmą niepopularne decyzje, nie zostaną ponownie wybrani. Nieuniknione zmiany demograficzne w najbliższych latach, przy ciągle rosnących nakładach na opiekę zdrowotną, zaostrzą ten problem. Z wiekiem, schorzenia natury urologicznej mają coraz większe znaczenie. Jakość życia osób starszych jest w dużej mierze zdeterminowana przez funkcjonowanie układu moczowo- -płciowego. Ta sytuacja przesunie w przyszłości urologię stopniowo do obszaru zainteresowań polityków. Jednocześnie urologia będzie rywalizować o uwagę z innymi dziedzinami medycyny w zakresie leczenia chorób chronicznych i kosztownych społecznie, w tym także związanych z trwającą pandemią otyłości. Redukcja kosztów jest koniecznością polityczną i przyjmowane będą różne strategie, aby ten cel osiągnąć.

Punkt widzenia urologów
Urologia w Europie jest realizowana w ramach różnych systemów opieki zdrowotnej, a modele opieki urologicznej odzwierciedlają te różnice. Na przykład w Niemczech i Austrii połowa urologów pracuje w sektorze prywatnym, wykonując to, co nazywa się urologią ambulatoryjną. W niektórych systemach opieki zdrowotnej urolodzy nie mają dostępu do łóżek szpitalnych. W niektórych krajach Europy pacjenci mogą zgłaszać się sami bezpośrednio do specjalisty urologa, podczas gdy w innych, jak na przykład w Wielkiej Brytanii i Szwecji, pacjenci muszą najpierw odbyć wizytę u lekarza ogólnego zanim zostaną skierowani do urologa.

Oprócz różnorodnych systemów opieki zdrowotnej w Europie bardzo zróżnicowane jest również kształcenie urologiczne, a to prowadzi do zróżnicowania kompetencji urologów. Obecnie urolodzy, nazywani w swoich krajach specjalistami urologami, mając możliwość przemieszczania się zagwarantowaną w Unii Europejskiej, mogą w innym kraju otrzymać pracę chirurga onkologa. Bazując na tym, że w swoich krajach są kwalifikowanymi urologami, oczekuje się od nich wykonywania procedur chirurgicznych, które mogą przekraczać ich możliwości z racji niewielkiego doświadczenia klinicznego. Taka sytuacja jest niebezpieczna dla pacjentów i jak najszybciej musi być skorygowana.

W poszczególnych krajach znacząco różni się także zakres subspecjalizacji urologii. Na przykład w Wielkiej Brytanii specjalne wytyczne prawne nakazują, aby wszystkie zabiegi onkologiczne wszystkich specjalności były wykonywane w określonych ośrodkach. Taka polityka ma na celu skoncentrowanie kompleksowych zabiegów urologicznych w ośrodkach z odpowiednią praktyką, w celu zapewnienia minimalnej zapadalności i śmiertelności w wyniku tych procedur. Natomiast inne kraje nie mają takich rozporządzeń i bywają urolodzy wykonujący na przykład tylko jedną lub dwie cystektomie w ciągu roku.

W wielu krajach akceptowany jest fakt, że to urolodzy przeprowadzają wszystkie zabiegi urologiczne. Jednak ciągle jeszcze w niektórych krajach chirurdzy ogólni niechętnie zrzekają się wykonywania zabiegów urologicznych lub, z powodu małej liczby urologów, muszą pomagać w przeprowadzaniu licznych operacji urologicznych. Biorąc pod uwagę wzrost stopnia skomplikowania leczenia chirurgicznego i braku możliwości zarządzania szerokim zakresem aspektów chirurgicznych przez jedną osobę przewiduje się, że ten problem zniknie. Jednak, aby urologia jako specjalizacja spełniała oczekiwania, wymaga ona dobrego programu kształcenia i adekwatnej liczby urologów. Podane przykłady prezentują różnorodność polityki zdrowotnej w całej Europie. Mimo tego zróżnicowania problemy są bardzo podobne w każdym kraju. Z punktu widzenia polityków pojawia się natychmiast pytanie: Czy przyszłość urologii leży w rękach krajowych, czy też europejskich liderów politycznych? Polityczny krajobraz najprawdopodobniej nie zmieni się w ciągu następnych kilku lat. Jednak w dłuższej perspektywie europejska polityka dotycząca opieki zdrowotnej mogłaby ulec coraz silniejszej centralizacji. Dlatego tak ważne dla EAU, jako organizacji europejskiej, jest uczestniczenie w procesach decyzyjnych na poziomie Unii Europejskiej. Przyszłość urologii musi nabrać kształtu teraz.

Przyszłość urologii
Definicja i założenia
Historycznie, urologia oddzielała się od chirurgii wiele razy w ciągu ostatnich 80 lat w zależności od systemów opieki zdrowotnej w poszczególnych krajach. Ostatnio samodzielną specjalnością stała się chirurgia naczyniowa, a w przyszłości chirurgia endokrynologiczna i chirurgia układu pokarmowego zakończą ostateczny podział chirurgii ogólnej. Wydaje się, że nie ma już argumentów, by urologia była częścią jakiejś szerszej grupy chirurgii, a na pewno nie częścią chirurgii ogólnej, co jest już koncepcją przestarzałą. Wprowadzenie europejskiej „Dyrektywy o czasie pracy” (European Working Time Directive - EWTD) zmusiło chirurgów do skoncentrowania się na ich własnych specjalnościach chirurgicznych, a nierzadko także do ograniczenia się do subspecjalności w wybranej dziedzinie chirurgii.

Następujące sformułowania i założenia są ważne w celu zdefiniowania miejsca urologii i powinny być wykorzystane w wewnętrznych dyskusjach dotyczących poszczególnych systemów ochrony zdrowia zarówno w środowiskach lekarskich, jak i w dialogu z politykami i władzami danego państwa:

• Urologia jest jedną z podstawowych specjalności chirurgicznych.
• Urologia to nauka anatomii i fizjologii oraz postępowania w przypadku chorób układu moczowo- -płciowego u mężczyzn i układu moczowego u kobiet.
• Urolog jest lekarzem specjalistą wykształconym w zakresie urologii i odpowiedzialnym za postępowanie we wszystkich aspektach dotyczących chorób układu moczowo-płciowego mężczyzn i chorób układu moczowego u kobiet.
• Urologia jest obecnie podzielona na wiele subspecjalizacji, takich jak: andrologia, urologia kobiet, urologia czynnościowa, neurourologia, onkologia, urologia dziecięca, urologia transplantacyjna i kamica układu moczowego. W dalszej części omówimy też rozwój urologii rehabilitacyjnej i urologii wieku młodzieńczego/wieku dorastania.
• Opieka urologiczna powinna być świadczona wyłącznie przez specjalistów z wykształceniem w zakresie urologii, których wiedza została poddana obiektywnej ocenie. Zakres tego kształcenia powinien determinować zakres opieki medycznej, którą dana osoba może świadczyć.
• Opieka urologiczna powinna być zgodna z założeniami medycyny opartej na faktach, przy zastosowaniu w rutynowej praktyce klinicznej wyłącznie takich metod diagnozowania i terapii, w tym także nowych sposobów leczenia, które zostały poddane właściwej ocenie.

Kształcenie w zakresie urologii
Urologia powinna obejmować szeroką specjalistyczną edukację, a także wspierać oparty na badaniach naukowych rozwój metod i wytycznych w zakresie opieki zdrowotnej nad pacjentami dotkniętymi problemami urologicznymi, niezależnie od tego, czy znajdują się oni pod opieką urologów, lekarzy ogólnych, czy też pracowników innych zawodów medycznych. Jeden główny portal edukacyjny, taki jak EAU Knowledge and Learning Centre, dałby pacjentom, studentom i lekarzom możliwość dostępu do wiedzy urologicznej na każdym poziomie.

Szacuje się, że 3-5% konsultacji udzielanych przez lekarzy ogólnych dotyczy schorzeń urologicznych. Oznacza to, że każdy lekarz ogólny spędza 1-2 godziny tygodniowo zajmując się pacjentami z problemami natury urologicznej. Dlatego też wzrost poziomu edukacji jest kluczem do poprawy opieki urologicznej, która stanowi główny cel EAU. Zapewnienie jakości kształcenia oznacza konieczność weryfikacji efektywności przekazywania wiedzy i umiejętności na każdym etapie edukacji.

Studia medyczne
Kształcenie medyczne studentów w wielu krajach Europy zmieniło się z trybu opartego wyłącznie na praktyce klinicznej (hospital-based) na tryb kształcenia w społeczeństwie (community-based). Przeprowadzone ostatnio przez EAU badania wykazują duże zróżnicowanie programów kształcenia na studiach medycznych. W ankiecie EAU udział wzięło 418 członków-juniorów (junior members) z 34 krajów. W ponad 66% krajów nie istnieje sprecyzowany program kształcenia, który obejmowałby wszystkie uczelnie. Dwadzieścia pięć procent ankietowanych odpowiedziało, że uzyskanie dyplomu ukończenia studiów medycznych jest możliwe bez uzyskania formalnego kształcenia z zakresu urologii.

Taka sytuacja nie daje się logicznie wytłumaczyć, chyba że wykwalifikowani lekarze nie są upoważnieni do świadczenia opieki urologicznej lub że obowiązkowe kształcenie w zakresie urologii jest realizowane na podstawie wyraźnego rozporządzenia na poziomie studiów podyplomowych. Według naszych informacji w większości krajów taki przepis nie istnieje. Ten fakt stoi więc w sprzeczności z oczekiwaniami pacjentów.

EAU powinna sugerować organom regulacyjnym - np. General Medical Council w Wielkiej Brytanii, który nadzoruje kształcenie medyczne na poziomie uniwersyteckim - stawianie wymogu, aby wszystkie uczelnie medyczne zapewniały kompleksowe nauczanie w zakresie urologii. Ponieważ urologia jest dziś zdefiniowana jako samodzielna specjalizacja, anachroniczne jest nauczanie jej w ramach chirurgii ogólnej. Oprócz takiego formalnego kształcenia zgodnie z określonym programem nauczania powinno się przeprowadzać sprawdzian wiedzy z podstaw wiedzy urologicznej.

EAU powinno opracować program nauczania urologii na studiach medycznych na poziomie uniwersyteckim - program zorientowany na rozwiązywanie problemów, a tym samym przydatny dla lekarzy, którzy mogą spotkać się ze schorzeniami urologicznymi zarówno na poziomie podstawowej opieki medycznej, jak i na poziomie leczenia szpitalnego. Program nauczania urologii wskazywałby uczelniom europejskim oczekiwany zakres edukacji - przede wszystkim nauczanie oparte na rozwiązywaniu problemów w połączeniu z nauką odnośnych metod postępowania diagnostycznego i leczniczego. EAU powinno zadbać o to, by wszyscy - zarówno studenci medycyny, jak i studenci innych kierunków związanych z medycyną, którzy mogą świadczyć opiekę urologiczną po zakończeniu studiów - otrzymali obowiązkowe wykształcenie w tej dziedzinie, a ich wiedza była poddana ocenie.

Kształcenie podyplomowe w zakresie urologii
Tradycyjnie, uzyskanie przez specjalistów kwalifikacji w dziedzinie urologii potwierdzał egzamin sprawdzający wiedzę. SPO dostrzega ograniczenia takiego rozwiązania, dlatego z zadowoleniem przyjmuje kroki podejmowane w kierunku oceniania także kompetencji. Według SPO istotne jest, aby ocenie podlegały zarówno wiedza, jak i umiejętności chirurgiczne wykwalifikowanego urologa.

Perspektywa wdrożenia EWDT oznacza, że kształcenie podyplomowe będzie wymagało lepszej organizacji i systemu oceny. Okres szkolenia jest ograniczony i aby zapewnić uzyskanie kompetencji, kształcenie ulegnie uporządkowaniu i systematyzacji. Standardy kształcenia urologicznego mogą być zapewnione na kilka sposobów:

• EAU powinno rekomendować jednolity program kształcenia urologów w całej Europie.
• W całej Europie powinien być stworzony jednolity sposób oceny kompetencji - przykładem może być Intercollegiate Surgical Curriculum Programme (ISCP) - system wdrożony w Wielkiej Brytanii.
• Standardowy, jednolity e-logbook powinien obowiązywać wszystkich adeptów urologii, z określeniem wymaganej minimalnej liczby wykonanych zabiegów.
• Europejski program kształcenia urologicznego, wzorem ISCP, powinien być zintegrowany w zakresie takich zagadnień, jak umiejętności chirurgiczne i metodologia.
• Dla potwierdzenia uzyskania odpowiednich kompetencji SPO rekomenduje sprawdzanie poziomu wiedzy w trybie egzaminacyjnym na pierwszym lub drugim roku nauczania urologii oraz egzamin z umiejętności chirurgicznych i postępowania medycznego na koniec okresu kształcenia.
• Ważne jest przeznaczenie czasu na subspecjalizacje urologiczne w kształceniu innych specjalności medycznych, jak np. na urologię kobiet w ginekologii czy urologię onkologiczną w onkologii.
• Powinien zostać określony optymalny okres kształcenia zarówno dla urologów chirurgów, jak i dla urologów ambulatoryjnych, jeśli ten rodzaj opieki będzie kontynuowany.
• Program Europejskiej Szkoły Urologii (European School of Urology - ESU) powinien zawierać program dla innych specjalności, można by również wprowadzić certyfikat (np. zgodnie z normą ISO 9001:2000).
• Wszystkie instytucje kształcące i programy nauczania powinny być poddane ocenie. Adepci powinni być oceniani przez wizytujących egzaminatorów zewnętrznych w miejscu kształcenia, a także w innych ośrodkach.
• EAU powinno powołać/ustanowić ośrodki kształcenia zarówno w zakresie urologii ogólnej, jak i subspecjalizacji (patrz część 3.3.5. Centra Doskonałości /Centres of Excellence), określając wymagany poziom nauczania.

Świadczenie opieki medycznej
Utrzymywanie standardów
EAU powinno zagwarantować, aby problemy urologiczne były diagnozowane i leczone przez wykształconych i doświadczonych specjalistów urologów. Utrzymanie standardów ma zasadnicze znaczenie, a ułatwić to mogą następujące działania:

• Regularna ocena profesjonalistów realizujących opiekę urologiczną.
• Podjęcie odpowiednich kroków mających na celu zapewnienie właściwych kompetencji,
w tym kontrola wskaźników śmiertelności i zachorowalności.
• Dążenie do tego, by urolodzy mieli swój wkład w tworzenie wysokiej jakości baz danych, ułatwiając tym samym kontrolę i rozwój badań.
• Realizowanie ustawicznego kształcenia medycznego gwarantującego ciągłe doskonalenie kompetencji, w tym zagwarantowanie łatwego dostępu do informacji on-line (np. książek oraz wytycznych w celu znalezienia pomocy w sytuacjach trudnych).
• Zagwarantowanie, że w ciągu następnych 5 lat zostaną opracowane standardy urologicznej opieki medycznej obowiązujące w całej Europie i że opieka lekarska będzie realizowana z zachowaniem określonego standardu minimum.
• Umożliwienie dostępu do informacji poprzez stronę internetową EAU.
• Zagwarantowanie, że to urolodzy kierują postępowaniem we wszystkich przypadkach chorób urologicznych i są odpowiedzialni za wielodyscyplinarne zespoły specjalistów (multidisciplinary teams -MDTs), które opiekują się pacjentami urologicznymi.
• Zagwarantowanie, że wielodyscyplinarne zespoły specjalistów staną się normą w opiece nad pacjentami urologiczno-onkologicznymi i wszystkimi innymi skomplikowanymi przypadkami - kamicy układu moczowego, urologii kobiet, urologii czynnościowej czy problemami neurologicznymi. Wprowadzanie nowych metod leczenia, w tym nowych leków i technologii

Wprowadzanie nowych metod leczenia, w tym nowych leków i technologii, powinno się odbywać zgodnie z zasadami medycyny opartej na faktach oraz ocenie skuteczności i bezpieczeństwa. Wprowadzenie nowych zasad leczenia powinno być aktywnie zarządzane w celu zapewnienia właściwego szkolenia urologów. EAU powinna rekomendować szkolenie wszystkich praktykujących urologów w zakresie nowych technik operacyjnych, tak jak obecnie ma to miejsce w nauczaniu laparoskopowej prostatektomii radykalnej z wykorzystaniem robotów.

Bezpieczeństwo pacjenta Bezpieczeństwo pacjenta jest najważniejsze. Doskonalenie jakości opieki lekarskiej powinno być promowane poprzez relacje EAU i organów politycznych (takich jak Unia Europejska i rządy państw), krajowe stowarzyszenia urologiczne, organizacje pacjenckie i wyspecjalizowane grupy pozamedyczne.

EAU powinna promować wprowadzenie instruktażu na temat bezpieczeństwa na początku każdego zabiegu na sali operacyjnej. Ponadto, wprowadzone i rekomendowane powinno być stosowanie listy kontrolnej (UN Surgical Safety Checklist) w przypadku każdego pacjenta, uznając to za najlepszą praktykę dla wszystkich urologów w całej Europie.

Rozwój subspecjalizacji urologicznych Subspecjalizacje powinny być zdefiniowane na podstawie jednostki choroby, a nie wykorzystywanej techniki. Prawdopodobnie terminy takie jak urologia rekonstrukcyjna i endourologia znikną, ponieważ mogą one dotyczyć wielu subspecjalizacji urologii.

Jest coraz bardziej prawdopodobne, że pacjenci będą decydowali, by ich leczeniem częściej niż urolog ogólny zajmował się urolog jednej z następujących subspecjalizacji:

• Urologia dziecięca. W opinii SPO urolodzy dziecięcy powinni być kształceni najpierw w kierunku urologii ogólnej, a dopiero później w kierunku chirurgii dziecięcej.
• Urologia wieku młodzieńczego/wieku dorastania. Urologia wieku młodzieńczego/wieku dorastania łączy urologię dziecięcą z urologią dorosłych i jest częścią urologii, która wymaga dalszego rozwoju. Wiele zagadnień w tym zakresie wiąże się z neurourologią i dotyczy dzieci, u których występuje prawdopodobieństwo występowania problemów urologicznych w dorosłym życiu.
• Urologia kobiet, urologia czynnościowa, neurourologia. W wielu krajach urologią kobiet najczęściej zajmują się uroginekolodzy. EAU powinna promować tę subspecjalizację jako część urologii i rekomendować ośrodki, gdzie urolodzy, należący do wielodyscyplinarnych zespołów specjalistów, mogliby się uczyć operacji naprawczych w obrębie dna miednicy.
• Badania urodynamiczne są kluczem do zrozumienia tych problemów i powinny być przeprowadzane na oddziale urologicznym. Wszyscy powinni otrzymać praktyczne szkolenie w zakresie urodynamiki. Ze względu na to, że większość chorób neurologicznych ma wpływ na funkcjonowanie układu moczowego i tym samym na jakość życia, urolodzy powinni zająć się takimi pacjentami w sposób kompleksowy, we współpracy z innymi lekarzami i pracownikami zawodów medycznych.
• Andrologia. Andrologią zajmują się przeważnie urolodzy, chociaż w niektórych krajach urolodzy zajmują się przypadkami andrologicznymi tylko w aspekcie chirurgicznym, podczas gdy reszta zagadnień pozostaje pod kontrolą lekarzy internistów. Ci pacjenci powinni być objęci opieką zespołów wielodyscyplinarnych kierowanych przez urologów.
• Kamica układu moczowego. Z technicznego punktu widzenia opieka urologiczna nad pacjentami z kamicą układu moczowego w ciągu ostatnich 20-30 lat bardzo się rozwinęła. Kształcenie urologów zajmujących się kamicą powinno być ukierunkowane na sprawne opanowanie przez nich nowoczesnej technologii. Pomimo postępu w tym obszarze, problem nawrotów choroby jest nadal aktualny, a to oznacza, że edukacja przyszłych urologów powinna obejmować pełne spektrum opieki nad pacjentem: postępowanie w stadium ostrym kamicy, leczenie zachowawcze w kierunku samoistnego wydalenia kamienia, zaawansowane procedury operacyjne, ocenę stopnia ryzyka i zapobieganie nawrotom formowania złogów.
• Urologia onkologiczna jest bardzo dobrze rozwiniętą subspecjalizacją praktykowaną przez wielu specjalistów, którzy zajmują się dużą liczbą pacjentów z chorobami urologicznymi. Ta opieka powinna być zapewniona przy wsparciu wielodyscyplinarnych zespołów kierowanych przez urologów, w składzie których znajdą się patolodzy, radioterapeuci i radiolodzy. Żeby móc przewodzić takiej grupie specjalistów, istotne jest, by w każdym ośrodku był urolog - ekspert w dziedzinie onkologii urologicznej oraz aby taki zespół został powołany. Zbyt często pacjenci z nowotworami są konsultowani i operowani przez urologów, a następnie odsyłani do lekarzy onkologów w celu konsultacji lub terapii uzupełniającej bez omówienia przypadku przez zespół.
Wielodyscyplinarne zespoły specjalistów powinny działać we wszystkich szpitalach oferujących chorym opiekę w zakresie urologii onkologicznej - nie tylko w dobrze zorganizowanych ośrodkach kształcenia w szpitalach akademickich.
• Urologia transplantacyjna. Urologia transplantacyjna prawie zniknęła z oddziałów urologicznych w wielu krajach Europy. Mimo to ważne jest, aby studenci byli kształceni w tym kierunku, ponieważ wielu pacjentów po transplantacji nerek wymaga oceny dolnego odcinka dróg moczowych i rola urologa jest tu niezwykle istotna. Dlatego też nasza rekomendacja zaleca uczestnictwo urologa w zespole transplantacyjnym.
• Urologia rehabilitacyjna. W przypadku pacjentów, których problemy urologiczne nie mogą być wyleczone, w ułatwieniu ponownej integracji ze społeczeństwem pomocna będzie rehabilitacja. Wykorzystując różnego rodzaju techniki wpłynie ona na poprawę jakości życia pacjenta i pozwoli uniknąć powikłań. Rehabilitacja wymaga pracy zespołowej i kompleksowego planu działania. Centra Doskonałości (Centers of Excellence)

Coraz więcej czynników będzie miało wpływ na rozwój wysokiej jakości urologii:

• Pacjenci będą oczekiwali leczenia raczej przez subspecjalistów niż przez urologów ogólnych.
• Regulacje EWDT limitują godziny pracy i szkolenia młodych urologów.
• Rozwój nowych technologii, takich jak laparoskopia, robotyka i terapia ogniskowa, wymaga specjalnego kształcenia, jest bardzo kosztowny i potrzebuje wysoko wyspecjalizowanych urologów.
• Wzrastająca ilość danych wskazuje na to, że jakość chirurgii jest związana z liczbą zabiegów wykonywanych przez specjalistę każdego roku i że osoba chirurga powinna być uznana za czynnik prognostyczny w osiąganych wynikach leczenia pacjenta. Ta teza sprawdza się w przypadku raka pęcherza (przezcewkowa resekcja guza pęcherza moczowego i radykalna cystektomia z rozszerzoną limfadenektomią), raka stercza (prostatektomia radykalna i limfadenektomia) oraz raka jąder.
• Finansowanie istniejącej opieki zdrowotnej staje się problemem. Uważamy, że liczba oddziałów urologicznych będzie zredukowana i że EAU powinna promować ideę Centers of Excellence. Byłby to sposób na zmniejszenie kosztów, na zapewnienie młodym urologom kształcenia i rozwijania umiejętności w zakresie urologii na najwyższym poziomie oraz na zapewnienie najlepszej opieki nad pacjentami.
• Miano Centre of Excellence powinno być przyznawane wyłącznie ośrodkom charakteryzującym się wymienionymi poniżej cechami. Lista takich ośrodków powinna być zamieszczona na stronie internetowej EAU, by ułatwić pacjentowi ich wybór. EAU powinno rozwijać struktury, które będą odpowiedzialne za wybór i akredytowanie Centres of Excellence, mając na uwadze trzy cele:
• Podnoszenie poziomu usług urologicznych.
• Zapewnienie najwyższej jakości kształcenia w zakresie urologii na studiach medycznych, podyplomowych i dla specjalistów urologów.
• Udział w wysokiej jakości badaniach naukowych z dziedziny urologii.

Akredytacja takich ośrodków odbywałaby się przy użyciu szeregu mechanizmów. Ośrodki byłyby akredytowane w zakresie określonych subspecjalizacji urologicznych, bez wymogu prowadzenia przez każdy ośrodek wszystkich subspecjalizacji.

Informacje dla społeczeństwa i dla pacjentów
EAU powinno zapewnić informacje dla społeczeństwa i pacjentów o istocie dziedziny medycyny, jaką jest urologia, o chorobach urologicznych, zapobieganiu tym chorobom, diagnozowaniu i leczeniu. Takie informacje powinny być także dostępne w internecie i w broszurkach dla pacjentów. Broszurki/ulotki powinny dotyczyć zarówno konkretnego problemu (typu „panie doktorze, mam krew w moczu”), jak również informować o procedurach postępowania (np. wyjaśniać, w jakim celu wykonuje się przezcewkową resekcję gruczołu krokowego i na czym taki zabieg polega). Ponadto społeczeństwo i pacjenci powinni być informowani na różne sposoby, w tym poprzez (1) wykorzystanie reklam EAU emitowanych podczas popularnych programów w kanałach telewizyjnych, takich jak Eurosport oraz (2) poprzez rozwijanie koncepcji zdrowia mężczyzn oraz porad dotyczących zmniejszenia ryzyka i współpracy z lekarzami ogólnym. Wydaje się ze wszech miar wskazane, żeby każda sekcja EAU rozwinęła współpracę z organizacjami pacjenckimi w celu dalszego propagowania edukacji pacjentów i postępowania z osobami dotkniętymi problemami urologicznymi.

Badania naukowe w dziedzinie urologii EAU popiera rozwój wysokiej jakości badań naukowych w Europie, których celem jest zapewnienie nowych metod leczenia i poprawa opieki lekarskiej:

• Fundacja Badań Naukowych EAU (EAU Research Foundation) powinna nadal aktywnie zachęcać urologów, by wspólnie ubiegali się o granty naukowe. Szczególna aktywność jest wymagana w okresie ogłaszania zaproszeń do składania wniosków na prowadzenie badań naukowych dofinansowywanych przez Unię Europejską.
• Fundacja Badań Naukowych EAU powinna być może stworzyć system wspierający realizację projektów badawczych obejmujących swym zakresem kilka subspecjalizacji urologicznych.
• Ważnym zadaniem Fundacji Badań Naukowych EAU jest pozyskiwanie funduszy, zwłaszcza wobec faktu wchodzenia w nową dekadę w momencie stagnacji ekonomicznej. Inne źródła finansowania, takie jak Bank Światowy czy Fundacja Billa i Melindy Gatesów, mogą stać się potencjalnymi źródłami finansowania wysokiej jakości wspólnych projektów badawczych.
• EAU powinna zachęcać do udziału w badaniach naukowych, które powinny być częścią programu kształcenia w zakresie urologii.
• Rejestry Fundacji Badań Naukowych EAU (EAU-RF) powinny być zgodne z obowiązującymi zaleceniami dotyczącymi rejestrów badań naukowych.

Dokumentacja medyczna na wysokim poziomie Dokumentacja medyczna pacjenta powinna być bazą i stanowić łatwy dostęp do danych pacjenta, w tym wyników jego leczenia. Elektroniczny sposób gromadzenia danych będzie w przyszłości konieczny, aby ustalenia i procedury mogły być przedstawione w sposób pełny i uporządkowany. Biorąc pod uwagę obecne problemy z dokumentacją pacjenta, urologia powinna rozważyć możliwość wypracowania własnych, potencjalnie wzorcowych standardów w tym obszarze.

Rozwój urologii w Europie Według analiz SPO, EAU powinno wspierać rozwój opieki urologicznej w mniej bogatych krajach Europy. Praca ta powinna być prowadzona we współpracy z krajowymi stowarzyszeniami i być wsparciem przy ewentualnym doborze krajów bezpośrednio współpracujących. Aby ułatwić zarówno tę, jak i inne formy współpracy, SPO uważa za wskazane zasugerowanie krajowym stowarzyszeniom, aby wytypowały członka zarządu na delegata bezpośrednio współpracującego z EAU.

Działanie na rzecz urologi i dostępnej: społeczeństwo i politycy
W opinii SPO kolejna dekada będzie się koncentrowała na pacjencie i jego punkcie widzenia. Pacjenci muszą być dobrze poinformowani w celu dokonywania świadomych wyborów. Kluczem do większego zaangażowania pacjentów i społeczeństwa może być strona internetowa EAU z wartościowymi informacjami uwzględnionymi w tym dokumencie.

Być może najtrudniejszym zadaniem jest przybliżenie urologii politykom, mając na uwadze ich różne polityczne zobowiązania i sprzeczne priorytety. Prawdopodobnie wskazane będzie, aby EAU rozwinęła kompetencje lobbystyczne, a sąsiedztwo głównej siedziby EAU i Brukseli może być tu szczęśliwym zbiegiem okoliczności. Być może razem z krajowymi stowarzyszeniami uda się nam rozwinąć współpracę z grupą polityków w całej Europie, którzy będą promowali urologię jako specjalizację, której istotną rolą jest zapobieganie i leczenie schorzeń urologicznych dotykających starzejącą się populację Europy.

Wnioski
Niniejszy dokument przedstawia naszą wizję urologii i jej rozwoju w ciągu kolejnych 10 lat. Wierzymy, że będzie koncentrowała się na pacjencie, na edukacji i informowaniu oraz na jakości opieki urologicznej realizowanej przez dobrze wykształconych urologów i pracowników innych zawodów medycznych.

Udział autorów: Paul Abrams miał pełny dostęp do wszystkich danych i bierze odpowiedzialność za integralność danych i dokładność analizy danych.
Koncepcja i projekt: Abrams, Brausi, Buntrock, Ebert, Hashim, Tiselius, Wyndaele.
Pozyskiwanie danych: Abrams, Brausi, Buntrock, Ebert, Hashim, Tiselius, Wyndaele.
Analiza i interpretacja danych: Abrams, Brausi, Buntrock, Ebert, Hashim, Tiselius, Wyndaele.
Szkic dokumentu: Abrams, Brausi, Buntrock, Ebert, Hashim, Tiselius, Wyndaele.
Recenzja pracy pod względem istotnej zawartości intelektualnej:
Abrams, Brausi, Buntrock, Ebert, Hashim, Tiselius, Wyndaele.

Artykuł opublikowany w „European Urology” vol. 61, issue 3, March 2012.

Tłumaczenie i przedruk za zgodą EAU.
Tłumaczenie Ela Ziółkowska
Communication&CME-CPD
Project Manager