Przegląd Urologiczny 2012/6 (76) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2012/6 (76) > Zastosowanie neuromodulacji krzyżowej w...

Zastosowanie neuromodulacji krzyżowej w leczeniu zespołu bólowego pęcherza moczowego/ śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego

Neuromodulacja krzyżowa przy użyciu urządzenia InterStim™ (Medtronic; Minneapolis, USA) jest wykorzystywana w leczeniu dysfunkcji dolnych dróg moczowych. Najwyższą skuteczność metody dowiedziono w odniesieniu do nadreaktywności wypieracza i czynnościowej przeszkody podpęcherzowej. Amerykańska Food and Drug Administration zatwierdziła zastosowanie aparatu Inter- Stim do leczenia zaburzeń w oddawaniu moczu nie spowodowanego przeszkodą anatomiczną, częstomoczu/parć naglących i nietrzymania moczu z parć. Urządzenie może być jednak również wykorzystywane w leczeniu zespołów bólowych miednicy mniejszej, w tym najczęstszego, jakim jest zespół bólowy pęcherza moczowego i jego szczególna postać (bądź tylko synonim) − śródmiąższowe zapaleniepęcherza (bladder pain syndrom/interstitial cystitis − BPS/IC).

Neuromodulacja krzyżowa − mechanizm działania

Neuromodulacja krzyżowa polega na stałym pobudzaniu impulsami elektrycznymi korzeni grzbietowych nerwów S3 za pośrednictwem elektrod wprowadzanych do otworów krzyżowych grzbietowych. Mechanizm działania elektrostymulacji rdzenia kręgowego nie jest całkowicie poznany. Dla każdego zastosowania klinicznego istnieje kilka teorii tłumaczących obserwowane efekty.

W zakresie działania przeciwbólowego największą popularność zdobyła teoria bramki kontrolnej. Według tej teorii na poziomie rdzenia kręgowego istnieje kilka mechanizmów kontroli przekazywania bodźców aferentnych do szlaków czucia bólu. Tak więc modulacja działania interneuronów znajdujących się w rogach grzbietowych istoty szarej rdzenia kręgowego powoduje hamowanie lub wzmacnianie bodźców aferentnych kodujących ból, przesyłanych do ośrodkowego układu nerwowego. Uważa się, że istnieje również osobny szlak kontrolujący funkcję przewodnictwa w rogach grzbietowych. Jest to szlak zstępujący, mający włókna z pnia mózgu, wzgórza i z układu limbicznego. Przypuszczalnie neuromodulacja krzyżowa hamuje przewodnictwo bólu w poddanych stymulacji segmentach rdzenia kręgowego, jak również w ośrodkach położonych wyżej, tj. w pniu mózgu i w jądrach układu limbicznego.

Drugim możliwym mechanizmem działania stymulatora jest jego oddziaływanie na czynność dna miednicy. Wiadomo, że urządzenie pozwala leczyć zaburzenia mikcji, w tym rzadkie przypadki zatrzymania moczu u kobiet spowodowane dysfunkcją zwieraczy cewki moczowej i mięśni dna miednicy. Zarazem wzmożone napięcie mięśni jest często odpowiedzialne za zespoły przewlekłego bólu. Neuromodulacja na poziomie krzyżowym przerywa impulsację eferentną, skierowaną do mięśni dna miednicy i zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. Niektóre prace wskazują jednak, że poprawa funkcji mikcji może być powodowana oddziaływaniem na kurczliwość wypieracza, a nie zmniejszeniem czynnościowej przeszkody podpęcherzowej.

InterStim w leczeniu zespołu bólowego pęcherza moczowego/ śródmiąższowego zapalenia pęcherza − wynik badań klinicznych

Niezależnie od prób wyjaśnienia teoretycznego działania urządzenia prowadzono badania nad zastosowaniem InterStim w leczeniu BPS/IC. Prac z tego zakresu nie ma jednak wiele.

Badania z obserwacją krótkoterminową
KM Peters i wsp. (J Pelvic Floor Dysfunct 2003)

  • 26 pacjentów z opornym na wiele innych metod leczenia zespołem BPS/IC poddanych implantacji permanentnej elektrody
  • średni czas obserwacji: 5,5 miesiąca
  • umiarkowane zmniejszenie dolegliwości − 35%,
    znacząca poprawa − 30%
  • 95% pacjentów uznało, że zdecydowałoby się na zabieg ponownie

CV Comiter i wsp. (J Urol 2003)

  • 25 pacjentów z opornym BPS/IC
  • obserwacja: 14 miesięcy
  • redukcja nasilenia bólu z 5,3 do 1,6 pkt (skala 1−10)
  • poprawa według kwestionariusza ICSI o 59%

KM Peters i D Konstandt (BJU Int 2004)

  • 21 pacjentów z opornym BPS/IC
  • ocena wpływu stymulacji na zmniejszenie dawki opiatów
  • średni czas obserwacji: 15 miesięcy
  • ilość opiatów zmniejszyła się z 82 mg do 52 mg ekwiwalentów morfiny na dobę (p=0,015)
  • 22% pacjentów zaprzestało stosowania opiatów

KM Peters i wsp. (BJU Int 2007)

  • 22 pacjentów poddanych implantacji elektrod do stymulacji krzyżowej oraz do stymulacji nerwu sromowego
  • każdy pacjent w sposób zaślepiony poddany był jednej i drugiej stymulacji
  • 17 pacjentów (77%) odniosło korzyść istotną klinicznie, spośród nich stymulacja sromowa spowodowała zmniejszenie dolegliwości u 59%, a krzyżowa u 44%
  • z 17 pacjentów 13 wybrało stymulację nerwu sromowego, a 4 krzyżową jako metodę skuteczniejszą

Badania z obserwacją długoterminową
CR Powell, KJ Kreder (J Urol 2010)

  • 39 pacjentów, z których u 22 implantowano urządzenie na stałe
  • wcześniej byli nieskutecznie leczeni klasycznymi metodami
  • średni okres obserwacji: 59 miesięcy
  • częstomocz zmniejszył się o ponad połowę lub ustąpił u 77% pacjentów
  • spośród 17 pacjentów zgłaszających ból przed zabiegiem u 11 po implantacji ból ustąpił
  • spośród 13 przyjmujących na stałe amitryptylinę 6 zaprzestało jej stosowania
  • około 50−60% pacjentów zaprzestało leczenia przy użyciu DMSO, hydroksyzyny i siarczanu pentosanu
  • 20% pacjentów (2 z 10) zaprzestało stosowania narkotyków

JB Gajewski, AA Al-Zahrani (BJU Int 2010)

  • 78 pacjentów z BPS/IC, spośród których u 46 wszczepiono urządzenie na stałe
  • średni czas obserwacji: 62 miesiące
  • skuteczność terapii została określona na 72%
  • przeciętna poprawa w Global Response Assessment o 80%
  • odsetek eksplantacji − 28%; najczęściej z powodu braku efektu i bolesnej stymulacji

SP Marinkovic i wsp. (Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2011)

  • 30 pacjentów z implantowanym urządzeniem InterStim
  • średni okres obserwacji: 86 miesięcy, minimalny: 72 miesiące
  • nasilenie bólu oceniane w skali VAS zmniejszyło się z 6,5 do 2,4 pkt
  • nasilenie częstomoczu zmniejszyło się przeciętnie o 55−65%

Zaprezentowane powyżej badania to praktycznie cała wiedza, jaką obecnie posiadamy na temat skuteczności InterStim w leczeniu zespołów bólowych miednicy. Zważywszy, że we wszystkich badaniach do implantacji kwalifikowano osoby, które przebyły szereg innych nieskutecznych interwencji terapeutycznych, wyniki te zachęcają do wykorzystywania tej metody.

Większość badań ma jednak charakter retrospektywny i obejmuje niewielkie grupy pacjentów. Brak badań typu sham procedure z randomizacją, które w przypadku oceny działania urządzeń mają największą wartość. Jest to jednak zrozumiałe, ponieważ w przypadku tego urządzenia implantacja jest procedurą inwazyjną, trudno odwracalną oraz poprzedzoną okresem testów przy użyciu elektrod powierzchniowych bądź czasowych. Czas obserwacji był w większości badań relatywnie krótki. Duży problem w badaniach nad zespołem bólowym pęcherza moczowego stanowi niejednorodność grupy. Nieznana etiopatogeneza, prawdopodobnie wieloczynnikowa i niejednolita powoduje, że nie u każdej osoby skuteczna będzie ta sama forma terapii. Trudno więc określić zarówno kryteria kwalifikacji, jak i oceny skuteczności. W każdym badaniu stosowano inną metodę oceny nasilenia objawów, choć większość opierała się na ocenie nasilenia bólu i wpływie objawów na jakość życia. Wreszcie część badań opublikowana została tylko w formie streszczeń zjazdowych, a wyniki obserwacji krótkoterminowych z jednym wyjątkiem nie doczekały się przedłużenia. Niewiele wiemy o czynnikach prognostycznych skuteczności leczenia. Na podstawie bardzo skąpych doświadczeń uważa się, że większe szanse na zmniejszenie dolegliwości za pomocą neuromodulacji mają pacjenci ze współistniejącą dysfunkcją dna miednicy. Dużą zaletą tej metody jest możliwość przeprowadzenia stymulacji testowych za pomocą elektrod czasowych.

Aktualne zalecenia

W zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Urologicznego z 2012 roku dopuszcza się stosowanie krzyżowej neuromodulacji w leczeniu zespołu bólowego pęcherza moczowego/śródmiąższowego zapalenia pęcherza przed zastosowaniem bardziej inwazyjnych form leczenia (stopień zalecenia B). Poziom wiarygodności danych określono jako 3.

Podsumowanie

Praktycznie wszystkie interwencje terapeutyczne wykorzystywane w leczeniu śródmiąższowego zapalenia pęcherza nie mają formalnej rejestracji dla tego wskazania. Tak więc neuromodulacja, pozostając formalnie techniką eksperymentalną w odniesieniu do BPS/IC, jest w rzeczywistości tak samo wartościową, choć inwazyjną metodą, podobnie jak inne formy terapii. Jej rola powinna być obecnie ograniczona poprzez wskazania stosowane w omówionych badaniach, tj. do pacjentów z postacią oporną na inne, mniej inwazyjne formy terapii, ze współistniejącymi zaburzeniami czynności dna miednicy. Metoda ta, wciąż jako technika eksperymentalna, powinna być dostępna w klinicznych ośrodkach urologicznych zajmujących się leczeniem ciężkich zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych.

dr n. med. Bartosz Dybowski
Katedra i Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Piotr Radziszewski