Przegląd Urologiczny 2012/2 (72) wersja do druku | skomentuj ten artykuł | szybkie odnośniki
 
strona główna > archiwum > Przegląd Urologiczny 2012/2 (72) > Profilaktyka okołooperacyjna w urologii -...

Profilaktyka okołooperacyjna w urologii - zapobieganie zakażeniom szpitalnym

Zakażeniem szpitalnym określa się zakażenie, które rozwinęło się w czasie pobytu pacjenta w szpitalu w okresie po 48 godzinach od przyjęcia do szpitala lub wypisie ze szpitala, które nie manifestowało się klinicznie i nie było w fazie inkubacji w chwili przyjęcia do szpitala.

Zakażenia szpitalne dzielą się na:

  • egzogenne - które wystąpiły w czasie pobytu pacjenta w szpitalu, najczęściej wywołane przez florę szpitalną nabytą od innego pacjenta bądź za pośrednictwem personelu medycznego (tzw. zakażenia krzyżowe) lub innych źródeł (sprzęt medyczny, płyny, żywność, itp.);
  • endogenne - każde zakażenie, które nie było stwierdzone przy przyjęciu do szpitala oraz nie było w okresie inkubacji, a wystąpiło podczas pobytu w szpitalu i zostało spowodowane przez florę własną pacjenta;
  • niesklasyfikowane - np. wewnątrzmaciczne, okołoporodowe.

Profilaktyka okołooperacyjna jest jednym z elementów walki z zakażeniami szpitalnymi. Celem profilaktyki okołooperacyjnej jest zminimalizowanie ryzyka wystąpienia u pacjenta endogennego zakażenia.
Egzogenne zakażenia eliminowane są poprzez prawidłowo stosowaną aseptykę i antyseptykę.

Wskazania do stosowania profilaktyki okołooperacyjnej wynikają z badań klinicznych potwierdzających zmniejszenie powikłań infekcyjnych ran operacyjnych. Największe badanie przeprowadzone było na grupie 6300 pacjentów, a odsetek zakażeń wyniósł 4,7% [1].

Profilaktykę okołooperacyjną stosujemy w przypadku ran czystych i czystych skażonych.
Rany skażone i brudne wymagają antybiotykoterapii i nie są przewidziane do profilaktyki.
Charakterystyki ran a ryzyko infekcji zostały opracowane przez Amerykańską Narodową Akademię Nauk i Narodową Radę Badań w 1964 roku i do chwili obecnej nie były zmieniane, mimo że określają tylko jeden z wielu czynników ryzyka [1].

Jak wynika z wcześniej przedstawionych ustaleń, antybiotyk stosowany do profilaktyki powinien zabezpieczać pacjenta przed infekcją ze skóry, głównie gronkowców metycylinowrażliwych.

Przy otwieraniu przewodu pokarmowego antybiotyk musi również zabezpieczać pacjenta przed bakteriami Gram-ujemnymi i beztlenowcami, a w przypadku operacji na drogach moczowych przed bakteriami Gram-ujemnymi.

Ministerstwo Zdrowia zleciło grupie ekspertów z Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków opracowanie rekomendacji do stosowania antybiotyków w profilaktyce okołooperacyjnej.

Tabela 1
Klasyfikacja rany chirurgicznej i ryzyko powstania zakażenia 1

Główne założenia profilaktyki okołooperacyjnej

Rekomendacje konsultanta krajowego w dziedzinie mikrobiologii lekarskiej prof. dr hab. med. Walerii Hryniewicz oraz konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii ogólnej prof. dr. hab. med. Jana Kuliga są następujące:

  • Wybór antybiotyku zależy od rodzaju drobnoustrojów, które mogą powodować zakażenie miejsca operowanego i powinien opierać się na wynikach badań naukowych oraz rekomendacjach towarzystw naukowych; powinien być bezpieczny dla chorego oraz korzystny w analizie ekonomicznej.
  • W profilaktyce najszerzej przebadana została cefazolina, która charakteryzuje się silnym działaniem przeciwgronkowcowym i pokrywa swym działaniem większość bakterii Gram-ujemnych (pozaszpitalnych); nie jest jednak aktywna wobec drobnoustrojów beztlenowych.
  • W profilaktyce okołooperacyjnej nie zaleca się cyklicznych zmian antybiotyku, gdyż jest on z reguły celowany na drobnoustroje pozaszpitalne, stanowiące florę własną pacjenta.
  • Brak wyników badań wspierających pogląd, że dobór antybiotyku do profilaktyki jest zależny od analiz retrospektywnych etiologii zakażeń pooperacyjnych prowadzonych w danym ośrodku. Taki sposób postępowania może prowadzić do wyboru antybiotyku, który nie spełnia wyżej wymienionych cech. Za sytuację szczególną należy uznać operację pacjenta skolonizowanego przez MRSA lub gdy jest on poddany zabiegowi w oddziałach o epidemicznym występowaniu MRSA, w których wykonywane są zabiegi narażające pacjenta na ciężki przebieg zakażenia o tej etiologii. Należy zaznaczyć, że w tej sytuacji zmiana antybiotyku do profilaktyki na wankomycynę powinna być jedynie czasowa, a problem zwiększonej zapadalności na zakażenia powodowane przez MRSA powinien zostać rozwiązany w drodze odpowiednich działań zapobiegających rozprzestrzenianiu się tego drobnoustroju.
  • Brak dowodów uzasadniających rozszerzenie wskazań do profilaktyki u pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka zakażenia, jak cukrzyca, otyłość, nikotynizm.
  • Brak dowodów uzasadniających zmianę profilaktyki okołooperacyjnej u pacjentów dłużej leżących w szpitalu przed zabiegiem.

Podawanie pierwszej dawki antybiotyku i podawanie śródoperacyjne

  • stężenie antybiotyku w miejscu operowanym powinno zapewniać działanie bakteriobójcze w trakcie całego zabiegu, wobec drobnoustrojów, które mogą powodować zakażenie miejsca operowanego [2, 3];
  • w przypadku najczęściej stosowanych cefalosporyn krótko działających antybiotyk powinien być podany w ciągu 0-30 minut przed nacięciem powłok skórnych; jeżeli podawana jest wankomycyna lub fluorochinolony, antybiotyk powinien być podany około 60-120 minut przed nacięciem, a w przypadku metronidazolu wlew powinien zostać zakończony około 1 godziny przed zabiegiem [4];
  • ryzyko zakażenia miejsca operowanego, w zależności od czasu, jaki upłynął od podania cefazoliny lub innej cefalosporyny krótko działającej do nacięcia powłok, było poddane analizie w badaniu wieloośrodkowym obejmującym próbę 4472 zabiegów [5];
  • jeżeli do profilaktyki stosowana jest cefalosporyna krótko działająca, podawana w bolusie (np. cefazolina), to najkorzystniejszy czas podawania mieści się w przedziale od 0 do 30 minut przed nacięciem powłok.
  • w zabiegach, gdy wymagane jest założenie opaski uciskowej, cefazolina, cefamandol lub cefuroksym powinny być podane około 5-10 minut przed założeniem opaski;
  • mimo zaleceń obowiązujących w szpitalu, zbyt wczesne podanie antybiotyku jest jednym z najczęściej popełnianych błędów w profilaktyce okołooperacyjnej i może dotyczyć aż połowy zabiegów [6];
  • gdy odpowiedzialność za podanie antybiotyku spoczywa na zespole anestezjologicznym, który podaje go pacjentowi na bloku operacyjnym, znacznie częściej jest on podawany we właściwym czasie przed rozpoczęciem zabiegu [6];
  • w przedłużających się zabiegach kolejna dawka antybiotyku powinna być podana, jeżeli od pierwszej dawki upłynął czas 1-2 x okres połowiczego zaniku antybiotyku.
Tabela 2
Częstość zakażeń miejsca operowanego w zależności od czasu podawania antybiotyku (cefalosporyny krótko działającej: cefazoliny)5

Czas trwania profilaktyki [15,16]

  • dla większości zabiegów, w których profilaktyka jest wymagana, wystarczająca jest jedna dawka antybiotyków; w niektórych sytuacjach profilaktyka może być wydłużona do 24 godzin;
  • wydłużanie profilaktyki okołooperacyjnej powyżej 24 godzin nie zmniejsza ryzyka powikłań infekcyjnych, może zwiększać ryzyko powstania lekooporności i działań niepożądanych.

Profilaktyka u pacjentów uczulonych na beta-laktamy [15]

  • przed podaniem antybiotyku należy przeprowadzić wywiad dotyczący reakcji uczuleniowych na beta-laktamy;
  • jeżeli wykonywany jest zabieg, w którym powikłania infekcyjne są powodowane przede wszystkim przez gronkowce, należy podać glikopeptyd lub klindamycynę; jeżeli infekcje powodują również bakterie Gram-ujemne, należy dodać aminoglikozyd lub fluorochinolony.

Zabiegi w urologii

  • U pacjentów z przedoperacyjną bakteriurią, u których wykonywany jest zabieg, podczas którego dochodzi do krwawienia z błon śluzowych, ryzyko bakteriemii wynosi aż 60%, a objawy sepsy występują u 6-10% [7].
  • Główne czynniki ryzyka powikłań infekcyjnych zabiegów na drogach moczowych to: obecność cewnika w pęcherzu moczowym, zakażenie układu moczowego w wywiadzie, długotrwała hospitalizacja przed zabiegiem [16], jak również kamica nerkowa, wady anatomiczne dróg moczowych, utrudnienia odpływu moczu, kolonizacja bakteryjna dróg moczowych [8, 9].
  • U pacjentów przewlekle cewnikowanych z obecnością bakteriurii często izoluje się drobnoustroje oporne na antybiotyki stosowane w profilaktyce okołooperacyjnej - w niektórych ośrodkach aż w 50% przypadków [10].
  • Wykonywanie posiewu moczu przed zabiegiem jest silnie zalecane przez Europejskie Towarzystwo Urologiczne (European Association of Urology) [9]. Wynik posiewu moczu wpływa na wybór antybiotyku do profilaktyki okołooperacyjnej i czas jego podawania [8, 9].
  • U pacjentów bez bakteriurii czas profilaktyki nie powinien przekraczać 24 godzin [8].
  • Nie został określony optymalny sposób podawania antybiotyku u pacjentów z bakteriurią w okresie okołooperacyjnym. Zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego (American Urological Association) sugerują wyleczenie bakteriurii przed zabiegiem lub zmniejszenie miana bakterii oraz wydłużenie podawania antybiotyku powyżej 24 godzin po zabiegu. Optymalny czas podawania antybiotyku nie został określony, jednym z rozwiązań może być rozpoczęcie podawania antybiotyku wieczorem, w dniu poprzedzającym zabieg [11].
  • Nie zaleca się profilaktycznego podawania antybiotyku z powodu utrzymywania cewnika po zabiegu operacyjnym [12]. Wykazano, że podawanie antybiotyku zarówno w krótkotrwałym, jak i długotrwałym cewnikowaniu nie daje lepszych efektów niż placebo, a naraża pacjenta na zakażenie wieloopornym drobnoustrojem [12, 13, 14].
  • U pacjentów dłużej cewnikowanych po zabiegu operacyjnym należy rozważyć podanie antybiotyku tuż przed usunięciem cewnika [8]. W dwóch badaniach randomizowanych wykazano zmniejszenie ryzyka bakteriemii, gdy przy usuwaniu cewnika był stosowany profilaktycznie antybiotyk; cefotaksym jednorazowo lub przez 3 dni. Rezygnacja z podawania antybiotyku w tej sytuacji jest uzasadniona przy jałowym posiewie moczu [8].
  • Wybór antybiotyku do profilaktyki obejmuje następujące grupy leków: cefalosporyny I-III generacji, fluorochinolony, kotrimoksazol, aminoglikozydy, penicyliny z inhibitorem [8, 9]. U pacjentów z bakteriurią wybór antybiotyku powinien być uzależniony od wyniku badania mikrobiologicznego moczu; fluorochinolony oraz kotrimoksazol mogą być podawane również w formie doustnej.
  • Czas podania pierwszej dawki: antybiotyk dożylny powinien być podawany w trakcie wprowadzania do znieczulenia (cefalosporyna I-III generacji) lub około 1 godziny przed zabiegiem (fluorochinolon); antybiotyk w formie doustnej powinien być podany około 1-2 godzin przez zabiegiem.
  • Czas podawania antybiotyku jako profilaktyki: z reguły jedna dawka jest wystarczająca. Czas stosowania profilaktyki nie powinien przekraczać 24 godzin. U pacjentów ze znamienną bakteriurią należy antybiotyk stosować terapeutycznie.

Od 2006 roku w Szpitalu Powiatowym im. dr. Ludwika Błażka w Inowrocławiu obowiązuje procedura akredytacyjna dotycząca profilaktyki antybiotykowej okołooperacyjnej. Procedura została opracowana przez Komitet Terapeutyczny po konsultacjach ze specjalistami mikrobiologii klinicznej i ordynatorami oddziałów zabiegowych. Współpracujemy również z Narodowym Instytutem Leków, a od 2009 roku jesteśmy szpitalem pilotażowym w Narodowym Programie Ochrony Antybiotyków.

Zasady profilaktyki okołooperacyjnej obowiązujące w Oddziale Urologii i Onkologii Urologicznej Szpitala Powiatowego im. dr. Ludwika Błażka w Inowrocławiu

  • Każdy pacjent z leukocyturią i erytrocyturią ma wykonywany posiew moczu.
  • Antybiotyk użyty do profilaktyki nie może być stosowany w leczeniu tego pacjenta.
  • Dla większości zabiegów, w których profilaktyka jest wymagana, wystarczająca jest jedna dawka antybiotyku, w niektórych sytuacjach profilaktyka może być wydłużona do 24 godzin.
  • Przed podaniem antybiotyku należy przeprowadzić wywiad dotyczący reakcji uczuleniowej na beta-laktamy.
  • W przypadku nosicieli MRSA z nadwrażliwością na cefalosporyny zaleca się stosowanie wankomycyny, a jeśli infekcje mogą spowodować również bakterie Gram-ujemne, należy dodać gentamycynę.
  • Antybiotyk podawany jest na zlecenie operatora.
  • Pacjent przyjeżdża na blok operacyjny ze zleconą dawką antybiotyku oraz z wpisem w Indywidualną Kartę Zleceń Lekarskich.
  • Autoryzację podania antybiotyku na bloku operacyjnym w Karcie Znieczulenia oraz w Indywidualnej Karcie Zleceń Lekarskich wykonuje pielęgniarka anestezjologiczna zespołu operacyjnego.
  • Kontrolę nad prawidłowym stosowaniem profilaktyki okołooperacyjnej sprawuje przewodniczący Komitetu Terapeutycznego na podstawie comiesięcznych zestawień dostarczanych przez sekretariat Oddziału Anestezjologii oraz kwartalnej weryfikacji historii chorób i kart znieczuleń.

Tabela 3
Antybiotyki stosowane do profilaktyki okołooperacyjnej

Aspekty prawne zakażeń szpitalnych

W Polsce zagadnienia dotyczące zakażeń szpitalnych regulowane są przez kilka ustaw. Najważniejszą z nich jest ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. 2008 Nr 234 poz. 1570). Wśród innych obowiązujących ustaw należy wymieć:

  • rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2010 roku w sprawie kwalifikacji członków zespołu kontroli zakażeń szpitalnych (Dz. U. 2010 Nr 108 poz. 706);
  • rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 marca 2005 roku w sprawie rejestrów zakażeń zakładowych oraz raportów o występowaniu zakażeń (Dz. U. 2005 Nr 54 poz. 484);
  • rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2010 roku w sprawie zakresu, sposobu i częstotliwości prowadzenia kontroli wewnętrznej w obszarze realizacji działań zapobiegających szerzeniu się chorób zakaźnych (Dz. U. 2010 nr 100 poz. 646);
  • rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 maja 2010 roku w sprawie sposobu dokumentowania realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych oraz warunków i okresu przechowywania tej dokumentacji (Dz. U. 2010 Nr 100 poz. 645);
  • rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 lipca 2010 roku w sprawie szczegółowego sposobu postępowania z odpadami medycznymi (Dz. U. 2010 nr 139 poz. 940);
  • ustawa z dnia 20 maja 2010 roku o wyrobach medycznych (Dz. U. 2010 nr 107 poz. 679).

W kolejnym artykule zostanie omówiony zakres regulacji wyżej wymienionych ustaw oraz ich wpływ na funkcjonowanie zakładów opieki zdrowotnej. Wyjaśnimy, kto ponosi odpowiedzialność prawną, jaka jest to odpowiedzialność oraz omówimy możliwości polubownego załatwienia takich spraw z powództwa cywilnego.

dr n. med. Szymon Kwiatkowski
koordynator Oddziału Urologii i Onkologii Urologicznej
przewodniczący Komitetu Terapeutycznego
Szpitala Powiatowego im. dr. Ludwika Błażka w Inowrocławiu
mgr Katarzyna Kwiatkowska, prawnik
Urząd Wojewódzki w Bydgoszczy

Piennictwo
1. Cruse P, Ford R: The epidemiology of wound infection. A 10-year prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am 1980; 60: 27?40.

2. Antibiotic prophylaxis for surgery. Treatment guidelines. The Medical Letter 2004; 2: 27?32.

3. Antimicrobial prophylaxis in surgery. The Medical Letter 2001; 43: 92?98.

4. Dellinger P: What is the ideal time for administration of antimicrobial prophylaxis for a surgical procedure? Ann Surg 2008; 247: 927?928.

5. Steinberg J, Braun B, Hellinger W i wsp.: Timing of Antimicrobial Prophylaxis and the Risk of Surgical Site Infections, Ann Surg 2009; 250: 10?16.

6. Kanter G, Connelly N, Fitzgerald J: A system and process redesign to improve perioperative antibiotic administration. Anesth Analg 2006; 103: 1517?1521.

7. Grabe M: Antimicrobial agents in transurethral prostatic resection. J Urol 1987; 138: 245?252.

8. American Urological Association, Best practice policy statement on urologic surgery antimicrobial prophylaxis. J Urol 2008; 179: 1379?1390.

9. European Association of urology: Guidelines on the management of urinary and male genital tract infections, 2011.

10. Casey J, Patel R, Wallner L: Infectious complications In patients with chronic bakteriuria undergoing major urologic surgery. Urology 2010; 75: 77?82.

11. Nicolle L, Bradley S, Colgan R i wsp.: Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of symptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40: 643?654.

12. Hooton T, Bradley S, Cardenas D i wsp.: Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010; 50: 625?663.

13. Niel-Weise B, van den Broek P: Urinary catheter policies for long-term bladder drainage. Cochrane Database Syst Rev 2005 (1): CD00420.

14. Niel-Weise B, van den Broek P: Antimicrobial policies for short-term catheter bladder drainage in adults. Cochrane Database Syst rev 2005 (3): CD005428.

15. Bratzler D, Houck P: Antimicrobial prophylaxis for surgery: an advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis 2004; 38: 1706?1715.

16. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, antibiotic prophylaxis guidelines, 2008.