Nowoczesne leczenie łagodnego rozrostu stercza w oparciu o analizę publikacji medycznych - medycyna oparta na dowodach

Na podstawie dostępnych baz danych publikacji medycznych i w oparciu o wyniki ostatnich badań naukowych przeprowadzono analizę artykułów traktujących o leczeniu łagodnego rozrostu stercza. Publikowane wyniki badań nie wprowadzają zasadniczych zmian w postrzeganiu terapii. Nie implementowano też nowych farmaceutyków w leczeniu. Ugruntowano natomiast bazę danych opartych na dowodach naukowych i potwierdzono standardy leczenia.

Chory winien być każdorazowo poinformowany o wszystkich dostępnych możliwościach leczenia, które znajdują zastosowanie w jego sytuacji klinicznej, ze szczególnym uwzględnieniem korzyści i zagrożeń wynikających z podjęcia konkretnego działania medycznego. Fakt ten jest wielokrotnie podkreślany w publikacjach medycznych.

Leczenie zachowawcze

Baczna obserwacja
Baczna obserwacja jest opcją godną polecenia chorym w przypadku łagodnych objawów. Jest to też właściwy sposób postępowania u tych mężczyzn z umiarkowanymi lub nasilonymi objawami, u których nie wystąpiły powikłania związane z rozwojem choroby (np. nawracające zakażenia, zatrzymanie moczu lub niewydolność nerek). W ramach tej strategii chorych winno się badać kontrolnie raz w roku, powtarzając procedury diagnostyczne podejmowane w rozpoznawaniu BPH.

Na podstawie dobrze udokumentowanej historii naturalnej łagodnego rozrostu stercza wykazano, iż objętość gruczołu krokowego jest wyznacznikiem prawdopodobieństwa zdarzeń związanych z rozwojem choroby i bazując na tej wielkości można udzielić pacjentom informacji na temat ich indywidualnego ryzyka wystąpienia zaburzeń odpływu moczu (BOO), ostrego zatrzymania moczu (AUR) czy konieczności poddania się leczeniu zabiegowemu. Podkreśla się fakt świadomego uczestnictwa chorego w podejmowaniu decyzji terapeutycznych.

Amerykańskie Towarzystwo Urologiczne zaleca baczną obserwację pacjentów z łagodnymi objawami LUTS oraz chorych z umiarkowanymi lub nasilonymi objawami, które jednak nie są uciążliwe.

Inhibitory receptora alfa-adrenergicznego (alfa-blokery)
W analizie wielu przeprowadzonych badań klinicznych podkreślano fakt, iż częstość występowania zdarzeń niepożądanych charakterystycznych dla alfa-blokerów była podobna w grupach leczonych i grupach placebo. Najczęstszym działaniem ubocznym leku były zawroty głowy, podawane przez 14% chorych w grupie substancji aktywnej w porównaniu do 2% w grupie placebo. Inne działania uboczne nie osiągnęły tak wysokiego wyniku odsetkowego.

Opisywane wcześniej ryzyko zaburzeń ejakulacji, zgłaszane szczególnie w przypadku tamsulozyny (ponad 10% pacjentów poddanych badaniu), nie znalazło potwierdzenia w powtarzanych próbach i okazało się znacznie niższe (wynika to między innymi z zastosowania innych mierników zaburzeń ejakulacji i korelacji tych zaburzeń z ogólną poprawą współżycia po zastosowaniu leków łagodzących objawy LUTS).

Podtrzymuje się nadal wartość terapeutyczną doksazosyny i terazosyny. Mimo konieczności kontroli ciśnienia tętniczego i stopniowego dostosowania dawki (w klasycznych postaciach leku), leki te wykazują skuteczność równie wysoką jak leki o mniejszym działaniu na łożysko naczyniowe - alfuzosyna i tamsulozyna. Cechują się też podobnym profilem działań niepożądanych. Wyjątkiem w tej grupie jest alfuzosyna, charakteryzująca się najmniejszym wpływem na mechanizmy ejakulacji.

Dane z długookresowego badania MTOPS (Medical Therapy of Prostatic Symptoms) wskazują, że w pierwszych 4 latach obserwacji częstość występowania AUR i konieczności interwencji chirurgicznej była niższa w przypadku doksazosyny aniżeli w przypadku placebo, jednak pod koniec piątego roku badania podlegała ona zrównaniu pomiędzy obiema grupami. Przypuszczalnie ten ograniczony czasowo efekt stwierdzony w przypadku doksazosyny będzie charakterystyczny dla wszystkich przedstawicieli tej grupy leków. Nadal opracowywane są dane badania CombAT (Combination therapy with Avodart and Tamsulosin), w którym porównywano tamsulozynę, dutasteryd oraz ich połączenie.

Alfuzosyna, doksazosyna, tamsulozyna i terazosyna to właściwe i skuteczne leki dla chorych z umiarkowanymi lub nasilonymi objawami LUTS spowodowanymi BPH. Mimo że leki te nieznacznie różnią się między sobą profilem działań niepożądanych, wszystkie cztery wydają się wykazywać taką samą skuteczność kliniczną i efektywność. Nie publikowano badań porównujących bezpośrednio wymienione leki, jednak dostępne dane medyczne potwierdzają to stanowisko.

Amerykański Urząd ds. Żywności i Leków dopuścił do obrotu sylodosynę - selektywny inhibitor receptora alfa-1-adrenergicznego. Brak jak dotąd wystarczającej ilości danych dla określenia skuteczności oraz możliwego profilu terapeutycznego dla tego leku. Sugeruje się wysoką selektywność w zakresie poprawy parametrów mikcji przy minimalnych działaniach niepożądanych w zakresie łożyska naczyniowego, jednak kosztem dość istotnych działań w zakresie mechanizmów ejakulacji.

Ostatnio pojawia się wiele publikacji dotyczących powikłań zabiegów okulistycznych w związku ze stosowaniem alfa-blokerów. Śródoperacyjny zespół wiotkiej tęczówki (IFIS) to połączenie triady objawów: zwężenia źrenicy pomimo przedoperacyjnego jej rozszerzenia, trzepotania/falowania ciała tęczówki oraz skłonności do wypadnięcia wiotkiej tęczówki podczas zabiegu usunięcia zaćmy metodą fakoemulsyfikacji. Opisywane następstwa obejmowały przerwanie torebki tylnej soczewki z utratą ciała szklistego i pooperacyjne znaczne wahania ciśnienia śródgałkowego. Ostrość wzroku zwykle udaje się zachować. W pierwszym opisie tego zespołu schorzenie to wiązano ze stosowaniem tamsulozyny, a jako potencjalny mechanizm prowadzący do jego wystąpienia zaproponowano zahamowanie czynności mięśni gładkich tworzących mięsień rozwieracz źrenicy. W kilku prowadzonych retrospektywnych i prospektywnych badaniach oceniono ryzyko wystąpienia IFIS w przypadku stosowania tamsulozyny jako klinicznie znaczące. Prawdopodobieństwo tego zespołu wydaje się mniejsze w przypadku stosowania innych alfa-blokerów. Jak dotąd brakuje wystarczających danych naukowych w przypadku stosowania alfuzosyny. Nie określono też, czy na rozwój IFIS wpływa długość stosowania, wysokość dawki leku lub czas jego odstawienia przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Według zaleceń przedstawianych w piśmiennictwie w przypadku chorych kwalifikowanych do leczenia alfa-blokerem, w wywiadzie winno się uwzględnić zaćmę i planowane zabiegi okulistyczne, a w przypadku takowych - odroczenie leczenia urologicznego do czasu zakończenia postępowania okulistycznego. Nie jest natomiast standardowo zalecane odstawianie leków u chorych przyjmujących je długofalowo z powodu nasilonych dolegliwości w przebiegu BPH, u których planowany jest zabieg okulistyczny. Należy jednak każdorazowo informować o konieczności przekazania pełnych danych operatorowi, dla podjęcia odpowiednich działań i zminimalizowania ewentualnych następstw IFIS.
Jeśli rozważane jest zastosowanie długofalowego leczenia farmakologicznego, istotna jest również wielkość gruczołu krokowego (i/lub poziom PSA w surowicy krwi) oraz współistniejące objawy pęcherza nadaktywnego. Decyzja o wyborze sposobu leczenia powinna uwzględniać preferencje pacjenta.

Inhibitory 5-alfa-reduktazy
Obecnie dostępne są dwa leki z tej grupy. Finasteryd (w dawce 5 mg/ dobę) blokuje izoenzym 5-AR typu II, a dutasteryd (w dawce 0,5 mg/ dobę) - zarówno izoenzym typu I, jak i typu II. Nie publikowano dotąd wyników badań klinicznych bezpośrednio porównujących te substancje, które mogłyby sugerować, że znacząco różnią się efektywnością w praktyce. Nie ma też możliwości wyprowadzenia takich wniosków z wyników dotychczasowych prób. Opracowanie tego typu testów klinicznych jest utrudnione z uwagi na brak ustalonej definicji powiększenia gruczołu krokowego w powiązaniu z LUTS, zaś istniejące dane są nieporównywalne ze względu na różnice założeń i protokołów badań. Potwierdzono wielokrotnie, że obydwa leki skutecznie zmniejszają objętość gruczołu krokowego, powodując jego inwolucję - zwłaszcza w zakresie gruczołowej części, ale także i podścieliska. Hamują i odwracają naturalny przebieg choroby u większości chorych.

5-ARI mogą także być stosowane w celu zapobiegania progresji objawów LUTS spowodowanych BPH oraz w celu zmniejszenia ryzyka zatrzymania moczu i konieczności przyszłej interwencji chirurgicznej.

Według wyników badań 5-ARI nie są skuteczne u mężczyzn z objawami LUTS spowodowanymi łagodnym rozrostem gruczołu krokowego bez towarzyszącego powiększenia objętości stercza i nie powinny być w takich sytuacjach stosowane.

Finasteryd hamuje wydzielanie czynnika wzrostu śródbłonka naczyń (vascular endothelial growth factor - VEGF). Stosowanie leku zmniejsza ukrwienie stercza poprzez blokadę rozwoju nowych naczyń. Stwierdzono, że lek ten jest efektywny w przypadkach nawrotowego krwiomoczu na podłożu BPH. Terapia finasterydem powoduje częściowe lub całkowite ustępowanie krwawienia i zmniejsza częstość jego nawrotów. W przypadku dutasterydu nie prowadzono takich badań, jednakże podobny charakter leku pozwala przypuszczać, iż wykazuje analogiczne działanie.

Poddawano analizie wpływ przedoperacyjnego stosowania 5-ARI na krwawienie podczas TURP. Zarówno w randomizowanych, jak i nierandomizowanych próbach stwierdzono zmniejszenie utraty krwi lub zapotrzebowania na przetoczenie krwi, ale to postępowanie nie jest działaniem standardowym.

Leczenie skojarzone
Skojarzone stosowanie alfa-blokera i inhibitora 5-alfa-reduktazy jest postępowaniem wysoce skutecznym w przypadku chorych z objawami LUTS związanymi z powiększeniem gruczołu krokowego (wykazanym bezpośrednio na podstawie badania per rectum lub pomiarów ultrasonograficznych, czy też pośrednio - na podstawie analizy PSA w surowicy krwi). W badaniach MTOPS i CombAT dowiedziono, iż terapia skojarzona znacząco obniża prawdopodobieństwo wystąpienia ostrego zatrzymania moczu i konieczności interwencji chirurgicznej w BPH w porównaniu do czteroletniej monoterapii którymkolwiek z preparatów, a dodatkowo obniża ryzyko klinicznej progresji choroby. Leczenie alfa-blokerem i inhibitorem 5-alfa-reduktazy w skojarzeniu zapewnia znacząco większą poprawę w zakresie objawów BPH aniżeli jakakolwiek monoterapia. Bezpieczeństwo stosowania oraz tolerancja dutasterydu w połączeniu z tamsulozyną utrzymywały się na stałym poziomie - porównywalnym z doświadczeniami z monoterapii. Dane te pozwalają na postawienie wniosków, iż długoterminowe leczenie z wykorzystaniem alfa-blokera I 5ARI jest wskazane u mężczyzn z umiarkowanym i znacznym nasileniem dolegliwości LUTS w przebiegu BPH, u których występuje powiększenie objętości gruczołu krokowego.

W przypadku przeważających objawów związanych z zaburzeniami fazy gromadzenia moczu (objawy podrażnieniowe) i jednoczesnym braku wykładników przeszkody podpęcherzowej w badaniu przepływowym, najbardziej prawdopodobną przyczyną LUTS jest hiperaktywność wypieracza. W tej sytuacji korzystne są działania zachowawcze zmierzające do zmiany zachowań (np. zmiany częstości przyjmowania płynów i diety), zmiany trybu życia (aktywność fizyczna) oraz stosowanie farmakoterapii (leków antycholinergicznych). Znaczna grupa chorych może odnosić korzyści z łącznego zastosowania wszystkich trzech metod. W przypadku niewystarczającej poprawy i znacznego nasilenia objawów można rozważyć zastosowanie bardziej agresywnych sposobów terapii (biofeedback, elektro11 stymulacja, itp.). Zaleca się dokładne monitorowanie stanu pacjenta w celu obiektywnego ustalenia wyników leczenia.

Leki antycholinergiczne
Prowadzone były badania randomizowane oceniające stosowanie tolterodyny w monoterapii lub w skojarzeniu z alfa-blokerem u mężczyzn z objawami LUTS na podłożu BPH. W żadnym z dostępnych badań nie wykazano znaczącej statystycznie skuteczności klinicznej w stosowaniu tolterodyny w tej grupie chorych. Z uwagi na poprawę jakości życia w badaniach nierandomizowanych z użyciem leków antycholinergicznych można wysnuć wniosek, iż niektórym pacjentom terapia taka może przynieść korzyści. Prowadzone są dalsze badania w tej kwestii. Leki antycholinergiczne mogą zatem stanowić alternatywę u chorych z BPH, u których nie stwierdza się zwiększonej objętości moczu zalegającego po mikcji i u których objawy LUTS mają charakter podrażnieniowy. Podnosi się znaczenie określenia objętości moczu zalegającego po mikcji przed włączeniem terapii cholinolitycznej, zaś wyjątkową ostrożność winno się zachować u chorych z zaleganiem powyżej 250 ml.

Desmopresyna
Niskie dawki desmopresyny obniżają produkcję moczu, minimalizując tym samym nocną poliurię, będącą wyjściową przyczyną częstszego oddawania moczu w nocy u części chorych. Lek nie zmniejsza dolegliwości w fazie gromadzenia moczu. Wyniki randomizowanego badania wykazują poprawę w zakresie jakości życia oraz zmniejszenie częstości nocnych mikcji. Dalsze badania są jednak niezbędne dla zmniejszenia ryzyka zaburzeń elektrolitowych w tej grupie pacjentów.

Preparaty ziołowe i suplementy diety
W prowadzonych badaniach wykazano szczególne zainteresowanie chorych możliwościami alternatywnego (bez użycia farmakoterapii) zapobiegania rozwojowi i leczenia BPH. Wyjątkowym zainteresowaniem cieszą się suplementy diety, do których zalicza się wyciągi z owoców boczni piłkowanej (palma karłowata - Serenoa repens, Sabal serrulata), wyciągi z kory śliwy afrykańskiej (Pygeum africanum, Prunum africana), fitosterole z pestek dyni, kukurydzy, czy wyciąg z pokrzywy (Urtica dioica). Istnieją wyraźne dowody naukowe dotyczące wyciągu z owoców palmy karłowatej. Dotychczasowe randomizowane badania wykazały niską skuteczność substancji. W niektórych testach wykazano całkowity brak efektywności leku. Nadal jednak preparat pozostaje w fazie badań klinicznych, których zakończenie przewiduje się na 2012 rok. Nie ma wystarczających danych naukowych dotyczących innych suplementów diety. W oparciu o przegląd dowodów i na ich podstawie nie można obecnie zalecić lub odradzić stosowania fitoterapeutyków i suplementów diety w leczeniu objawów LUTS spowodowanych BPH.

Leczenie operacyjne

Jeżeli występują wskazania do leczenia operacyjnego, a chory wyraża wolę takiego leczenia, winno się przedyskutować wszelkie korzyści i możliwe zagrożenia wynikające z terapii zabiegowej. W kwalifikacji do zabiegu u młodszych mężczyzn lub u tych, u których prawidłowy przepływ cewkowy nie sugeruje obecności przeszkody podpęcherzowej, standardem jest wykonanie badania urodynamicznego (test przepływowo-ciśnieniowy).
Nadal w ocenie danych złotym standardem w operacyjnym leczeniu BPH pozostaje przezcewkowa elektroresekcja gruczołu krokowego (TURP). Trzeba jednak omówić także inne dostępne możliwości, szczególnie w określonych przypadkach, gdy TURP niesie ze sobą szczególne ryzyko powikłań. Dla grupy chorych wymagających mniej inwazyjnych metod terapii, innej opieki anestezjologicznej, zminimalizowania utraty krwi opracowuje się nowe techniki operacyjne - ich odległe efekty nadal pozostają w fazie badań klinicznych mimo coraz powszechniejszego stosowania tych procedur w codziennej praktyce urologicznej.

Metody minimalnie inwazyjne
Przezcewkowa igłowa ablacja gruczołu krokowego (TUNA) TUNA pozostaje metodą o wysokim stopniu bezpieczeństwa, której towarzyszy niewielkie ryzyko powikłań okołooperacyjnych. Może ona stanowić jedną z opcji terapeutycznych u wybranych chorych z nasilonymi objawami LUTS. Brak jednak wystarczającej ilości danych, by stanowiły one pewną i ugruntowaną wytyczną.

Przezcewkowa termoterapia mikrofalowa (TUMT)
Przegląd danych na temat TUMT wykazał różną wagę kolejnych prób klinicznych i brak jednolitej grupy badanej. Sposoby prowadzenia badań oraz punkty odniesienia były różne. Nie można zatem na ich podstawie formułować wniosków o skuteczności długoterminowej tego leczenia. Podnosi się znaczną niezależność wyników zabiegu od operatora. Nie można przewidzieć, która grupa chorych najlepiej odpowie na stosowane leczenie. Wydaje się być metodą skuteczną w częściowym jedynie łagodzeniu objawów LUTS.

Kwalifikacja do leczenia operacyjnego
Bezwzględnym wskazaniem do podjęcia leczenia chirurgicznego są: niewydolność nerek na podłożu BPH, nawracające zakażenia układu moczowego, kamica pęcherza moczowego, makroskopowy krwiomocz spowodowany łagodnym rozrostem gruczołu krokowego (po wykluczeniu innych przyczyn) lub uciążliwe objawy chorobowe niereagujące na inne sposoby leczenia. Izolowana obecność uchyłka pęcherza moczowego nie stanowi bezwzględnego wskazania do operacji. Jedynie gdy uchyłkom towarzyszą nawracające zakażenia układu moczowego lub postępująca dysfunkcja pęcherza moczowego, konieczny staje się zabieg operacyjny. Interwencja chirurgiczna to najskuteczniejszy i szybki sposób postępowania w przypadku umiarkowanych lub nasilonych objawów LUTS czy powikłanego BPH. Postępowanie chirurgiczne jako najbardziej inwazyjna opcja terapeutyczna niesie też największe zagrożenia. Znajduje zastosowanie u chorych, którzy nie odpowiadają na leczenie farmakologiczne lub u których doszło do znacznej progresji choroby i ewentualnych powikłań. Siłą rzeczy są to chorzy w wyraźnie gorszym stanie klinicznym. Istnieje jednak także grupa pacjentów wybierających opcje chirurgiczne jako terapię pierwszoplanową. W tym przypadku decyzja o podjęciu leczenia musi opierać się na szczegółowej analizie korzyści i zagrożeń dla chorego.

Przezcewkowa elektroresekcja gruczołu krokowego (TURP)
Odniesieniem dla wszystkich zabiegów chirurgicznych pozostaje przezcewkowa elektroresekcja gruczołu krokowego jako wysoce skuteczna i relatywnie bezpieczna metoda, o dobrze poznanym poziomie ryzyka i opracowanych standardach zarówno w instrumentarium, jak i prowadzeniu postępowania leczniczego, także okołooperacyjnego wraz ze znieczuleniem.

Nadal TURP pozostaje najczęściej wykonywanym zabiegiem w leczeniu BPH. W badaniu Veterans Affairs Cooperative Study stwierdzono 1% ryzyko nietrzymania moczu (zbliżone do częstości występowania w grupie osób poddanych wyłącznie bacznej obserwacji) i pogorszenie funkcji seksualnych na poziomie pogorszenia obserwowanego u pacjentów w grupie poddanej bacznej obserwacji.

Modyfikacja TURP polegająca na wykorzystaniu pętli bipolarnej zmniejsza rozproszenie przepływu prądu i przepływ prądu błądzącego. Przepływ prądu wyłącznie pomiędzy dwiema elektrodami pętli tnącej umożliwia wykorzystanie soli fizjologicznej do wypełniania pęcherza, co znosi ryzyko wystąpienia zespołu post-TUR. Wybór metody leczenia zależy od doświadczenia operatora i każdorazowo winien uwzględniać preferencje chorego oraz wszelkie uwarunkowania mające wpływ na odległe wyniki i skutki terapii. Nie wykazano istotnych statystycznie różnic pomiędzy elektroresekcją mono- i bipolarną w zakresie efektywności klinicznej.

Adenomektomia otwarta
Zabieg ten bywa konieczny wyłącznie u mężczyzn ze znaczną objętością gruczołu krokowego (objętość, która uniemożliwia usunięcie gruczolaka na drodze przezcewkowej podczas jednego zabiegu). Adenomektomia otwarta może być bardziej skuteczna niż TURP w łagodzeniu objawów przeszkody podpęcherzowej. Jest wskazana także u mężczyzn z uchyłkami lub kamicą pęcherza moczowego. Otwarta adenomektomia nadłonowa może stanowić skuteczną alternatywę terapeutyczną u chorych z umiarkowanymi lub znacznie nasilonymi objawami. Wybór metody musi być wysoce zindywidualizowany dla konkretnego chorego, uwzględniać uwarunkowania anatomiczne i socjalne, a także doświadczenie operatora. W badaniach wykazano, iż operacje z dostępu otwartego wiążą się z dłuższą hospitalizacją, utratą większej ilości krwi i większym ryzykiem powikłań okołooperacyjnych.

Techniki z użyciem lasera
Zwykle interwencje przezcewkowe z wykorzystaniem lasera wiążą się z krótszym czasem cewnikowania i krótszym okresem hospitalizacji przy porównywalnym zmniejszeniu nasilenia objawów. Metody te niosą wymiernie mniejsze zagrożenie wystąpienia zespołu poresekcyjnego (syndrom post -TUR). Z uwagi na wciąż rozwijającą się tę gałąź zabiegową i znaczny postęp technologiczny, różne metody postępowania operacyjnego, różne techniki laserowe, trudno dokonać jednoznacznych porównań. Nie istnieją szczegółowe badania porównawcze. Zazwyczaj wyniki odnoszone są do TURP, jednakże różne punkty odcięcia danych, różne założenia badań uniemożliwiają pełną analizę. Dodatkowo krótki czas obserwacji wyklucza postawienie jasnych tez. Szczególnie trudno oceniać ryzyko reoperacji lub powikłań w zakresie zwężeń cewki moczowej i/lub szyi pęcherza. Opublikowano natomiast dokładne wyniki dotyczące waporyzacji laserowej gruczolaka stercza u chorych ze znacznie powiększoną jego objętością (ponad 100 ml) - zabieg może stanowić bezpieczną alternatywę innych bardziej inwazyjnych metod (brak jednak długoterminowej obserwacji).

Mimo często podnoszonego „bezkrwawego” przebiegu leczenia, nie opublikowano dotychczas jednoznacznych dowodów naukowych potwierdzających to stwierdzenie (brak randomizowanych badań). Dowody są wystarczające, by uznać, iż przezcewkowe wyłuszczenie gruczolaka stercza z użyciem lasera holmowego (resekcja gruczołu krokowego - HoLRP, wyłuszczenie gruczołu krokowego - HoLEP), przezcewkowa ablacja laserem z bocznym kanałem roboczym (ablacja gruczołu krokowego - HoLAP) oraz waporyzacja fotoselektywna gruczołu krokowego (PVP) to dobre alternatywy lecznicze przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego i adenomektomii otwartej u chorych z umiarkowanymi lub znacznie nasilonymi objawami LUTS.

Przezcewkowa waporyzacja gruczołu krokowego (EVAP, TUVP)
Waporyzacja gruczołu krokowego daje wyniki porównywalne z TURP. Zmniejsza także ryzyko wystąpienia zespołu poresekcyjnego. Po waporyzacji częściej zdarza się zatrzymanie moczu, dłużej utrzymują objawy podrażnieniowe i dysuria. Chorzy częściej wymagają ponownej interwencji chirurgicznej. Nie ma jednak wyraźnych dowodów umożliwiających szczegółowe porównanie odległych wyników obu procedur.

Przezcewkowe nacięcie gruczołu krokowego (TUIP)
Procedura ta ma ograniczone zastosowanie tylko w leczeniu chorych z nieznacznie powiększonym gruczołem krokowym (poniżej 30 ml). Zabieg prowadzi do zmniejszenia nasilenia objawów w stopniu równoważnym do efektów po TURP, jednakże zmniejsza znacząco ryzyko zaburzeń mechanizmów ejakulacji. Z uwagi na niewielki zakres zabiegu często wiąże się z koniecznością reoperacji. Może stanowić opcję terapeutyczną u chorych wymagających leczenia zabiegowego, u których gruczoł krokowy nie jest znacznie powiększony.

Adenomektomia laparoskopowa i z asystą robota
Publikowane są wyniki badań, gdzie u chorych z BPH wykonywano laparoskopową adenomektomię lub operację z asystą robota. Postępowanie takie obecnie nie jest uznane za standardowe, a zwykle jego czas jest dłuższy aniżeli w przypadku tradycyjnych metod. Brak jednak wystarczających danych, na których można byłoby oprzeć jakiekolwiek zalecenia w tym zakresie.

Mimo szeroko znanej epidemiologii, etiologii i historii naturalnej łagodnego rozrostu stercza, nadal prowadzone są badania, których wyniki w istotny sposób powiększają wiedzę w zakresie terapii. Część metod nie przeszła twardej naukowej analizy. Często nie z uwagi na ich nieskuteczność, ale na fakt zbyt krótkiego czasu obserwacji. Zmiany dokonują się szczególnie w zakresie technologicznym, podczas gdy od kilku lat w kwestii farmakoterapii niewiele się zmienia. Prowadzone są próby kliniczne w zakresie zmniejszenie ryzyka progresji oraz zapobiegania łagodnemu rozrostowi stercza. Podnosi się rolę czynników metabolicznych - jak otyłość, cukrzyca czy zespoły endokrynologiczne (także zespół niedoborów testosteronu u mężczyzn w podeszłym wieku) - w rozwoju i progresji choroby. Mimo znacznego postępu technologicznego nadal TURP pozostaje złotym standardem w leczeniu BPH.

dr n. med. Roland Dadej
Indywidualna Specjalistyczna Praktyka Lekarska,
Centrum Medyczne HCP-Poznań

Piśmiennictwo

1. Auffenberg G, Helfan B and McVary K: Established medical therapy for benign prostatic hyperplasia. Urol Clin North Am2009;36:443.
2. McConnell J, Roehrborn C, Bautista 0 et al: The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 2003; 349:2387.
3. Abrams P, Chapple C, Khoury S et al: Evaluation and treatment of lower urinary tract symptoms in older men. J Urol 2009; 181:1779.
4. Kaplan SA.: The Effects of Combination Therapy With Dutasteride and Tamsulosin on Clinical Outcomes in Men With Symptomatic Benign Prostatic Hyperplasia: 4-Year Results From the CombAT Study,J Urol. 2011 Apr;185(4):1384-5. Epub 2011 Feb 19.
5. Lepor H, Kazzazi A, Djavan B.: α-Blockers for benign prostatic hyperplasia: the new era,Curr Opin Urol. 2012 Jan;22(1):7-15.
6. Chang D and Campbell J: lntraoperative floppy iris syndrome associated with tamsulosin. J Cataract Refract Surg 2005;31:664.
7. Cantrell M, Bream-Rouwenhorst H, Steffensmeir A et al: lntraoperative floppy iris syndrome associated with alpha-adrenergic receptor antagonists. Ann Pharmacother2008;42:558.
8. Abdel-Aziz S and Mamalis N: lntraoperative floppy iris syndrome. Curr Opin Ophthalmol 2009; 20:37.
9. Blouin M, Blouin J, Perreault S et al: lntraoperative floppy iris syndrome associated with 1-adrenoreceptors Comparison of tamsulosin and alfuzosin. J Cataract Refract Surg 2007; 33:1227.
10. Srinivasan S, Radomski S, Chung J et al: lntraoperative floppy-iris syndrome during cataract surgery in men using alpha-blockers for benign prostatic hypertrophy. J Cataract Refract Surg 2007; 33:1826.
11. Chłosta P, Dobrowolski D, Drewa T et al: Zalecenia okulistyczne I urologiczne dotyczące chorych z łagodnym rozrostem gruczołu krokowego u których może wystąpić konieczność chirurgii wewnątrzgałkowej, np. zaćmy. Przegl Urol 2011; 6(70):7-9
12. Foley S, Soloman L, Wedderburn A et al: A prospective study of the natural history of hematuria associated with benign prostatic hyperplasia and the effect of finasteride. J Urol 2000; 163:496.
13. Haggstrom S, Torring N, Moller K et al: Effects of finasteride on vascular endothelial growth factor. Scand J Urol Nephrol 2002; 36:182.
14. Sandfeldt L, Bailey D and Hahn R: Blood loss during transurethral resection of the prostate after 3 months of treatment with finasteride. Urology 2001; 58:972.
15. Crea G, Sanfilippo G, Anastasi G et al: Presurgical finasteride therapy in patients treated endoscopically for benign prostatic hyperplasia. Urol Int 2005; 74:51.
16. Lund L, Moller Ernst-Jensen K, Torring N et al: Impact of finasteride treatment on perioperative bleeding before transurethral resection of the prostate: a prospective randomized study. Scand J Uroi Nephrol 2005;39:160.
17. Hahn R, Fagerstrom T, Tammela T et al: Blood loss and postoperative complications associated with transurethral resection of the prostate after pretreatment with dutasteride. BJU Int2007; 99:587.
18. Kaplan S, Roehrborn C, Rovner E et al: Tolterodine and tamsulosin for treatment of men with Iower urinary tract symptoms and overactive bladder: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 296:2319.
19. Abrams P, Kaplan S, De Koning Gans H et al: Safety and tolerability of tolterodine for the treatment of overactive bladder in men with bladder outlet obstruction. J Urol 2006; 175:999.
20. Athanasopoulos A, Gyftopoulos K, Giannitsas K et al: Combination treatment with an alpha-blocker plus an anticholinergic for bladder outlet obstruction: a prospective, randomized, controlled study. J Urol 2003; 169:2253.
21. Wang CJ, Lin YN, Huang SW, Chang CH.: Low dose oral desmopressin for nocturnal polyuria in patients with benign prostatic hyperplasia: a double-blind, placebo controlled, randomized study. J Urol. 2011 Jan;185(1):219-23. Epub 2010 Nov 13.
22. Bent S, Kane C, Shinohara K et al: Saw palmetto for benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 2006; 354: 557.
23. Orandi A: Transurethral incision of prostate (TUIP): 646 cases in 15 years - a chronological appraisal. Br J Urol 1985; 57:703.
24. Reihmann M, Knes J, Heisey D et al: Transurethral resection versus incision of the prostate: a randomized, prospective study. Urology 1995; 45:768.
25. Sparwasser C, Reihmann M, Knes J et al: Long-term results of transurethral prostate incision (TUIP) and transurethral prostate resection (TURP). A prospective randomized study. Urologe A 1995; 34:153.
26. Wasson J, Reda D, Bruskewitz R et al: A comparison of transurethral surgery with watchful waiting for moderate symptoms of benign prostatic hyperplasia. The Veterans Affairs Cooperative Study Group on Transurethral Resection of the Prostate. N Engl J Med 1995; 332:75.
27. Baumert H, Ballaro A, Dugardin F et al: Laparoscopic versus open simple prostatectomy: a comparative study. J Urol 2006; 175:1691.
28. Mullins C, Kaplan S: A new vision for the study of benign prostate disease: the NIDDK prostate research strategic plan. J Urol 2009; 181:963.