| ||||||||
Stres okołooperacyjnyCzęść I: Geneza„Moje serce obawia się cierpień. Urologia jest dziedziną medycyny, w której wykorzystuje się technologie medyczne chirurgii klasycznej oraz endoskopowej do leczenia dużej grupy pacjentów. Zauważając, jak obszernym polem chorób somatycznych zajmuje się lekarz urolog, interesujące wydaje się być zagadnienie urazu (stresu) operacyjnego. Każda operacja bowiem, choćby najoszczędniej wykonana, powoduje uszkodzenie tkanek i przedostawanie się produktów ich rozpadu do krwi, co może być przyczyną obserwowanych odczynów nie tylko miejscowych, ale i ogólnoustrojowych. Odpowiedź organizmu na uszkodzenie i uraz operacyjny od wielu lat intryguje klinicystów. Wzrost ogólnej liczby zabiegów operacyjnych, rozszerzanie wskazań do działalności zabiegowej skłania naukowców do poznawania mechanizmów i objawów okołooperacyjnych zaburzeń metabolicznych i neuroendokrynnych, a lekarzy praktyków do pogłębiania wiedzy na ten temat [1, 2]. Współczesna anestezjologia umożliwia urologom wykonywanie rozległych operacji (jak prostatektomia radykalna, cystoprostatektomia z wytworzeniem pęcherza jelitowego, nefrektomia, adrenalektomia) nawet u chorych obciążonych znacznym ryzykiem, a coraz dokładniejsza znajomość zaburzeń w okresie okołooperacyjnym istotnie wpływa na poprawę wyników leczenia. Ogólna koncepcja stresu Stres jest dziś powszechnie przyjętym pojęciem stosowanym chętnie w różnych dyscyplinach nauki, także w języku potocznym. Ponieważ używane ono bywa w różnych znaczeniach, stworzenie ogólnej, integrującej różne podejścia koncepcji stresu wydaje się nieodzowne, aby badacze z różnych dziedzin wiedzy mogli się ze sobą porozumiewać. Jedna z bardziej popularnych teorii zakłada, iż stres ma charakter ogólnoustrojowy, biologiczny/psychobiologiczny, niespecyficzny w stosunku do wywołującego go bodźca/informacji oraz iż ma znaczenie adaptacyjne, ułatwiając przywrócenie równowagi poprzez eliminację zakłócenia w środowisku zewnętrznym bądź wewnętrznym [3, 4, 5]. Zmiana środowiska zewnętrznego czy wewnętrznego, wywołująca reakcję stresową, nazywana jest stresorem. Stresory dzieli się ogólnie na fizykalne (inaczej - czynniki urazowe) i psychiczne (z reguły nie uszkadzające fizycznie) w zależności od drogi, poprzez którą informacja o nich dociera do organizmu. Mają one jedną wspólną cechę: wywołują kaskadę hormonalno-nerwowo-immunologiczną. Istotną i podstawową część tej kaskady stanowi aktywacja dwóch układów: sympatyczno-nadnerczowego (sympathetic-adrenomedullary - SAM) i układu podwzgórze-przysadka-nadnercza (hypothalamic-pituitary-adrenocortical - HPA). Pierwszy z tych układów tworzą sympatyczny układ autonomiczny i rdzeń nadnerczy, uwalniający adrenalinę i noradrenalinę, drugi układ stanowi natomiast hierarchiczna oś neuroendokrynna, rozpoczynająca się kortykoliberyną (CRH) wydzielaną przez komórki jądra okołokomorowego podwzgórza, a kończąca się na glukokortykoidach wydzielanych przez korę nadnerczy. Ośrodkiem integrującym i regulującym czynność omawianych powyżej układów jest podwzgórze. Otrzymując bezpośrednio sygnały ze środowiska wewnętrznego (stresory fizykalne: uraz tkanek, zranienie, oparzenie, operacja) bądź pośrednio poprzez wyższe piętra układu nerwowego (stresory psychiczne: ból, strach, lęk, złość i inne emocje negatywne) podwzgórze aktywizuje autonomiczne i endokrynne składowe reakcji stresowej [1, 2, 3, 4, 5]. Wyróżnia się trzy fazy stresu operacyjnego, które klinicznie
odpowiadają okresowi przedoperacyjnemu, operacji i okresowi
pooperacyjnemu. Podczas każdej z tych faz działają na organizm
człowieka czynniki, które mogą istotnie zmieniać odpowiedź neuroendokrynną
na uraz. Spośród tych czynników należy wymienić
najistotniejsze, a mianowicie:
W fazie pierwszej (okres przedoperacyjny) reakcja stresowa wywołana jest przede wszystkim przez negatywne emocje: lęk i strach. Lęk - najczęściej występujący stan emocjonalny u ludzi, jest pochodną poczucia zagrożenia. Nie ma jak dotąd wszechstronnej, wyczerpującej i powszechnie przyjętej teorii lęku. Autorzy zajmujący się tym zagadnieniem najczęściej traktują lęk jako „reakcję emocjonalną związaną z antycypacją niebezpieczeństwa pochodzącego z zewnątrz lub z wewnątrz organizmu”. Lęk jest silniejszym niż ból bodźcem wzmagającym aktywność współczulną, co wiąże się z takimi reakcjami, jak wzrost ciśnienia, zaburzenia rytmu serca czy zwiększenie współczynnika zapotrzebowanie/dostarczenie tlenu do mięśnia sercowego; to ostatnie grozi zawałem serca, gdy towarzyszy mu hipoksemia [1, 6, 7, 8, 9]. Dla większości osób choroba i towarzyszące jej przeżycia są poważnym obciążeniem, gdyż zostaje zakłócona możliwość realizacji wytyczonych uprzednio celów, pojawiają się dolegliwości fizyczne, którym towarzyszą zazwyczaj negatywne emocje [1, 7, 9]. Według skali T.H. Holmesa i wsp. określającej wielkość stresu mierzonego w „jednostkach zmian życiowych” (Life Change Units - LCU), okazało się, że choroba znajduje się na 5 miejscu najwyżej punktowanych stresorów (na 40 rozpatrywanych), osiągając 53 punkty LCU. Przyjęcie do szpitala jest kolejnym specyficznym stresorodnym doświadczeniem. Chorzy leczeni w warunkach szpitalnych znajdują się zwykle w nieznanym, obcym, a zatem nieprzyjaznym środowisku, ponadto są narażeni na procedury potencjalnie niebezpieczne, krępujące lub ujmujące godności. Wyzwania te są dodatkowo potęgowane lękiem przed poważną chorobą i świadomością konieczności przebycia operacji [1, 6]. Poziom lęku przed operacją Leczenie chirurgiczne pociąga za sobą wyjątkowo duże obciążenie emocjonalne dla pacjenta, obfitując w okoliczności zagrażające i budzące lęk. Według A. Bromboszcza stres psychiczny związany z hospitalizacją dzieli się na trzy fazy: 1) okres od przyjęcia do szpitala do decyzji o wykonaniu operacji, 2) znieczulenie i operacja, 3) okres pooperacyjny [1, 6]. Wyodrębniono trzy czynniki będące przedmiotem lęku u chorych
czekających na operację:
W obrazie reakcji emocjonalnych człowieka oczekującego na operację lęk co prawda wysuwa się na plan pierwszy, jednak chorzy mogą w tym czasie przeżywać również depresję, złość, ból i cierpienie, bezradność i brak nadziei w związku z przewidywaną utratą części ciała w wyniku resekcji, utratą funkcji tymczasowo lub na stałe oraz utratą kontroli nad własnym życiem. Mogą też odczuwać nadwrażliwość, a nawet wrogość w stosunku do otoczenia szpitalnego, choć te reakcje występują rzadziej niż stany niepokoju [1]. Określono niektóre czynniki warunkujące intensywność i czas trwania lęku w okresie okołooperacyjnym. Zaliczono do nich: płeć żeńską, palenie papierosów, chorobę nowotworową, zaburzenia psychiczne, ból i chorobę upośledzającą normalne funkcjonowanie. Wnioski z niektórych badań świadczą o tym, iż lęk w okresie okołooperacyjnym dotyczy nie tylko samego wyniku leczenia, ale także bólu, śmierci czy nawet znieczulenia [1, 6, 9]. Badania lęku związanego ze znieczuleniem potwierdziły, że wyższy poziom lęku występował u ludzi młodych. Lęk oczekiwania był najwyższy u młodych kobiet, a lęk sytuacyjny - w dniu operacji - u młodych mężczyzn. U osób starszych lęk był istotnie niższy w każdym z tych okresów. W związku ze znieczuleniem przewodowym spostrzegano mniejszą reakcję emocjonalną, a co za tym idzie mniejszy lęk. W przypadku zabiegów ze wskazań nagłych występuje wyższy poziom lęku sytuacyjnego [1, 6, 9]. Wśród przyczyn lęku zwykle na pierwszym miejscu wymieniana jest obawa przed „nieobudzeniem się” po operacji, następnie niebezpieczeństwo przebudzenia się w trakcie zabiegu, lęk przed odczuwaniem bólu, wystąpienie nudności i wymiotów, ryzyko porażeń, wreszcie niezidentyfikowany strach przed nieznanym. Obawy dotyczące „nieobudzenia się” po operacji miały miejsce raczej wśród starszych badanych, których średnia wieku wynosiła około 50 lat [1, 6]. Generalnie uważa się, że lęk przed operacją i znieczuleniem nie jest związany z wykształceniem oraz wykonywanym zawodem, jakkolwiek A. Kopliński podkreśla wyjątkową podatność lękową u przedstawicieli świata artystycznego, służby zdrowia i nauczycieli. Przytaczane różnice w zależności od płci, według niektórych badań, odnoszą się raczej do ekspresji obaw i lęku niż do rzeczywistego lęku [10]. Powszechnie uważa się, że lęk osiąga najwyższy poziom u chorych bezpośrednio przed operacją. C.E. Klopfenstein stwierdził, iż chorzy badani tuż przed zabiegami z zakresu endourologii wykazują ponad dwukrotnie większe nasilenie lęku w porównaniu do chorych badanych w poradni 1-2 tygodnie przed hospitalizacją [17]. W praktyce jednak nie zawsze ma to miejsce. Istnieją badania, na podstawie których stwierdzono, że tylko niewielki odsetek chorych ma najwyższy poziom lęku sytuacyjnego rano w dniu operacji, natomiast jego nasilenie obserwowano w ciągu pierwszych kilku dni po zabiegu [1, 11, 12]. Ponadto na poziom lęku sytuacyjnego związanego z okresem okołooperacyjnym wpływają tak różne czynniki, jak: brak wcześniejszych doświadczeń lub negatywne wcześniejsze doświadczenia związane ze znieczuleniem i operacją, czy pozycją w planie operacyjnym (początek listy lub koniec) [1, 12]. Oceny roli wcześniejszych doświadczeń z anestezją są sprzeczne. Klata i Roisen nie stwierdzili korelacji między występowaniem niepokoju a wcześniejszymi znieczuleniami, natomiast Tolksdorf twierdzi, że istnieją powiązania pomiędzy lękiem a jakością wcześniejszych doświadczeń. Tolksdorf stwierdza ponadto, że czynniki chirurgiczne, a w szczególności rozpoznanie raka, zwiększa lęk przedoperacyjny [7, 12]. Lęk może niekorzystnie wpływać na parametry fizjologiczne zarówno przed znieczuleniem, jak i podczas znieczulenia. Obserwacje doświadczonych anestezjologów upoważniają do wniosków, że chorzy przejawiający przed operacją wzmożony niepokój stwarzają trudności przy wprowadzeniu do znieczulenia ogólnego oraz prowadzeniu znieczulenia przewodowego. Istnieją pewne dowody na to, że objęci stresem pacjenci trudniej poddają się anestezji [1]. Dodatkowo, przedoperacyjny lęk sytuacyjny może zaburzać przebieg pooperacyjny, powodując zwiększoną liczbę powikłań [12]. Wiedza pacjenta a poziom lęku A. Moravia Odczuwanie lęku nie musi oznaczać, że chory ma niewłaściwą wiedzę o swoim stanie, ale może świadczyć o zmianach zachodzących w jego sposobie myślenia i przetwarzania informacji. Jednym z czynników będących przedmiotem lęku u chorych oczekujących na operację jest „strach przed nieznanym”. Zatem wydawać by się mogło, że poinformowanie chorego o istocie choroby i sposobach leczenia, kolejnych etapach procesu diagnostyczno-leczniczego może zmniejszyć poziom lęku [1]. W większości badań, które zajmują się związkiem pomiędzy dostarczaną informacją a poziomem lęku, nie stwierdza się istotnej różnicy w poziomie lęku, niezależnie od zakresu dostarczonej informacji anestezjologicznej. Niektóre prace donoszą, że nawet dostarczenie szczegółowych informacji o ryzyku i powikłaniach znieczulenia ogólnego nie zwiększa poziomu lęku u chorych. W badaniach przeprowadzonych w USA, w których ustną informację przedoperacyjną uzupełniano formą pisemną i prezentacją wideo, stwierdzono mniejszy wzrost przedoperacyjnego lęku u chorych, którzy korzystali z dodatkowych materiałów informacyjnych. Rezultaty niektórych badań sugerują również, że odpowiednia informacja zmniejsza zarówno poziom lęku-stanu, jak i stopień odczuwanego bólu pooperacyjnego. Inne wykazały, że bardziej przestraszone były osoby, które w czasie wizyty anestezjologicznej otrzymały, zgodnie z własnym życzeniem, więcej szczegółowych informacji [13, 14, 15, 17]. Godne zainteresowania wydają się być badania, które wykazały, iż nie ma korelacji pomiędzy informacją a poziomem lęku, ale istnieje istotna zależność pomiędzy satysfakcją z przedstawionej informacji a poziomem lęku. Badania te udowodniły również znaczną potrzebę poprawy dostarczania chorym informacji, szczególnie gdy lęk jest związany z pragnieniem dodatkowych wyjaśnień dotyczących opieki okołooperacyjnej. Wykazano w nich również, że ponad 30% badanych nie otrzymało informacji o znieczuleniu, o czasie pobytu na sali operacyjnej i powrotu do sprawności oraz o bólu pooperacyjnym. Ponad 40% wszystkich badanych pragnęło informacji uzupełniających, ale mimo to 60% z nich ich nie uzyskało [10]. Z drugiej strony jednak należy zauważyć, że pomimo deklaracji pozyskania pełnej informacji na temat samej operacji i znieczulenia, a także ich ewentualnych powikłań, lęk, jaki towarzyszy chorym podczas hospitalizacji, a który w sposób szczególny jest nasilony przed zabiegiem operacyjnym, nie zawsze ulega zmniejszeniu, chyba, że uzyskane informacje zwiększą przekonanie chorych o pełnej kontroli sytuacji, w jakiej się znajdują [12]. Badania przeprowadzone przez P. Jałowieckiego pośród 300 chorych znieczulanych do planowych operacji wskazują, że 61% badanych obawiało się operacji, czyli dwukrotnie więcej niż w podobnych badaniach przeprowadzonych w tym czasie w Holandii. Najczęściej wskazywano na możliwość odczuwania bólu (61,2%), nieobudzenia się po operacji (58,8%), nudności i wymiotów (10,9%), odzyskania świadomości podczas zabiegu (6%) oraz uszkodzenia rdzenia kręgowego (4,9%). Obawy żywiły częściej kobiety niż mężczyźni oraz ci chorzy, których wcześniejsze doświadczenia wiązały się z bólami po zabiegu [13]. Większość z nich podawała, że przed znieczuleniem odwiedził ich anestezjolog (97,7%). Wizyta anestezjologiczna trwała od 2 do 60 minut (średnio 17,6 minut). O ile w większości przypadków anestezjolog poświęcił na badanie odpowiednią ilość czasu (91%) oraz wyjaśnił wątpliwości związane ze znieczuleniem (82,%), to niewiele ponad 50% badanych uznało, że powiedział im o najczęstszych powikłaniach anestezji. Wyniki te korelują z wynikami podobnych badań przeprowadzonych przez J. Suchorzewską [19] oraz A. Pytlińskiego [20]. Czas wizyty wykazywał związek z wiekiem pacjentów - trwała ona tym dłużej, im byli oni starsi. Ponadto aż 81,2% badanych, którzy mieli obawy przed znieczuleniem uznało, że przeprowadzający konsultację wyjaśnił im wątpliwości związane z planowanym postępowaniem [12, 13, 14]. Z kolei w badaniu przeprowadzonym przez J. Sawicką wśród 140 znieczulanych chorych okazało się, że średni czas trwania wizyty premedykacyjnej wynosił zaledwie 7 minut (!), co badani ocenili oczywiście za niewystarczający dla wyjaśnienia istoty znieczulenia, potencjalnych korzyści i ewentualnych powikłań z nim związanych [21]. Ocena poziomu lęku Lęk u chorych w okresie okołooperacyjnym nie jest dotychczas wystarczająco rozpoznawany. Objawy lęku dzieli się na fizjologiczne, behawioralne i psychiczne. Do fizjologicznych należą m.in. przyspieszenie czynności serca i częstości oddychania, wzrost ciśnienia tętniczego i napięcia mięśni, bóle brzucha, parcie na pęcherz. Objawami psychicznymi są najczęściej: zmęczenie, zaburzenia poznawcze, a objawami behawioralnymi: niepokój ruchowy i tiki [1, 5, 6] W celu obiektywnej oceny poziomu lęku przedoperacyjnego dotychczas proponowano m.in. pomiar: akcji serca, ciśnienia tętniczego, liczby oddechów, wartości końcowo-wydechowego CO2, oporności elektrycznej skóry, ocenę włośniczkowego przepływu krwi, napięcia mięśni, ruchów gałek ocznych i szerokości źrenic jako wykładników aktywności adrenergicznej, a także bezpośredni pomiar stężenia takich „hormonów stresu”, jak ADH, adrenalina, noradrenalina, kortyzol czy prolaktyna [4, 8, 21, 22, 23, 24]. W przeprowadzonych badaniach wykazano, że reakcja na niepewność lub niejasność sytuacji jest kojarzona ze wzrostem stężenia amin katecholowych (adrenaliny, noradrenaliny) i kortyzolu, podczas gdy w przypadku złości lub gniewu występuje jedynie wzrost noradrenaliny i kortyzolu. Istnieje tu zależność typu dodatniego sprzężenia zwrotnego: narastanie lęku wzmaga napięcie układu wegetatywno- -endokrynnego i odwrotnie. Stwierdzono również, że dobrym wskaźnikiem określającym rozmiar reakcji stresowej organizmu i pobudzenia przysadki mózgowej jest poziom prolaktyny. Prolaktyna bowiem jest bardzo czułym wskaźnikiem stresu psychologicznego, nasilonego w różnym stopniu zależnie od częstotliwości kontaktu z czynnikiem generującym stres [23]. Ponieważ uczucie lęku jest uczuciem subiektywnym, jego obecność i nasilenie można potwierdzić także za pomocą specjalnych kwestionariuszy, takich, jak Inwentarz Stanu i Cechy Lęku (State Trait Anxiety Inventory - STAI-T), Amsterdamska Skala Lęku Przedoperacyjnego i Zapotrzebowania na Informacje (Amsterdam Preoperative Anxiety and Information Scale - APAIS), HADS-M (Hospital Anxiety Depression Scale), MAACL (Multiple Affect Adjective Checlist) czy Wizualne Skale Analogowe (VAS). Nie są one jednak powszechnie stosowane w szpitalach ze względu na uciążliwość dla chorych i personelu [6, 7, 8, 12, 15, 16, 21, 22]. Wizyta anestezjologiczna przedoperacyjna Odpowiednie przygotowanie chorego do operacji jest bardzo ważnym elementem postępowania anestezjologicznego. Wizyta anestezjologiczna przed planowanym zabiegiem powinna się odbyć najpóźniej dobę wcześniej (zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 27.02.1998 r.). W ostatnich latach nastąpiły istotne zmiany w praktyce chirurgicznej i w konsekwencji anestezjologicznej. Coraz więcej operacji, w tym urologicznych, przeprowadza się w trybie chirurgii jednego dnia. Jednocześnie obserwuje się tendencję do opóźniania przyjmowania do szpitala pacjentów, których leczenie wymaga hospitalizacji, w związku z czym skraca się hospitalizację przedoperacyjną. Głównym celem przygotowania przedoperacyjnego jest uzyskanie
możliwego w danej sytuacji chorobowej maksymalnie dobrego stanu
klinicznego. Jeśli to możliwe, wizyta anestezjologiczna i znieczulenie
powinny być przeprowadzone przez tego samego anestezjologa.
Według Klafta i Roisena cztery najistotniejsze spośród
sześciu celów przedoperacyjnej konsultacji anestezjologicznej to:
Ocena stanu klinicznego, czyli badanie przedmiotowe i wywiad ukierunkowany anestezjologicznie, dostarczają zazwyczaj więcej informacji niż badania dodatkowe. Pozwalają też uzyskać ważne informacje na wypadek nieoczekiwanych powikłań śród- i pooperacyjnych. Uzyskane przez M. Łasińską-Kowarę i wsp. wyniki badań potwierdzają duże znaczenie wywiadu anestezjologicznego w przewidywaniu trudności laryngoskopii i intubacji dotchawiczej. We wszystkich kategoriach przewidywania trudności występowały istotnie częściej u tych chorych, u których wywiad w kierunku potencjalnych trudności intubacji dotchawiczej oceniono jako umiarkowanie lub poważnie obciążający. Prawdopodobieństwo wystąpienia trudności laryngoskopii lub istotnych trudności intubacyjnych u chorych, u których wywiad wskazuje na możliwość takich trudności, rośnie około 2,5-krotnie. Wartość wywiadu anestezjologicznego jest tym większa, że stanowi on czynnik niezależny od wyników badania klinicznego. Przewidywanie trudności na podstawie wywiadu anestezjologicznego jest obarczone większym ryzykiem błędu u chorych, którzy nie byli dotychczas znieczulani. Wyniki tych badań są zgodne z wynikami badań Arne i wsp. dotyczącymi 1200 chorych [27]. Ocena stanu psychicznego jest ważnym elementem wizyty przedoperacyjnej i ma duży wpływ na przebieg całego leczenia, zwłaszcza w okresie poprzedzającym zabieg. Już ponad pół wieku temu L.D. Egbert wykazał skuteczność wizyty anestezjologicznej w łagodzeniu przedoperacyjnego niepokoju u chorych oczekujących na operacje [1, 13, 14, 19]. Istnieją dobrze udokumentowane dowody potwierdzające korzystny wpływ takiego postępowania również na okres pooperacyjny. Wykazano mianowicie możliwość redukcji bólu po zabiegu chirurgicznym i znamiennego zmniejszenia konieczności stosowania narkotycznych leków przeciwbólowych po operacji przez odpowiednio przeprowadzoną rozmowę przedoperacyjną [1, 12, 25]. W badaniach przeprowadzonych wśród pacjentów operowanych z powodu bólów kręgosłupa udało się dzięki wizycie przedoperacyjnej zmniejszyć o połowę liczbę dolegliwości zgłaszanych w okresie pooperacyjnym, a o jedną trzecią ilość podawanych analgetyków oraz o dwa dni skrócić czas hospitalizacji. Badania dotyczące chorych poddawanych operacji pomostowania naczyń wieńcowych wykazały, że odpowiednie podejście psychologiczne przed poważnym zabiegiem nie tylko skutecznie redukuje stres, ale także przyczynia się do ograniczenia komplikacji w postaci zmniejszenia liczby incydentów ostrego nadciśnienia w okresie pooperacyjnym [3, 9, 23]. Rozmowa anestezjologa z pacjentem i wyjaśnienie sposobu znieczulenia jest wstępem do premedykacji. Interesującym zagadnieniem jest to, jak pacjenci odbierają przekazywane im informacje. Dyskusja dotycząca kwestii, jak dalece informować chorych przed znieczuleniem o sposobie planowanego postępowania i możliwych powikłaniach trwa od lat. Zakładając, że pacjent jako jednostka autonomiczna po uzyskaniu odpowiednich informacji ma prawo do podejmowania decyzji dotyczących swego losu, należałoby uznać, że zwycięstwo zasad pełnej autonomii nie pozwala na blokowanie jakiejkolwiek informacji. Z drugiej strony, jak można omawiać konsekwencje ciężkich powikłań związanych ze znieczuleniem podczas wizyty anestezjologicznej, której celem jest również uspokojenie chorego?! [12, 13, 14]. Część anestezjologów w celu zmniejszenia lęku ogranicza do niezbędnego minimum dyskusję na temat ryzyka związanego ze znieczuleniem. Dowiedziono, że większość anestezjologów nie udziela wyczerpującej informacji na temat proponowanego sposobu postępowania anestezjologicznego [12, 13, 14, 20]. Chorzy nie byli informowani wystarczająco (ani tym bardziej wyczerpująco) na temat możliwych powikłań oraz alternatywnych sposobów postępowania, chociaż uważa się, że każde możliwe powikłanie, jeżeli jego częstość występowania przekracza 1%, powinno być omówione. Zaledwie połowie ankietowanych chorych podano, jakie będą stosowane działania związane ze znieczuleniem i operacją. Podobnie blisko połowa ankietowanych nie uzyskała informacji o ryzyku znieczulenia i możliwości wystąpienia powikłań. Jakkolwiek pacjenci sami, pomimo możliwości zadawania pytań, unikają również tych zagadnień. Jak podkreśla J.N. Cashman, pacjenci paradoksalnie wydają się być bardziej zainteresowani pooperacyjnymi wyznacznikami zdrowia (np. możliwością spożywania posiłków po zabiegu) niż słuchaniem o powikłaniach anestezji i operacji [12]. Znalazło to potwierdzenie w badaniu W. Kapały i J. Skrobisza, w którym jedynie 27% ankietowanych chciało być poinformowanych przed zabiegiem operacyjnym o ewentualnych powikłaniach [28]. Na podstawie uzyskanych danych o pacjencie oraz rodzaju i trybie operacji można ustalić stopień ryzyka znieczulenia. Najczęściej stosowaną oceną stopnia ryzyka znieczulenia jest skala Amerykańskiego Stowarzyszenia Anestezjologicznego (ASA). Istnieje też skala Goldmana czy Detsky?ego określająca czynniki ryzyka sercowego w operacjach niekardiochirurgicznych, a także skala POSSUM opracowana z myślą o porównaniu obserwowanej i przewidywanej częstości zgonów. Ocenę ryzyka znieczulenia według ASA stosują wszystkie kraje europejskie, obowiązuje ona również w Polsce. Klasyfikacja ta najlepiej prognozuje zachorowalność i umieralność okołooperacyjną [4, 12]. Wybór metody znieczulenia Nadrzędną zasadą decydującą o wyborze sposobu znieczulenia jest bezwzględna konieczność zapewnienia pacjentowi bezpieczeństwa na sali operacyjnej. Dlatego wybór metody znieczulenia wynika bezpośrednio ze wskazań klinicznych uwzględniających: stan pacjenta, rodzaj operacji, przewidywany czas trwania operacji, ułożenie pacjenta w trakcie zabiegu oraz planowany sposób leczenia bólu pooperacyjnego. Jedną z podstawowych różnic pomiędzy znieczuleniem ogólnym i miejscowym jest odpowiedź hormonalna organizmu. W przypadku znieczulenia ogólnego impulsy nerwowe z pola operacyjnego są normalnie przewodzone do ośrodkowego układu nerwowego, nawet jeśli stosowane są bardzo duże dawki opioidów. Większość hormonalnych parametrów stresu wykazuje wzrost stężenia w surowicy, jeśli nie po samej indukcji znieczulenia, to tuż po nacięciu skóry. W przeciwieństwie do znieczulenia ogólnego znieczulenie przewodowe z użyciem analgetyków miejscowych hamuje odpowiedź endokrynno-metaboliczną w trakcie zabiegu operacyjnego i po nim w znacznie większym stopniu. Biorąc pod uwagę prosty fakt, iż aferentna nocyceptywna stymulacja podwzgórza jest ważnym mechanizmem uwalniającym hormony stresu, deaferencjacja poprzez blokadę ze środka analgetycznego silnie redukuje niekorzystną odpowiedź ustroju na stymulację chirurgiczną [4, 7, 12, 25, 26, 29, 30]. Anestezjolog, przedstawiając alternatywne możliwości znieczulenia, powinien wskazywać najkorzystniejszą metodę, uwzględniając zarówno rodzaj operacji, stan pacjenta, choroby współistniejące, a także warunki danego szpitala i własne doświadczenie [15]. Nie zawsze jednak zaproponowane przez anestezjologa postępowanie jest satysfakcjonujące dla chorych. Wynika to z faktu, że często nie są oni wystarczająco informowani co do alternatywnych metod postępowania, a powszechne opinie anestezjologów na temat preferowanych sposobów znieczulenia do określonych procedur mogą być odmienne od ich woli. Badania nad stopniem zadowolenia chorych z wybranego przez lekarza sposobu znieczulenia nie wykazały istotnych różnic pomiędzy znieczuleniem przewodowym i ogólnym, wobec tego decyzja o sposobie znieczulenia powinna być podejmowana wspólnie z chorym i przy uwzględnieniu jego woli, a nie tylko wskazań medycznych [12, 17]. Podsumowaniem wizyty anestezjologicznej jest zlecenie premedykacji farmakologicznej u pacjentów, u których werbalne wyjaśnienia i uspokajanie są niewystarczające do zniesienia niepokoju. Najskuteczniejszymi lekami są benzodiazepiny, które mają kilka cech przydatnych do premedykacji - działanie przeciwlękowe, uspokajające i amnestyczne. Stwierdzono także, że obniżają one wydzielanie kortyzolu i ACTH prawdopodobnie wskutek zahamowania kortykoliberyny (CRH), a także hamują uwalnianie adrenaliny w czasie mniejszych operacji, prawdopodobnie dzięki bezpośredniemu działaniu receptora GABA na rdzeń nadnerczy [4]. Kojarząc odpowiednio te dwa sposoby przedoperacyjnego przygotowania, współczesna anestezjologia dysponuje nakładającymi i uzupełniającymi się mechanizmami: subiektywnym - psychoterapii i obiektywnym - farmakoterapii w celu osiągnięcia takiego stanu, w którym zabieg diagnostyczny, leczniczy lub operacja mogą być przeprowadzone z jak najmniejszym urazem psychologicznym i fizjologicznym, czyli z jak najsłabiej wyrażoną kaskadą hormonalno-metaboliczno- -immunologiczną, a przez to z jak największą korzyścią dla chorego [8, 12, 24, 25]. dr n. med. Jolanta Hasiak Piśmiennictwo
|
