30. Kongres WCE w Stambule. Czy ten postęp kiedyś zwolni?

Tegoroczny World Congress of Endourology (WCE) odbył się w dniach 4−8 września w Stambule pod hasłem „Łącząc naukę z technologią − rozjaśniać przyszłość”.

Stambuł (przez 1600 lat Konstantynopol) jest dziś wielką, blisko 14-milionową metropolią i jedynym, oprócz Magnitogorska, miastem leżącym na dwóch kontynentach. Starożytną cywilizację widaći czuć na każdym kroku, podobnie jak urok śródziemnomorskiego klimatu i przyjazność mieszkańców. Te walory w pełni wykorzystał oraz z dumą zaprezentował gospodarz i prezydent kongresu − Ali Riza Kural. A było komu. Liczba uczestników kongresu przekroczyła 1700 z około 70 krajów. Do prowadzenia sesji zaproszono około 260 urologów z całego świata, w tym również autorów niniejszego tekstu.

Obrady toczyły się w mieszczącym się w sercu europejskiej części miasta Istanbul Lutu Kirdar Congress and Exhibition Center. To centrum kongresowe niemal wianuszkiem otaczają liczne renomowane hotele, więc większość uczestników, wykorzystując piękną pogodę, codziennie przybywała na miejsce obrad spacerkiem.

Program kongresu, już tradycyjnie, niemożliwy był do ogarnięcia w całości. Pierwszego dnia odbyła się sesja operacji „na żywo” poświęcona endoskopowemu leczeniu łagodnego rozrostu stercza. Wykonano dwie elektroresekcje i trzy operacje z użyciem laserów. Greenlight XPS Laser vaporization − operował Fernando Sancha, HOLEP − w wykonaniu Tev Aho i Diode Laser vaporization. Tę ostatnią przeprowadził autor i pionier tej metody − Ali Erol z Turcji. Operacje laserowe wydają się nieco bardziej czasochłonne, ale uznanie budzą precyzja usuwania tkanki i najczęściej znikome krwawienie. Niemniej nadal bardzo przekonująco wypadła klasyczna, ale z użyciem koagulacji dwubiegunowej i zakończona elektrowaporyzacją, elektroresekcja gruczolaka, świetnie wykonana przez prof. Aleksieja Martowa z Moskwy.

Popołudnie wypełniło zwiedzanie najcenniejszych zabytków Stambułu, czyli pałacu Topkapi, Kościoła Mądrości Bożej (Hagia Sophia) i Błękitnego Meczetu. Na nas największe wrażenie wywarła Hagia Sophia, monumentalna świątynia bizantyjska, uważana za najwspanialszy obiekt budownictwa całego pierwszego tysiąclecia naszej ery.

Fotografia 1	Krzysztof Szkarłat prowadzący sesję

Kolejny dzień to już obrady od rana do wieczora. W sesji plenarnej miała miejsce interesująca debata porównująca laparoskopową i robotową operację nerkooszczędzającą (NSS). James Porter reprezentował zwolenników techniki wspomaganej robotem, a Louis Kavoussi bronił standardowej laparoskopii. Kavoussi przytaczał dane z licznych publikacji wykazujących, że chociaż w operacjach z asystąrobota czas tzw. ciepłego niedokrwienia jest krótszy średnio o 8 minut, to czas zajmowania bloku operacyjnego jest o 15 minut dłuższy, liczba zakładanych portów większa i całkowity koszt procedury wyższy o 1066 USD. Podkreślił, że w wykonaniu doświadczonego laparoskopisty porównywane wyniki jeszcze bardziej przemawiają na korzyść laparoskopii.

Fotografia 2	Marek Roslan prezentujący pracę na sesji plakatowej

W odpowiedzi Porter przytoczył dziesięć dowodów na wyższość robotic partial nephrectomy, takie jak krótszy czas niedokrwienia, mniejsze zmęczenie chirurga itp., a jako ostatni dowód, z satysfakcją zwycięzcy, pokazał slajd ze zdjęciem Inderbira Gilla. Dodał, że firma Intuitive (producent robotów da Vinci) zajmuje 488 miejsce na liście miesięcznika „Forbes”, a obecnie jedna jej akcja wyceniana jest na 200 USD. Uważa zatem, że większa produkcja robotów i zwiększenie wartości firmy zmniejszą koszt pojedynczego systemu.

Następnie Alex Mottrie wygłosił wykład o niedokrwieniu nerki (warm ischemia time − WIT) w trakcie operacji nerkooszczędzających. Powołując się na pracę z 2003 roku (na świniach) omówił patofizjologię zmian, jakie wyzwala niedotlenienie komórek kanalików nerkowych i jak następnie dochodzi do ich uszkodzenia bądź śmierci w następstwie powrotu ukrwienia. Obserwowano, że nerka po 60 minutach niedokrwienia nie podjęła początkowo funkcji ale wkrótce nastąpił nawrót diurezy. Zacytował też wyniki pracy Francesco Porpigliai, który wykazał, że stosunkowo bezpieczny czas„ciepłego” niedokrwienia nerki wynosi 22 minuty, a przy obłożeniu lodem (cold ischemia time) − 45 minut. W dalszej części swojej prezentacji Mottrie rozprawił się z „mitami”, gdzieniegdzie jeszcze pokutującymi w kontekście operacji NSS. Po pierwsze, zaciskanie tylko tętnicy nerkowej nie jest lepsze od zamykania całej szypuły. Po drugie, nie ma dowodów, że jedyna nerka lepiej toleruje niedokrwienie. Konkludując, podkreślił, że:
− wydłużenie WIT powyżej 25 minut 6-krotnie zwiększa ryzyko pogorszenia funkcji nerki;
− nie istnieje „bezpieczny” czas niedokrwienia nerki;
− należy unikać tzw. przerywanego zaciskania szypuły nerkowej, gdyż powoduje to większe zmiany destrukcyjne w miąższu niż wydłużony czas niedokrwienia.

Z kolei Benjamin Lee poprowadził dyskusję okrągłego stołu poświęconą postępowaniu w przypadku obecności małych litych zmian w nerkach. Rozpoczął Kazumi Kamoi z Kioto, który wykazał, że obecne precyzyjne techniki obrazowania pozwalają z 70% trafnością rozróżnić nawet podtypy raka z komórek nerkowych (jasnokomórkowy, chromofobowy, brodawkowaty) oraz łagodnego gruczolaka kwasochłonnego (onkocytoma). Can Obek optował za wykonywaniem biopsji gruboigłowej małych guzów nerki, gdy u chorych rozpoznano raka oskrzela (70% daje odległe przerzuty) lub chłoniaka. Nawet praktycznie pewne rozpoznanie onkocytoma może być wskazaniem do biopsji, gdyż 20% tych guzów może kryć ogniska raka. Według Obeka dokładność biopsji guzów nerki wzrosła „dramatically” i może należałoby ją rutynowo wykonywać u osób po 65. rokużycia u których 30−35% małych guzów nerki okazuje się zmianami łagodnymi. Aktywna obserwacja może być uzasadniona tym bardziej, że typowy guz nerki powiększa się wolno, około 2 mm na rok. Powołał się na pracę w „Journal of Endourology” z 2010 roku, w której na materiale około 300 biopsji małych guzów nerek tylko u 64 chorych stwierdzono raka.

Fotografia 3	Autorzy z Louisem Kavoussim

Następną prezentację miał Jeffrey Cadeddu. Omówił metody ablacji małych guzów nerki. Jakkolwiek krioablacja daje większąskuteczność i mniej krwawień, to przezskórna ablacja falami o częstotliwości radiowej (RFA) pozostaje cenną alternatywą. Zalecastosować te minimalnie inwazyjne techniki w większości małych guzów nerki, zwłaszcza u osób po 65. roku życia.

W tej dyskusji, oczywiście, nie mogło zabraknąć głosu o nerkooszczędzającym leczeniu operacyjnym. Aspekt ten omówił Adrian Joyce z Anglii. Przypomniał wszystkie już wcześniej opisywane zalety chirurgii i dodał, że niebezpieczeństwo wszczepienia lub rozsiewu komórek nowotworowych jest praktycznie znikome. Podkreślił, że rodzaj dostępu (otwarty, laparoskopowy, robotics) i efekt kosmetyczny są dla pacjenta mniej ważne od poczucia bezpieczeństwa, wynikającego z reputacji, jaką cieszy się operator.

Fotografia 4	Profesor Ali Kural dający koncert pieśni tureckich

Inny interesujący wykład, o tzw. biopsji optycznej, wygłosiła Pilar Laguna. Metoda ta, optical coherence tomography (OCT), polega na obrazowaniu morfologii tkanek z rozdzielczością do 1−15 mikronów za pomocą wiązki światła w tzw. bliskiej podczerwieni (near- infrared), doprowadzonej we włóknie mikrosondy wykorzystując różne endoskopy, cewniki czy igły. Ma już zastosowanie w okulistyce do oceny siatkówki i w kardiologii do oceny naczyń wieńcowych. Ze względu na swe właściwości może wypełnić lukę pomiędzybadaniem obrazowym (np. TK) a histopatologicznym. W urologii szczególnie obiecujące wydaje się zastosowanie OCT do diagnostyki guzów moczowodu, zwłaszcza ze względu na możliwość trójwymiarowej rekonstrukcji zmian tkankowych.

O ogniskowej terapii (focal therapy) w raku stercza mówił Thomas Polascik. Dzięki rosnącej wiarygodności badania rezonansem magnetycznym łatwiej decydować się na zastosowanie HIFU (high-intensity focused ultrasound) lub krioterapii zarówno w jedno-, jak i wieloogniskowym nowotworze. Tym bardziej, że nie ma dowodów na konieczność radykalnego leczenia operacyjnego w mało złośliwych (low-risk) nowotworach. U takich chorych rośnie rola aktywnej obserwacji (active surveillance) lub właśnie terapii ogniskowej. Nie wyklucza, że w przyszłości takie nieinwazyjne podejście obejmie chorych z rakiem o pośrednim ryzyku (intermediate-risk). Techniki terapii ogniskowej są bowiem łatwe do zastosowania, niemniej problemem w ich wprowadzeniu jest trudność wykonania badań randomizowanych.

Fotografia 5	Doktorzy Marek Roslan i Krzysztof Szkarłat

Ważną z klinicznego punktu widzenia debatę „Better outcomewith RARP − Fact or Fiction?” przeprowadzili Vipul Patel i Haluk Ozen. Patel od 2002 roku wykonał ponad 5800 radykalnych prostatektomii z asystą robota (RARP) i z naciskiem podkreśla, że chociażrobot pełni wiele ułatwiających funkcji, to najważniejszy (critical) jest operator. Świetny obraz operowanego pola i precyzja ruchów pozwalają uczyć młodych adeptów rozróżniania warstw i prawidłowej techniki. Ozen docenił, że w RARP potencja i kontynencja są lepsze, zwłaszcza we wczesnym okresie pooperacyjnym. Przypomniał również, że transfuzje są konieczne u 2% pacjentów poddanych RARP i u 12% operowanych techniką otwartą (retropubic radical prostatectomy − RRP). Nie bez znaczenia jest fakt, że w USA70−80% operacji radykalnych stercza wykonuje się z asystą robota. Koszty są jednak znacznie większe w operacjach robotowych. Rosną wraz z centralizacją procedur, ponadto tworzenie centrów nie jest korzystne dla społeczności urologów. Najistotniejsza jest jednak długa krzywa nauki, która sięga 800 operacji w przypadku RARP, przy osiągnięciu biegłości w technice otwartej już po wykonaniu 80−100 prostatektomii.

Nie byłby to kongres endourologii, gdyby nie było sesji o leczeniu kamicy. Wypowiadali się znawcy przedmiotu i biegli operatorzy. Luigi Cormio optował za całkowicie bezdrenowym PCNL, dowodząc znaczącego zmniejszenia bólu pooperacyjnego, zwłaszcza jeśli pozostawi się cewnik moczowodowy lub podwójnie zagięty. Twierdzi, że w przypadku wycieku moczu z kanału wkłucia można użyć gąbki hemostatycznej TachoSil. Z kolei John Denstedt uważa, że bezpieczniej jest zostawić w kanale PCNL cienki (10 Fr) dren, co zmniejsza ból, a ułatwia ewentualne wykonanie powtórnego zabiegu przezskórnego, gdyż takie leczenie jest skuteczniejsze od ESWL.

Dean Assimos przedstawił zestawienie 17 przypadków skuteczne go przezskórnego usuwania kamieni miękkich (matrix Stones). Kamienie te zbudowane są z macierzy organicznej (proteiny), praktycznie bez kalcyfikacji. Nie obserwował nawrotów. Trzeba zauważyć, że jest to zagadnienie niezwykle rzadko poruszane na kongresach, a w piśmiennictwie polskim chyba najobszerniejszy tekst o calcula mollusca wyszedł wiele lat temu spod pióra prof. Andrzeja Borkowskiego. Nie brakowało też Assimosowi poczucia humoru, np. operowanie ureterorenoskopem giętkim określił mianem endoscopic impotence.

Ważnym wydarzeniem na WCE 2012 było wręczenie nagród, w tym znaczącej Cook Urological „Arthur” Award. Otrzymał ją Mihir Desaiza całkowicie wewnątrzotrzewnowe robotowe wycięcie pęcherza moczowego z wytworzeniem krętniczego pęcherza zastępczego.M. Desai pracuje w USA, ale dużo operuje w rodzinnych Indiach. Prezentujący laureata Tadashi Matsuda podkreślił, że Desai skrócił czas tej operacji (tzw. console time) do poniżej 5 godzin, a w ostatnim miesiącu w Chinach w ciągu 6 dni wykonał 12 takich cystektomii. Dziękując za to wyróżnienie, Desai przekazał wyrazy wdzięczności żonie i dzieciom, ale też Inderbirowi Gillowi, swojemu mistrzowi w Cleveland.

Oczywiście na takim kongresie nie mogło zabraknąć sesji z operacjami „na żywo”. Prezentowano wspomniane już wcześniej operacjew BPH, różne warianty prostatektomii radykalnej, endoskopowe operacje kamicy moczowej, ale chyba najbardziej interesująca była sesja z operacjami nerkooszczędzającymi. Już niemal tradycyjnie I. Gill wykonał częściową nefrektomię zero ischemia z asystą robota. Guz określił wzorem 8ph, tzn. 8 − guz średnicy 4 cm (4 + 4 cmw głównych wymiarach), p − z tylnej powierzchni nerki (posterior) i h − z okolicy wnęki (hilar). Również i tym razem nieco zmodyfikował technikę. Nie używał zacisków typu mikrobuldog, ale miał je w pogotowiu. Do zamykania naczyń stosował żółte polimeroweklipsy, takie jak w operacjach neurochirurgicznych. Tylko kielich zszył standardowo szwem Vicryl 3/0 na igle CT-1. Niestety, pomimo to w przebiegu pooperacyjnym, w pierwszych dobach drenowano około 400 ml moczu. Dla polskich urologów praktyczniejsza wydała się laparoskopowa operacja NSS w wykonaniu L. Kavoussiego. Ten autor pięknego artykułu w dwudziestą rocznicę pierwszej laparoskopowej nefrektomii, zatytułowanego „Ad astra per ala porci”, usunął około 5-centymetrowy guz górnego bieguna nerki, nieco przekornie, bez zaciskania szypuły oraz naczyń (no ischemia). Uprzedził, że może być krwawienie (i było, ale umiarkowane), użył sondy ultradźwiękowej do wyznaczenia granic guza i otaczał naczynia nerkowe paskami gazy. Okręcał nerkę na szypule, „zamieniając” bieguny, aby ułatwić wycinanie guza. Klipsował krwawiące naczynia bezpośrednio w miąższu nerki argumentując, że kamień, jeśli powstanie, to nie przemieści się dalej w nerce. Cały etap, od nacięcia torebki włóknistej do odcięcia nitek po zamknięciu loży, trwał25 minut. Utrata krwi nie przekroczyła 400 ml. Chociaż ten sposób może wydawać się nieco „niefrasobliwy”, to jest rzeczywiście skuteczny, bezpieczny i możliwy do wdrożenia w każdym ośrodku. Na marginesie, i w tym przypadku przebieg pooperacyjny nie był bezproblemowy. Następnego dnia raportowano bowiem dobową utratę około 2000 ml krwi i potrzebę jej przetoczenia.

Najtrudniejsze okazały się wykonywane w trzecim dniu kongresu zabiegi PCNL. Oba przypadki były trudne, kamienie nawrotowe i odlewowe. U obydwu chorych transmisję z bloku operacyjnego z braku czasu przerwano jeszcze przed uzyskaniem dojścia i wprowadzenia optyki! Pokazywany w rogu monitora RTG czas ekspozycji przekraczał 13 minut.

Jak zwykle interesujące były liczne sesje wideo i plakatowe. Dużą grupę stanowiły sesje poświęcone operacjom z dostępu przez jeden port (LESS) lub przez naturalne otwory ciała (NOTES). Ciekawe filmy zaprezentował Fernando Meyer z Brazylii. Przez port wykonany z rękawiczki chirurgicznej standardowymi narzędziami laparoskopowymi wykonał podwieszenie kikuta pochwy do promontorium. Operacja trwała 150 minut. Przedstawił też techniki przez- i pozaotrzewnowej nefroureterektomii przez jeden port (również z rękawiczki) wprowadzony pod pępkiem. Dystalny odcinek moczowodu i „rozetkę” pęcherza wycinał staplerem Endo-GIA. Operacje trwały ponad 3 godziny. Niemniej jednak należy zauważyć, że etap „staplerowy” nie wypadł przekonująco.

Inną nowinkę pokazał Palestyńczyk Jihad Kaouk z Cleveland. Wykonał pobranie nerki u żywego dawcy (Transvaginal Hybryd Robotic NOTES Donor Nephrectomy) za pomocą dwóch single-portów. Pierwszy, SILS, założył przez 4,5-centymetrowe nacięcie pod pępkiem, a drugi, Gel-Point, przez sklepienie pochwy. Następnie wprowadził trokary robota i wypreparował nerkę wraz z naczyniami i moczowodem, przygotowując ją do wycięcia. Potem odłączył robota, przez Gel-Point (pochwę) wprowadził worek endocatch i umieścił nerkę w worku. Staplerem od strony pępka odciął naczynia i następnie usunął nerkę w worku przez pochwę. Czas niedokrwienia nerki wyniósł niecałe 6 minut. Po 4 tygodniach poziom kreatyniny biorcy wynosił 1,1 mg%, mimo łagodnych objawów odrzucenia przeszczepu.

Ten sam zespół zaprezentował kolejne filmy pokazujące nowe perspektywy dla NOTES. Na zwłokach wykonano zaotrzewnową (!), robotową nefrektomię przez pojedynczy port (gel-point) wprowadzony przez pochwę (!). Ciało ułożono na brzuchu i wygięto jak scyzoryk (semi-prone jackknife position). Należy podziwiać cierpliwość operatora, gdyż samo szukanie moczowodu zajęło mu 53 minut, a cała procedura 238 minut. W drugim filmie przedstawiono robotową NOTES nefrektomię (Transrectal Hybryd Robotic NOTES Nephrectomy), również na zwłokach, lecz trokary były przeprowadzone jeden przez odbytnicę, a drugi poniżej pępka. Całe preparowanie nerki i usunięcie odbyło się przez trokar odbytniczy. W trakcie dyskusji po obejrzeniu filmów Kaouk odpowiadał na liczne pytania. Uważa, że przyszłość urologii minimalnie inwazyjnej to operacje LESS i NOTES, ale wykonywane z asystą robota.

Ciekawe, choć z punktu widzenia finansowego niezwykle kosztowne, było użycie robota do zespolenia nasieniowodu z najądrzem, wykonywane w leczeniu niepłodności, przedstawione przez zespół z Nowego Orleanu.

Kolejną nowością były zabiegi micro perc. Jest to PCNL wykonywanyz pomocą cienkiej optyki i włókna laserowego przeprowadzanych przez wkłutą do UKM, „wszystko widzącą” (All Seeing Needle) igłę 4,8 Fr. Dezintegrację kamieni w dolnym kielichu nerki pokazał w czasie live surgery Mahesh Desai. Jednak szczególnie ciekawe byłyprezentacje z prowadzonego przez niego ośrodka, w którym zabieg wykonywano na dystopicznych nerkach miedniczych.

Jak zawsze trudno jest omówić wydarzenia tak dużego kongresu. Staraliśmy się przedstawić to, co nam się wydało najistotniejsze dla naszej codziennej praktyki. Należy wspomnieć również o innowacjach sprzętowych. Na przykład aplikowany przez cewnik moczowodowy powyżej złogu żel, tworzący uszczelniającą kulkę i niepozwalający na migrację fragmentów kamienia do UKM podczas wykonywanego zabiegu uereterlitotrypsji. Po około 30 minutach pod wpływem temperatury ciała żel mięknie i wydalany jest wraz z moczem. Ciekawostką był także „robot” przeznaczony do wykonywania zabiegów ureteroskopii. Każdy wykonujący giętki URS wie, jak mało ergonomiczny jest ten instrument. Avicenna, bo tak nazywa się to urządzenie produkcji tureckiej, pozwala operatorowi przy konsoli i na siedząco wykonywać wszystkie procedury (wprowadzanie, wyginanie sprzętu, wprowadzanie włókien laserowych i koszyków).

Z kronikarskiego obowiązku podajemy, że polska grupa liczyła8 urologów i przedstawiliśmy jedną pracę (z Kliniki Urologiiw Gdańsku) na sesji plakatowej.

Pytanie tytułowe jest oczywiście retoryczne. Postępu nie zatrzymamy. Nie da się zwolnić, można tylko coś przespać. Dowodzą tegotakie wydarzenia, jak WCE w Stambule. Należy się wielkie uznanie dla organizatorów kongresu za wspaniały program, a gospodarzom, z autorem wspaniałego koncertu pieśni tureckiej Alim Kuralem na czele, podziękowanie za serdeczne przyjęcie i niezapomniany wieczór w restauracji na pływającej wyspie na Bosforze.

dr n. med. Marek Roslan
Klinika Urologii, Gdański Uniwersytet Medyczny
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Kazimierz Krajka

dr n. med. Krzysztof Szkarłat
Oddziału Urologii, Szpital Specjalistyczny w Kościerzynie
ordynator oddziału: dr n. med. Krzysztof Szkarłat