| ||||||||
Leczenie kamicy moczowej metodą przezskórnej nefrolitotomii w świetle aktualnych doniesień
Kamica dróg moczowych przez wzgląd na częstość występowania jest uważana za chorobę o wymiarze społecznym. Jej rozpowszechnienie sięga 12% w przypadku mężczyzn i 6% w odniesieniu do kobiet. Ponadto u połowy pacjentów przybiera charakter nawrotowy [1]. Roczna zapadalność kształtuje się na poziomie 0,1−0,4% [2]. Etiologia choroby jest złożona. W powstawaniu kamieni moczowych uczestniczą liczne, dobrze udokumentowane czynniki (infekcyjne, endokrynne, metaboliczne, jatrogenne, genetyczne i wynikające z nieprawidłowości w budowie układu moczowego) [1, 3]. W wyborze postępowania terapeutycznego, jak również w prognozowaniu o jego skuteczności, oprócz etiopatogenezy uwzględnia się rozmiar kamieni, ich lokalizację w układzie moczowym, stopień przepuszczalności promieni rentgenowskich, skład i możliwość nawrotu [1, 3]. W krajach rozwiniętych większość stanowią kamienie małe i miękkie, podczas gdy w rozwijających się dominują kamienie struwitowe [4]. Dysponujemy kilkoma możliwościami w zabiegowym leczeniu kamicy moczowej − od najmniej obciążającej litotrypsji pozaustrojowej (extracorporeal shock wave lithotripsy − ESWL) poprzez litotrypsję ureterorenoskopową (ureteroscopic lithotripsy − URSL) i przezskórną nefrolitotrypsję (percutaneous nephrolithotomy − PCNL) aż po operacyjne usunięcie złogu metodą laparoskopową lub otwartą [3]. Europejskie Towarzystwo Urologiczne (European Association of Urology − EAU) rekomenduje PCNL jako metodę z wyboru w przypadku kamieni o rozmiarze >2 cm umiejscowionych w miedniczce, górnym lub środkowym kielichu nerkowym, jak również w dolnym końcu nerki. Zgodnie z wytycznymi w odniesieniu do kamieni o rozmiarach 1−2 cm PCNL stanowi metodę drugiego wyboru, za wyjątkiem lokalizacji kamienia w dolnym kielichu i obecności czynników zwiastujących niepowodzenie ESWL. W sytuacji złogów wielkości 1 cm znajdujących się w miedniczce, górnym lub środkowym kielichu nerkowym We współczesnej medycynie powszechne stało się dążenie do minimalizowania inwazyjności zabiegów operacyjnych, skrócenia czasu hospitalizacji i okresu rekonwalescencji. Dokonujący się na przestrzeni kilku ostatnich dziesięcioleci postęp technologiczny dostarczył nowych narzędzi i technik dla rozwoju zabiegów mało inwazyjnych, również w urologii [5]. Początki metody PCNL sięgają lat 40. ubiegłego wieku i nierozerwalnie łączą się z nazwiskami Ruppela i Browna [6]. Ich kontynuatorami byli Fernstrom i Johansson, którzy w 1976 roku opisali 3 przypadki kontrolowanego radiologicznie usunięcia kamieni moczowych przez przezskórną nefrostomię [7]. Na przestrzeni lat metoda ta ewoluowała, a z czasem dostrzeżono możliwości łączenia jej z innymi technikami [8]. PCNL jest metodą terapeutyczną szeroko stosowaną i jak każda procedura inwazyjna wiąże się z ryzykiem powikłań. Zostały one uwzględnione w systemie klasyfikacji Clavien [9], jak również w jego modyfikacjach [10]. Brak odchyleń od prawidłowego przebiegu pooperacyjnego zgodnie z systemem Clavien-Dindo (Clavien 0) odnotowano w 76,7% procedur PCNL [10]. Zdecydowana większość komplikacji to powikłania o niewielkim znaczeniu klinicznym. Jakkolwiek komplikacje klinicznie istotne nadal występują w dość wysokim odsetku − w przypadku posocznicy: 0,9−4,7%, krwawienie wymagające przetaczania krwi: 0,6−1,4%, uszkodzenie okrężnicy: 0,2−0,8%, podczas gdy częstość uszkodzeń opłucnej sięga nawet 2,3−3,1%, a śmiertelność okołooperacyjna, której główną przyczyną są zawał mięśnia sercowego i zatorowość płucna, sięga 0,1−0,7% [9, 11]. Obecnie u podstaw rozwoju PCNL jest dążenie do minimalizowania urazu i zapobiegania nawrotom choroby [4]. Modyfikacje tej metody polegają na używaniu mniejszych drenów (mini-perc) [4, 12], wprowadzaniu stentów moczowodowych zamiast drenu nefrostomijnego (tubeless) lub całkowitej rezygnacji z zastosowania drenażu (totally tubeless) [13]. Klasycznie PCNL przeprowadza się z użyciem dostępu o rozmiarze 28−30 F (F − french). W modyfikacji tej techniki zwanej MPCNL (Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy) lub mini-perc wykorzystuje się mniejsze dostępy: 12−20 F [14]. Mini-perc stanowi technikę rozszerzającą zakres wskazań do klasycznej PCNL. To alternatywa dla ESWL oraz wykonywanych na drodze ureterorenoskopii zabiegów wewnątrznerkowych. Dążenie do miniaturyzacji narzędzi zrodziło kolejną możliwość − procedurę nazywaną micro-perc przeprowadzaną z użyciem igły 16 G (G − gauge) [4]. Aczkolwiek w piśmiennictwie można znaleźć jedynie nieliczne wstępne badania dotyczące tej obiecującej techniki, przez co jej miejsce w terapii kamicy moczowej nie może zostać zdefiniowane [15]. Postępowaniem rekomendowanym zwyczajowo po usunięciu kamienia jest wprowadzenie drenu nefrostomijnego, który odprowadza zainfekowany mocz, spełnia funkcję tamponującą, umożliwia łatwy ponowny dostęp drogą nefroskopii, jeśli zajdzie taka potrzeba, oraz zapobiega zaciekom moczowym [10, 12]. Dren nefrostomijny działa niczym tamponada, umożliwiając kontynuację operacji w przypadku wystąpienia krwawienia podczas uzyskiwania dostępu przezskórnego lub poszerzania go [9]. O ile nieobecność nefrostomii sprawia, że ból pooperacyjny jest mniej nasilony, o tyle już czas operacji, wskaźnik całkowitych wyleczeń, częstość transfuzji krwi czy występowanie w przebiegu pooperacyjnym wzrostów temperatury ciała nie różnią się znamiennie [16]. W piśmiennictwie pojawia się jednak coraz więcej doniesień na temat PCNL wykonanego bez pozostawienia nefrostomii. W metodzie tubeless zapewnia się wewnętrzny drenaż z wykorzystaniem podwójnie zagiętego stentu, zwanego w literaturze „double J”, natomiast w przypadku totally tubeless rezygnuje się także z tego rozwiązania. Użycie stentów moczowodowych związane jest z koniecznością wykonania cystoskopii celem ich usunięcia po około 2 tygodniach od zabiegu [13]. Kwestie zasadności rezygnacji z użycia stentów zbadali Mandhani i wsp. w prospektywnym nierandomizowanym badaniu przeprowadzonym wśród 52 osób wymagających zabiegowego leczenia kamicy moczowej metodą PCNL, przy czym pięcioro z nich wymagało postępowania obustronnego. Analiza statystyczna nie ujawniła znamiennych różnic pod kątem czasu trwania procedury, długości hospitalizacji, nasilenia dolegliwości bólowych, zapotrzebowania na środki analgetyczne czy obniżenia stężenia hemoglobiny. Autorzy w dyskusji podkreślili możliwość wyeliminowania tym samym niekorzystnych objawów związanych z obecnością stentów [17]. Natomiast Chang i wsp. prospektywnie zrandomizowali grupę 131 pacjentów z kamicą połączenia miedniczkowo- moczowodowego bądź kamieniem miedniczki nerkowej większym aniżeli 20 mm do grupy leczonej metodą tradycyjną lub totally tubeless. Autorzy badania dowiedli, że metoda mniej inwazyjna jest bezpieczna w odpowiednio wyselekcjonowanej grupie pacjentów i może być stosowana z powodzeniem w nieskomplikowanych zabiegach, przynosząc dodatkowe korzyści w postaci skrócenia czasu hospitalizacji (p <0,001), mniejszych doznań bólowych ocenianych w oparciu o wizualną skalę analogową (VAS) (p <0,001), zmniejszonym zapotrzebowaniem na środki przeciwbólowe (p <0,001) i szybszym powrotem do codziennej aktywności (p <0,001). W przypadku obu grup odnotowano znamienne statystycznie zwiększenie filtracji kłębuszkowej i względnego wskaźnika po perfuzji po 6 miesiącach od zabiegu w stosunku do wartości wyjściowych [13]. W roku 2000 Weld i Wake jako pierwsi donieśli o skutecznie przeprowadzonym zabiegu jednoczasowej obustronnej nefrolitotomii przezskórnej u 64-letniego mężczyzny. Procedura ta, oprócz właściwych metodzie tubeless zalet, pozwoliła także na wykonanie operacji obustronnie przy znieczuleniu [18]. Mousavi-Bahar i wsp. opisali nową technikę nazwaną „manipulowaniem igłą” (needle manipulation), dzięki której skutecznie przemieszczono złóg do miejsca, w którym ostatecznie możliwe stało się jego usunięcie. Metodą tą posłużono się w przypadku 48 pacjentów w wieku 38±5 lat, u których stwierdzono obecność przynajmniej dwóch kamieni o rozmiarze 7−20 mm w sąsiadujących kielichach albo obecność zajmujących kielichy kamieni struwitowych przy jednocześnie ostrym kącie pomiędzy kielichami. Za kryteria wykluczenia przyjęto brak przezierności kamienia, jego duże rozmiary i gładką powierzchnię, a także długi lejek i ostry kąt lejka. Autorzy wprowadzali 4 lub 5 stentów moczowodowych. Po uzyskaniu dostępu do kielicha z największym kamieniem, poszerzeniu dojścia i umieszczeniu koszulki Amplatza rozdrabniano i usuwano złogi. W przypadku kamienia niedostępnego w ten sposób wprowadzano pod kontrolą fluoroskopii igłę, służącą przemieszczeniu go do miedniczki nerkowej lub w pobliże pierwotnie uzyskanego dostępu. Zabieg zakończył się sukcesem w 87,5% przypadków. Połowa niepowodzeń dotyczyła nerek zrotowanych [19]. Modyfikacje techniki przeprowadzenia zabiegu dotyczą także ułożenia pacjenta podczas operacji. Karami i wsp. w grupie 150 osób oceniali skuteczność i bezpieczeństwo PCNL w zależności od pozycji operowanego. Pacjenci zakwalifikowani do tej formy leczenia zostali przydzieleni losowo do jednej z trzech grup. W badaniu porównywano pozycje na brzuchu, na wznak i na boku. Nie odnotowano istotnych statystycznie różnic w odniesieniu do współczynnika skuteczności zabiegu (p=0,7), średniego czasu potrzebnego do uzyskania dostępu operacyjnego (p=0,08), jak również częstości powikłania, jakim jest perforacja miedniczkowo- -kielichowa (p=1,0). Z kolei różnica w czasie trwania zabiegu osiągnęła poziom znamienności statystycznej (p=0,04), wynosząc 68,7 ± 37,4 minuty w przypadku ułożenia na brzuchu, 54,2 ± 25,1 minuty u pacjentów w pozycji na wznak i 74,4 ± 26,9 minuty dla ułożenia bocznego [20]. Procedura w ułożeniu pacjenta na wznak może zostać przeprowadzona w znieczuleniu miejscowym i okazuje się szczególnie przydatna u pacjentów z zaawansowaną otyłością, a także pogorszeniem wydolności krążeniowo-oddechowej [21]. PCNL jako terapia wymagająca monitorowania przebiegu zabiegu, najczęściej metodą fluoroskopową, wiąże się z narażeniem na promieniowanie rentgenowskie tak pacjenta, jak i operatora. Jednakże Basiri i wsp. dowiedli, że obrazowanie za pomocą promieniowania X może zostać z powodzeniem zastąpione ultrasonografią, tak w przypadku ułożenia na boku przy skuteczności zabiegu wynoszącej 83%, jak i ułożenia na wznak przy odsetku całkowitych wyleczeń równym 84% [22]. W pracy opublikowanej w „Journal of Endourology” badacze dowiedli przydatności wykonanej przedoperacyjnie tomografii komputerowej z promieniem stożkowym (Cone Beam Computed Tomography − CBCT) w uzyskiwaniu optymalnego dostępu przezskórnego podczas PCNL. Również badanie pooperacyjne celem wykrycia resztkowej kamicy okazało się wartościowe. Choć w zestawieniu z konwencjonalną tomografią komputerową wykryło mniejszą ilość szczątkowych fragmentów, to w każdym przypadku miały one wymiary poniżej 2 mm. Niewątpliwą zaletą CBCT, oprócz dostarczania obrazów wysokiej jakości, jest narażenie pacjenta na mniejsze dawki promieniowania [23]. PCNL jest metodą powszechnie stosowaną, skuteczną, o dobrze ugruntowanej pozycji w algorytmach terapeutycznych kamicy moczowej, a dzięki temu sukcesywnie modyfikowaną i udoskonalaną na przestrzeni lat nie tylko pod kątem instrumentarium, ale także w zakresie technik obrazowania. Stale podkreśla się jednak konieczność odpowiedniej kwalifikacji pacjentów do procedury i właściwego przygotowania przedoperacyjnego, z uwzględnieniem odpowiednio wcześnie wdrożonej profilaktyki antybiotykowej, doboru najwłaściwszej, spersonalizowanej techniki zabiegu, a także uważnego monitorowania w okresie pooperacyjnym [9,10, 23] lekarz Artur Rybka Wojewódzki Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej Centrum Leczenia Chorób Płuc i Rehabilitacji w Łodzi Oddział Urologii i Onkologii Urologicznej w Tuszynku ordynator oddziału: dr n. med. Ryszard Maranda dr n. med. Ryszard Maranda Wojewódzki Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej Centrum Leczenia Chorób Płuc i Rehabilitacji w Łodzi Oddział Urologii i Onkologii Urologicznej w Tuszynku ordynator oddziału: dr n. med. Ryszard Maranda dr hab. n. med. Waldemar Różański II Klinika Urologii, Uniwersytet Medyczny w Łodzi Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Mikołaja Kopernika w Łodzi kierownik kliniki: dr hab. n. med. Waldemar Różański Piśmiennictwo:
|
