Urologia czynnościowa i uro-ginekologia podczas 27. Kongresu EAU w Paryżu

27. Kongres EAU po raz kolejny odbył się w przestronnych wnętrzach paryskiego Palace de Congres w dniach 24−28 lutego 2012 r. Zainteresowani uro-ginekologią mieli możliwość udziału w 5. Międzynarodowych Konsultacjach na temat Nietrzymania Moczu (International Consultation on Incontinence − ICI), w posiedzeniu Sekcji Urologii Czynnościowej i Uro-ginekologii EAU oraz w wielu innych sesjach tematycznych poświęconych nietrzymaniu moczu i zaburzeniom czynności pęcherza moczowego. Poniższy przegląd stanowi podsumowanie tych wydarzeń w układzie tematycznym.

Epidemiologia nietrzymania moczu

Częstość występowania nietrzymania moczu (NTM) jest trudna do określenia, ponieważ nie ustalono jednorodnych kryteriów rozpoznania schorzenia. Wszyscy zgadzają się jednak co do faktu, że występuje częściej u kobiet. Wraz z wiekiem różnica między płciami zmniejsza się, a nawet zanika.

Niezależnymi czynnikami ryzyka u kobiet są ciąża i poród siłami natury, choć ich znaczenie wraz z wiekiem spada. Wbrew wcześniejszym opiniom stwierdzono, że menopauza nie wpływa na wystąpienie schorzenia. Estrogeny stosowane ogólnie nie poprawiają kontynencji, natomiast NTM powiązano między innymi z otyłością (wysoki BMI), zaburzeniami funkcji poznawczych, depresją i z zakażeniami. Nie wiadomo, czy jest to zależność przyczynowa, a jeśli tak, to co jest przyczyną, a co skutkiem.

Zapadalność na NTM u kobiet wynosi 2−11%, całkowita remisja następuje u 0−13%. Roczna zachorowalność na zespół pęcherza nadreaktywnego (overactive bladder − OAB) szacowana jest na 4−6%, remisja na 2−3%. Roczna zachorowalność na wypadanie narządu rodnego wynosi 0,16−0,2%, a skumulowane ryzyko poddania się operacji z tego powodu 7−11%.

U mężczyzn, oprócz prostatektomii radykalnej, czynnikami ryzyka są również: wiek, objawy ze strony dolnych dróg moczowych (LUTS), zakażenia, choroby układu nerwowego i zaburzenia funkcji poznawczych. Brak danych dotyczących zapadalności i remisji.

Epidemiologia OAB

• chorobowość zwiększa się wraz z wiekiem;
• stwierdzono znamienny związek między występowaniem OAB a depresją, zaparciami i chorobami układu nerwowego oraz zaburzeniami wzwodu.

Epidemiologia zaburzeń statyki narządu rodnego (pelvic organ prolapse − POP)

• ryzyko zwiększają porody siłami natury (im więcej, tym ryzyko większe);
• cięcie cesarskie nie zwiększa ryzyka POP;
• obliczono, że należy wykonać 8−10 cięć, aby zapobiec jednej operacji z powodu obniżenia narządu.

Epidemiologia genetyczna
Zbadano wpływ czynników genetycznych na występowanie różnych schorzeń miednicy mniejszej. Czynniki genetycznie uwarunkowane wpływają w 50% na wystąpienie wysiłkowego nietrzymania moczu, w 34% na nykturię i tylko w 4% na obecność suchego OAB bez nietrzymania moczu.

Zabiegowe leczenie nietrzymania moczu

W ostatnich latach przybyło badań randomizowanych oceniających skuteczność leczenia zabiegowego. Wobec tego zmianie uległy niektóre oceny i rekomendacje ICI. Podczas kongresu Komitet ICI zaproponował wydanie następujących opinii:

• Plastyka przednia − zabieg nieskuteczny w leczeniu nietrzymania moczu.
• Uretropeksja − zabieg nieskuteczny w leczeniu nietrzymania moczu.
• Otwarta kolposuspensja − obecnie rzadziej stosowana, skuteczność porównywalna z taśmami. Zaburzenia mikcji występują częściej niż po TVT, zaś rzadziej niż po slingu powięziowym. Skuteczność porównywalna ze slingiem (wieloletnia obserwacja w badaniu eSISTER wykazuje znamienną przewagę slingu − przyp. aut.) Stopień rekomendacji − A (najwyższy).
• Kolposuspensja laparoskopowa − ocena wyników zabiegu trudniejsza ze względu na duże zróżnicowanie technik. Mimo krótszego okresu rehabilitacji obniżono stopień rekomendacji uznając, że jest to dobra opcja, jeśli zabieg wykonuje doświadczony w laparoskopii operator.
• Slingi powięziowe − metoda coraz rzadziej stosowana. Utrzymano najwyższy stopień rekomendacji − A. Często powoduje zaburzenia mikcji. Porównując różne materiały biologiczne stwierdzono przewagę tkanki autologicznej.
• Iniekcje okołocewkowe (bulking agents) − skuteczność mniejsza niż innych metod. Wiadomo, że obniża się dość szybko po zabiegu. Wszystkie dostępne na rynku substancje są równie skuteczne, z wyjątkiem kolagenu, który już nie jest brany pod uwagę. Powtórne wstrzyknięcia są konieczne. Metoda może być stosowana szczególnie u kobiet leczonych bez efektu innymi metodami.
• Taśmy podcewkowe (midurethral slings − MUS; taśmy załonowe − RPMUS; taśmy przezzasłonowe − TMUS)
• 8 badań RPMUS vs otwarta kolposuspensja: nie odnotowano różnic w skuteczności, natomiast każdy zabieg charakteryzuje się innym rodzajem powikłań.
• MUS vs sling powięziowy: równie skuteczne.
• Różne techniki RPMUS: stwierdzono przewagę TVT nad Sparc i IVS, ale różnorodność metodyki utrudnia to porównanie.
• RPMUS vs TMUS: do 12 miesięcy skuteczność taka sama. Dolegliwości bólowe częściej po TMUS (w badaniu TOMUS nie zaobserwowano różnicy w odniesieniu do bólu, natomiast po TMUS częściej występowały parestezje i osłabienie siły mięśniowej kończyn − przyp. aut.). Więcej krwiaków po RPMUS. Niewydolność zwieracza cewki może przyczyniać się do większego zróżnicowania wyników między tymi technikami.
• Mini-slingi (single−incision slings − SIS) Zaobserwowano trend w kierunku większej liczby powikłań dla SIS!! Charakteryzują się mniejszą skutecznością niż klasyczne MUS.

Na skuteczność zabiegów mają wpływ:
− nasilenie i czas trwania objawów;
− przebycie zabiegów z powodu nietrzymania moczu;
− nadreaktywność pęcherza moczowego;
− doświadczenie i częstość wykonywania tych zabiegów przez chirurga.
Według zaleceń brytyjskiego NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) konieczne jest wykonywanie co najmniej 20 zabiegów rocznie, aby utrzymać stałą jakość wykonywanych procedur.
U osób otyłych istnieje większe ryzyko perforacji pęcherza.

Wyniki badań klinicznych dotyczących zabiegowego leczenia NTM (TOMUS i eSISTER)
Podczas sesji plakatowej dr Linda Brubaker z Kliniki Położnictwa i Ginekologii Loyola University w Chicago zaprezentowała wyniki 24-miesięcznej obserwacji pacjentek poddanych losowo implantacji RPMUS lub TMUS (badanie TOMUS). Pod względem metodologii i wielkości próby jest to dotychczas największe badanie porównujące te dwie techniki. Jego założeniem było wykazanie równoważności obu interwencji. Dowiedziono by tego, gdyby wyniki obu technik z 95-procentowym prawdopodobieństwem nie różniły się o więcej niż 12%. Dwuletnią obserwację ukończyło 516 (88,5%) zrandomizowanych kobiet. Wyższą skuteczność według kryteriów subiektywnych, jak i obiektywnych zanotowano dla taśm załonowych, odpowiednio 55,7% vs 48,3% oraz 77,3% vs 72,3%. Założone kryterium równorzędności nie zostało spełnione. Niemniej nie można jednoznacznie stwierdzić, że RPMUS jest lepszy, ponieważ 95-procentowy przedział ufności nie znalazł się w całości po jednej stronie wykresu (ryc. 1). Jeśli duża grupa uczestniczek tego badania zostanie objęta dłuższą obserwacją, różnice mogą stać się bardziej czytelne. Stopień zadowolenia z efektu leczenia był wysoki i podobny w obu grupach (RPMUS − 86,3% vs TMUS − 88,1%). Największe różnice dotyczyły charakteru powikłań. Po implantacji RPMUS stwierdzono znamiennie większą liczbę zabiegów związanych z zaburzeniami mikcji (3% vs 0%) oraz większą liczbę zakażeń układu moczowego (17% vs 10,7%). Natomiast taśmy implantowane przez otwory zasłonione częściej generowały „objawy neurologiczne” − głównie uczucie drętwienia i osłabienia siły mięśniowej kończyn dolnych (5,4% vs 9,7%).

Rycina 1	Porównanie subiektywnej i obiektywnej skuteczności RPMUS i TMUS po 24 miesiącach. Na wykresie zaprezentowano bezwzględne różnice w skuteczności oraz odpowiadające im 95% przedziały ufności

Inna analiza danych z tego badania dotyczyła wpływu operacji na aktywność seksualną. Przed operacją aktywne życie płciowe prowadziło 68% uczestniczek. Po operacji odsetek ten wynosił 64−68% i nie różnił się istotnie od wyjściowego, niezależnie od metody leczenia. W obu grupach zanotowano dużą poprawę funkcji seksualnych wśród kobiet utrzymujących tę aktywność. Wpływ na to mają niewątpliwie dwa fakty: ustąpienie nietrzymania moczu występującego podczas stosunku oraz zmniejszenie bólu. Wśród kobiet, które przebyły wyłącznie implantację taśmy, dyspareunia zmniejszyła się z 57% do 43%. Spadek był bardziej wyrażony w grupie TMUS, która jednak wyjściowo miała nieco wyższy odsetek tej dolegliwości. Dodatkowo zauważono, że większe nasilenie nietrzymania moczu z parć przed operacją związane jest z mniejszą szansą na podjęcie współżycia po operacji. Podsumowując, zaobserwowano korzystny efekt obu zabiegów na sferę seksualną.

Równie ważne wyniki uzyskano podczas pięcioletniej obserwacji pacjentek poddanych losowo operacji sp. Burcha lub z użyciem slingu powięziowego (badanie eSISTEr). Tak długą obserwację ukończyły 482 kobiety. Stosując złożoną definicję wyleczenia stwierdzono, że po 5 latach całkowicie suchych pozostawało tylko 24% kobiet po operacji sp. Burcha i 31% po zastosowaniu slingu (p=0,002; ryc. 2), natomiast zadowolenie z efektu leczenia potwierdziło odpowiednio 73% i 83% (p=0,04). Zadowolenie z bardziej skutecznej operacji było wyraźnie większe, mimo że wiele kobiet operowanych tą metodą musiało się przejściowo cewnikować. Biorąc pod uwagę większy drop-out pacjentek trzymających mocz niż nietrzymających moczu, rzeczywista, bezwzględna różnica w skuteczności prawdopodobnie przekracza 10%.

Rycina 2	Odsetek kobiet trzymających mocz po kolposuspensji załonowej sp. Burcha i zastosowaniu slingu powięziowego w grupie, która ukończyła co najmniej 5-letnią obserwację

Dr Zimmern z Southwestern Medical Center w Dallas, które również uczestniczyło w tym badaniu, zaprezentował wyniki przeprowadzonych przez siebie operacji w podgrupie kobiet, które zgłosiły się na ostatnią wizytę kontrolną do przychodni (odległa obserwacja w tym badaniu była prowadzona zazwyczaj telefonicznie i korespondencyjnie). Było to 12 kobiet poddanych kolposuspensji oraz 15 po zastosowaniu slingu powięziowego. Mediana okresu obserwacji wyniosła w tej grupie aż 7 lat. Pełne trzymanie moczu stwierdzono odpowiednio u 3 z 12 i u 6 z 15 kobiet. Nietrzymanie moczu najczęściej stwierdzano na podstawie prowadzonego przez trzy dni dzienniczka obserwacji. Dodatnią próbę kaszlową stwierdzono tylko u 15% kobiet. Wszystkie pacjentki oceniły, że poleciłyby operację swojej przyjaciółce lub ponownie wybrałyby tę metodę leczenia. Niemniej jakość życia, która zdecydowanie wzrosła w pierwszych latach po operacji, potem, wraz z pojawiającym się nawrotowym nietrzymaniem moczu uległa niewielkiemu obniżeniu.

Podczas sesji plakatowej zaprezentowano również dwie prace odnoszące się do minislingów. Po raz kolejny wykazano mniejszą skuteczność tej techniki w porównaniu z implantacją standardowej taśmy (skuteczność TVT-O i TVT-Secur: 85% vs 67,7% po 12 miesiącach). Zabrakło niestety oceny powikłań, choć podczas sesji ICI zauważono, że implantacja minislingów może powodować ich więcej niż zwykłe MUS. Inna praca, o charakterze eksperymentalnym, miała na celu ustalenie, jaki moment jest najlepszy, aby skorygować napięcie taśmy Coloplast-Altis. Stwierdzono, że to okres do 7 dni po implantacji. Wyników tego badania jeszcze nie potwierdzono u ludzi.

W interesujący sposób spojrzał na zagadnienie wyboru metody leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu prof. Walter Artibani. W tym celu sięgnął po najnowsze Wytyczne EAU i przeprowadził następujący dowód:

• skoro zastosowanie taśm załonowych daje lepsze wyniki niż kolposuspensja (kosztem ryzyka perforacji pęcherza) i takie same wyniki jak slingi powięziowe (rzadziej powodując zaburzenia mikcji);
• skoro skuteczność RPMUS i TMUS jest podobna;
• skoro RPMUS daje więcej powikłań śródoperacyjnych i zaburzeń mikcji niż TMUS, to logicznym wyborem wydaje się być TMUS.

Prof. Artibani nie uznał jednak tego wniosku za jedyny i ostateczny. Zwrócił uwagę na wyniki badań TOMUS i eSISTEr, które ujawniły szybkie zmniejszanie się wysokiej w pierwszym roku skuteczności, osiągającej poziom 50% po 2 latach i 25−30% po 5 latach. W starszych badaniach stosowano tak różne kryteria wyleczenia, że wyniki mogły się wahać między 10% a 70%. Do tego wiele badań obarczonych było i jest błędami metodologicznymi, które najczęściej sztucznie zawyżają osiągnięte wyniki. W przeszłości większą wagę przywiązywano do oceny obiektywnej. Aktualnie preferuje się patient-reported outcomes. Ta zmiana automatycznie „obniża” skuteczność o kilkanaście procent. Możliwe jednak staje się zwiększenie satysfakcji pacjentki poprzez uczciwe informowanie o spodziewanej skuteczności i potencjalnych zagrożeniach związanych z zabiegiem w trakcie kwalifikacji do zabiegu. Pacjentka powinna wiedzieć, czym różnią się techniki zabiegowe i wybrać wspólnie z lekarzem taką, której skuteczność i profil bezpieczeństwa będzie odpowiadał jej najbardziej. Decyzja może być uzależniona od wieku i chorób współistniejących. Wreszcie równie ważne jest doświadczenie chirurga. Wiadomo, że dla uzyskania optymalnych rezultatów niezbędne jest doświadczenie i regularne wykonywanie tych zabiegów.

Zaburzenia statyki narządu rodnego i nietrzymanie moczu

Podczas kongresu kilkakrotnie poruszano temat skojarzonego leczenia POP i nietrzymania moczu. Doskonale omówiła to zagadnienie dr Fiona Burkhard z Kliniki Urologii w Bernie. Na wstępie przytoczyła wynik badania CARE, w którym podczas sakrokolpopeksji losowo połowie pacjentek wykonano profilaktycznie kolposuspensję sp. Burcha. Po 2 latach od operacji wysiłkowe NTM stwierdzono u 32% kobiet poddanych kolposuspensji i u 45% bez dodatkowego zabiegu, przy czym jako uciążliwe NTM oceniło odpowiednio 6% i 24% kobiet. Okazało się jednocześnie, że spośród kobiet nietrzymających moczu przed operacją (NTM o niewielkim nasileniu) 42% stała się sucha po samej sakrokolpopeksji, zaś 21% trzymających mocz zaczęła popuszczać. Wyniki te częściowo potwierdziło nowsze badanie OPUS, w którym losowo u połowy pacjentek poddanych przezpochwowej rekonstrukcji implantowano taśmę TVT. Korzyść ze zredukowania odsetka nietrzymających moczu została okupiona większą liczbą powikłań. W innej pracy policzono, że wykonując jednoczasowo zabieg naprawy POP + TVT, wtórnie taki sam odsetek pacjentek trzeba zoperować z powodu powikłań TVT, co TVT wykonanych po naprawie prolapsu w razie wystąpienia lub utrzymywania się wysiłkowego NTM.

Decydując o leczeniu POP należy brać pod uwagę późne powikłania tego rodzaju operacji. Nowe dolegliwości pojawiają się u 42% operowanych. Są to: wysiłkowe NTM (27%), parcia naglące (25%), częstomocz (23%), zaparcia (22%), zaburzenia mikcji (10%) oraz nawrót POP (2%). Food and Drug Administration już dwukrotnie wydawała ostrzeżenie, że przezpochwowe zabiegi implantacji syntetycznych systemów mogą powodować groźne powikłania związane z zakażeniem implantu, rozległą erozją śluzówki pochwy i dolegliwościami bólowymi, co może wymagać dodatkowych zabiegów chirurgicznych (http://www.fda.gov/medicaldevices/safety/alertsandnotices/ publichealthnotifications/ucm061976.htm ). Kilka badań potwierdziło również, że korekta zaburzeń statyki dość często nie tylko nie powoduje pojawienia się utajonego NTM, ale może spowodować ustąpienie tego objawu. Podsumowując, dr Burkhard stwierdziła, że jednoczesne leczenie klinicznie istotnego NTM i POP może być uzasadnione, jednak nie powinno się wykonywać zabiegów profilaktycznie ze względu na ryzyko powikłań.

Rola urodynamiki w diagnostyce nietrzymania moczu

Po opublikowaniu przez NICE wytycznych mówiących, iż badanie URD nie jest uzasadnione, gdy występowanie wysiłkowego nietrzymania mocz nie budzi żadnych wątpliwości, jego autorom nie szczędzono słów krytyki. W ogniu debaty wykuto nowe opinie, które opublikowano w Zaleceniach EAU. Do prezentacji ich zaproszono dr. Malcolma Lucasa, współautora obu opracowań. Jego zdaniem za wykonywaniem badania przemawiają następujące argumenty:

• Ocena parametrów wyjściowych przed zabiegiem, co może okazać się przydatne w razie niepowodzenia.
• Badanie jest w stanie wykazać zaburzenia współistniejące z nietrzymaniem moczu, mimo braku występowania ich objawów.
• URD pozwala rozpoznać niewydolność zwieracza cewki (intrinsic sphincter deficiency − ISD). W kilku badaniach zauważono, że obecność ISD zwiększa ryzyko niepowodzenia, ale tylko trzy wykazały, że różnica jest znamienna.
• Niektóre badania wskazują, że URD może wspomagać decyzję o wyborze metody leczenia, stwierdzono, że przy MUCP <20 cm H2O wyniki TMUS są gorsze niż wyniki RPMUS.
• Wyniki badań są sprzeczne co do możliwości przewidywania wystąpienia zaburzeń mikcji; dla wystąpienia parć naglących de novo nie ma żadnych urodynamicznych predykatorów.
• Prawdopodobieństwo powodzenia operacyjnego leczenia WNM jest większe, gdy jest ono potwierdzone urodynamicznie.

Przeciwnicy wykonywania tego badania twierdzą, że kliniczne potwierdzenie wycieku moczu podczas testu kaszlowego jest co najmniej równie skuteczne. Pozwala zarazem uniknąć kosztów i powikłań związanych z badaniem. Zakażenia mogą zdarzyć się u 5−20% pacjentów, dużo częściej występuje dyskomfort, ból i uczucie zakłopotania.

Nie znamy odpowiedzi na większość pytań dotyczących znaczenia URD w zabiegowym leczeniu NTM. Wprawdzie trwają obecnie trzy badania w tym zakresie: ValUE, INVESTIGATE 1 oraz VUSiS, jednak wszystkie mają duże trudności w rekrutacji.

Efektem kompromisu są aktualne wytyczne EAU, które zalecają poinformować pacjentkę o tym, że wyniki badania mogą pomóc w wyborze metody, ale nie pozwalają przewidzieć efektu terapii. Badanie należy wykonać wtedy, gdy wiadomo, w jaki sposób wynik wpłynie na dalsze postępowanie, gdy współistnieją objawy OAB, jeśli w wywiadzie występuje zabieg z powodu nietrzymania moczu bądź zaburzenia mikcji. Wszystkie zalecenia mają stopień C ze względu na brak wysokiej jakości badań w tym zakresie.

Wszystkie prezentacje i plakaty zaprezentowane podczas kongresu dostępne są na stronie EAU http://www.eauresourcecentre.org po wniesieniu niewielkiej, jednorazowej opłaty.

dr n. med. Bartosz Dybowski
Katedra i Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

kierownik kliniki: prof. dr hab. n. med. Piotr Radziszewski