Allogeniczny przeszczep nerki u pacjentki z pierwotną nadczynnością przytarczyc

Pierwotna nadczynność przytarczyc (primary hiperparathyroidism − PTHT) występuje u 1−3 promili populacji, dwukrotnie częściej u kobiet, zwłaszcza w przedziale wieku 30−50 lat. Objawy przedmiotowe nie są charakterystyczne, a często sama choroba przez wiele lat nie daje żadnych objawów. W artykule przedstawiono przypadek42-letniej chorej leczonej dializami z powodu krańcowej niewydolności nerek (end stage renal disease − ESRD) w przebiegu obustronnej kamicy odlewowej nerek, u której rozpoznano pierwotną nadczynność przytarczyc. U chorej wykonano allogeniczny przeszczep nerki.

Pierwotna nadczynność przytarczyc została opisana po raz pierwszy przez Askenazego na początku XX wieku. Wykazał on, że nadmierna produkcja parathormonu zależy od obecności czynnego hormonalnie gruczolaka. W 1934 roku Albright udowodnił, że typowym następstwem nadmiernego wydzielania parathormonu jest kamica nerkowa, a główny składnik kamieni nerkowych stanowi fosforan wapnia [1]. Parathormon należy do hormonów o budowie białkowej. Składa się z 84 aminokwasów ułożonych linearnie. Wydzielanie parathormonu jest regulowane przez 2 układy sprzężeń zwrotnych. Kluczową rolę odgrywa tu poziom wapnia zjonizowanego w surowicy krwi. Obniżony poziom jonów wapnia (hipokalcemia) pobudza wydzielanie PTH, wzrost poziomu wapnia (hiperkalcemia) hamuje wydzielanie PTH. Drugi układ sprzężeń zwrotnych występuje między poziomem tego hormonu a poziomem aktywnej postaci witaminy D3, tj. kalcytriolu 1,25 (OH)2 D3. Spadek poziomu kalcytriolunasila, a wzrost aktywnej postaci witaminy D3 hamuje wydzielanie parathormonu z gruczołów przytarczycznych. Parathormon wydzielany w nadmiarze niszczy strukturę kości, pozbawiając je wapnia, który przenika do osocza. Ponadto zwiększa wchłanianie zwrotne wapnia, zwłaszcza w cewkach dystalnych [2]. Nadczynność gruczołów przytarczycznych jest chorobą rzadką, występuje 2 razy częściej u kobiet w przedziale wieku 30−40 lat. W zdecydowanej większości przypadków związana jest z obecnością gruczolaka gruczołów przytarczycznych. Problem dotyczy 1−3 promili populacji [3]. Wyróżnia się następujące postacie (maski kliniczne) pierwotnej nadczynności przytarczyc:
1) Kamica moczowa, dająca niekiedy zwapnienie nerek (nefrokalcynozę). Złogi wapniowe pojawiają się kolejno w zrębie nerek, następnie wokół cewek, w ścianie samych cewek nerkowych, zwłaszcza cewek zbiorczych, co doprowadza do cewkowego zapalenia nerek, przy stosunkowo długo utrzymującej się prawidłowej czynności kłębuszków nerkowych.
2) Zwłókniające zapalenie kości (ostitis fibrosa cystica generalisata, morbus Recklinghausen) jest to zanik kostny o charakterze osteoporozy połączonej z resorpcją podokostnową i śródkostną, co w efekcie prowadzi do powstania torbieli kostnych, umiejscowionych głównie w części twarzowej czaszki, miednicy i w żebrach.
3) Choroba wrzodowa oporna na leczenie zachowawcze. Z objawów klinicznych pojawia się utrata łaknienia, chudnięcie, nudności, wymioty, zaparcia, do niedrożności porażennej włącznie.
4) Zapalenie trzustki i kamica trzustkowa związane z wytrącaniem się jonów wapnia w zasadowym soku trzustkowym pod postacią mydeł wapniowych.
5) Inne, mniej charakterystyczne objawy pierwotnej nadczynności przytarczyc to objawy wynikające z bezpośredniego wpływu hiperkalcemii na ośrodkowy układ nerwowy. Należą do nich: bóle głowy, apatia, stany depresyjne, zaburzenia koncentracji [1, 4].

W rozpoznaniu pierwotnej nadczynności przytarczyc podstawowe znaczenie ma potwierdzenie podwyższonego poziomu wapnia w surowicy krwi i radiologiczny obraz resorpcji podokostnowej oraz 2 lub 3 z pięciu wymienionych masek klinicznych pierwotnej nadczynności przytarczyc [5]. Ta nadczynność hormonalna charakteryzuje się stanem ciągłego, nadmiernego wydzielania parathormonu (hormonu gruczołów przytarczycznych), co biochemicznie objawia się hiperkalcemią, hipofosfatemią oraz zwiększoną aktywnością fosfatazy alkalicznej. Enzym ten jest podwyższony szczególnie we współistniejących zaawansowanych zmianach kostnych [6].

Chora lat 42 przebyła operację przeszczepu nerki od dawcy obcego pod koniec 2010 roku, po 10 latach od stwierdzenia pierwotnej nadczynności przytarczyc, spowodowanej obecnością hormonalnie czynnego gruczolaka tego narządu. Chora była dializowana od dwóch lat. Niewydolność nerek spowodowana została pierwotną nadczynnością przytarczyc, która doprowadziła do kamicy nerkowej i cewkowego zapalenia nerek. Pierwszym objawem nieprawidłowej gospodarki wapniowo-fosforanowej był guz żuchwy, który został zoperowany 12 lat przed przeszczepieniem nerki. Parametry nerek pozostawały wtedy prawidłowe, diureza wydolna. Chora przebyła 2 operacje wycięcia gruczolaka przytarczyc − przed 10 i przed 8 laty. Potwierdzono wtedy pierwotną nadczynność przytarczyc w badaniach biochemicznych − wysoki poziom wapnia i niski fosforu. W zdjęciu RTG klatki piersiowej stwierdzono pogrubienie przedniego odcinka żeber II i V po stronie prawej oraz pierwszego po stronie lewej. Wyniki ostatnich badań laboratoryjnych przed przeszczepieniem nerki były następujące: parathormon − 554,7 pg/ml, wapń w surowicy − 2,64 mmol/L (przy normie 0,85−1,45, poziom podwyższony). Poziom fosfatazy zasadowej w normie. Należy nadmienić, że poziom parathormonu u osób z przewlekłą niewydolnością nerek uważany za prawidłowy jest 2do 3 razy wyższy niż u osób zdrowych. U tych ostatnich norma wynosi 15−65 pg/ml. Chora objęta programem Narodowego Funduszu Zdrowia leczenia przytarczyc cynakalcetem (Mimpara) w dawce 1x dziennie 30 mg [7]. Operację przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym. Intubacja tchawicy była niepowikłana pomimo skrócenia żuchwy po częściowej resekcji z powodu guza, zmniejszonego kąta rozwarcia i wyraźnej asymetrii twarzy. W trakcie operacji założono wkłucie centralne do żyły szyjnej wewnętrznej prawej z pierwszego podejścia pomimo obecności blizn na żuchwie (po resekcji guza żuchwy) i na szyi (po dwukrotnej operacji gruczolaka przytarczyc) [8, 9]. Przebieg znieczulenia bez powikłań. Po przeszczepie nerki (od dawcy obcego) narząd podjął pracę już na stole operacyjnym. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany, diureza prawidłowa, parametry nerkowe w normie. W 13 dobiepo operacji przeszczepienia nerki chora została wypisana do domu.

Podsumowanie

Pierwotna nadczynność przytarczyc przybiera postać różnych masek klinicznych, z których najczęstszą jest kamica układu moczowego, występująca w 65−70% przypadków PNP.

U chorych występują: poliuria, nykturia, czynnościowa moczówka nerkowa na tle hiperkalcemii, jak również wapnica nerek zwana nefrokalcynozą. Rzadziej występują objawy kostne, przy czym to one najczęściej − poparte obrazem radiologicznym − kierują diagnostykę na tory choroby przytarczyc.

U chorej poddanej allogenicznemu przeszczepowi nerki występowała większość objawów nerkowych: częste oddawanie moczu, nawracające ataki kolki nerkowej, odmiedniczkowe zapalenie nerek; praktycznie nie występowało nocne oddawanie moczu.

Nadmierna produkcja parathormonu przez gruczolaka przytarczyc doprowadziła do wysokiego poziomu wapnia, który spowodował u pacjentki najgroźniejsze powikłanie, czyli wapnicę nerek, która, trwając latami, doprowadziła do przewlekłej niewydolności nerek, wymagającej leczenia dializami i konieczności przeszczepu nerki. Być może wcześniejsze rozpoznanie przyczyny uszkodzenia nerek uchroniłoby pacjentkę przed zniszczeniem miąższu nerek i kalectwem wymagającym leczenia nerkozastępczego. Zbadanie składu kamieni nerkowych przy obrazie obustronnej kamicy układu moczowego przyspieszyłoby może diagnostykę zaburzeń hormonalnych, wynikających z obecności gruczolaka przytarczyc. Dopiero zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej, w którym stwierdzono wyraźne zgrubienia przednich odcinków żeber po obu stronach mostka, skłoniło lekarzy do poszerzenia diagnostyki o oznaczenie poziomu parathormonu i stężenia wapnia w surowicy krwi. Na tym etapie − niestety − występowała już niewydolność nerek potwierdzona podwyższonymi wartościami mocznika i kreatyniny, która doprowadziła do konieczności dializoterapii [10].

Przeszczep nerki od dawcy niespokrewnionego przebiegł bez powikłań. Przeszczepiona nerka podjęła czynność wydzielniczą już na stole operacyjnym. W ciągu kolejnych dni po przeszczepie obserwowano prawidłową czynność graftu z wydolną diurezą. W 13 dobie po operacji chora została wypisana do domu z zaleceniem przyjmowania leków przeciw odrzutowi przeszczepu i okresowej kontroli w poradni nefrologicznej.

lek. med. Liliana Mucha-Smejda
lek. med.Michał Winiarski
prof. dr hab. n. med. Józef Matych
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. M. Pirogowa w Łodzi
Oddział Urologii i Transplantacji Nerek
Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. M. Pirogowa w Łodzi
ordynator oddziału: prof. dr hab. n. med. Józef Matych

Piśmiennictwo

1) Milewicz A. Endokrynologia kliniczna Akademia Medyczna Wrocław 2012, wydanie 1

2) Redakcja M. Pawlikowski Zarys endokrynologii kliniki PZWL Warszawa 1992,wydanie 1

3) Pearle M.S. Lotan Y: Urinary lithiasis: Etiology, Epidemiology and Pathogenesis: Kavoussi L. R. Novick A. C. Partin A.W. Peters C.A.(ed): Cambell-Walsh Urology, Philadelphia, Saunders, 2007, vol2, pp 1363-1392

4) Endokrynologia ogólna i kliniczna Greenspana Gardner D.G. Shoback D. Lewiński A.( red. Wyd. Pol.), Wyd. Czelej 2011

5) Tupikowski K. Bednarek-Tupikowska G. Zdrojowy R. Pierwotna nadczynność przytarczyc jako przyczyna kamicy nerkowej Urologia Polska 2008/61/3

6) Błażejewska A. Flisiński M. Pypkowski J. Manitius J. Pierwotna czy trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc u chorej na przewlekłą chorobę nerek − opis przypadku Polski Merkuriusz Lekarski, 2009,XXVII, 162, 484

7) Grzegorzewska A.E. Stosowanie leków kalcymimetycznych u chorych niedializowanych Polski Merkuriusz Lekarski, 2010,XXVIII,164,170

8) Leś J. Wańkowicz Z. Sprawozdanie z V Kongresu Towarzystwa Dostępów Naczyniowych w Nicei Polski Merkuriusz Lekarski, 2008,XXIV,142,371

9) Mayzner-Zawadzka E. Kosson D. Wybrane zalecenia postępowania w anestezjologii PZWL Warszawa 2009

10) Tupikowski K. Bucyk B. Florczak A. Karwacki J. Dembowski J. Zdrojowy R. Bednarek-Tupikowska G. Przypadek kamicy nerkowej w przebiegu pierwotnej nadczynności przytarczyc Urologia Polska 2008/61/3