Transmisja satelitarna operacji laparoskopowej

Technika laparoskopowa jest obecnie jedną z najbardziej dynamicznie rozwijających się dziedzin endourologii. Telechirurgia, czyli wykonywanie operacji pod kontrolą obrazu telewizyjnego, pozwala na wykorzystanie satelitarnego systemu przekazu i przedstawienie przebiegu operacji w miejscach dowolnie oddalonych od sali operacyjnej. Możliwość tę wykorzystał The Pfizer University of Urology, który we współpracy z Polskim Towarzystwem Urologicznym oraz Oddziałem Urologii Szpitala Wojewódzkiego im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy przygotował pierwszą konferencję multimedialną z cyklu Wiedza w Akcji.

W dniu 25 października 2003 roku przeprowadzono transmisję satelitarną zabiegu laparoskopowego wycięcia nerki dotkniętej nowotworem. Urolodzy zgromadzeni w Warszawie, Katowicach, Poznaniu, Gdańsku i Bydgoszczy mieli okazję oglądać operację i aktywnie w niej uczestniczyć. Zabieg został przeprowadzony przez zespół Oddziału Urologii Wojewódzkiego Szpitala im. dr. Jana Biziela w Bydgoszczy. Operatorami byli dr med. Piotr Jarzemski i dr med. Sławomir Listopadzki, zaś anestezjologiem lek. med. Piotr Marcinkowski.

Prowadzącym i głównym moderatorem konferencji był prof. dr hab. med. Andrzej Borówka. Dzięki dwustronnym łączom satelitarnym, obserwując zabieg w Bydgoszczy, utrzymywał stałą łączność z uczestnikami spotkania zgromadzonymi przed monitorami telewizyjnymi w pięciu ośrodkach. Obserwatorzy mieli możliwość zadawania pytań operatorom w trakcie transmisji. Moderatorami w poszczególnych ośrodkach byli: prof. dr hab. med. Mieczysław Fryczkowski (Katowice), dr med. Andrzej Kidawa (Warszawa), dr med. Piotr Nowakowski (Poznań), dr med. Arkadiusz Mikszewicz (Gdańsk).

Operowano 44-letniego mężczyznę z powodu guza dolnego bieguna nerki prawej. Zabieg prowadzono z dostępu przezotrzewnowego za pomoc ą czterech trokarów (2 x 10 i 2 x 5 mm), optyki 10 mm o kącie nachylenia 30 stopni. Wykorzystano urządzenia firmy Storz, dostarczone przez firmę Medim. Ponadto użyto jednorazowych narzędzi firmy Tyco.

W pierwszym etapie zabiegu, po uwidocznieniu jamy otrzewnej, uwolniono wstępnicę i zagięcie wątrobowe okrężnicy. Uwidoczniono mięsień biodrowo-lędźwiowy, docierając do położonego na nim moczowodu. Na tym etapie zabiegu pytania uczestników konferencji skupiały się na wyborze drogi dostępu i wskazań do wykorzystania techniki przezi zaotrzewnowej. W naszym oddziale w przypadku usuwania nowotworowo zmienionej nerki zawsze stosujemy dostęp przezotrzewnowy, uważając go za bezpieczniejszy, umożliwijący lepszą kontrolę naczyń, tj. dotarcia w pierwszej kolejności do szypuły nerki, oraz pozwalający zachować wszystkie kanony czystości onkologicznej. Ponadto, usunięcie nerki jest możliwe przez cięcie w dolnej części jamy brzusznej, co daje również lepszy efekt kosmetyczny.
W drugim etapie zabiegu, postępując wzdłuż moczowodu, dotarto do żyły głównej dolnej. Żyłę odsłonięto, zachowując naczynia jądrowe. Po odsunięciu dwunastnicy uwidoczniono żyłę nerkową. Jedno z pytań uczestników dotyczyło wskazań do zastosowania przez nasz zespół na tym etapie zabiegu koagulacji bipolarnej. Koagulacja monopolara, oprócz jej niekwestionowanych zalet, może być niezwykle niebezpieczna. Podczas jej użycia może dojść do oparzenia okolicznych tkanek. Jest to najczęstsza przyczyna uszkodzenia jelita. Koagulacja bipolarna działa wyłącznie na tkanki znajdujące się między ramionami narzędzia. Jest to technika bezpieczna, szczególnie polecana podczas manipu- lacji w okolicy wielkich naczyń. Najlepiej zastosować takie ułożenie narzędzi, aby w prawej ręce trzymać nożyczki podłączone do koagulacji monopolarnej, a w lewej dysektor bipolarny. Narzędziem doskonalszym od koagulacji bipolarnej jest Liga-Sure, którym można bezpiecznie zamykać i przecinać naczynia nawet do 5 mm.

Kolejne pytanie z ośrodka w Gdańsku dotyczyło różnic między technik ą operowania dorosłych i dzieci oraz nefrektomią prawo- i lewostronną. Technika operacji laparoskopowych u dzieci i dorosłych nie różni się, jakkolwiek zabiegi u dzieci wydają się łatwiejsze, dzięki mniejszej ilości tkanki tłuszczowej. Różnice w operowaniu strony prawej i lewej są niewielkie, ale łatwiejsza wydaje się nefrektomia lewostronna. Po pierwsze, preparowanie tkanek wokół aorty jest bezpieczniejsze niż wokół żyły głównej dolnej (ŻGD). Po drugie, żyła nerkowa lewa jest dłuższa i łatwiej ją zaopatrzyć. Ponadto, żyła jądrowa lub jajnikowa lewa, uchodząca do żyły nerkowej, wskazuje drogę preparowania tkanek w kierunku szypuły naczyniowej nerki.

Pytanie z ośrodka w Poznaniu dotyczyło kryteriów, które początkujący „laparoskopista” powinien uwzględnić dokonując wyboru między nefrektomią laparoskopową a klasyczną operacją otwartą. Nefrektomia laparoskopowa jest zabiegiem trudnym. Proponujemy rozpoczynanie operacji od usuwania małych marskich nerek. Należy wybierać dostęp przezotrzewnowy jako łatwiejszy, dający większą swobodę manewrowania narzędziami oraz lepszą orientację. Nefrektomia nowotworowa może być kolejnym etapem rozwoju dla „laparoskopisty”. Mamy tu do czynienia z dużymi naczyniami, dużym narządem ograniczającym widoczność oraz z koniecznością zachowania czystości onkologicznej. Laparoskopową nefrektomię radykalną proponujemy początkowo podejmować w przypadku niedużego guza dolnego bieguna nerki lewej. Usuwanie dużych nowotworów nerek (>10 cm), wymagających długotrwałej morcelacji lub wykonania rozległego cięcia skóry, w celu wydobycia narządu na zewnątrz, mija się z celem. Również w przypadku obecności pakietów węzłów chłonnych, przerzutów do wątroby czy czopa w ŻGD zastosowanie laparoskopii jest „przerostem formy nad treścią”. Laparoskopia nie ma zastosowania w odniesieniu do wszystkich chorób wymagających wycięcia nerki. Aczkolwiek nefrektomię laparoskopową można wykonać nawet wówczas, jeśli trzeba usunąć czop nowotworowy. Jednak w takiej sytuacji wolimy stosować technikę otwartą.

Prof. Mieczysław Fryczkowski z Zabrza zwrócił uwagę na przewagę dostępu przezotrzewnowego w kontekście wyboru cięcia do wydobycia narządu. Jeżeli planujemy usunięcie nerki w całości, a tak należy postępować w przypadku nowotworów, to w dostępie przezotrzewnowym mamy możliwość wykonania cięcia w dolnej części jamy brzusznej. Daje to lepszy efekt kosmetyczny. Prof. Borówka wskazał również na możliwość usunięcia nerki przez pochwę. Jest to możliwe i opisywane w literaturze.

Trzeci, najtrudniejszy etap operacji to preparowanie szypuły nerki. W tym wypadku niezwykle pomocne okazało się użycie optyki o kącie nachylenia 30 stopni. Odpowiednie manewrowanie optyką pozwoliło na zajrzenie pod żyłę nerkową i uwidocznienie w ten sposób tętnicy. Posuwając się wzdłuż ŻGD, napotkano na dodatkową tętnicę do dolnego bieguna nerki. Naczynie zamknięto czterema klipsami o długości 11 mm. Po wypreparowaniu szypuły pierwszą zamknięto tętnicę nerkową. Wystarczające okazało się użycie klipsów 11 mm – trzy założono na część dystalną i jeden na proksymalną. Tętnicę przecięto między klipsami. Kolejną czynnością było zamknięcie żyły nerkowej. W tym wypadku konieczne okazało się użycie staplera laparoskopowego endo-GIA. Po przecięciu żyły między rzędami klipsów i uwolnieniu staplera stwierdzono szczelne zamknięcie naczynia. W ten sposób cała szypuła nerkowa została odcięta.

Prof. Borówka podkreślił potrzebę rozważnego, delikatnego i spokojnego preparowania tkanek w technice laparoskopowej. Używanie ssaka do preparowania i odsłaniania tkanek jest niezwykle pomocne. Skokowe ssanie nie powoduje nagłych spadków ciśnienia w jamie brzusznej, pozwalając jednocześnie na usuwanie krwi pojawiającej się podczas preparowania drobnych naczyń. Pytanie uczestników dotyczyło zasadności użycia kosztownego staplera endo-GIA. Rzeczywiście, nie zawsze konieczne jest zastosowanie tego narzędzia. Niekiedy można zaożyć podwiązkę lub użyć klipsów. Niemniej endo-GIA zawsze musi być dostępny podczas wykonywania nefrektomii. W naszym ośrodku klipsy na żyłę nerkową zakładamy w przypadku usuwania małych marskich nerek, jeśli średnica naczynia jest mniejsza niż 10 mm. Na większe naczynia możemy założyć podwiązkę, która zmarszczy żyłę i pozwoli na swobodne założenie klipsu 11 mm. Uważamy jednak, że dociągnięcie narzędziami laparoskopowymi podwiązki założonej na szerokie naczynie żylne nie zawsze jest pewne. W przypadku usuwania nowotworowo zmienionej nerki, kiedy żyła zawsze jest szeroka, najbezpieczniej jest użyć staplera.

Podjęto również dyskusję na temat możliwości jednoczasowego zamknięcia tętnicy i żyły nerkowej oraz związanego z tym ryzyka powstania przetok tętniczo-żylnych. Prof. Fryczkowski z Zabrza uważa, że zamykanie jednoczasowe jest możliwe i sam je wykonuje, ale tylko w przypadku nefrektomii u dzieci. U dorosłych metoda ta budzi kontrowersje nie ze względu na możliwość powstania przetok, ale na zawodność staplerów i związane z tym ogromne ryzyko uszkodzenia naczyń. Koledzy z ośrodka w Poznaniu – jak podkreślił dr Piotr Nowakowski – wykonując operacje otwarte zawsze zamykają naczynia oddzielnie. Podobnie uważa dr Arkadiusz Mikszewicz z ośrodka gdańskiego, koledzy nie obserwowali przetok, ale też zawsze – jeżeli jest to możliwe – zamykają naczynia oddzielnie. Dr Tomasz Borkowski z ośrodka warszawskiego zwrócił uwagę na możliwość laparoskopowego założenia podwiązki na żyłę nerkową, zmarszczenia jej i następowego założenia klipsu. Jak wynika z powyższej dyskusji, każdy z operatorów ma własne doświadczenia. Jednak zawsze należy dążyć do oddzielnego zamykania naczyń, stosując najbezpieczniejszą technikę, nawet z możliwości ą zakładania podwiązek.

Czwarty, kolejny etap to odcięcie nerki od otaczających tkanek. Narząd wypreparowano, przecinając tkanki nożyczkami, połączonymi z koagulacją monopolarną. Zaklipsowano i przecięto moczowód. Nerka została uwolniona wraz z torebką tłuszczową. Nadnercze pozostawiono. Pytanie uczestników dotyczyło konieczności usuwania nadnercza. W tym przypadku zasady laparoskopowe nie różnią się od zasad stosowanych w technice otwartej. W każdym uzasadnionym przypadku usunięcie nadnercza jest możliwe i nie nastręcza większych trudności. Prof. Zbigniew Wolski z Bydgoszczy zwrócił również uwagę na zasadność usuwania węzłów chłonnych podczas nefrektomii radykalnej. Uzasadnione wydaje się pobieranie węzłów do badania histopatologicznego w celach diagnostycznych. W tym przypadku nowotwór znajdował się w biegunie dolnym, a badania obrazowe nie ujawniły żadnych zmian patologicznych poza nerką. Dlatego podjęto decyzję o pozostawieniu nadnercza.
Ostatni, piąty etap to wprowadzenie nerki do worka i usunięcie na zewnątrz. Zastosowano worek firmy Tyco, zaopatrzony w metalową, samorozprężającą się obręcz, pozwalającą na wprowadzenie narządu podbierakiem, podobnie jak to czynią wędkarze. Nerkę po wprowadzeniu do worka usunięto na zewnątrz poprzez 3,5 cm cięcie, wykonane poniżej pępka, w linii pośrodkowej ciała. W loży pozostawiono dren Redona.

Pytanie uczestników dotyczyło zasadności stosowania morcelacji narządu ze szczególnym uwzględnieniem częściowego usunięcia nerki. W worku można nerkę rozkawałkować. Jednak po takiej operacji trudniej jest dokonać oceny histopatologicznej. Dlatego decyzję o morcelacji trzeba podjąć rozważnie. W przypadku częściowego usunięcia nerki zawsze wydobywamy nowotwór w całości. W operacji organooszczędzającej ocena histopatologiczna ma znaczenie kluczowe. Pobrany materiał wraz z guzem wprowadzamy do worka oraz usuwamy na zewnątrz przez poszerzone cięcie w miejscu trokara 10 mm. Ponieważ w ten sposób usuwamy niewielkie guzy nerki, cięcie nie musi być zbyt rozległe.

Zabieg trwał dwie godziny. Utrata krwi wynosiła 100 ml. Chorego uruchomiono i podjęto żywienie w pierwszej dobie po zabiegu. W drugiej dobie usunięto dren. W czwartej dobie chory opuścił szpital.
Transmisję zakończono krótką dyskusją na temat możliwości zastosowania techniki laparoskopowej w urologii. Prof. Borówka podsumował konferencję, dziękując operatorom, moderatorom i uczestnikom spotkania.
Na zakończenie spotkania firma Pfizer zaprosiła wszystkich urologów na lunch poprzedzony krótką prezentacją dotyczącą dawkowania leków w leczeniu łagodnego rozrostu stercza.