Przegląd Urologiczny 2013/1 (77) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2013/1 (77) > Biopsja nerki − czy Rubikon został...

Biopsja nerki − czy Rubikon został przekroczony?


Streszczenie
Od pierwszej biopsji nerki minęło już ponad 100 lat. Dzięki uporowi i ciekawości badaczy oraz intensywnemu rozwojowi medycyny technika badania cały czas się zmienia. Materiał biopsyjny wykorzystywany jest do wielu celów, przez wielu specjalistów z różnych dziedzin medycyny. Procedury pobierania wycinków stały się mało obciążające dla pacjentów, przeprowadzane są komfortowo i niezwykle precyzyjnie. Rzadko zdarzają się powikłania. Obecnie w wielu przypadkach biopsja stała się pierwszym etapem diagnostyki schorzenia i dzięki niej możliwe jest zainicjowanie właściwej, celowanej terapii. Nie jest to tylko zabieg uzupełniający obraz kliniczny, ale wartościowe narzędzie diagnostyczne i lecznicze.

Minęło już ponad 100 lat od roku 1901, kiedy wykonano pierwszą biopsję nerki. Lekarzami powodowała ciekawość i chęć poszukiwania przyczyn nieznanych wówczas chorób. Nie zdawano sobie wtedy sprawy, co zapoczątkowano i jakie będą tego konsekwencje.

W roku 1901 opisaną biopsję przeprowadzono metodą otwartą, podczas zabiegu dekapsulacji w trakcie leczenia choroby Brighta. Pierwszego dokładnego opisu tej procedury dokonał Gwen w 1924 roku. W trakcie biopsji pobierano wycinki do badania histopatologicznego i rozpoczęto tym samym erę badań poświęconych schorzeniom nerek.

Kolejne lata przynosiły doskonalenie technik pobierania materiału do badań. W roku 1934 Ball opisał pionierski zabieg pobrania tkanek nerki z dostępu przezskórnego. Używano do tego celu igły aspiracyjnej, a samą lokalizację zmiany wykonywano na ślepo. Badający starał się wyczuć dolny biegun nerki i kierując się intuicją pobierał materiał do badania. Taka technika wiązała się z dużym odsetkiem fałszywych i nieprzydatnych wyników, często prowadziła do powikłań, z których najczęstszymi były krwawienia i infekcje. Próby jednak trwały nadal. W roku 1944 Alwall przeprowadził 13 zabiegów i jako pierwszy użył kontrastu, aby zwizualizować położenie nerki. Podawał kontrast dożylnie i pobierał wycinek od pacjenta, który był w pozycji siedzącej. Mimo wizualizacji nerki jedna z biopsji skończyła się tragicznie - w wyniku powikłań zmarł pacjent. Zabiegi te zostały opisane w literaturze w 1951 roku przez Iversena i Bruna. W roku 1954 Meuhrece i Kark zastosowali nowatorską igłę biopsyjną. Była to igła tnąca Vim-Silvermana w modyfikacji Franklina (14G) umożliwiająca pobranie bioptatu znacznie lepszej jakości w idealnych, nie poszarpanych skrawkach. Zaproponowali oni również inne ułożenie pacjenta - w pozycji embrionalnej, na boku. Nerkę lokalizowali między wyrostkami kolczystymi kręgosłupa a 11. i 12. żebrem, wyczuwając jej ruchomość oddechową. Pobieranie dobrych jakościowo wycinków wymagało dużej wprawy, ponieważ w tym okresie nie stosowano automatów biopsyjnych i materiał pobierany był ręcznie. Umiejętności lekarzy miały więc istotny wpływ na ostateczną ocenę tkanek przez patologów.

W roku 1956 Lusted zastosował środek kontrastowy i udało mu się dzięki wykorzystaniu monitora telewizyjnego obserwować krok po kroku każdy etap zabiegu. Skończył się okres pobierania wycinków „na ślepo”. Kolejne lata przynosiły bardzo szybki rozwój technik medycznych, udoskonalenia sprzętowe i stosowanie coraz to nowych materiałów. Lata 70. to intensywny rozwój ultrasonografii, dzięki której możliwe było wypracowanie skutecznych technik biopsyjnych stosowanych do dzisiaj. Modyfikacjom i udoskonaleniom poddano także igły biopsyjne. Pojawiły się modele dwuczęściowe, tnące, penetrujące na głębokość 22 mm, pobierające wycinek dzięki połączeniu igły z pistoletem biopsyjnym. Obecnie są używane igły typu TRU-CUT (14-20G), pobierające bardzo precyzyjnie materiał do badania, nie uszkadzając go i nie kalecząc pozostałej tkanki. Materiał pobrany zostaje w postaci około 2-centymetrowych wałeczków idealnych do dalszej diagnostyki. Igły te są doskonale widoczne w ultrasonografii, dzięki czemu bardzo precyzyjnie można pobrać materiał do badania z dokładnie zaplanowanego miejsca. Po pobraniu wycinka dobrze widoczny jest kanał wkłucia, dzięki czemu łatwiejsze jest zaplanowanie wkłucia kolejnego.

Rozwijające się intensywnie techniki biopsyjne znajdowały coraz nowsze zastosowania i kwalifikowano do tych zabiegów coraz większe grupy pacjentów z różnymi schorzeniami. Głównymi wskazaniami do przeprowadzenia biopsji stały się incydenty krwiomoczu lub izolowanego białkomoczu bez uchwytnych przyczyn urologicznych. Biopsję wykonuje się w przypadku ostrych i przewlekłych stanów upośledzenia funkcji nerek bez uchwytnej przyczyny. Dużą rolę odgrywa u pacjentów po przeszczepach nerek - umożliwia ocenę ich funkcji i postępujących zaburzeń. W wielu przypadkach nawet doskonała diagnostyka obrazowa nie jest w stanie wystarczyć do postawienia właściwego rozpoznania lub chociaż nakierować na nie. Z pomocą przychodzi oczywiście badanie histopatologiczne pobranych wycinków z uwidocznionych zmian ogniskowych. Materiał biopsyjny pobrany od pacjenta może również służyć do oceny skuteczności procesu leczenia (np. po zabiegu termoablacji), a także przed planowanym wdrożeniem leczenia uzupełniającego (np. neoadiuwantową chemioterapią).

Biopsja jest procedurą wymagającą doświadczenia, znajomości anatomii i pewnej ręki. Bardzo istotna jest współpraca pacjenta, który podczas zabiegu aktywnie wspomaga jego wykonanie. Chory ułożony jest najczęściej na boku lub brzuchu, z uniesieniem nerki będącej przedmiotem badania.

Rycina 1A i 1B
Historyczne igły biopsyjne

Rycina 2
Współczesne igły z pistoletem biopsyjnym oraz igła TRU-CUT (z zagłębieniem na wycinek)

Dopuszczalne jest ułożenie pacjenta na plecach z uniesieniem miednicy na wałku w okolicy lędźwiowej. To znacznie ułatwia biopsję nerki przeszczepionej. Uwidocznienie narządu stanowi klucz do pobrania wiarygodnego materiału histopatologicznego, dlatego obecnie korzysta się z doskonałych aparatów USG lub z namiaru wykorzystującego tomografię komputerową.

Każda z tych metod ma zalety i wady. Wykorzystanie namiaru USG chroni pacjenta przed ekspozycją na promieniowanie jonizujące, badanie jest w czasie rzeczywistym - obraz jest dynamiczny. Rozwój ultrasonografii umożliwia aktualnie poprawienie jakości obrazowania poprzez podanie środków kontrastujących wzmacniających interesujące nas ognisko (microbubbles). Środki te mają krótki okres działania, ale doskonale poprawiają widoczność zmiany w miąższu nerkowym. Biopsja pod kontrolą USG często znajduje zastosowanie do pobierania materiału z nerek bez zmian ogniskowych dla potrzeb nefrologicznych.

W diagnostyce biopsyjnej wykorzystywana jest również tomografia komputerowa. Umożliwia ona uzyskanie obrazów w o wiele wyższej rozdzielczości, lepszym kontraście i wykorzystując trójwymiarowe rekonstrukcje pomaga w wyznaczeniu idealnego toru biopsji. Obie te metody wzajemnie się uzupełniają, a wybór jednej z nich zależy od preferencji operatora i dostępności pracowni tomografii komputerowej.

Rycina 3
Biopsja nerki pod kontrolą USG

Rycina 4
Ułożenie pacjenta do biopsji, namiar USG

Biopsja jest procedurą bezpieczną dzięki doskonałym igłom, dobremu obrazowaniu i coraz większemu doświadczeniu operatorów. Przeciwwskazaniami bezwzględnymi do zabiegu są zaburzenia krzepnięcia czy nieuregulowane, dużego stopnia, niepoddające się leczeniu nadciśnienie. Pobudzony, niespokojny pacjent nie powinien mieć wykonywanej biopsji. Względnymi przeciwwskazaniami są ciąża, infekcje skóry, otyłość czy odmiany anatomiczne nerki.

Badania USG są bardzo rozpowszechnione, dostępne i wykonywane coraz częściej w okresowej profilaktyce. Wpłynęło to na częstsze, przypadkowe rozpoznanie pojedynczego guza nerki.

Jeszcze niedawno takie rozpoznanie kwalifikowało pacjenta do nefrektomii - nie było możliwości różnicowania pomiędzy zmianą łagodną, angiomiolipomą i rakiem nerkowokomórkowym (RCC). Starsze techniki histopatologiczne charakteryzowały się dużym odsetkiem wyników fałszywie ujemnych i dużą trudnością było odróżnienie low grade RCC od onkocytomy. Obecnie techniki immunohistochemiczne i doskonalsze techniki biopsji pozwoliły zwiększyć trafność pozytywnych rozpoznań do 95-100%.

Ostatnie lata przyniosły znaczny wzrost zainteresowania zabiegami mało inwazyjnymi, dobrze tolerowanymi przez pacjentów, tańszymi oraz zapewniającymi znacznie krótszą hospitalizację i rekonwalescencję. Stale zwiększa się liczba przezskórnych ablacji guzów litych. Rozwijają się i udoskonalają liczne metody leczenia: technika radiowa, mikrofalowa, krioablacja,elektroporacja. Ze względu na sposób leczenia biopsja i ocena histopatologiczna zmiany przed leczeniem są niezbędne, gdyż zmiana nie jest usuwana chirurgicznie. Wykazano, że około 30% zmian kwalifikowanych do leczenia operacyjnego okazywało się zmianami łagodnymi.

Rycina 5
Zestaw do biopsji, kanał biopsji i wycinek - bioptat nerki

Rycina 6
Biopsja nerki z użyciem tomografu komputerowego

Celowana biopsja umożliwia urologom zaplanowanie dalszego procesu leczenia oraz ocenę wrażliwości nowotworu na terapię. Nowoczesna ocena bioptatów, rozwój badań molekularnych i genetycznych umożliwiają zaplanowanie celowanego leczenia indywidualnie określonego dla danego chorego. Trwają intensywne prace badawcze, dzięki którym możliwe będzie wykonanie mapowania genetycznego, czyli oceny materiału genetycznego i określenie indywidualnej wrażliwości komórek guza na zastosowane leczenie. Technika ta ma ogromną zaletę - stwarza możliwość modyfikacji leczenia u pacjenta na bieżąco, nie dając szans komórkom nowotworowym na wytworzenie oporności na leczenie.

Rok 2011 obfitował w liczne spotkania poświęcone tematyce małych guzów nerek (Chicago, Gdańsk, Warszawa). Za małe zmiany uznaje się guzy <4 cm średnicy. W badaniach wykazano, że w 23% zmiany <3 cm okazały się łagodne, a w grupie guzów <4 cm 20% nie wykazywało cech złośliwości. Histologicznie 66,3% tkanek charakteryzowało się utkaniem raka jasnokomórkowego - wyraźnie wykazano dodatnią korelację z wielkością guza. 30,6% były to guzy o typie brodawkowatym. Zróżnicowanie patologiczne w stopniu high grade w badanej grupie stanowiło około 20%, a zaawansowanie patologiczne T3a - około 15%. Małe guzy nerek są idealnym wskazaniem do wykonania biopsji diagnostycznej. Guzy te rosną szybciej niż duże, ale wolniej u starszych osób. Małe zmiany ogniskowe są znacznie trudniejsze do rozróżnienia w badaniach obrazowych odnośnie ich charakteru - łagodne czy złośliwe. Biopsję małych zmian charakteryzuje wysoka czułość, ale 20-33% wyników, mimo nowoczesnych metod histologicznych, nie jest diagnostycznych. Małe guzy charakteryzują się powolnym wzrostem, rzadko dają przerzuty, dlatego u starszych pacjentów przyczyną zgonu najczęściej są choroby współistniejące niż tlący się, niewielkich rozmiarów proces nowotworowy. W tej grupie pacjentów aktywna obserwacja jest dobrą metodą monitorowania, tym bardziej, że odroczenie leczenia nie wyklucza leczenia operacyjnego z oszczędzeniem narządu.

Diagnostyka biopsyjna ma także zastosowanie w grupie chorych z większymi guzami, tj. >4 cm, oraz w chorobach nowotworowych uogólnionych. Umożliwia ostateczne potwierdzenie histopatologiczne przed planowanym leczeniem systemowym, daje możliwość zróżnicowania typowych guzów nerek od rzadkich rozpoznań (np. chłoniaków), zapewnia także ocenę czynników rokowniczych przed planowanym sposobem leczenia.

Biopsja, jak każda inwazyjna technika, nasuwa szereg wątpliwości. Zastanawiamy się często, czy biopsja małych guzów jest wskazana, gdy planowane jest leczenie operacyjne. Wiemy, że negatywna biopsja nie wyklucza obecności utkania raka nerkowokomórkowego (RCC) i tego faktu trzeba być świadomym. Zdarzają się trudności i błędy w rozpoznaniu histopatologicznym, szczególnie w różnicowaniu pomiędzy oncocytomą, rakiem brodawkowatym i RCC. Inaczej jest w przypadku zmian o charakterze angiomiolipoma - pomocni są radiolodzy, którzy z dużą pewnością są w stanie prawidłowo rozpoznać zmianę na podstawie charakterystycznych cech w badaniach obrazowych.

Kolejnym problemem diagnostycznym są znajdowane guzy w torbielach. Torbiele proste są łatwe do diagnostyki i zwykle nie wymagają leczenia. Z kolei zmiany z przegrodami, kalcyfikacjami lub widocznymi w ich wnętrzu litymi strukturami wymagają dalszej diagnostyki i leczenia. Patologiczne struktury często ulegają wzmocnieniu po podaniu kontrastu w tomografii komputerowej. Około 10% zmian litych w torbielach to RCC. Trzeba pamiętać również, że 39% zmian widocznych w świetle torbieli o typie Bosniaka III to zmiany łagodne, niewymagające leczenia operacyjnego. Zmiany tego typu są dobrze widoczne w USG i można pobrać z nich materiał. Do badania oprócz tkanki zmiany litej oddajemy płyn z torbieli celem oceny cytologicznej.

Biopsja nerki jako procedura bezpieczna ma wiele zalet. Umożliwia postawienie właściwego rozpoznania wdrożenie odpowiedniego schematu leczenia. Ze względu na precyzję i dobre obrazowanie zmian pozwala na ich różnicowanie i na podstawie postawionego rozpoznania histopatologicznego wpływa na dalsze postępowanie. Zdarzają się przypadki zmiany kierunku leczenia ze względu na znalezienie innej, współistniejącej choroby (np. przerzutu z sutka, jajnika). Zabiegi te wykonywane często umożliwiają operatorowi doskonalenie swoich technik, które może wykorzystać w innych, ciągle udoskonalanych, mało inwazyjnych sposobach leczenia (jak termoablacja, Nano Knife).

Biopsja nerki jest bezpieczną procedurą. Poprawa obrazowania USG, przystawki umożliwiające precyzyjne prowadzenie igły biopsyjnej i coraz większe doświadczenie operatorów rzadko skutkują powikłaniami. Mogą się one jednak zdarzyć, ale zwykle są niegroźne dla pacjenta. Do najczęstszych należą: przemijający krwiomocz, krwiak okołonerkowy, infekcja, odma lub uszkodzenie sąsiednich narządów. Do bardzo rzadkich następstw należy rozsiew komórek nowotworowych w kanale wkłucia - do dziś opisano w literaturze jedynie 7(!) przypadków. Ze względu na bogate unaczynienie nerki zdarza się powstanie przetoki tętniczo- żylnej, jednak dzięki zaawansowanym procedurom radiologii inwazyjnej udaje się zaopatrzyć ją metodą superselektywnej embolizacji

Rycina 7
Mała zmiana nerki: <3 cm

Możemy zadać sobie pytanie, czy w „temacie biopsji” możemy jeszcze coś dodać. Czy coś można udoskonalić lub zmienić? Chyba jak najbardziej, a wynika to z ciągłego rozwoju technik medycznych i badań diagnostycznych. Powstają coraz doskonalsze cyfrowe aparaty ultrasonograficzne umożliwiające nie tylko wizualizację, ale też analizę struktury tkanek (histoskaning), dzięki czemu bardziej precyzyjnie zlokalizujemy miejsce „podejrzane”, aby pobrać materiał do badań. Obserwujemy intensywny rozwój technik poprawiających jakość obrazowania, między innymi stosowanie środków kontrastujących w ultrasonografii (microbubbles) wzmacniających patologiczne ognisko. Konstruowane są nowe aparaty CT i MR o znacznie większych rozdzielczościach (umożliwiające obrazowanie dyfuzyjne i dynamiczne), zmieniają się przystawki do biopsji precyzyjnie prowadzące igłę dokładnie tam, skąd planujemy pobrać materiał do badania. Coraz częściej wykorzystywana jest pozytronowa tomografia emisyjna - PET z 11C-octanem czy immuno-PET (I+cG250) - jako celownik wskazujący miejsca „podejrzane”. W przyszłości prawdopodobnie wykorzystywać będziemy roboty, dzięki którym zwiększy się precyzja i ograniczy czas ekspozycji na szkodliwe promieniowanie RTG. Badania diagnostyczne wkroczyły już dawno na poziom komórkowy, receptorowy i molekularny. Wykorzystujemy badania genetyczne celem mapowania genów, leczenia superselektywnego, celowanego. Stosowane są nowe metody chemioterapii wykorzystujące techniki biopsyjne - wprowadzanie chemioterapeutyku bezpośrednio do guza czy chemioterapia perfuzyjna. Materiał pobrany podczas biopsji pomocny jest do poszukiwania i definiowania nowych szlaków oraz molekuł sygnalizacyjnych zawiadujących kancerogenezą. Może dzięki temu uda się wytworzyć szczepionki skutecznie zabezpieczające przed nowotworami?

Rycina 8
Biopsja guza w torbieli

Rycina 9
Krwiak nerki, zdjęcie śródoperacyjne

Czy dzięki biopsji przekroczyliśmy Rubikon? Zapewne tak. A stało się to w roku 1900, gdy biopsja została wykonana po raz pierwszy. W czasie leczenia jak najmniej inwazyjnego procedury wykorzystujące techniki biopsyjne mają dużą przyszłość. Dzięki ich skuteczności i precyzji stanowią wartościową metodę diagnostyczną w walce z wieloma schorzeniami. Czas hospitalizacji zostaje skrócony do minimum, a procedury te nie są tak obciążające dla pacjenta jak leczenie operacyjne. Okres rekonwalescencji przebiega bardzo łagodnie i pacjent szybko wraca do poprzedniej sprawności. Warto kontynuować i rozwijać techniki biopsyjne, które już nie są leczeniem eksperymentalnym, lecz pełnowartościowym orężem w walce z chorobami nowotworowymi.


dr n. med. Bartosz Misterek
dr n. med. Jerzy Siekiera
dr n. med. Łukasz Pokrywka
lekarz Witold Mikołajczak
lekarz Krzysztof Kamecki
dr n. med. Krzysztof Kraśnicki
lekarz Andrzej Petrus
lekarz Andrzej Wronczewski
lekarz Miłosz Jasiński

Oddział Kliniczny Urologii Onkologicznej
Centrum Onkologii w Bydgoszczy
koordynator oddziału: dr n. med. Jerzy Siekiera

Piśmiennictwo u autora: barmis@wp.pl