Nowości w leczeniu kamicy − sprawozdanie z 27. Kongresu Europejskiego Towarzystwa Urologicznego w Paryżu

Na tegorocznym kongresie EAU temat kamicy układu moczowego poruszany był na czterech sesjach plenarnych i sześciu sesjach plakatowych. Kilka wystąpień i prezentowanych prac zasługuje w mojej ocenie na szczegółowe omówienie.

W sobotę, 25 lutego na sali plenarnej odbyła się sesja ESUT (EAU Section of Uro-Technology), podczas której transmitowane były na żywo zabiegi operacyjne z wykorzystaniem najnowszych technik. Nowym sposobom leczenia kamicy poświęcono dwie relacje z bloków operacyjnych, przygotowane we współpracy z EULIS (EAU Section of Urolithiasis).

Pierwsza transmisja, z Kliniki Urologii z Mannheim, dotyczyła możliwości obrazowania 3D podczas zabiegów endourologicznych. Do tej pory obrazowanie fluoroskopowe 3D wykorzystywano jedynie w chirurgii naczyniowej i ortopedii. Unowocześnienie takiego systemu (zastosowanie pozycjonera sufitowego i płaskiego, obrotowego, dużego detektora cyfrowego) w połączeniu ze stołem wykonanym w całości z włókna węglowego (aparat Uro Dyna-CT firmy Siemens) daje możliwość obrazowania 3D w trakcie zabiegów endourologicznych oraz uzyskiwania obrazów podobnych do tych, które powstają podczas tomografii komputerowej. Aparat umożliwia standardowe obrazowanie fluoroskopowe oraz RTG, ale także zapisywanie całych sekwencji obrazów. Wielopłaszczyznowe sekwencje mogą być uzyskiwane dzięki rotacjom ramienia C i w ciągu około 2 minut są przetwarzane do obrazów 3D. Aparat służy do wykonywania wszystkich urologicznych badań diagnostycznych, a jego unikalne możliwości są niezwykle przydatne podczas trudniejszych zabiegów endourologicznych. Dużą zaletą zarówno dla chorego, jak i personelu medycznego jest zmniejszenie dawki promieniowania. Do tej pory w wielu ośrodkach urologicznych do wytworzenia traktu do zabiegów przez skórnych w trudniejszych przypadkach (nerki z wadami anatomicznymi, z anomaliami położenia, u chorych po licznych zabiegach chirurgicznych) angażowano radiologów interwencyjnych, co wiązało się z czasochłonnymi procedurami i narażeniem chorego na znaczną dawkę promieniowania.

Profesor Maurice Michel wraz ze swoim zespołem w czasie transmisji na żywo z bloku operacyjnego kliniki w Mannheim przedstawił możliwości nowego aparatu podczas zabiegu PNL u chorego z kamicą dolnego kielicha nerki z niedokonanym zwrotem. Rekonstrukcja 3D po podaniu kontrastu do układu kielichowo- miedniczkowego była bardzo przydatna podczas wytwarzania traktu do PNL. Profesor Michel zwrócił uwagę, że precyzyjne nakłucie podczas wytwarzania traktu do zabiegu przez skórnego w trudniejszych przypadkach minimalizuje możliwość powikłań (krwawienie oraz uszkodzenie sąsiadujących narządów, w przypadku nerek z anomaliami położenia głównie perforacja jelita grubego). U prezentowanego chorego niewłaściwe poprowadzenie traktu stwarzałoby niebezpieczeństwo nakłucia dużej torbieli zlokalizowanej w dolnym biegunie nerki oraz uszkodzenia przebiegającej w najbliższym sąsiedztwie pętli jelita grubego. W porównaniu do standardowych obrazów, dzięki technice 3D lepsza jest także kontrola obecności i lokalizacja złogów resztkowych po zabiegu, co ma wpływ na zmniejszenie odsetka powtórnych zabiegów, wyeliminowanie konieczności kolejnych znieczuleń oraz skrócenie hospitalizacji.

Kolejną relację na żywo z bloku operacyjnego, dotyczącą leczenia kamicy, poprowadzili urolodzy francuscy − dr András Hoznek i prof. Olivier Traxer. U chorego z przypadkowo rozpoznaną i bezobjawową kamicą nerkową (22 mm złóg w miedniczce, kilka złogów7−8 mm w kielichach dolnym, środkowym i górnym) wykonali zabieg PNL w ułożeniu na plecach połączony z giętką ureterorenoskopią (combined supine PNL and flexible URS). Zdaniem dr. Hozneka podstawową zaletą takiego zabiegu jest możliwość szybszego, precyzyjnego i bardziej skutecznego leczenia kamicy na drodze minimalnie inwazyjnej, podczas jednej procedury, bez konieczności zmiany pozycji chorego. Pacjenta ułożono w zmodyfikowanej pozycji litotomijnej, z operowaną okolicą lędźwiową lekko uniesioną za pomocą wypełnionej powietrzem poduszki. Podczas zabiegu wykorzystano giętki ureterorenoskop najnowszej generacji, z torem wizyjnym typu chip-on-the-tip, zapewniający doskonałą jakość obrazu endoskopowego. W pierwszym etapie zabiegu wprowadzono giętki ureterorenoskop do ukm i uwidoczniono dolno- tylny kielich. Następnie, pod kontrolą USG i endowizji, nakłuto wybrany kielich celem wytworzenia dostępu przezskórnego. Operatorzy podkreślali, że dzięki takiemu dostępowi można zminimalizować konieczność kontroli fluoroskopowej. Podczas zabiegu złogi kruszone są głównie za pomocą włókna laserowego wprowadzanego do kanału roboczego ureterorenoskopu, natomiast większe fragmenty usuwa się drogą przezskórną. Podczas prezentowanego zabiegu początkowo nie można było odnaleźć jednego z widocznych w RTG-skopii złogów. Po dokładnej inspekcji układu kielichowo- miedniczkowego znaleziono wejście do dodatkowego niewielkiego bocznego kielicha z wąską szyjką, do którego udało się wprowadzić ureterorenoskop, dzięki jego minimalnej średnicy. Złóg skruszono laserem holmowym, a fragmenty usunięto przez przetokę nerkową. Po takim zabiegu nie dochodzi do dużego urazu miąższu nerkowego, zatem wystarczające jest pozostawienie nefrostomii 8F. Po wycofaniu i ureterorenoskopu, i koszulki dostępowej wykonuje się pielografię zstępującą. Jeśli widoczne jest swobodne przechodzenie kontrastu do pęcherza, pozostawia się cewnik moczowodowy do następnego dnia. Rano po zabiegu usuwa się cewnik moczowodowy oraz zamyka się nefrostomię, którą można zazwyczaj usunąć wieczorem.

Kolejnym interesującym punktem w programie kongresu, poświęconym leczeniu kamicy, była sesja tematyczna EULIS. Spotkanie sekcji kamiczej EAU podzielono na trzy części. Pierwsza dotyczyła nowości w zakresie patofizjologii, druga osiągnięć w zakresieszkolenia w leczeniu kamicy, a trzecia nowych trendów terapeutycznych. W części patofizjologicznej najciekawsze dane przedstawił prof. Kemal Sarica ze Stambułu, mówiący o nowych teoriachna temat roli uszkodzenia komórek śródbłonka w etiopatogenezie kamicy moczowej. Profesor Sarica omówił szereg powiązań między chorobami układowymi, takimi jak zespół metaboliczny, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia i cukrzyca typu 2, a stresem oksydacyjnym w ich przebiegu oraz następowym uszkodzeniem i apoptozą komórek cewek nerkowych, co przy obecności czynników ryzyka kamicy może być bodźcem inicjującym tworzenie złogów.

W części poświęconej praktyce klinicznej na uwagę zasługiwały dwa wykłady. Pierwszy, który wygłosił dr Noor Buchholz z Londynu, dotyczył nowości w zakresie stentów moczowodowych. Nowe technologie ukierunkowane są obecnie na ulepszenie konstrukcji stentów, materiałów, z których są produkowane i materiałów je pokrywających (powłoki cewników). Wśród nowości związanych z budową cewników moczowodowych szczególną uwagę zwracały stenty zawierające magnes, do których usunięcia nie ma konieczności wykonywania cystoskopii, wystarczy wprowadzić do pęcherza specjalny cewnik. Dużo firm produkujących stenty skupia się na opracowaniu udogodnień zmniejszających dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych związanychz obecnością cewnika. Podejmowane są próby produkcji cewnikówz bardziej giętkim i miękkim końcem pęcherzowym (a sztywniejszym nerkowym) lub zaopatrzonych w dystalnej części jedyniew cienką pętlę umożliwiającą ich usunięcie.

Kolejną nowością pojawiającą się na rynku są stenty z materiałów ulegających biodegradacji (poliglikol, L-laktyd, uripren). Wiadomo, że czas biodegradacji poszczególnych cewników zależy od ilości i typu zastosowanego materiału (od 4 do 10 tygodni w badaniach in vitro). Dane na ich temat w warunkach in vivo są jeszcze ograniczone, a najistotniejszym problemem jest niekompletna biodegradacja, wymagająca interwencji. Obecnie prowadzone są także prace nad zastosowaniem polimerów pokrywających stent. Dzięki odpowiedniej powłoce możliwe jest zwiększenie biokompatybilności, zmniejszenie tarcia między ścianą moczowodu a stentem, a także ograniczenie odpowiedzi hiperplastycznej ze strony śluzówki moczowodu i zmniejszenie skłonności do tworzenia biofilmu na powierzchni cewnika. Wśród substancji i materiałów wykorzystywanych w tym celu wymieniane są:

• heparyna − mniej inkrustacji i zmniejszona tendencja do tworzenia biofilmu, ale nie potwierdzono in vitro zmniejszenia adherencji bakterii;
• diament − stenty z powłoką diamentową (diamond-like coating) − bardzo obiecujące wyniki badań, doskonały materiał wielokierunkowo poprawiający użyteczność stentu, ale brak informacji o kosztach (!); nadal w fazie badań;
• hydrożel − umożliwia przyleganie cząsteczek wody do powierzchni stentu, co zapewnia większą biokompatybilność lepszą lubrykację, możliwe jest także łączenie z lekami hydrofobowymi (np. antybiotykami);
• politetrafuoroetylen (PTFE) − także umożliwia przyleganie cząsteczek wody, przez co zwiększa się biokompatybilność i zmniejsza się odpowiedź zapalna ze strony moczowodu; w badaniach na zwierzętach wykazano, że powłoka z PTFE zapobiega niedrożności stentu.

Zdaniem dr. Buchholza przyszłość stanowić będą stenty pokryte przeciwciałami zapewniającymi ukierunkowane działanie na specyficzne składniki zawarte w moczu, co ograniczy epitelializację, reakcję hiperplastyczną śluzówki moczowodu, tworzenie biofilmu oraz inkrustacji (np. pokrycie stentu przeciwciałami przeciwko konkretnemu inhibitorowi tworzenia złogów będzie zapobiegać tworzeniu inkrustacji na powierzchni cewnika).

Do rozwiązań mogących znaleźć zastosowanie w przyszłości należą także:

• powłoki imitujące błony biologiczne lub inne składniki tkanek, dzięki którym zamaskowany zostanie właściwy materiał, z którego został wykonany stent (biomimetic coatings, np. kopolimery fosfolipidowe zwiększające biokompatybilność);
• stenty wytwarzane metodą inżynierii tkankowej, np. z własnej chrząstki pacjenta;
• stenty bioaktywne, pokryte nanowłóknami, które wywołują specyficzną reakcję tkanek gospodarza (bioaktywna powłoka wchodzi w reakcje z urothelium, co przyczynia się do zablokowania specyficznych białek, wektorów genowych lub przeciwciał odpowiedzialnych za adhezję tkankową);
• stenty radioaktywne, które w przyszłości mogłyby być wykorzystywane w leczeniu raka urotelialnego moczowodu.

W podsumowaniu wykładu dr Buchholz podkreślił, że mimoznacznego postępu i rozwoju technologicznego stent idealny nadal nie istnieje.

Drugi interesujący wykład w tej części sesji, dotyczący urazów moczowodów podczas zabiegów przy użyciu ureterorenoskopów giętkich („Ureteral damage during flexible URS: Myth or reality?”), przedstawiono w imieniu prof. Oliviera Traxera z paryskiego Szpitala Tenon. Leczenie kamicy metodą RIRS (retrograde intra- renal burgery) jest stosunkowo nową opcją terapeutyczną i nie są dostępne dane dotyczące odległych obserwacji po tego typu zabiegach. Najczęstszym powikłaniem jest uszkodzenie moczowodu, którego następstwem może być istotne zwężenie. Spekuluje się, czy zwężenia moczowodów są wynikiem samego zabiegu przy użyciu giętkiego ureterorenoskopu, czy zastosowania pochewki (koszulki) dostępowej (ureteral access Heath − UAS). Zdaniem prof. Traxera nie przy każdym zabiegu z wykorzystaniem giętkiego ureterorenoskopu (flexible ureterorenoscopy − FURS) istnieje konieczność wprowadzenia UAS. Wykorzystanie koszulki dostępowej ma jednak bezsprzeczne zalety:

• ułatwia wielokrotne wprowadzanie ureterorenoskopu,
• eliminuje wpływ obrzęku moczowodu,
• utrzymuje niskie ciśnienie wewnątrznerkowe,
• skraca czas zabiegu,
• ułatwia wypłukiwanie fragmentów skruszonego złogu,
• chroni giętki instrument przed uszkodzeniami.

Zdaniem paryskich urologów zawsze przed zakończeniem zabiegunależy usunąć UAS i wycofując instrument dokładnie obejrzeć cały moczowód celem identyfikacji ewentualnych złogów resztkowych oraz pod kątem uszkodzeń moczowodu. Zastosowanie UAS wiąże się z częstym uszkodzeniem ściany moczowodu, przy czym zazwyczaj mamy do czynienia z powierzchownym naddarciem śluzówki. Dokładna kontrola moczowodu zapewnia rozpoznanie możliwych powikłań i odpowiednie postępowanie po zabiegu. Profesor Traxer zaproponował klasyfikację urazów moczowodów, do których może dojść podczas ureterorenoskopii z wykorzystaniem giętkiego instrumentu. Przedstawiona poniżej klasyfikacja dzieli urazy moczowodów na 4 typy (ryc. 1):

Typ 0 − brak uszkodzenia moczowodu
Typ 1 − płytkie uszkodzenie śluzówki
Typ 2 − głębokie uszkodzenie śluzówki
Typ 3 − perforacja moczowodu (widoczny tłuszcz)
Typ 4 − awulsja (urwanie) moczowodu.

Podział na poszczególne typy umożliwia zastosowanie ujednoliconego postępowania po zabiegu. W paryskim ośrodku zaleca się utrzymywanie cewnika JJ przez 7 dni, 15 dni i 4 tygodnie odpowiednio w przypadku uszkodzeń typu 1, 2 i 3.

Doświadczenie i obserwację umożliwiającą stworzenie klasyfikacji zdobyto w oparciu o prospektywne, wieloośrodkowe badanie, do którego włączono 136 chorych poddanych zabiegowi FURS z powodu kamicy. Uszkodzenia moczowodu stwierdzono u 50% chorych, w tym 35% stanowiły urazy typu 1, 11% typu 2 i 4% typu 3. Nie stwierdzono przypadków awulsji moczowodu. Profesor Traxerpodkreślił, że oprócz typu należy także określić lokalizację uszkodzenia z podziałem na górny odcinek moczowodu (proximal Reuter − PU), środkowy odcinek moczowodu (mid ureter − MU) i dolny odcinek moczowodu (lower Reuter − LU) oraz jego długość (podłużną lub poprzeczną), przykładowo: typ 2, PU, 3 cm (ryc. 2).

Rycina 1 i 2	Klasyfikacja urazów moczowodów podczas FURS, zaproponowana przez prof. Oliviera Traxera

Podsumowaniem wykładu były ogólne zalecenia dotyczące FURS:

• Uzyskanie bezpiecznego dostępu (drut bezpieczeństwa i wiodący).
• Zastosowanie UAS tylko tam, gdzie jest to uzasadnione.
• Wykorzystanie najmniejszego możliwego kalibru UAS.
• Niewykonywanie zabiegu w sposób forsowny (zawsze respektowanie anatomii moczowodu).
• Dokładna kontrola moczowodu podczas wycofywania instrumentu.

Po FURS w każdym przypadku konieczna jest obserwacja długoterminowa, nawet po doszczętnym zabiegu obowiązuje kontrola ultrasonograficzna po 3 miesiącach, a potem co rok. Zaobserwowano, że u chorych, u których przed zabiegiem utrzymywany był cewnik JJ, występuje znamiennie statystycznie mniej urazów moczowodów. Zatem w sytuacji problemów z wprowadzeniem UAS warto czasowo pozostawić cewnik JJ, a ostateczny zabieg zaplanować w kolejnym etapie. Wyniki omawianego badania ukażą się w najbliższym czasie w „Journal of Urology” (Traxer O, Thomas A: Prospective evaluation and classification of ureteral wall injuries resulting from the insertion of a ureteral access sheath during retrograde intra-renal surgery (RIRS). J Urol 2012, Sep 13. pii: S00225347(12)04878-1. doi: 10.1016/j.juro.2012.08.197 [Epub ahead of print]).

Coraz szersze zastosowanie FURS skłania do poszukiwania standardów dotyczących postępowania po jatrogennych urazach moczowodów podczas procedur endourologicznych. W Klinice Urologii we Freiburgu opracowano podobną klasyfikację urazów moczowodów powstałych podczas ureterorenoskopii. Pracę na ten temat prezentował na sesji plakatowej nr 42 (Kamica: ureterorenoskopia) dr Arkadiusz Miernik, były członek Studenckiego Koła Naukowego przy Klinice Urologii WUM, obecnie pracujący we Freiburgu (ryc. 3, poster nr 492).

Rycina 3	Klasyfikacja urazów moczowodów podczas URS, przedstawiona przez zespół Kliniki Urologii we Freiburgu (poster nr 492)

Przedstawiona klasyfikacja dzieli urazy moczowodów na 5 typów i w zależności od nich zaleca odpowiednio długie utrzymywanie cewnika JJ:

• Typ 1 − powierzchowne uszkodzenie śluzówki − cewnik JJ na 2 dni
• Typ 2 − uszkodzenie do błony podśluzowej, bez wynaczyniania środka kontrastującego − cewnik JJ na 2 tygodnie
• Typ 3 − perforacja obejmująca mniej niż 50% obwodu moczowodu − cewnik JJ na 4 tygodnie
• Typ 4 − perforacja obejmująca powyżej 50% obwodu moczowodu − cewnik JJ na 8 tygodni
• Typ 5 − całkowite oderwanie moczowodu wymagające doraźnej interwencji chirurgicznej.

Klasyfikacja powstała w oparciu o prospektywne badanie, do którego włączono 435 chorych poddanych zabiegowi URS. Urazy typu 1, 2 i 3 stwierdzono odpowiednio u 30%, 19% i 4% chorych; nie obserwowano uszkodzeń typu 4 i 5. W badaniu wykazano wysoką zgodność ocen (inter-rater reliability) między trzema chirurgami (młodszym i starszym rezydentem oraz specjalistą). Przedstawiona na kongresie klasyfikacja urologów z kliniki we Freiburgu także zostanie wkrótce opublikowana (Schoenthaler M i wsp.: Postureteroscopic Lesion Scale: A New Management Modified Organ Injury Scale-Evaluation in 435 Ureteroscopic Patients. J Endourol 2012, Aug 27 [Epub ahead of print]).

Wprowadzenie jednej z zaproponowanych klasyfikacji do powszechniej praktyki klinicznej i odpowiednio długi, zgodny z ich zaleceniami, czas utrzymywania cewnika JJ przyczynią się być może do zmniejszenia odsetka zwężeń moczowodów jako odległego powikłania po URS.

Leczenie kamicy nerkowej na drodze wstępującej za pomocą giętkich ureterorenoskopów było szeroko dyskutowane na oddzielnej sesji plakatowej poświęconej tej metodzie terapeutycznej (sesja nr 32, Kamica: FURS). W kilku prezentowanych pracach udowodniono, że dzięki RIRS można z powodzeniem leczyć duże, nawet ponad 2 cm złogi w górnych drogach moczowych. W najbliższym czasie konieczne będzie być może przesunięcie sugerowanej w EAU Guidelines granicznej wielkości złogu, do jakiej wskazane jest jeszcze wykonanie RIRS. Tego tematu dotyczyła między innymi prospektywna praca prezentowana przez dr. Piotra Bryniarskiego z Zabrza (poster 381). Zaskakującym rozwiązaniem technicznym, przedstawionym w tej sesji przez autorów z Turcji, był robot wykorzystywany do zdalnego sterowania standardowym ureterorenoskopem giętkim (poster 387). Zdaniem autorów zastosowanie robota ich pomysłu umożliwia większą precyzję ruchów, zapobiega uszkodzeniom sprzętu i pozwala urologowi wykonywać zabieg w wygodnej, siedzącej pozycji.

Na sesji plakatowej dotyczącej leczenia kamicy nerkowej na drodze operacji otwartych i zabiegów przezskórnych (sesja nr 86) nie przedstawiono żadnej pracy odnoszącej się do klasycznych zabiegówchirurgicznych. Uczestnicząc w tej sesji widać było wyraźnie tendencję do jeszcze większego ograniczania inwazyjności zabiegów przezskórnych, skracania czasu hospitalizacji i zwiększania komfortu chorych. Szeroko omawiano wady i zalety zabiegów mini- PNL, PNL bez pozostawiania nefrostomii oraz możliwości modyfikacji ułożenia chorych i łączenia zabiegów przezskórnych z RIRS (endoscopic combined intra-renal burgery − ECIRS).

Na oddzielnych sesjach plakatowych omówiono zagadnienia związane z diagnostyką obrazową kamicy i leczeniem metodą ESWL (sesja nr 79), farmakoterapią kamicy i badaniami podstawowymi w tym zakresie (sesja nr 71) oraz czynnikami ryzyka kamicy moczowej i nowymi opcjami terapeutycznymi (sesja nr 9). Prezentacje autorów oraz wszystkie prezentowane plakaty są dostępne na stronie www.eauresourcecentre.org

dr n. med. Ewa Bres-Niewada, FEBU
Katedra i Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej
Warszawski Uniwersytet Medyczny

kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Piotr Radziszewski