| ||||||||
Zastosowanie neuromodulacji krzyżowej w leczeniu zespołu bólowego pęcherza moczowego/ śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowegoNeuromodulacja krzyżowa przy użyciu urządzenia InterStim™ (Medtronic; Minneapolis, USA) jest wykorzystywana w leczeniu dysfunkcji dolnych dróg moczowych. Najwyższą skuteczność metody dowiedziono w odniesieniu do nadreaktywności wypieracza i czynnościowej przeszkody podpęcherzowej. Amerykańska Food and Drug Administration zatwierdziła zastosowanie aparatu Inter- Stim do leczenia zaburzeń w oddawaniu moczu nie spowodowanego przeszkodą anatomiczną, częstomoczu/parć naglących i nietrzymania moczu z parć. Urządzenie może być jednak również wykorzystywane w leczeniu zespołów bólowych miednicy mniejszej, w tym najczęstszego, jakim jest zespół bólowy pęcherza moczowego i jego szczególna postać (bądź tylko synonim) − śródmiąższowe zapaleniepęcherza (bladder pain syndrom/interstitial cystitis − BPS/IC). Neuromodulacja krzyżowa − mechanizm działania Neuromodulacja krzyżowa polega na stałym pobudzaniu impulsami elektrycznymi korzeni grzbietowych nerwów S3 za pośrednictwem elektrod wprowadzanych do otworów krzyżowych grzbietowych. Mechanizm działania elektrostymulacji rdzenia kręgowego nie jest całkowicie poznany. Dla każdego zastosowania klinicznego istnieje kilka teorii tłumaczących obserwowane efekty. W zakresie działania przeciwbólowego największą popularność zdobyła teoria bramki kontrolnej. Według tej teorii na poziomie rdzenia kręgowego istnieje kilka mechanizmów kontroli przekazywania bodźców aferentnych do szlaków czucia bólu. Tak więc modulacja działania interneuronów znajdujących się w rogach grzbietowych istoty szarej rdzenia kręgowego powoduje hamowanie lub wzmacnianie bodźców aferentnych kodujących ból, przesyłanych do ośrodkowego układu nerwowego. Uważa się, że istnieje również osobny szlak kontrolujący funkcję przewodnictwa w rogach grzbietowych. Jest to szlak zstępujący, mający włókna z pnia mózgu, wzgórza i z układu limbicznego. Przypuszczalnie neuromodulacja krzyżowa hamuje przewodnictwo bólu w poddanych stymulacji segmentach rdzenia kręgowego, jak również w ośrodkach położonych wyżej, tj. w pniu mózgu i w jądrach układu limbicznego. Drugim możliwym mechanizmem działania stymulatora jest jego oddziaływanie na czynność dna miednicy. Wiadomo, że urządzenie pozwala leczyć zaburzenia mikcji, w tym rzadkie przypadki zatrzymania moczu u kobiet spowodowane dysfunkcją zwieraczy cewki moczowej i mięśni dna miednicy. Zarazem wzmożone napięcie mięśni jest często odpowiedzialne za zespoły przewlekłego bólu. Neuromodulacja na poziomie krzyżowym przerywa impulsację eferentną, skierowaną do mięśni dna miednicy i zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. Niektóre prace wskazują jednak, że poprawa funkcji mikcji może być powodowana oddziaływaniem na kurczliwość wypieracza, a nie zmniejszeniem czynnościowej przeszkody podpęcherzowej. InterStim w leczeniu zespołu bólowego pęcherza moczowego/ śródmiąższowego zapalenia pęcherza − wynik badań klinicznych Niezależnie od prób wyjaśnienia teoretycznego działania urządzenia prowadzono badania nad zastosowaniem InterStim w leczeniu BPS/IC. Prac z tego zakresu nie ma jednak wiele. Badania z obserwacją krótkoterminową
CV Comiter i wsp. (J Urol 2003)
KM Peters i D Konstandt (BJU Int 2004)
KM Peters i wsp. (BJU Int 2007)
Badania z obserwacją długoterminową
JB Gajewski, AA Al-Zahrani (BJU Int 2010)
SP Marinkovic i wsp. (Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2011)
Zaprezentowane powyżej badania to praktycznie cała wiedza, jaką obecnie posiadamy na temat skuteczności InterStim w leczeniu zespołów bólowych miednicy. Zważywszy, że we wszystkich badaniach do implantacji kwalifikowano osoby, które przebyły szereg innych nieskutecznych interwencji terapeutycznych, wyniki te zachęcają do wykorzystywania tej metody. Większość badań ma jednak charakter retrospektywny i obejmuje niewielkie grupy pacjentów. Brak badań typu sham procedure z randomizacją, które w przypadku oceny działania urządzeń mają największą wartość. Jest to jednak zrozumiałe, ponieważ w przypadku tego urządzenia implantacja jest procedurą inwazyjną, trudno odwracalną oraz poprzedzoną okresem testów przy użyciu elektrod powierzchniowych bądź czasowych. Czas obserwacji był w większości badań relatywnie krótki. Duży problem w badaniach nad zespołem bólowym pęcherza moczowego stanowi niejednorodność grupy. Nieznana etiopatogeneza, prawdopodobnie wieloczynnikowa i niejednolita powoduje, że nie u każdej osoby skuteczna będzie ta sama forma terapii. Trudno więc określić zarówno kryteria kwalifikacji, jak i oceny skuteczności. W każdym badaniu stosowano inną metodę oceny nasilenia objawów, choć większość opierała się na ocenie nasilenia bólu i wpływie objawów na jakość życia. Wreszcie część badań opublikowana została tylko w formie streszczeń zjazdowych, a wyniki obserwacji krótkoterminowych z jednym wyjątkiem nie doczekały się przedłużenia. Niewiele wiemy o czynnikach prognostycznych skuteczności leczenia. Na podstawie bardzo skąpych doświadczeń uważa się, że większe szanse na zmniejszenie dolegliwości za pomocą neuromodulacji mają pacjenci ze współistniejącą dysfunkcją dna miednicy. Dużą zaletą tej metody jest możliwość przeprowadzenia stymulacji testowych za pomocą elektrod czasowych. Aktualne zalecenia W zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Urologicznego z 2012 roku dopuszcza się stosowanie krzyżowej neuromodulacji w leczeniu zespołu bólowego pęcherza moczowego/śródmiąższowego zapalenia pęcherza przed zastosowaniem bardziej inwazyjnych form leczenia (stopień zalecenia B). Poziom wiarygodności danych określono jako 3. Podsumowanie Praktycznie wszystkie interwencje terapeutyczne wykorzystywane w leczeniu śródmiąższowego zapalenia pęcherza nie mają formalnej rejestracji dla tego wskazania. Tak więc neuromodulacja, pozostając formalnie techniką eksperymentalną w odniesieniu do BPS/IC, jest w rzeczywistości tak samo wartościową, choć inwazyjną metodą, podobnie jak inne formy terapii. Jej rola powinna być obecnie ograniczona poprzez wskazania stosowane w omówionych badaniach, tj. do pacjentów z postacią oporną na inne, mniej inwazyjne formy terapii, ze współistniejącymi zaburzeniami czynności dna miednicy. Metoda ta, wciąż jako technika eksperymentalna, powinna być dostępna w klinicznych ośrodkach urologicznych zajmujących się leczeniem ciężkich zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych. dr n. med. Bartosz Dybowski |