Przegląd Urologiczny 2012/5 (75) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2012/5 (75) > Sprawozdanie z Global Congress on Prostate Cancer

Sprawozdanie z Global Congress on Prostate Cancer

Bruksela, 28-30 czerwca 2012 r.

W dniach 28−30 czerwca br. mieliśmy okazję uczestniczyć w Global Congress on Prostate Cancer zorganizowanym w Brukseli, w centrum konferencyjnym The Egg. Spotkanie było w całości poświęcone różnorakim aspektom postępowania z chorymi na raka gruczołu krokowego. Organizatorzy zaprosili z całego świata ekspertów, którzy przedstawili aktualny stan wiedzy w zakresie najważniejszych zagadnień diagnostyki i leczenia tego nowotworu.

Program naukowy rozpoczęła sesja poświęcona badaniom przesiewowym i nieinwazyjnej diagnostyce raka stercza. Ze względu na niewystarczającą specyficzność badania PSA, przy kwalifikacji do biopsji stercza konieczne jest zastosowanie dodatkowych narzędzi, które mogą pozwolić na uniknięcie tej procedury u chorych z niskim prawdopodobieństwem nowotworu złośliwego. Metody te mogą obejmować oznaczanie biomarkerów (PCA3 i izoform PSA) oraz badania obrazowe. PCA3 jest markerem oznaczanym w moczu uzyskanym po masażu stercza. Jego dodatnia i ujemna wartość predykcyjna wynoszą odpowiednio 54% i 90% i w zależności od przyjętego progu odcięcia pozwala ono na uniknięcie biopsji u 45−67% mężczyzn. Podobnie, oznaczanie izoform PSA (łącznie wyrażone poprzez tzw. PSA PHI − Prostate Health Index, będący pochodną stężeń całkowitego i wolnego PSA oraz [-2] proenzymu PSA) pozwala na identyfikację chorych na raka stercza ze swoistością rzędu 65% (dla porównania − samo TPSA ma swoistość rzędu jedynie 24%).

Najbardziej wartościową metodą obrazowania gruczołu krokowego wydaje się obecnie omówiony przez Jelle Barentsza z Nijmegen rezonans magnetyczny z oceną morfologiczną i czynnościową (multiparametric MR) − z zastosowaniem oceny dyfuzji (diffusion-weighted MR − DWI-MR), wzmocnienia kontrastowego (dynamic contrast enhanced MR − DCE-MR) i spektroskopii MR. Badanie to pozwala na precyzyjne określenie lokalizacji nacieku oraz jego prawdopodobnego stopnia złośliwości (przy użyciu aparatów o indukcji pola magnetycznego 3T możliwe jest badanie bez użycia cewki doodbytniczej). W wybranych przypadkach, szczególnie w przypadku lokalizacji nowotworu poza zasięgiem tradycyjnej biopsji pod kontrolą TRUS: w strefie przejściowej, w ponadcewkowej (przedniej) części stercza, a zwłaszcza w okolicy szyi pęcherza (co może dotyczyć nawet 30% nowotworów) możliwe jest również wykonanie biopsji pod kontrolą MRI. Duże zainteresowanie budzi też przedstawiony przez Johana Braeckmana z Brukseli tzw. histoscanning, czyli technika oparta na komputerowej analizie obrazów ultrasonograficznych.

W kolejnej sesji Ferran Algaba z Barcelony przypomniał podstawowe wiadomości z patologii raka stercza oraz podkreślił zmiany w skali Gleasona wprowadzone w klasyfikacji z 2005 roku. Przypomniał między innymi o bardzo niskim prawdopodobieństwie znalezienia w materiale z biopsji pod kontrolą TRUS raka o stopniu w skali Gleasona <6.

Laurence Klotz przedstawił aktualny stan wiedzy na temat aktywnej obserwacji chorych z grup niskiego i bardzo niskiego ryzyka. Ze względu na niskie prawdopodobieństwo zgonu z powodu raka, zaproponował schemat obserwacji polegający na ocenie stopnia złośliwości w skali Gleasona w materiale z regularnie wykonywanych biopsji (po roku od rozpoznania, a następnie co 3−5 lat), czasu podwojenia PSA (za niepokojący uznał PSA D/T < 3 lat) oraz objętości zmiany nowotworowej ocenianej za pomocą MRI (za granice bezpieczeństwa uznając 1 cm3). Ten sposób postępowania pozwolił w czasie 10-letniej obserwacji na uniknięcie radykalnego leczenia i związanych z nim potencjalnych działań niepożądanych u 62% chorych.

Decyzja o wykonaniu biopsji u chorego z podwyższonym PSA powinna się opierać na uwzględnieniu różnych czynników ryzyka, między innymi wieku oraz współistniejących chorób. Problemy te wraz z omówieniem tzw. risc stratification calculator przedstawił Jonas Huggosoa z Goeteborga.

Zastanawiano się także, czy dla nowotworów sklasyfikowanych jako Gleason <6 nie zrezygnować z nazwy „rak stercza”, aby nie stygmatyzować chorych nie wymagających radykalnego leczenia.

Możliwości i wyniki leczenia jedynie zmian nowotworowych w obrębie stercza (tzw. focal therapy) przedstawił Arnauld Villers z Lille. Dostępne techniki obejmują między innymi krioterapię oraz HIFU (high-intensity focused ultrasound), a także nowoczesne formy radioterapii: terapię protonową oraz tzw. cyber knife. Różnią się one skutecznością i profilem działań niepożądanych, ale wydaje się, że obecnie trudno o ocenę, czy stanowią one istotny postęp w odniesieniu do metod standardowych: chirurgii i radioterapii.

Wyniki „standardowych” metod leczenia omówili: James A. Eastham z Nowego Jorku (chirurgia), Alberto Bossiegi z Villejuif (radioterapia wiązką zewnętrzną) i Stephen E. Langley z Londynu (brachyterapia), a w kolejnej sesji przedstawiono perspektywy rozwoju diagnostyki i leczenia raka stercza: chirurgii (Alex Mottrie z Aalst), radioterapii (Gert de Meerleer z Ghent), diagnostyki obrazowej (François Cornud z Paryża). Ten ostatni zaprezentował interesującą koncepcję nałożenia na siebie obrazów MRI i TRUS, prezentując technikę MRI-targeted and TRUS guided biopsy. Ma ona o około 20% zwiększać wykrywalność istotnych klinicznie raków. Jack A. Schalken z Nijmegen omówił rolę biomarkerów. Podkreślił, że w najbliższych 5 latach czeka nas rewolucja związana z wprowadzeniem do użytku klinicznego oceny nowych białek, autoprzeciwciał, badań nad ekspresją genów czy wreszcie mutacjami genowymi. Pozwoli to indywidualizować nie tylko leczenie, ale również diagnostykę chorych. Łatwość pozyskiwania materiału z moczu (przykładem jest wspomniany już wyżej PCA3) sprawi, że będzie można znacznie zawęzić grupę chorych poddawanych inwazyjnym metodom diagnostycznym (biopsja).

Fotografia 1
Autorka na rynku w Brukseli

Drugi dzień obrad otworzyła sesja poświęcona roli i technicznym aspektom usunięcia węzłów chłonnych miednicy. Obecnie w większości ośrodków standardem jest poszerzone wycięcie węzłów miednicy (extended pelvic lymph-node dissection). Wskazania do tego zabiegu zostały omówione przez Alberto Brigantiego z Mediolanu, a zakres poszczególnych typów operacji węzłowych przez Axela Heidenreicha z Aachen. Usunięcie węzłów chłonnych z okolicy dołu zasłonowego pozwala na wykrycie przerzutów jedynie u 40% chorych z zajętymi węzłami. Poszerzenie zakresu limfadenektomii o obszar węzłów biodrowych zewnętrznych umożliwia identyfikację 75% przerzutów, a włączenie w zakres zabiegu węzłów biodrowych wewnętrznych pozwala na identyfikację 96,5% zajętych węzłów chłonnych. Aby uznać limfadenektomię za „rozszerzoną”, w preparacie powinno znaleźć się przynajmniej 20 węzłów. Wyniki biopsji węzła wartownika u chorych na raka stercza przedstawił Steven Joniau z Leuven. Wydaje się jednak, że w odróżnieniu od wielu innych lokalizacji nowotworów w przypadku raka gruczołu krokowego czułość tej metody nie jest jak dotąd wystarczająca.

W kolejnej sesji przedstawiono skuteczność leczenia uzupełniającego z udziałem radioterapii (Andrew J. Stephenson z Cleveland) i hormonoterapii (Nicolas Mottet z Saint Etienne) w porównaniu do wyników stosowania obu tych metod w postępowaniu ratującym w przypadku wznowy. Wczesne zastosowanie radioterapii i/lub hormonoterapii pozwala na obniżenie ryzyka nawrotu, naraża jednak niepotrzebnie wielu chorych (którzy nie rozwinęliby nawrotu) na niepożądane skutki leczenia. Wydaje się, że w wielu przypadkach leczenie ratujące, zastosowane w momencie nawrotu (pod warunkiem jego wczesnego wykrycia), jest równie skuteczne i pozwala na uniknięcie powikłań u tych chorych, u których nie dochodzi do nawrotu. Brak jest jednak wyników badań randomizowanych porównujących bezpośrednio obie te strategie postępowania.

Duże zainteresowanie wzbudziła sesja poświęcona diagnostyce oraz leczeniu nawrotów węzłowych i pojedynczych ognisk przerzutów odległych. Wydaje się, że obowiązujące w przeszłości przekonanie, że zajęcie węzłów chłonnych miednicy u chorych na raka gruczołu krokowego jest równoważne z obecnością przerzutów odległych należy już do przeszłości. Z tego powodu podejmowane są nie tylko procedury mające na celu usunięcie lub zniszczenie przerzutów węzłowych w momencie leczenia zmiany pierwotnej, ale również próby radykalnego leczenia (chirurgicznego lub za pomocą radioterapii) izolowanych nawrotów węzłowych (przedstawione przez Markusa Graefena z Hamburga). W przypadku podejrzenia nawrotu potencjalnie kwalifikującego się do próby radykalnego leczenia miejscowego zasadnicze znaczenie ma diagnostyka obrazowa pozwalająca na potwierdzenie wznowy oraz wykluczenie obecności innych ognisk czynnego nowotworu. Najbardziej wartościowym badaniem wydaje się w tej sytuacji pozytonowa tomografia emisyjna (PET) z wykorzystaniem choliny znakowanej 11C (przedstawiona przez Alberto Brigantiego z Mediolanu).

Fotografia 2
Dr Krzysztof Szkarłat w przerwie obrad kongresowych

Dużą wartość edukacyjną miała sesja poświęcona terapii powikłań leczenia raka gruczołu krokowego, w szczególności wystąpienie Davida Dearnaleya z Londynu omawiające leczenie powikłań po radioterapii oraz Michaela J. Zelefsky′ego z Nowego Jorku przedstawiające powikłania brachyterapii. Zwrócili oni uwagę na konieczność ścisłej współpracy onkologa z gastroenterologiem i urologiem. Przedstawione zostały ogólne zasady postępowania u chorych z popromiennymi powikłaniami ze strony jelit, między innymi unikanie biopsji i klasycznej koagulacji w czasie kolonoskopii. W przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego zalecane jest użycie koagulacji argonowej oraz 4% roztworu formaliny. Dobre efekty w łagodzeniu dolegliwości popromiennych z przewodu pokarmowego i układu moczowego uzyskiwane są przy zastosowaniu hiperbarii tlenowej. W przypadkach zatrzymania moczu po brachyterapii (zwłaszcza z użyciem ziaren radioaktywnych) elektroresekcja przezcewkowa powinna być odroczona na minimum 6 miesięcy, a urolog nie musi silić się na radykalność zabiegu (zmniejsza to ryzyko potencjalnych powikłań, między innymi zwężeń dróg moczowych). Niezwykle ciekawe były prezentacje przypadków chirurgicznego leczenia rekonstrukcyjnego powikłań w wykonaniu Margit Fisch z Hamburga. Ostatni dzień obrad poświęcony był leczeniu chorych z nowotworami z grupy wysokiego ryzyka oraz diagnostyce i leczeniu zaawansowanego raka stercza.

Geert Villeirs z Ghent oraz Frédéric E. Lecouvet z Brukseli przedstawili aktualny stan wiedzy na temat diagnostyki obrazowej zaawansowanego raka stercza. W ocenie węzłów chłonnych zarówno tomografia komputerowa, jak i klasyczne badanie MRI charakteryzują się niewystarczającą czułością i skutecznością. Wyższą wartość diagnostyczną, szczególnie w zakresie specyficzności, ma tzw. multiparametric MRI. W przypadku węzłów chłonnych miednicy czułość tej metody wynosi zaledwie około 40%, ale jej specyficzność sięga 98% (co oznacza, że badanie to może nie wykryć przerzutów węzłowych, zwłaszcza drobnych, ale w przypadku stwierdzenia węzłów chłonnych o cechach „patologicznych” prawdopodobieństwo, że są zajęte przez nowotwór sięga 98%).

Złotym standardem w przypadku poszukiwania przerzutów do kości pozostaje scyntygrafia kości, choć ze względu na niską specyficzność tej metody przerzuty muszą być zwykle potwierdzone klasycznym badaniem radiologicznym, TK lub MR. Jako alternatywa zaczyna być stosowane badanie MR całego ciała (z użyciem sekwencji „morfologicznej” i DWI-MR). Pozwala ono na wykrycie przerzutów wcześniej niż przy zastosowaniu scyntygrafii kości; wynika to z faktu, że MR wykrywa przerzuty do szpiku, a scyntygrafia kości dopiero reakcję tkanki kostnej na ich obecność (tzw. przerzuty do kości są w rzeczywistości przerzutami do szpiku, z wtórnym zajęciem tkanki kostnej). Czułość i swoistość badania MR w tej sytuacji sięga prawie 100%. Jego zaletą jest też brak narażenia na promieniowanie jonizujące, brak konieczności podania środka kontrastowego oraz stosunkowo krótki czas badania. W odniesieniu do przerzutów do narządów miąższowych standardem nadal pozostaje tomografia komputerowa.

W ostatnich latach znacznie poszerzyły się możliwości systemowego leczenia raka stercza opornego na kastrację. Zagadnienie to omówili Karim Fizazi z Villejuif i Amit Bahl z Bristolu. Po wieloletnim okresie niepowodzeń badań nad nowymi lekami od 2010 roku przedstawione zostały rezultaty badań szeregu nowych leków, w których wykazano znaczącą poprawę wyników leczenia, w tym wydłużenie całkowitego czasu przeżycia.

Leki, dla których wykazano znamienne wydłużenie całkowitego czasu przeżycia chorych na opornego na kastrację raka stercza, to sipuleucel-T (szczepionka autologiczna niedostępna w Europie), kabazitaksel (nowy chemioterapeutyk z grupy taksoidów), abirateron (inhibitor syntezy androgenów), enzalutamid (inhibitor szlaku sygnałowego receptora androgenowego) oraz alfaradin (radiofarmaceutyk oparty na izotopie radu-223, charakteryzującym się, ze względu na emisję cząsteczek α, bardzo krótkim zasięgiem promieniowania i bardzo niską toksycznością). Szczególne nadzieje wiązane są z zastosowaniem nowych form hormonoterapii (abirateronu i enzalutamidu), które w badaniach klinicznych charakteryzowały się wysoką skutecznością i bardzo niską toksycznością. Spośród tych preparatów w Polsce zarejestrowane (choć niestety nierefundowane) są jedynie kabazitaksel i abirateron − oba u chorych po niepowodzeniu leczenia docetakselem. Obecnie dostępne są już też wstępne wyniki badania oceniającego zastosowanie abirateronu przed chemioterapią (u chorych bezobjawowych lub o niewielkim nasileniu objawów), wskazujące na znamienne wydłużenie czasu do progresji oraz znaczące (choć jak dotąd nieznamienne statystycznie) zmniejszenie ryzyka zgonu u chorych leczonych abirateronem. Ciekawa, choć z farmakoekonomicznego punktu widzenia na razie niemożliwa wydaje się być koncepcja skojarzonego leczenia opornego na kastrację raka stercza. Przedstawione powyżej leki nie wykluczają się wzajemnie, mają różne punkty uchwytu i ich równoczesne stosowanie stwarza nadzieję na znaczące wydłużenie życia chorych.

Dodatkowo u chorych na raka stercza z przerzutami do kości w ostatnich latach pojawiły się nowe możliwości zapobiegania tzw. niepożądanym zdarzeniom kostnym (złamaniom patologicznym, uciskowi rdzenia kręgowego, konieczności zastosowania paliatywnej radioterapii lub chirurgicznego zespolenia złamań) dzięki zastosowaniu denosumabu (przeciwciała monoklonalnego przeciw ligandowi RANK). Zdarzenia te niejednokrotnie wpływają na przyspieszenie zgonu chorego. Warto również podkreślić, że w odróżnieniu od kwasu zoledronowego, który jest zarejestrowany jedynie w opornym na kastrację raku stercza, denosumab może być stosowany u wszystkich chorych na raka gruczołu krokowego.

Duże zainteresowanie w ostatnich latach budzi „radykalne” leczenie miejscowe u chorych z rozsianym nowotworem. Jego zastosowanie jest obecnie przedmiotem badań zarówno w odniesieniu do pierwotnego nacieku w obrębie stercza (co omówił Dominik Berthold z Lozanny) oraz do nawrotów węzłowych i/lub odległych (omówione przez Gerta de Meerleer z Ghent). Uzasadnieniem dla leczenia pierwotnego nacieku nowotworowego nawet w obecności przerzutów odległych jest przede wszystkim obawa przed kontynuacją rozsiewu nowotworu oraz produkcji czynników pobudzających wzrost przerzutów przez guz pierwotny. Zasadność takiego postępowania została już wykazana w szeregu nowotworów litych (m.in. raku nerkowokomórkowym). Zagadnienie to jest obecnie przedmiotem randomizowanego badania klinicznego.

Kolejny Global Congress on Prostate Cancer odbędzie się w przyszłym roku w Marsylii.

dr n. med. Elżbieta Senkus-Konefka
Klinika Onkologii i Radioterapii, Gdański Uniwersytet Medyczny
kierownik kliniki: prof. dr hab. med. Jacek Jassem

dr n. med. Krzysztof Szkarłat
Oddział Urologii i Onkologii Urologicznej im. prof. Kazimierza AdamkiewiczaSzpital Specjalistyczny w Kościerzynieordynator oddziału: dr n. med. Krzysztof Szkarłat