Przegląd Urologiczny 2012/4 (74) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2012/4 (74) > Nowości w małoinwazyjnym leczeniu łagodnego...

Nowości w małoinwazyjnym leczeniu łagodnego rozrostu gruczołu krokowego (BPH)

Ejaculation preserving TURP

Pomimo ogromnego postępu i mnogości minimalnie inwazyjnych metod leczenia zabiegowego BPH problemem nadal pozostaje wytrysk wsteczny. Problem jest tym poważniejszy, im większa jest seksualna świadomość i aktywność mężczyzn do późnego wieku. W światowej literaturze pojawiły się doniesienia o metodach zachowania wytrysku po przezcewkowej elektroresekcji gruczolaka stercza. Jedną z nich (Chandrasekera i wsp.) jest pozostawienie tkanki gruczolaka w postaci trzech małych fragmentów: dwóch po bokach w szczycie stercza i jednego ponad wzgórkiem nasiennym, tworząc w ten sposób barierę, która umożliwia zachowanie prawidłowego kierunku nasienia podczas wytrysku. Ważne jest, aby pozostawione fragmenty tkanki gruczolaka nie tworzyły mechanizmu zastawkowego i nie powodowały przeszkody w odpływie moczu. Zastosowanie tej metody może pozwolić na zachowanie wytrysku u około 80% operowanych mężczyzn.

Z kolei Talab i wsp. proponują zachowanie: a) włókien mięśniowych szyi pęcherza moczowego, b) tkanki przedwzgórkowej, c) tkanki okołowzgórkowej, tzw. ejaculatory hood. Zdaniem autorów, którzy zastosowali tę technikę u 88 pacjentów poddanych zabiegowi PVP z wykorzystaniem GreenLight Laser System (AMS), prawidłowy wytrysk możliwy był do zachowania aż u 87% z nich.

Fotoselektywna waporyzacja stercza (PVP) laserem Lithium Triborate 180 W (LBO)

Fotoselektywna waporyzacja stercza z użyciem lasera (PVP) jest powszechnie stosowana do leczenia zabiegowego łagodnego rozrostu gruczołu krokowego. Prototyp o mocy 60 W wprowadziła na rynek medyczny amerykańska firma AMS (American Medical Systems Minnetonka Minnesota, USA), która w urologii na dobre zagościła laserem 80 W. Jest to laser Nd:YAG, którego wiązka światła przechodzi przez kryształ potasowo-tytanowo-fosforowy (KTP), dwukrotnie skracając długość fali do 532 nm, podwajając częstotliwość i dając efekt wizualny w postaci zielonego światła. Taka długość fali jest intensywnie pochłaniana przez fotochrom, jakim jest hemoglobina, zawarty w czerwonych krwinkach (erytrocytach).

W wyniku tej reakcji następuje zlepianie się erytrocytów w konglomeraty, które „czopują” naczynie krwionośne i hamują w nim przepływ. Z tego wynikają właściwości hemostatyczne lasera zielonego i jego zastosowanie w leczeniu zabiegowym BPH. W 2006 roku AMS wprowadziła GreenLight High Performance System (HPS) o mocy 120 W, w którym zastąpiono kryształ KTP kryształem LBO (lithium triborate), uzyskując o 88% większe skupienie wiązki lasera i przez to większą moc. W 2010 roku pojawił się laser GreenLight XPS 180 W. W porównaniu ze swoim poprzednikiem ma o 50% większą moc i o 50% większy obszar wiązki laserowej (600−750 ?m), co w połączeniu z nowym, chłodzonym cieczą włóknem MoXy umożliwia waporyzację dwukrotnie większego obszaru tkanki. Ulepszony system koagulacji wiązką impulsową TruCoag pozwala uzyskać optymalną hemostazę i zwiększa bezpieczeństwo zabiegu. Ponadto technologie Active Cooling Cap i FiberLife chronią włókna lasera XPS przed przegrzaniem i złamaniem, zwiększając jego żywotność i efektywność w trakcie zabiegu.

Chociaż laser „zielony” 180 W mamy już w Polsce, to niewiele jest nawet w literaturze światowej danych na temat jego skuteczności. Oceny podjął się zespół z Australii (Chang i wsp.). Ośmiu urologów z sześciu australijskich miast zoperowało 85 mężczyzn w okresie od czerwca do sierpnia 2011 roku. Średnia wielkość operowanego gruczołu wynosiła 51 ml, średni czas operacji to 46 min, w tym czas użycia lasera 27 min. Około połowa z operowanych pacjentów nie przerwała terapii przeciwpłytkowej i antykoagulacyjnej. Średni czas utrzymywania cewnika po zabiegu wyniósł 15 godz., a średni czas hospitalizacji 22 godz. Po trzech miesiącach Qmax wzrosło średnio z 7,7 ml/s do 18,4 ml/s, a PVR zmalało z 147 ml do 38 ml. 60% pacjentów wypisano do domu 24 godz. po zabiegu. Zaobserwowano jednak poważne powikłania; spośród 85 pacjentów pięciu wymagało ponownej interwencji chirurgicznej (stopień III), a dwóch doznało powikłań bezpośrednio zagrażających życiu (stopień IV).

Do podobnych wniosków doszli autorzy międzynarodowej pracy z ośrodków w Sydney, Bostonie, San Francisco, Londynie, Bazylei i Madrycie. Zwracają oni uwagę na szybszy czas potrzebny do ablacji tkanki stercza i lepsze właściwości koagulujące. W badanej grupie 60 pacjentów nie wystąpiły komplikacje związane z krwawieniem pooperacyjnym wymagającym dodatkowej interwencji, chociaż z badania nie byli wyłączeni pacjenci zażywający preparaty przeciwkrzepliwe.

Inny zespół z Australii (Campbell i wsp.) porównał laser 180 W LBO z jego poprzednikiem o mocy 120 W. W obu porównywanych grupach znalazło się po 50 osób. Co ważne i ciekawe, wszyscy pacjenci zostali zoperowani w tym samym ośrodku w Sydney przez jednego urologa. Laser 120 W LBO był stosowany w tym ośrodku do sierpnia 2010 roku, kiedy to został zastąpiony przez laser 180 W. Badanie obejmuje 50 ostatnich osób zoperowanych laserem 120 W i 50 pierwszych osób poddanych PVP laserem 180 W. Badanie wykazało niewielką przewagę lasera 180 W zarówno w zakresie wyników leczenia, jak i powstałych komplikacji (Qmax w grupie 120 W wzrosło z 9 ml/s do 26 ml/s, a w grupie 180 W z 9 ml/s do 29 ml/s). Warto jednak zaznaczyć, że średnia wielkość gruczołu w TRUS w grupie 120 W wynosiła 60 ml, a w grupie 180 W − 80 ml, zaś średni całkowity czas zabiegu wynosił odpowiednio 73 i 64 min. Zwraca więc uwagę znaczne skrócenie czasu procedury, zwłaszcza w odniesieniu do objętości gruczołu.

Liberman i wsp. z Kanady dokonali porównania obu laserów w serii 145 pacjentów, z których 60 miało wykonany zabieg laserem 120 W, a 85 laserem 180 W. Średni czas zabiegu wynosił odpowiednio 79 i 44 min, co jest znaczącą różnicą. Zużycie włókna HPS było większe niż XPS. Obniżenie poziomu PSA 6 miesięcy po zabiegu było statystycznie znamiennie wyższe w przypadku lasera 180 W. W obu grupach, w ponadpółrocznej obserwacji, nie zaobserwowano zwężeń cewki i szyi pęcherza, w pooperacyjnej dysurii, nietrzymaniu moczu, wytrysku wstecznym i zaburzeniach wzwodu. Żaden z pacjentów nie musiał być reoperowany. Nie zauważono też różnicy w przewodnictwie energii obu włókien, chociaż włókno HPS było niejednokrotnie krytykowane przez innych autorów za spadek efektywności w przewodzeniu w trakcie zabiegu z powodu dekrystalizacji i złamań na skutek jego niskiej trwałości.

Embolizacja stercza w leczeniu łagodnego rozrostu gruczołu krokowego

Łagodny rozrost gruczołu krokowego może być leczony minimalnie inwazyjnie w sposób bezpieczny za pomocą embolizacji tętnic sterczowych (prostate artery embolisation − PAE ), twierdzą radiolodzy z Society of Interventional Radiology (SIR). Propozycja skierowana jest głównie do pacjentów, którzy ze względu na ogólny stan zdrowia nie kwalifikują się do leczenia zabiegowego w postaci elektroresekcji przezcewkowej. PAE niesie ze sobą niewiele działań niepożądanych, a może zmniejszyć objętość gruczołu krokowego o ponad 30%.

Naczynia tętnicze zaopatrujące gruczoł krokowy są gałęziami odchodzącymi od tętnic pęcherzowych dolnych, odbytniczych i zasłonowych będących gałęziami tętnic biodrowych wewnętrznych. Tętnica sterczowa, która odchodzi od tętnicy pęcherzowej dolnej, wnika do gruczołu krokowego w bruździe pomiędzy pęcherzem a sterczem.
W znieczuleniu miejscowym, pod kontrolą fluoroskopową, wprowadza się do tętnicy sterczowej 1 mm cewnik naczyniowy. Przez cewnik podaje się materiał embolizujący, którym są mikrosfery żywiczne.

Carneval i wsp. z Brazylii poddali tej metodzie 11 mężczyzn po ostrym zatrzymaniu moczu (AUR) i nieskutecznej terapii farmakologicznej, którzy z wprowadzonym cewnikiem Foleya czekali na zabieg TURP. U 75% z nich była możliwa technicznie embolizacja obu tętnic sterczowych. Sukces kliniczny, czyli spontaniczna mikcja po usunięciu cewnika Foleya, został osiągnięty u 91% z pacjentów. Czas, jaki upłynął od zabiegu do skutecznego usunięcia cewnika, wynosił od 4 do 25 dni, średnio 12 dni. Najczęstsze dolegliwości, na które skarżyli się pacjenci, obejmowały: lekki ból oraz podrażnienie odbytu, cewki i okolicy załonowej. Obserwacja prowadzona była do 45 miesięcy i nie zanotowano nawrotów. Do dokumentacji obrazu stercza przed zabiegiem zastosowano MRI. Badanie powtórzono 6 i 18 miesięcy po zabiegu (ryc. 1).

Rycina 1
A) Przed zabiegiem − w cewce znajduje się cewnik Foleya ; B) 6 miesięcy po embolizacji − obustr onne centralne strefy awaskularne i zmniejszenie gruczołu; C) 18 miesięcy po embolizacji − strefy awaskularne uległy redukcji, dalsze zmniejszenie objętości gruczołu. Zdjęcie pochodzi z: Embolization of Benign Prostatic Hyperplasia in Symptomatic Patients. Short and medium therm results. The Journal of Urology: 22−5347 Pinheiro: 2012; vol: 187 iss: 4: e817

Pinheiro i wsp. z Portugalii zastosowali PAE u 92 pacjentów, z których 16 miało cewnik Foleya z powodu AUR, a 4 przebyło TURP 6−18 lat wcześniej. PAE było technicznie wykonalne u 97% pacjentów. Cewnik usuwano między 5 a 14 dniem po operacji. Trzy miesiące po operacji zadowolenie z mikcji deklarowało około 80% pacjentów. Techniczną przeszkodą w tej metodzie jest miażdżyca naczyń, która może dotyczyć też tętnic sterczowych. Do oceny naczyń stercza przed zabiegiem można zastosować angioCT lub angioMRI.

Istotną obawę stanowi też ryzyko niedokrwienia i martwicy pęcherza moczowego po przypadkowej embolizacji tętnicy pęcherzowej dolnej. Główne ukrwienie pęcherza moczowego pochodzi od tętnicy pęcherzowej dolnej, górnej i pęcherzowej gałęzi tętnicy zasłonowej. Martwica ściany pęcherza moczowego jest powikłaniem rzadko opisywanym w literaturze. Większość opisywanych przypadków dotyczyła celowej embolizacji naczyń biodrowych celem kontroli masywnych krwotoków miedniczych. Do dnia dzisiejszego opisywane jest jedno powikłanie PAE w postaci niedokrwienia ściany pęcherza moczowego.

Podsumowując:

  • PAE jest minimalnie inwazyjną procedurą wykonywaną w znieczuleniu miejscowym.
  • Może być wykonana jako procedura ambulatoryjna.
  • Jest bezpieczna, może być wykonana u pacjentów obciążonych internistycznie.
  • Może być wykonana na gruczole dowolnej wielkości.

Prostaticurethral Lift (PUL)

Doniesienia dotyczą niestety trzech niewielkich grup chorych: 19 (Woo i wsp.), ponad 50 (Barkin i wsp.) i 64 (Chin i wsp.).

W tej procedurze do cewki sterczowej wprowadza się pod kontrolą cystoskopii od 1 do 5 par implantów (ryc. 1) mających na celu rozewrzeć światło cewki moczowej poprzez odepchnięcie od siebie wpuklających się do niej płatów gruczolaka; liczba implantów zależy od wielkości płatów. Dla stercza o objętości do 40 ml Barkin wprowadzał 1 parę, dla 40−60 ml − 2 pary, powyżej 60 ml − do 4 par (ryc. 2). Efekt leczenia pokazany jest na rycinie 2. Oprócz urządzenia UroLift firmy NeoTract Inc. do przeprowadzenia zabiegu wymagany jest zwykły cystoskop 20F z oprzyrządowaniem (ryc. 3).

Rycina 2
Efekt leczenia polegający na wprowadzeniu pod kontrolą cystoskopii od jednego do pięciu par implantów
Rycina 3
Prostaticurethral Lift. Zdjęcia (ryc. 2 i 3) pochodzą z: Barkin J, Giddens J, Incze P, Casey R, Richardson S, Gange S.: UroLift system for relief of prostate obstruction under local anesthesia. Can J Urol 2012; 19(2): 6217−6222

Procedurę można wykonać w każdym znieczuleniu, włącznie z nasiękowym, z użyciem 2% żelu lidokainowego.

Wstępne wyniki PUL są bardzo obiecujące. Dolegliwości ze strony dolnych dróg moczowych (lower urinarytract symptoms − LUTS) mierzone z wykorzystaniem International Prostate Symptom Score (IPSS) zmniejszyły się po roku średnio o 39%, a o 40−42% po dwóch latach. Maksymalny przepływ cewkowy zwiększył się średnio o 30% (2,7 ml/s). Co ciekawe, nie zaobserwowano pogorszenia funkcji seksualnych w zakresie erekcji i ejakulacji, badanych z użyciem skal Sexual Health Inventory for Men (SHIM) oraz Male Sexual Health Questionnaire for Ejaculatory Dysfunction (MSHQ-EjD). Chorzy nie mieli typowego dla TURP wytrysku wstecznego, zaś jedno z badań wykazało nawet niewielką poprawę wzwodów. W jednym badaniu 3 z 19 (16%) chorych wymagało wykonania TURP z powodu niezadowalającego wyniku.

Objawy uboczne były zwykle niewielkie i przejściowe; najczęściej występowała dysuria i niewielkiego stopnia hematuria. Nie potwierdziły się obawy autorów o kalcyfikację wprowadzonego do cewki moczowej materiału oraz o wywoływanie przezeń odczynu zapalnego; w wykonanym w 6 miesiącu kontrolnym badaniu endoskopowym nie znaleziono kryształów wapnia, zaś w zbadanym histologicznie materiale po elektroresekcji nie było mikroskopowych wykładników stanu zapalnego.

Największą zaletą PUL w oczach autorów doniesień jest natychmiastowy efekt przy minimalnym okresie rekonwalescencji (do 9 dni) oraz znikomej liczbie powikłań. Bardzo ważnym aspektem jest możliwość wykonania procedury w znieczuleniu miejscowym.



lek. med. Emilia Pawłowska-Krajka, FEBU
Oddział Urologiczny
Mazowieckiego Szpitala Wojewódzkiego w Siedlcach
ordynator oddziału: lek. med. Tadeusz Dmowski


Piśmiennictwo u autora.
talk2ema@yahoo.com