Przegląd Urologiczny 2012/4 (74) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2012/4 (74) > Zastosowanie alfuzosyny w leczeniu objawów...

Zastosowanie alfuzosyny w leczeniu objawów chorobowych z dolnego odcinka dróg moczowych

Rozwój łagodnego rozrostu stercza (benign prostatic hyperplasia − BPH) histopatologicznie, tj. proliferacja komórek mięśniówki gładkiej, tkanki łącznej (razem tworzą zrąb stercza włóknisto-mięśniowy) oraz nabłonka gruczołowego pojawia się u mężczyzny po 30. roku życia. Z upływem czasu rozrost stercza tworzy włókniako-gruczolak (fibroadenoma) lub rozrost może ograniczyć się do jednej tkanki − najczęściej mięśniówki gładkiej. Około 50. roku życia i później nasilają się dolegliwości związane z zaburzeniami mikcji, określane objawami z dolnych dróg moczowych (lower urinary tract symptoms − LUTS). Jest to zespół objawów podrażnienia mięśniówki pęcherza (częstomocz dzienny i nocny, parcia naglące, nietrzymanie moczu z parć) oraz objawy przeszkodowe (słaby i przerywany strumień moczu, niecałkowite opróżnianie pęcherza, przedłużony czas mikcji, wypływanie moczu po mikcji). Nie są one patognomoniczne dla BPH, bowiem występują też u kobiet i mężczyzn bez gruczolaka stercza. Zaburzenia w oddawaniu moczu w BPH powstają w wyniku powstającej przeszkody podpęcherzowej (bladder outlet obstruction − BOO) na skutek wzrastającej objętości stercza (enlargement of the prostate − EP) i ucisku cewki sterczowej (komponent statyczny przeszkody) oraz wzmożonego napięcia mięśni gładkich zrębu (komponent dynamiczny) [1, 2]. Z uwagi na sugestię występowania LUTS w wyniku głównie BPH istniało określenie „LUTS related to BPH”. Moim zdaniem określenie to wskazuje na przyczynę i określa tylko tę kategorię objawów wynikającą z BPH. Zastąpiono jednak powyższe określenie „męskim LUTS”, bowiem za LUTS odpowiada nie tylko stercz, ale również pęcherz moczowy [3, 4]. Przyczyny LUTS mogą być liczne i dotyczą fazy napełnienia oraz fazy opróżniania pęcherza. Pierwsze z wymienionych to: nadreaktywność wypieracza (detrusor overactivity − DO), nadwrażliwość czuciowa pęcherza, poliuria dzienna i nocna, osłabienie zwieracza, nokturia, BPH jako przyczyna samoistna lub związana z powyższymi. Związane z fazą opróżnienia LUTS to: niedoczynność mięśnia wypieracza, przeszkoda podpęcherzowa, BPH, zwężenie cewki moczowej, dyssynergia zwieraczowo-wypieraczowa i mieszana [5]. Dlatego farmakoterapię należy włączyć u chorych na BPH po wykluczeniu innych przyczyn LUTS, a jej celem jest prewencja progresji BPH: zmniejszenie występowania ostrego zatrzymania moczu (acute urinary retention − AUR) i konieczności leczenia zabiegowego, oraz przeciwdziałanie uciążliwym dolegliwościom − bothersome LUTS (poprawa jakości życia QoL − guality of life) [1, 5]. W badaniach urodynamicznych u 80% mężczyzn dowiedziono powiązania DO z BOO. Ponadto u około 66% mężczyzn z LUTS jednocześnie objawy związane są z napełnianiem i opróżnianiem. Wyróżniono obecnie 3 grupy objawów: gromadzenia (storage), opróżniania (voiding) i pomikcyjne (postmicturation) [6].

EP związany jest ze stymulacją lub nadwrażliwością receptorów androgenowych w jądrach komórek i w efekcie z proliferacją. Natomiast napięcie włókien mięśniowych w zrębie stercza koreluje z pobudzeniem receptorów adrenergicznych − alfa1. Receptory te znajdują się we włóknach mięśniówki gładkiej zrębu i torebki stercza oraz w ścianie cewki moczowej i szyi pęcherza moczowego. Stymulacja ich powoduje uciskanie ścian cewki moczowej ze zwężeniem światła cewki oraz utrudnia rozkurcz szyi pęcherza w czasie mikcji. Spośród podtypów receptorów adrenergicznych − alfa1 (1A, 1B, 1D) specyficzny dla stercza i szyi pęcherza jest podtyp 1A. Blokowanie aktywności tych podtypów receptora istotnie zmniejsza LUTS i poprawia oddawanie moczu [1, 2]. Adrenergiczne − alfa1 jak alfuzosyna, doksazosyna, terazosyna, blokują receptory alfa1A oraz alfa1B i są z tego powodu mało uroselektywne, ale alfuzosyna ma istotnie większe powinowactwo do tkanek stercza niż układu naczyniowego i jest uznawana za lek klinicznie uroselektywny. Dotychczas nie ma idealnego uroselektywnego leku adrenolitycznego. Najbardziej pod tym względem zbliżona jest tamsulosyna [1].

Liczne badania kliniczne dowiodły skuteczności leczenia BPH inhibitorami 5-alfa reduktazy i adrenergicznych − alfa1, a w ostatnich latach również lekami antycholinergicznymi [1, 6]. Skuteczność leków adrenolitycznych − alfa1 wyraża się istotnym ustępowaniem dolegliwości i poprawą przepływu cewkowego przez wiele lat. Poprawa mikcji następuje zwykle po kilku godzinach, a leki te przywracają także prawidłowe mikcje po AUR. Na podstawie licznych metaanaliz skuteczność adrenolityków − alfa1 jest zbliżona i odznaczają się bezpiecznym stosowaniem, choć za najbardziej bezpieczne pośród nich są uznane silodosina, tamsulosyna i alfuzosyna [1, 7]. W sterczu dominuje adrenoreceptor alfa1A, stanowiąc około 70% wszystkich receptorów alfa1. Kolejne około 30% białek receptorowych to alfa1B oraz alfa1D. Receptory alfa1B, licznie występujące w mięśniówce tętnic, odpowiadają za objawy niepożądane ze strony układu sercowo-naczyniowego. Przyczyną odmiennego tolerowania tych leków przez chorych oraz wystąpienia działań niepożądanych, jak hipotensja ortostatyczna, zawroty i bóle głowy, tachykardia z kołataniem serca, jest różny czas półtrwania preparatów. Z wydłużanym czasem półtrwania staje się wolniejsze działanie blokowania adrenergicznych − alfa1 w naczyniach krwionośnych i mniejsze ryzyko działań niepożądanych [1, 8]. Czas półtrwania adrenolityków − alfa1 pierwszej generacji wynosił dla prazosyny, alfuzosyny, tamsulosyny i doksazosyny odpowiednio 3, 5, 10 i 22 godziny [1].

Właściwości farmakokinetyczne alfuzosyny są podobne jak prazosyny [8]. W wieloośrodkowych badaniach wykazano skuteczność alfuzosyny podobną do skuteczności prazosyny z korzystniejszą dla alfuzosyny selektywnością do receptorów adrenergicznych − alfa1 [9]. Wpływ alfuzosyny na zmniejszenie oporu cewkowego u chorych na BPH dowiedziono w badaniach testem przepływowo- ciśnieniowym Abramsa-Griffitha [10]. Wykazano też znacznie większe powinowactwo alfuzosyny do tkanek stercza niż układu naczyniowego i jest ona uznawana za preparat klinicznie uroselektywny [11]. W późniejszych badaniach klinicznych wieloośrodkowych i wieloletnich wykazano skuteczność w łagodzeniu LUTS oraz w poprawie przepływu cewkowego moczu ze zmniejszeniem ryzyka wystąpienia AUR. Najnowsze preparaty alfuzosyny mają trójskładnikową budowę typu Geomatrix. Tabletka składa się z aktywnej macierzy hydrofilnej. Jest to rdzeń tabletki zawierający hydrochlorek alfuzosyny. Dwie kolejne warstwy są obojętne − jedna z nich ulega erozji, zaś druga pęcznieje. Obie warstwy kontrolują procesy uwadniania i uwalniania substancji aktywnej rdzenia. Konstrukcja ta pozwala na powolne przyswajanie z minimalnymi wahaniami stężeń terapeutycznych leku. Tabletki są zwykłe powlekane, po 2,5 mg oraz SR 5 i 10 mg. Tabletki SR zapewniają całodobową aktywność i nie ma konieczności stopniowego zwiększania dawki, gdy rozpoczyna się leczenie [12].

W badaniu otwartym międzynarodowym Alf-One z udziałem 8000 mężczyzn w 30 krajach udział wzięła też Polska [13]. Ocena kliniczna oparta była na ocenie objawów mierzonych za pomocą IPSS (International Prostate Score System), wskaźników przepływu cewkowego moczu i jakości życia QoL. W ocenie objawów LUTS wykazano po 6 miesiącach leczenia poprawę aż o 45% (p <0,0001). Jest to wynik powyżej ocenianej poprawy jako średniej dla pozostałych preparatów grupy adrenolityków alfa1, wynoszącej około 40%. W zakresie maksymalnego przepływu cewkowego stwierdzono znamienny wzrost z 13,1 ml/s do 16,1 ml/s, tzn. o 23%, a w średnim przepływie moczu poprawa była z 6,9 ml/s do 9,1 ml/s, tj. o 32%. Badanie to, podobnie do wielu innych dowiodło, że alfuzosyna w dawce 10 mg stosowanej raz dziennie jest efektywnym i dobrze tolerowanym lekiem. Jedynie 3,6% chorych na BPH przerwało leczenie, a wystąpienie działań niepożądanych potwierdzono tylko u 0,5% chorych. Alfuzosyna nie miała istotnego wpływu na ciśnienie tętnicze krwi ani też na czynność serca, niezależnie od wieku badanych. Ważnym walorem alfuzosyny jest bardzo niska częstość (0,6% w badaniu Kerrebroecka i wsp. z 2002 r.) lub brak zaburzeń ejakulacji również przy stosowaniu innych postaci tego leku. Zatem w porównaniu do tamsulosyny, alfuzosyna jest znacznie korzystniejszym adrenolitykiem alfa1. W badaniu porównawczym tych leków (ALFOTAM) wykazano mniejszą częstość działań niepożądanych alfuzosyny ze strony układu naczyniowego [14]. Korzyści wiążące się z leczeniem chorych na BPH przełożyły się również korzystnie na istotną poprawę jakości życia QoL [13].

W przypadkach chorych na BPH i nadciśnienie tętnicze decyzja o wyborze leków hipotensyjnych należy do hipertensjologa. Natomiast decyzja o zastosowaniu adrenolityka − alfa1 z powodu BPH jest w gestii urologa, z uwzględnieniem przezeń bezpiecznego preparatu uroselektywnego, jak alfuzosyna lub tamsulosyna [15].

W ostatnich latach pojawiają się coraz częściej doniesienia o śródoperacyjnym zespole wiotkiej tęczówki (intraoperative floppy iris syndrome − IFIS) u chorych leczonych też adrenolitykami alfa1 z powodu BPH. IFIS może powodować powikłania w czasie operacji oka. Z powodu powikłań zabiegów okulistycznych zespołem IFIS (oceniono to w przypadku stosowania tamsulosyny) przypuszcza się, że po alfuzosynie wystąpienie tego zespołu jest znacznie mniejsze. Chorzy powinni jednak informować okulistów o przyjmowanych lekach [16, 17].

W podsumowaniu należy podkreślić, że stosowane obecnie preparaty o przedłużonym uwalnianiu obok doksazosyny, terazosyny, tamsulosyny, szczególnie alfuzosyna, należą do skutecznych leków dla chorych z męskim LUTS. Różnice profilu działań niepożądanych są nieznaczne, a skuteczność kliniczna i efektywność porównywalne. Alfuzosyna wyróżnia się najmniejszym wpływem na mechanizmy ejakulacji.



dr hab. n. med. Sławomir Dutkiewicz, prof. nadzw.
Urologiczny Szpital Specjalistyczny im. prof. E. Michałowskiego w Katowicach
oraz Zakład Profilaktyki i Epidemiologii Nowotworów Instytutu Zdrowia Publicznego
Wydziału Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Jana Kochanowskiego w Kielcach



Piśmiennictwo:

1. Dutkiewicz S, (red.). Choroby stercza (gruczołu krokowego).Wyd.Med. Termedia, Poznań 2010.

2. Emberton M, Cornel EB, Bassi PF ,et al . Benign prostatic hyperplasia as a progressive disease: a guide to the risk factors and options for medical management. Int J Clin Pract 2008; 62(7):1076-1086.

3. Cruz F, Desgrandchamps F. New concepts and pathophysiology of Lower urinary tract symptoms In men.Eur Urol 2010;suppl.9: 472-476.

4. Roehrborn CG. Male lower urinary tract symptoms (LUTS) and Benin prostatic hyperplasia (BPH). Med Clin N Am 2011; 95:87-100.

5. Borkowski A, Kwias Z, Radziszewski P, i wsp. Praktyczne implikacje farmakoterapii łagodnego rozrostu stercza (BPH) − opinia ekspertów. Przegl Urol 2009; 10/2(54): 32-33.

6. Borkowski A, Sosnowski M, Wolski Z, i wsp. Rola farmakoterapii skojarzonej w leczeniu BPH i męskich LUTS. Przegl Urol 2011; 12/3(67):8-12.

7. Chapple Ch. Overview of evidence of contemporary management of Lower urinary tract symptoms presumed due to Benin prostatic hyperplasia In males. Eur Urol 2010; suppl.9: 482-485.

8. Kirby RS, Pool JL. Alpha adrenoceptor blockade in the treatment of benign prostatic hyperplasia:past, present and future. Br J Urol 1997; 80: 521-532.

9. Lucacs B, McCarthy C, Grange JC, QOL BPH Study Group in General Practice. Long-term quality of life in patients with benign prostatic hypertrophy: preliminary results of a cohort survey of 7093 patients trated with an alpha-1-adrenergic blocker, alfuzosin. Eur Urol 1993; 24, suppl.1:34-40.

10. Martorana G, Gilberti C, Di Silverio F, et al. Effects of short-term treatment with the alpha-1 blocker alfuzosin on urodynamic pressure/flow parameters in patients with benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 1997; 32: 47-53.

11. Roehborn CG. Alfuzosin overview of pharmacokinetics, safety, and efficacy of a clinically uroselective Ralpha-blocker. Urology 2001; 58(suppl.):55-63.

12. Charakterystyka produktu leczniczego − http:/leki.urpl.gov.pl/files/Alfuzostad_10.pdf

13. Borkowski A. Skuteczność i bezpieczeństwo alfuzosyny stosowanej raz dziennie w dawce 10 mg w grupie 196 mężczyzn z łagodnym rozrostem stercza. Przegl Urol 2004; 5/1 (23): 9-12.

14. Nordling J. Efficacy and safety of two doses (10 and 15 mg) of alfuzosin Or tamsulosin (0.4 mg) once daily for treating symptomatic Benin prostatic hyperplasia. B J U Int2005; 95: 1008-1012.

15. Tykarski A, Borkowski A, Filipiak KJ i wsp. Leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjenta z towarzyszącym łagodnym rozrostem stercza. Punkt widzenia hipertensjologa i urologa. Przegl Urol 2009; 10/6(58): 8-13.

16. Dadej R. Nowoczesne leczenie łagodnego rozrostu stercza w oparciu o analizę publikacji medycznych − medycyna oparta na faktach. Przegl Urol 2012; 1(71): 9-12.

17. Chłosta P, Dobrowolski D, Drewa T, i wsp. Zalecenia okulistyczne i urologiczne dotyczące chorych z łagodnym rozrostem gruczołu krokowego, u których może wystąpić konieczność chirurgii wewnątrzgałkowej, np. zaćmy. Przegl Urol 2011; 6(60) supl.:1-3.